Jaarbericht 2008 (1,63 MB) - St. Elisabeth Ziekenhuis

St. Elisabeth ziekenhuis Tilburg u Jaardocument 2008 u Beleid, inspanningen en prestaties34u Het documentbeheersysteem is volledig operationeel80% van alle documenten in het EZ is ingevoerd. Alledocumenten op intranet zijn overgezet naar dbsEZ. Op eenbeperkt aantal poliklinieken zijn nog mappen metdocumenten aanwezig. Deze worden in 2009 ingevoerd.De zoekfunctie binnen dbsEZ is verbeterd met de aanschafvan de portal, deze is voor alle zorgeenheden operationeelvanaf januari 2009.u Identificatie personeelEr is formeel een draagplicht van pasjes vastgesteld. Dit isde verantwoordelijkheid van de leidinggevenden.Handhaving van dit beleid wordt uitgevoerd door debeveiliging. Eind 2009 worden alle passen vervangen inverband met de aanschaf van een ander systeem.u CalamiteitenplanEr zijn ontruimingsplannen opgesteld en er is een planningom deze structureel te oefenen. Het extern rampenopvangplanis in 2008 gereed gekomen, getoetst engeëvalueerd.u Vrijhouden gangenEr zijn per locatie afspraken gemaakt om de gangen betervrij te houden. De handhaving van het beleid is gelegd bijde beveiliging. Het decentraal bedden reinigen is ingevoerdom de beddenoverlast op de gangen te reduceren.u Samenhang kwaliteitsonderzoekenEr is samenhang in de verschillende soorten kwaliteitsonderzoeken(incidenten, klachten, prestatie-indicatoren,patiëntenparticipatie en vitaliteitsonderzoek) aangebrachtdoor jaarlijks per kwaliteitsonderzoek jaarevaluaties uit tevoeren op organisatieniveau. De daaruit voortkomendeziekenhuisbrede knelpunten worden meegenomen in dekaderbrief en het meerjarenbeleid van het volgende jaar ofer worden ziekenhuisbrede projecten opgestart.KwaliteitskeurmerkenHet EZ beschikt naast het NIAZ accreditatiebewijs over eenaantal andere kwaliteitskeurmerken. De afdeling voeding is alsinds 2005 HACCP gecertificeerd. Het laboratorium voorMedische Microbiologie en Immunologie (2005), het Klinischchemisch laboratorium (2007) en de apotheek (2005) beschikkenover een CCKL certificaat. De afdeling apotheekbereidingenvan de ziekenhuis apotheek (2005) is GMPz gecertificeerd.Het laboratorium voor klinische pathologie heeft in 2008 eenCCKL certificering aangevraagd voor december 2009. Deafdeling Dialyse is in maart 2008 HKZ gecertificeerd. Hettrauma centrum is ISO gecertificeerd (2006). Het opleidings- enonderzoekscentrum (OOC) heeft een accreditatie KwaliteitsregisterVerpleegkundigen en Verzorgenden behaald voor hetElisabeth Leerplein in november 2008. In 2008 heeft vaatchirurgieeen vaatkeurmerk van de Nederlandse vereniging voorvaatpatiënten behaald.Externe toetsingDe Inspectie voor Gezondheidszorg (IGZ) heeft het peri-operatieve(TOP 2 in 2007) en postoperatieve operatie proces(TOP 3 in 2008) in het EZ getoetst. Naar aanleiding van ditrapport zijn plannen van aanpak gemaakt. Ook zijn verbeteringendoorgevoerd naar aanleiding van het inspectierapportover de brand in Twente. Tevens heeft een MediRisk auditplaats gevonden van de operatiekamers aan de hand vanvangnetcriteria. Dit heeft geleid tot een plan van aanpak. Ingrote lijnen komt het neer op verbeteringen ten aanzien vande veiligheids-checks: er zijn een links- rechtsprotocol entime-out procedure geïmplementeerd en er zijn actiesondernomen om het aantal deurbewegingen tijdens eenoperatie naar beneden te brengen. Ook met betrekking totmateriaal en apparatuur in de breedste zin van het woord zijnverbeteringen in de onderhouds- en veiligheidsstatusdoorgevoerd.In 2007 heeft een MediRisk audit plaatsgevonden op deSpoedeisende Hulp (SEH) waaruit twee verbeterpunten naarvoren kwamen: de röntgenbesprekingen zijn in 2008 breedingevoerd en de dossiercontrole is verbeterd door hetinvoeren van een back-office waarbij de statusvoeringgecontroleerd wordt voor de patiënt de SEH verlaat. In 2009wordt het elektronische dossier van de SEH vervangen doorhet ziekenhuisbrede Elektronisch Medisch Dossier (EMD) enElektronisch Verpleegkundig Dossier (EVD).