Wellant mbo+ aanmeldingsformulier 2011-2012 - Wellantcollege

Wellantcollege RotterdamWellant mbo+Postbus 177, 3990 DD HoutenT: 030-6345100E: mboplus@wellant.nlAanmeldingsformulier MBO BOL 2011-2012gegevens van de deelnemerachternaam ______________________ voorvoegsel ______________________________alle voornamen__________________________________________________________________roepnaam ______________________ geslacht vrouw mangeboortedatum _____ _____ _________ geboortegemeente ________________________geboorteland ______________________ nationaliteit _______________________________in Nederland sinds ______________________ BSN(sofi)-nummer ________________________straat ____________________________________________ nr. ___________postcode ______________________ plaats ____________________________________telefoon ______________________ _____________________ 06-_______________e-mailadres_________________________@_____________________ik heb een kopie van een wettig identiteitsbewijs bijgevoegdjaindien de deelnemer minderjarig is, de gegevens van de ouder / voogd hier invullen(betalingsplichtige)achternaam ________________________________________ voorvoegsel ___________voorletters ____________________ geboorteland _________________________________geboortedatum_____ _____ ______ geboortegemeente ______________________________geslacht vrouw man relatie tot de deelnemer ouder voogdstraat _________________________________________ nr. _________________postcode ____________________ plaats ______________________________telefoon____________________ overdag bereikbaar op ___________________________

gegevens van de vooropleidingvoortgezet onderwijs:VSO / SVO / praktijkonderwijsjat/m leerjaar 1 2 3 4 5voortgezet onderwijs t/m leerjaardiplomaV(M)BO 1 2 3 4 nee ja, examenjaar ___MAVO 1 2 3 4 nee ja, examenjaar ___HAVO 1 2 3 4 5 nee ja, examenjaar ___VWO 1 2 3 4 5 6 nee ja, examenjaar ___Denk je je diploma nog te behalen? Zo ja, wanneer? examenjaar __________________sector VMBO: economie groen techniek zorg en welzijnleerwerktraject: ja neeMBO niveau diplomaMBO groen 1 2 3 4 nee ja, examenjaar ___ander MBO 1 2 3 4 nee ja, examenjaar ___leerweg BBL BOL studierichting: ________________________andere vooropleiding, namelijk ________________________________________________________gegevens van de huidige of laatst gevolgde opleidingnaam school__________________________________________________________________straat _____________________________________________ nr. ___________postcode __________________ plaats ____________________________________telefoon__________________________________________________________________naam directeur ______________________ naam decaan/mentor ________________________gegevens van de opleiding waarvoor de aanmelding gedaan wordtaanmelding voor toelating in leerjaar 1 2 3 4aanmelding als extraneus (deelnemer die alleen het examen doet)Gewenste opleiding: (na de intake zal de definitieve opleidingsrichting bepaald worden):Assistent medewerker niveau 1Medewerker niveau 2Vakbekwaam medewerker niveau 3Bedrijfsleider, beheerder/manager niveau 4

Gewenste voorkeursrichting (na de intake zal de definitieve opleidingsrichting bepaald worden):Gezondheid, zorg en welzijnParaveterinair, dierenartsassistentMbo+ ParaveterinairDier & ZorgPaardenhouderijMens, Paard & GezondheidMens, Natuur & GezondheidRecreatie, toerisme en sportSportvissen, richting Recreatie en ToerismePaard & RecreatiePaard & SportGroen, Recreatie & ToerismeStad en landschapMbo+ Urban Green DevelopmentStedelijk Groen & NatuurbeheerStedelijk Groen, Bos- & NatuurbeheerStedelijk Groen, Bos- & Natuurbeheer,Specialisatie BoomverzorgingLand, Water & MilieuGroen, Grond & InfraGroen, water en energieWatermanagementLand, Water & MilieuSportvissen, richting Natuur- en WaterbeheerTeelt en ProductieGreen Production, richting (Melk)veehouderijGreen Production, richting PlantTechniek, technologie en ICTMbo+ Urban Green DevelopmentGreen Production & TechnologyLand, Water & MilieuHandel, ondernemerschap en marketingGreen Production & BusinessGroothandel & LogistiekSportvissen, richting Retail en GroothandelRetailDesign en architectuurFlower DesignOutdoor DesignInterior DesignMbo+ DesignVoeding en horecaFoodMbo+ Food:specialisatie: Food Entertainmentspecialisatie: Food Designspecialisatie: Food Communicationspecialisatie: Food ProductionTransport en LogistiekGroothandel & LogistiekGroen, Grond & Infragegevens van het (toekomstige) leerbedrijf(invullen nog niet verplicht, maar we verwachten wel dat je bij de start van het schooljaar bij eenerkend leerbedrijf terecht kunt)naam bedrijfcontactpersoon__________________________________________________________________________________________________________________________________straat _____________________________________________ nr. ___________postcode __________________ plaats ____________________________________telefoon____________________________ 06- _________________________________registratienummer AEQUOR _________________________________(zie ook op www.aequor.nl de lijst van erkende leerbedrijven)overige gegevens (invullen niet verplicht)word je in je functioneren beperkt door b.v. een handicap, een allergie, een chronische ziekte,psychische klachten, dyslexie, etc.neeja, nl. ________________________________________________________________________de school hoeft hier wel geen rekening mee te houden

is er i.v.m. een handicap / chronische ziekte extra budget beschikbaar of aangevraagd?ja needenk aan:leerlinggebonden financiering (LGF) ofpersoonsgebonden budget (PGB) ofde WAJONG-regelingindien je thans geen dagonderwijs meer volgt, wat heb je dan gedaan na het beëindigen van jeschoolopleiding?_________________________________________________________________________________wat is het land van herkomst van je ouders?___________________________________________(voor leerlingen met een andere dan een Nederlandse culturele achtergrond is extra begeleidingmogelijk)stuur dit formulier samen met onderstaande stukken op naar de school.uittreksel uit het bevolkingsregister van de gemeentekopie paspoort of identiteitskaart2 pasfoto’s; bij voorkeur zwart-wit (zet je naam op de achterkant)kopie van diploma en cijferlijst van je laatste examen (of je voorlopige cijferlijst als je nog examenmoet doen)kopieën van eerder behaalde certificatenbewijs van uitschrijving vorige school (bij tussentijdse uitstroom)medische verklaring (indien van toepassing)dyslexie verklaring (indien van toepassing)(Optioneel)basisVakkenpakket: beroepsgerichteleerwegStuur je laatste rapport mee!NederlandsEngelsDuitsWiskundeNask 1 (natuurkunde)Nask 2 (scheikunde)BiologieOverige vakken:______________________________________________________kaderberoepsgerichteleerweggemengdeleerwegtheoretischeleerwegHAVO/VWO

Op 1 oktober 2009 is een nieuwe Telecomwet in werking getreden. Gevolg hiervan is dat Wellantcollege u geenelektronische berichten, zoals bijvoorbeeld een nieuwsbrief, mag sturen indien u dat niet wenst. Hieronder kunt uaangeven dat u geen toestemming verleent voor het gebruik van uw e-mail en uw mobiele telefoon ten behoevevan berichtgeving door Wellantcollege.Ik verleen geen toestemming voor het gebruik van mijn e-mail en mijn mobiele telefoon ten behoeve vanberichtgeving door Wellantcollege.Foto’s van deelnemers kunnen gebruikt worden voor brochures en website. Als u hiertegen bezwaar heeft kunt udat hier aangeven.Ik verleen geen toestemming voor het gebruik van foto’s van de deelnemer ten behoeve vanfolders/brochures/website van Wellantcollege.plaats _________________________________________ datum _________________________________handtekening (bij minderjarige deelnemer tekent de ouder / voogd)Deelnemer wordt geplaatst in:In dit kader niets invullenVoor de administratieOpleiding:Niveau:______________________________________________________________________________________________Crebocode:___________________________Decaan/intaker: ____________________In dit kader niets invullenKRD: ingev. __________ gepl. ___________ def.gepl. ___________ Gezien decaan: _________O foto’s ontvangenO uittreksel bevolkingsregister ontvangenO kopie identiteitsbewijs ontvangenO kopie diploma/cijferlijst ontvangenO bevestiging aanmelding verzondenO brief intake verzondenO attentie decaanO doorstroomdossier verzondenO doorstroomdossier ontvangenO plaatsingsbrief verzonden