Aanvraag om loopbaanonder breking in het kader van: - ouder ...

Aanvraag om loopbaanonder brekingin het kader van:- ouder schapsverlof- medische bijstand- palliatief verlofU wilt uw loopbaan gedeeltelijk of volledig onderbreken:- om meer tijd door te brengen met uw kind of;- om bijstand te verlenen aan een ernstig ziek gezins- of familielid of;- om bijstand te verlenen aan een minderjarig kind dat gehospitaliseerd is wegenseen zware ziekte of;- om te zorgen voor een persoon die ongeneeslijk ziek is en zich in een terminalefase bevindt.U wilt daarbij een financiële tussenkomst van de RVA ontvangen.Met dit formulier kunt u de onderbrekingsuitkeringen aanvragen.Met dit formulier kunt u ook een ouderschapsverlof zonder uitkeringen aanvragen.Wie moet dit formulier gebruiken?Alle werknemers behalve zij die tewerkgesteld zijn in de autonome overheidsbedrijven.Wie moet dit formulier invullen?De werknemer moet deel I invullen en de werkgever deel II. Indien u palliatiefverlof of verlof voor medische bijstand aanvraagt, gelieve dan ook de hiervoorbestemde attesten in dit formulier in te vullen of te laten invullen.Alle delen van dit formulier moeten samen aan de RVA worden bezorgd.Links van de vragen vindt u bijkomende informatie die u helpt bij het invullen vanhet formulier.Stuur het ingevulde formulier terug:Hoe? Via een aangetekende brief.Wanneer? Ten vroegste zes maanden vóór het begin van de loopbaanonderbrekingen ten laatste binnen de twee maanden die volgen op het begin van deloopbaanonderbreking. Indien u ons uw aanvraag van tevoren overmaakt, wordtdeze niet noodzakelijk onmiddellijk na ontvangst behandeld.Waar? Naar het RVA-kantoor van uw woonplaats (zie adressenlijst op de laatstebladzijde).En verder? U ontvangt van het RVA-kantoor een document C62 met daarop debeslissing.Hebt u bijkomende informatie nodig?Indien u de voorwaarden wilt kennen om onderbrekingsuitkeringen te bekomen ofindien u andere inlichtingen wenst, raadpleeg het infoblad dat beschikbaar is in deRVA-kantoren of op de website van de RVA www.rva.be.U kunt uw dossier eveneens online raadplegen op de portaalsite van de socialezekerheid www.socialsecurity.be indien u over een burgertoken of eenelek tro nische identiteitskaart beschikt. Informatie over het burgertoken en over deelektronische identiteitskaart vindt u eveneens op deze site.C61 SV • 19.05.2014

DEEL I:in te vullen door de werknemerUw identiteitNaam..................................................................................................................................................................................................Voornaam.......................................................................................................................................................................................Straat en nummer...................................................................................................................................................................Postcode.........................................................................................................................................................................................Gemeente......................................................................................................................................................................................Land....................................................................................................................................................................................................Dit nummer staat in de rechterbovenhoekvan de SIS-kaart.Nationaliteit...................................................................................................................................................................................INSZ-nummer _ _ _ _ _ _ -_ _ _ - _ _Telefoon _ _ _ _ _ _ _ _ _ _E-mail.................................................................................................................................................................................................U bent:ArbeiderBediendeU bent:Statutair Contractueel TijdelijkU bent medewerker van een erkende politieke fractie of administratiefmedewerker van de leden van de Kamer van Volksvertegenwoordigers:NeeJaC61 SV • 19.05.20142/10

Uw loopbaanonderbreking en de duurU vraagt (slechts één mogelijkheid aankruisen):1. ouderschapsverlofNaam, voornaam en geboortedatum van het kind waarvoor u ouderschapsverlofvraagt:..................................................................................................................................................................................................._ _ / _ _ / _ _ _ _(In geval van geboorte van een kind, een geboorteakte bijvoegen; in geval van adoptie,een uittreksel uit het bevolkings- of vreemdelingenregister en een attest betreffende deadoptie bijvoegen; in geval van ongeschiktheid, een attest dat een ongeschiktheid van66 % aantoont of een aandoening waardoor ten minste 4 punten toegekend worden inpijler 1 van de medischsociale schaal in de regelgeving van de kinderbijslag.)Behalve in geval van een aanvraag voor een kind tussen 12 en 21 jaar dat aan eenfysieke of mentale ongeschiktheid lijdt, moeten deze documenten niet meer bijgevoegdworden bij een volgende aanvraag voor hetzelfde kind.2. medische bijstandIs de medische bijstand bestemd voor een minderjarig kind dat gehospitaliseerdis wegens een zware ziekte? (Enkel in te vullen indien u medischebijstand vraagt voor een periode van 7 dagen tijdens of aansluitend op de hospitalisatievan het minderjarig kind)Nee JaOpgelet. de attesten op de pagina's 6 en 7 moeten ingevuld worden door uzelf, doorde behandelende geneesheer van de persoon voor wie de medische bijstand wordtgevraagd alsook door het ziekenhuis waar het minderjarig kind is gehospitaliseerd ingeval van medische bijstand aan een gehospitaliseerd minderjarig kind.3. palliatief verlofOpgelet. U moet het eerste attest op pagina 7 door de behandelende geneesheer lateninvullen.U kunt ouderschapsverlof bekomen:- halftijds indien u voltijds tewerkgesteldbent;- 1/5 indien u voltijds tewerkgesteldbent.De medische bijstand laat u toebijstand te verlenen aan een ernstigziek familie- of gezinslid. Met palliatiefverlof kunt u zorgen voor eenongeneeslijk ziek persoon in eenterminale fase. U kunt medischebijstand of palliatief verlof bekomen:- halftijds indien u minstens 3/4tewerkgesteld bent;- 1/5 indien u voltijds tewerkgesteldbent.Raadpleeg het infoblad of dewebsite van de RVA voor meerinlichtingenU kiest het volgende type loopbaanonderbreking (slechts één mogelijkheid aankruisen):volledige loopbaanonderbrekingvermindering van de arbeidsprestaties tot 1/2vermindering van de arbeidsprestaties met 1/5U werkt in de privé-sector en u wil onmiddellijk overstappen van een halftijds tijdskredietof van een 1/5 loopbaanvermindering naar een halftijdse of 1/5 loopbaanonderbrekingin het kader van ouderschapsverlof, medische bijstand of palliatiefverlof.U bevestigt dat u bij uw werkgever nog steeds verbonden bent met respectievelijkeen 3/4 of een voltijdse arbeidsregeling.Nee (In dit geval mag de werkgever de halftijdse of 1/5 loopbaanonderbreking in hetkader van ouderschapsverlof, medische bijstand of palliatief verlof niet toestaan)JaC61 SV • 19.05.20143/10

Uw aanvraag ouderschapsverlof, medische bijstand of palliatief verlof metuitkeringenDe minimum- en maximumpe rio devarieert per type van loopbaanonderbrekingen per sector. Indienu deze minimumperiode niet respecteert,is het mogelijk dat u dereeds ontvangen uitkeringen moetterugbetalen. Raadpleeg het infobladof de website van de RVAvoor meer inlichtingen.U vraagt uitkeringen voor de periodevan _ _ / _ _ / _ _ _ _ tot en met _ _ / _ _ / _ _ _ _Uw aanvraag ouderschapsverlof zonder uitkeringenRaadpleeg het infoblad of dewebsite van de RVA voor meerinlichtingen.U vraagt ouderschapsverlof zonder uitkeringen voor de periodevan _ _ / _ _ / _ _ _ _ tot en met _ _ / _ _ / _ _ _ _.Opgelet. Ga onmiddellijk naar de rubriek "Handtekening".Uw persoonlijke situatieDe nevenactiviteit als loontrekkendeis een activiteit in loondienstwaarvan het gemiddeld aantalarbeidsuren niet meer bedraagtdan deze in de betrekking die uonderbreekt.De cumulatie is enkel toegelatenals u deze nevenactiviteit minstens3 maanden vóór het begin vanuw loopbaanonderbreking hebtuitgeoefend.U wordt beschouwd als zelfstandigeof als helper van een zelfstandigeindien u zich verplichtmoet inschrijven bij een socialekas voor zelfstandigen. Om teweten of u zich moet inschrijvenals zelfstandige of als zelfstandighelper, neemt u contact op met hetRSVZ (Rijksinstituut voor SocialeVer zekering der Zelfstandigen).Cumulatie met uitkeringen is enkeltoegelaten:- indien u voor volledige loopbaanonderbrekinghebt gekozenEN- gedurende een periode van maximum12 maanden.Oefent u een nevenactiviteit in loondienst uit tijdens uw loopbaanonderbreking?NeeJa (een kopie van het contract bijvoegen)Aanvangsdatum: _ _ / _ _ / _ _ _ _Aantal uren per week: _ _ u _ _ minutenOpgelet. U verliest het recht op uitkeringen zodra u een activiteit als loontrekkendeaanvat of uitbreidt tijdens de loopbaanonderbreking. Indien u deze activiteit aanvat ofuitbreidt, moet u dit vooraf en schriftelijk melden aan het RVA-kantoor. Zoniet moet u deonderbrekings uitkeringen die reeds betaald zijn sinds het begin van de activiteit of van deuitbreiding ervan terugbetalen.Oefent u een zelfstandige activiteit uit tijdens de loopbaanonderbreking alszelfstandige of als helper van een zelfstandige waarvoor men zich verplichtmoet inschrijven bij een sociale kas voor zelfstandigen?NeeJaAanvangsdatum: _ _ / _ _ / _ _ _ _Opgelet. Indien u deze activiteit aanvat, moet u dit vooraf en schriftelijk melden aan hetRVA-kantoor. Zoniet moet u de onderbrekingsuitkeringen die reeds betaald zijn sinds hetbegin van de activiteit terugbetalen.De onderbrekingsuitkeringen zijnin principe niet cumuleerbaar meteen pensioen ten laste van deBelgische Staat.Raadpleeg het infoblad of dewebsite van de RVA voor meerinlichtingen.Ontvangt u een pensioen?NeeJaBetreft het een overlevingspensioen van de privé-sector?Nee (Voeg een kopie toe van de beslissing van de Pensioendienstvoor de Overheidssector die u het pensioen toekent wanneer uals statutair personeelslid in de openbare sector - met uitsluitingvan het onderwijs en de plaatselijke en provinciale besturen -een pensioen geniet van de openbare sector. Dan hebt u rechtop onderbrekingsuitkeringen).Ja (dan hebt u recht op loopbaanonderbreking zonder uitkeringen).C61 SV • 19.05.2014Aanvangsdatum: _ _ / _ _ / _ _ _ _4/10

Enkel invullen in geval van vermindering met 1/5 deAlleenstaand betekent dat u uitsluitendsamenwoont met één ofmeerdere kinderen waar van erminstens één ten laste is van u.Bent u alleenstaande?Nee JaU hebt recht op een verhogingvan de onderbrekingsuitkering alsu alleenstaande bent.Bent u een Franse grensarbeider?Nee Ja (Voeg hierbij een kopie van het formulier 276 FRONT./GRENS.,afgeleverd door de Federale Overheidsdienst Financiën om zo eenvrijstelling te bekomen van bedrijfsvoorheffing op de onderbrekingsuitkering.)Opgelet. U verliest het recht op deze vrijstelling zodra u geen Franse grensarbeider meerbent tijdens de loopbaanonderbreking. U moet dit onmiddellijk melden aan het RVA-kantoor.Bent u een Franse fiscale inwoner met uitsluitend de Franse nationaliteit enuw loon wordt betaald door een Belgische openbare werkgever?Nee Ja (voeg een kopie toe van uw Franse identiteitskaarten van het laatste aanslagbiljet in Frankrijk)BETALINGU vindt het IBAN op uw rekeninguittreksels.Het IBAN vaneen Belgisch rekeningnummertelt 16 karakters en begint metBE, gevolgd door 2 cijfers en uwhuidig rekeningnummer.* Enkel in te vullen indien het IBANniet met BE begint.Welke wijze van betaling wenst u?Via overschrijving op mijn IBAN-rekeningnummerHuidig rekeningnummer_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _* BIC _ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _Via overschrijving op het IBAN-rekeningnummerHuidig rekeningnummer_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _ _/_ _* BIC _ _ _ _/_ _ _ _/_ _ _op naam van.....................................................................................................................................................................Per circulaire chequeC61 SV • 19.05.20145/10

Attest in te vullen door de werknemer (in te vullen voor de aanvragen om verlof voormedische bijstand)Enkel in te vullen indien u een verlof voor medische bijstand aanvraagt voor een gehospitaliseerd minderjarig kindDe werknemer die bloedverwantin de 1 ste graad is van het ziekekind en diegene die belast is metzijn dagelijkse opvoeding, kunneneen verlof voor medische bijstandgenieten, op voorwaarde dat zesamenwonen met het kind.Indien deze werknemers geenrecht hebben op dit verlof, kan dewerknemer die bloedverwant is inde 1 ste graad maar niet met hetzieke kind samenwoont of, indiendie er niet is, een familielid vanhet zieke kind tot de 2 de graad,er recht op hebben.Woont u samen met het zwaar zieke kind?Nee JaBent u bloedverwant van het zwaar zieke kind in de 1 ste graad?Nee JaStaat u in voor de dagelijkse opvoeding van het kind?Nee JaBent u een familielid tot de 2 de graad?Nee JaMeer informatie vindt u in het infobladover het verlof voor medischebijstand, beschikbaar op de websitevan de RVA of in de RVA-kantoren.Enkel in te vullen indien u een verlof voor medische bijstand vraagt voor een andere persoon dan een gehospitaliseerdminderjarig kindDe behandelende geneesheer maghet attest op pagina 7 ten vroegsteéén maand voor de datum van deaanvang van de medische bijstandinvullen.Naam en voornaam van de persoon voor wie u de medische bijstand aanvraagt:.................................................................................................................................................................................................................Is deze persoon een gezinslid?Nee Ja (Gelieve een attest toe te voegen van het gemeentebestuur metbetrekking tot uw gezinssamenstelling indien u uitsluitend samenwoontmet uw kind(eren) ten laste en u medische bijstand aanvraagt voor éénvan deze kinderen van maximum 16 jaar)Is deze persoon een familielid (bloed- of aanverwant) tot de 2 de graad?Nee Ja - Ik neem verlof voor medische bijstand voor mijn.................................................................................................................................................................(Bijvoorbeeld: mijn moeder, mijn zoon, mijn schoonvader, ...)HANDTEKENINGUw verklaringen worden bewaardin geïnformatiseerde bestanden.Meer informatie over debescherming van deze gegevensvindt u in de brochure omtrent debescherming van de persoonlijkelevenssfeer, beschikbaar in deRVA-kantoren.U kunt uw fiscale fiche raadplegenvia uw “Dossier loopbaanonderbrekingen tijdskrediet” ofdoor uw eBox te activeren viawww.mysocialsecurity.be.Ik bevestig dat alle gegevens ingevuld op dit formulier juist zijn.Ik verbind mij ertoe elke wijziging van deze gegevens onmiddellijk en schriftelijk temelden aan het RVA-kantoor van mijn woonplaats.Ik ben akkoord dat mijn fiscale fiche ter beschikking wordt gesteld via elektronische weg.Indien ik nog een papieren versie wens te ontvangen, zal ik dit aanvragen bij hetRVA-kantoor dat bevoegd is voor mijn woonplaats.Datum _ _ / _ _ / _ _ _ _Handtekening van de werknemerU kunt ze eveneens raadplegenvia www.myminfin.be.C61 SV • 19.05.20146/10

Attest in te vullen door de behandelende geneesheer (Enkel in te vullen in geval van palliatiefverlof of medische bijstand)In te vullen voor alle verloven voor palliatieve zorgen of medische bijstand, met in begrip van verlof voor medischebijstand aan een gehospitaliseerd minderjarig kindDit attest mag ten vroegste éénmaand voor de aanvang van hetverlof ingevuld worden.In geval van palliatief verlofDe voormelde werknemer verklaart bereid te zijn om palliatieve zorgen te verlenenaan een patiënt bij wie ik heb vastgesteld dat zij/hij zich in een terminalefase bevindt.Volgens de reglementering,moet het een ziekte of medischeingreep betreffen die door u alszwaar wordt beschouwd ENwaarbij u oordeelt dat een sociale,familiale of emotionele bijstandof verzorging door dewerknemer noodzakelijk is voorhet herstel.In geval van verlof voor medische bijstandDe voormelde werknemer verklaart bijstand of verzorging te willen verlenen aaneen familie lid (bloed- of aanverwant) tot de tweede graad of aan een gezinslidbij wie ik heb vastgesteld dat zij/hij aan een zware ziekte lijdt (zie het door dewerknemer ingevulde attest op pagina 6).Datum _ _ / _ _ / _ _ _ _Handtekening en stempel van de behandelende geneesheerAttest in te vullen door het ziekenhuis (Enkel in te vullen in geval van medische bijstand aaneen gehospitaliseerd minderjarig kind)In te vullen door het ziekenhuis waar het gehospitaliseerd minderjarig kind dat medische bijstand nodig heeft, wordtbehandeldWij bevestigen dat het kind..................................................................................................................................in onze inrichting...........................................................................................................................................................is/werd gehospitaliseerd ingevolge een zware ziektevan _ _ / _ _ / _ _ _ _ tot en met _ _ / _ _ / _ _ _ _Datum _ _ / _ _ / _ _ _ _Stempel van het ziekenhuisC61 SV • 19.05.20147/10

DEEL II:in te vullen door de werkgeverAls werkgever moet u de gewest-, gemeenschaps-, en sectoriëlereglemente ring over loopbaanonderbreking naleven. Via de ondertekeningvan dit formulier, verklaart u dat u deze reglementering naleeft.De werkgeverNaam ................................................................................................................................................................................................Adres .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Telefoon _ _ _ _ _ _ _ _ _ _E-mail ...............................................................................................................................................................................................Inschrijvingsnummer RSZ of RSZ-PPO _ _ _ _ _Ondernemingsnummer _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Nummer van het Paritair Comité _ _ _ _ _ _ _ _ _ _Bedrijfstak ....................................................................................................................................................................................Sector (duid slechts 1 mogelijkheid aan):Privé-sectorFederale openbare dienstenGewest- of GemeenschapsdienstenLokale en provinciale besturenOnderwijs en CLB-centraParketten en RechtbankenGemeenschapsuniversiteitenFederale en lokale politieKamer van VolksvertegenwoordigersBuitenlandse ambassades en consulatenInternationale openbare instellingen (NAVO, Secretariaat-generaal van deBenelux …)AndereDe werknemerNaam ................................................................................................................................................................................................Voornaam .....................................................................................................................................................................................SCHRIFTELIJKE KENNISGEVINGDe werknemer heeft mij op datum van _ _ / _ _ / _ _ _ _schriftelijk in kennis gesteld dat hij loopbaanonderbreking wil nemen.C61 SV • 19.05.20148/10

Enkel in te vullen in geval van een ouderschapsverlof toegestaan door een werkgever van de privé-sector of van delokale en provinciale besturen of in elke andere sector (buitenlandse ambassades, SHAPE, civiele lijst van de Koning…)die niet afhangen van een al bestaande reglementering inzake ouderschapsverlofDe werknemer was minstens 12 maanden in de loop van de 15 maanden vóórzijn schriftelijke kennisgeving verbonden door een arbeidsovereenkomst in mijnonderneming/bestuur.Nee (in dit geval mag het ouderschapsverlof niet worden toegestaan)JaIk sta toe aan de werknemer zijn loopbaan als volgt te onderbreken:volledigtot 1/2met 1/5Deze periode moet samenvallenmet de periode die de werknemervraagt (zie deel I).Raadpleeg het infoblad of dewebsite van de RVA voor meerinlichtingen.voor de periodevan _ _ / _ _ / _ _ _ _ tot en met _ _ / _ _ / _ _ _ _De werknemer werkt in de privé-sector en wil onmiddellijk overstappen van eenhalftijds tijdskrediet of van een 1/5 loopbaanvermindering naar een halftijdse of1/5 loopbaanonderbreking in het kader van ouderschapsverlof, medische bijstandof palliatief verlof.U bevestigt dat de werknemer nog steeds verbonden is met respectievelijk een3/4 of een voltijdse arbeidsregeling.Nee (In dit geval mag de halftijdse of 1/5 loopbaanonderbreking in het kader vanouderschapsverlof, medische bijstand of palliatief verlof niet worden toegestaan)JaKENMERKEN VAN DE ONDERBREKINGAlle sectoren behalve scholen en CLB-centraVóór de aanvang van deze loopbaanonderbreking had de werknemer eenarbeidsovereenkomst of was hij benoemd voor _ _ u _ _ minuten perweek.Een voltijds uurrooster bedraagt _ _ u _ _ minuten per week.Scholen en CLB-centraEen voltijdse opdracht omvatDe opdracht van de aanvragervóór de onderbreking wasDe opdracht van de aanvrager gedurendede onderbreking is_ _ u _ _ minuten per week._ _ u _ _ minuten per week._ _ u _ _ minuten per week.Het aantal onderbroken uren bedraagt= _ _ u _ _ minuten per week.handtekeningIk bevestig dat de gegevens ingevuld op dit formulier juist zijn.Ik verbind mij ertoe elke wijziging van deze gegevens onmiddellijk en schriftelijk temelden aan het RVA-kantoor van de woonplaats van mijn werknemer.Datum _ _ / _ _ / _ _ _ _Handtekening en stempel van de werkgeverC61 SV • 19.05.20149/10

ADRESSEN RVA-KANTORENVlaams Gewest9300 Aalst St-Jobstraat 196 053 21 26 912018 Antwerpen Lentestraat 23 03 470 23 302850 Boom Jozef Van Cleemputplein 4/06.1 03 888 63 138000 Brugge E. de Neckerestraat 5 050 40 77 809200 Dendermonde Geldroplaan 5 052 25 99 809050 Gent Jan Samijnstraat 1 09 265 88 403500 Hasselt Bampslaan 23 011 26 01 108900 Ieper Grachtstraat 11 - bus 2 A 057 22 41 908500 Kortrijk Marksesteenweg 5 056 24 17 413012 Leuven Kolonel Begaultlaan 1A bus 21 016 30 88 502800 Mechelen Stationsstraat 102/108 - 4 de verdieping 015 28 29 408400 Oostende Kaaistraat 18 059 56 00 569700 Oudenaarde Bergstraat 5 055 23 51 308800 Roeselare Jan Mahieustraat 49 051 22 87 229100 Sint-Niklaas Plezantstraat 159 03 780 59 703700 Tongeren Hondsstraat 25 - bus 1 012 44 07 302300 Turnhout Spoorwegstraat 24 014 44 30 901800 Vilvoorde Leopoldstraat 25 A 02 255 01 10Waals Gewest6700 Aarlen Rue Gén. Ph. Molitor 8 A 063 24 57 117000 Bergen Place des Archers 8 065 39 46 396000 Charleroi Rue du Pont-Neuf 7 071 27 08 407500 Doornik Rue du Crampon 14 069 88 95 114500 Hoei Avenue des Fossés 9 D 085 71 04 107100 La Louvière Rue G. Boël 19 064 23 62 704020 Luik Rue Natalis 49 04 349 28 617700 Moeskroen Bilemontstraat 225 056 39 19 505100 Namen (Jambes) Chaussée de Liège 219 081 23 50 801400 Nijvel Chaussée de Bruxelles, 88 067 89 21 504800 Verviers Galerie des 2 PlacesPlace Verte 12 087 39 47 50Brussels Hoofdstedelijk Gewest1060 Brussel Marcel Broodthaersplein 4 02 542 16 11C61 SV • 19.05.201410/10