Definitief concept Richtlijn NSCLC (niet-kleincellig ... - Oncoline

Richtlijn NSCLC: stadiëring en behandeling, definitief concept 28 maart 20114.3 Echo-endoscopische techniekenOnderzoek naar mediastinale metastasering kan plaatsvinden met endoscopieën via de slokdarm,luchtwegen en door mediastinoscopieën. Hierna volgt een overzicht over de waarde en plaatsbepalingvan deze technieken bij het aantonen of uitsluiten van mediastinale metastasen bij patiënten metNSCLC naar aanleiding van één van de uitgangsvragen.TBNA is een veilige methode waarbij tijdens conventioneel bronchoscopie-onderzoek mediastinalelymfeklieren aangeprikt kunnen worden. Op basis van de CT wordt vooraf de plaats van punctievastgesteld. Meestal betreft het de subcarinale (station 7; zie figuur 13.1, Hoofdstuk 13) en rechtsparatracheale regio (station 4R). De puncties vinden ‗blind‘ plaats.Mediastinale lymfeklieren kunnen ook echogeleid aangeprikt worden vanuit de oesofagus(transoesofageale echografie met fijne naald aspiratie, EUS-FNA) of de grote luchtwegen(transbronchiale naald aspiratie, EBUS-TBNA). EUS is voornamelijk geschikt voor analyse van klierendie gelegen zijn in het onderste mediastinum (stations 7, 8 en 9) en de links paratracheale regio(station 4L). Lymfeklieren gelegen in het aortavenster (station 5) kunnen over het algemeen goed inbeeld gebracht worden maar niet altijd aangeprikt worden als gevolg van interpositie van bloedvaten.Door middel van een EUS-FNA kan tevens de linker bijnier bereikt worden.Vanuit de trachea kunnen met EBUS de hoog en laag gelegen paratracheal klieren beiderzijds (station2L-4L en 2R-4R ) gebiopteerd worden. Vanuit de trachea en hoofdbronchi kan het subcarinale station7 bereikt worden. Met EBUS kan tevens materiaal vanuit hilaire en intrapulmonaal gelegen klieren(stations 10 en 11, N1 stations) verkregen worden.Zowel de EUS als EBUS kunnen klierstations 4L en 7 bereiken en hebben grotendeels eencomplementair bereik betreffende mediastinale klieren. In combinatie kan vrijwel het gehelemediastinum onderzocht worden. Naast analyse van mediastinale en hilaire lymfeklieren zijn EUS enEBUS ook geschikt voor het verkrijgen van materiaal uit centraal gelegen tumoren, mits deze directgelegen zijn naast de slokdarm of grote luchtwegen.4.3.1 Uitgangsvraag 2: wat is de waarde van transbronchiale naald aspiratie (TBNA) enendoechografische technieken zoals EBUS-TBNA en EUS-FNA voor mediastinale stadiëring?LiteratuurbesprekingEr zijn achttien studies geëvalueerd; drie studies werden geëxcludeerd vanwege slechte kwaliteit 66 . Slechts enkele diagnostische studies verifieerden ook de positieve resultaten van de indextest.Studies die de positieve resultaten van de EUS-FNA toch verifiëerden, bijvoorbeeld door middel vaneen mediastinoscopie, vonden een klein aantal fout-positieve lymfeklieren. De enige diagnostischeuitkomstmaat die bij onvolledige verificatie nog betrouwbaar is, is de negatief voorspellende waarde.Transbronchiale naald aspiratie (TBNA)Twee systematische reviews en één diagnostische studie zijn geïdentificeerd 67, 68 69 . Holty et al.hebben dertien studies geïncludeerd en deze ondergebracht in twee kwaliteitscategorieën. Categorie1 bestaat uit studies met minstens tien patiënten met en tien patiënten zonder mediastinalelymfeklieraantasting. Hierbij zijn alle resultaten geverifieerd met chirurgie en de resultaten met depatiënt als eenheid gerapporteerd. De gepoolde sensitiviteit in deze studies is 39% (95% BI, 17-61%),de gepoolde specificiteit is 99% (95% BI, 96-100%). Categorie 2 omvat de overige studies. Hiervan isde gepoolde sensitiviteit 78% (95% BI, 71-84%); de specificiteit is niet gepoold. Van alle studiessamen is een complicatiepercentage van 0,26% (95% BI; 0,01-4%) gerapporteerd. De resultatengerapporteerd door Toloza et al. zijn vergelijkbaar met die van de tweede categorie 70 . Tenslotterapporteert Wallace et al. ook een negatief predictieve waarde van 78% (95% BI, 70-85%); als hetgecombineerd wordt met EUS-FNA of EBUS-FNA stijgt die tot >90% 71 . Recent zijn ook combinaties72, 73van endo-echografische ingrepen beschrevenEndobronchiale echogeleide transbronchiale naald aspiratie (EBUS-TBNA)Er werden drie systematische reviews, alle gepubliceerd in 2009 en drie diagnostische studiesgevonden. Deze laatste drie zijn al opgenomen in de systematische reviews 74, 75, 76 .De meest complete systematische review is die van Adams et al. 77 (tien studies). Het is echteronduidelijk bij hoeveel studies een volledige mediastinale verificatie werd uitgevoerd. De gepoolde64, 65,Pagina 12 van 178