Jaarbericht 2008 (1,63 MB) - St. Elisabeth Ziekenhuis

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestatiesInterne toetsingIn 2005 is gestart met de opzet van een toetsingsysteem: deinterne audits. Medewerkers en artsen toetsen de kwaliteitaan de hand van de EZ norm. Het ziekenhuis beschiktinmiddels over een pool van 45 auditoren waaronder vijfspecialisten. Alle auditoren zijn opgeleid door KERTEZA insamenwerking met het NIAZ. In 2008 is de tweede auditcyclusgestart en worden zorgeenheden en afdelingen voor detweede keer geaudit.u Nieuwe kwaliteitsnormIn 2008 is de nieuwe Kwaliteitsnorm zorginstellingen vanhet NIAZ uitgekomen. Ook deze norm is weer vertaald ineen nieuwe EZ norm. Aan de normteksten is niets aangepast,wel is met kleuren aangegeven welke items ziekenhuisbreedgelden, welke items op afdelings- of zorgeenheidniveaugeregeld moeten zijn en waar op beideniveaus zaken geregeld moeten zijn. Tevens is inzichtelijkgemaakt bij welk organisatiedeel het item belegd is. Vanaf2009 wordt deze nieuwe EZ norm als kader gehanteerd.Veiligheid is in deze nieuwe norm volledig geïntegreerden vanaf 2009 komen dan ook de MediRisk audits tevervallen.Voor de risicovolle afdelingen OK, IC en SEH worden devangnetcriteria uit MediRisk ook getoetst. De frequentievan de audits voor deze afdelingen wordt opgevoerd naareens per twee jaar in plaats van een keer per drie jaar.u AuditorendagIn 2008 is weer de jaarlijkse auditorendag georganiseerd inhet kader van bijscholing voor alle auditoren. Tijdens dezebijscholing was vooral aandacht voor het juist formulerenvan bevindingen in het rapport en werden tips aangereiktom een audit nog vlotter en efficiënter te laten verlopen.u Jaarevaluatie interne auditsDe jaarevaluatie is gemaakt op basis van alle auditrapportenvan 2007. Ziekenhuisbrede knelpunten zijn in kaartgebracht en hierover is een advies gegeven. Alle knelpuntenhebben tot verbeteracties op organisatieniveau geleid.Voortgangsbewaking vindt plaats in de Q raad.Prestatie-indicatorenSinds 2003 worden de prestatie-indicatoren verzameld tenbehoeve van de inspectie. In 2008 heeft het EZ over vrijwelalle prestatie-indicatoren van 2007 kunnen rapporteren. In2007 zijn daarnaast een aantal indicatoren toegevoegd vanZorgverzekeraars Nederland.In 2008 zijn de data van al die jaren omgebouwd tot eenoverzichtelijke lijst waarbij ieder specialisme inzicht heeft inzijn resultaten van de afgelopen jaren. Het registreren aan debron heeft met name aandacht gehad om betrouwbaregegevens te kunnen genereren. Doordat het EZ werkt metelektronische verpleegkundige en medische dossiers is hetmogelijk om veel relevante data digitaal vast te leggen enzijn data gebaseerd op continue registraties in plaats vansteekproeven. In de toekomst zal het aantal indicatoren sneltoenemen in het kader van zichtbare zorg. In 2008 heeft hetEZ de gevraagde data, voor zover mogelijk, aangeleverdmaar zijn ook al acties ondernomen om toekomstige vragenop te kunnen leveren.De prestatie-indicatoren worden jaarlijks opgenomen in dekaderbrief zodat het sturen op deze indicatoren ingebed is inde beleidscyclus van het ziekenhuis.KwaliteitsbewakingIn het verslagjaar is geïnvesteerd in het monitoren enbewaken van de kwaliteit van zorg met behulp van kwaliteitsindicatoren.Kwaliteitsmetingen gebeuren op het gebiedvan meldingen incidenten, patiëntenparticipatie instrumenten,prestatie-indicatoren, klachten van patiënten, interneaudits en vitaliteitsonderzoek bij medewerkers. De bedoelingis om hier management informatie van te maken op basiswaarvan gestuurd kan worden. Jaarlijks vinden evaluaties opziekenhuisniveau plaats van de verschillende kwaliteitsinstrumentenen wordt bekeken welke onderwerpen ziekenhuisbreedopgepakt gaan worden.KwaliteitsorganisatieSinds 2005 is er in het EZ een Q raad actief waarin naast deRaad van Bestuur, managers, de Verpleegkundige Advies-35