Vertigo 2010 “Vertigo geeft duizeligheid, maar niet elke duizeligheid ...

Vertigo 2010“Vertigo geeft duizeligheid,maar niet elke duizeligheid is vertigo....”Dr.med. Dr.sc. G. FortonOtologie & neuro-otologieRevalidatie-artsLector Universiteit Antwerpen

Vertigo 2010Somatosensorische integriteit-Strength, tone-Degrees of Freedom(ROM)-Limits of stabilityMusculoskeletalSensorystrategies-Sensory system function:• vestibular• vision• proprioception-Sensory Integration-Sensory re-weightingPosturalControlMovementstrategies-Perceived vertical(visual, postural)-Internal representation-Adaptability tochanging environmentsOrientationinSpaceCognitivecontrol-Anticipatory (proactive)-Adaptive (reactive)-Attention-LearningAdapted from: Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor Control - Theory and Practical Applications: Lippincott Williams and Wilkins; 2001. p 165 and Horak, FB (2003) Advanced Competencyin the Evaluation & Treatment of Complex Balance Disorders, p 4

Vertigo 2010

Vertigo 2010Mismatch en symptomen

Vertigo 2010Top tien der perifere vestibulaire problemen1. Benigne paroxysmale positioneringsvertigo (BPPV)2. Neuritis vestibularis3. Ziekte van MéniMnière4. Perilymphe fistel / Dehiscent semicirculair kanaal5. Labyrinthitis (cochleovestibulaire uitval)6. (micro-) ) vasculaire insufficiëntientie7. Otosclerose8. Acousticusschwannoma9. Neurovasculaire compressie10. Vestibulotoxiciteit, auto-immuun, hyperviscositeit,polyneuropathie

Vertigo 2010Benigne paroxysmalepositioneringsvertigo (B.P.P.V.)• Veroorzaakt door losgeraakte en verplaatste otoconia uit deutriculus (door trauma capitis, microvasculaire oorzaken, viraleinfectie, langdurige bedrust, e.c.i.)• Deze otoconia migreren in hoofdzaak naar het posteriorsemicirculaire kanaal (minder frequent naar het horizontalesemicirculaire kanaal)• Naargelang de beweging van de patiënt, komt het débris din deampulla terecht en wordt de cupula van het posteriorsemicirculaire kanaal omgebogen met sterke excitatie tot gevolg.Het contralaterale labyrinth rapporteert dat er geen dergelijkerotatoire bewegingen aan de gang zijn. ► mismatch en vertigo-sensatie

Vertigo 2010B.P.P.V. : kenmerken• Duidelijk bewegingsgebonden vertigo: de vertigo treedt een 10tot 40 seconden na de provocerende beweging op, bereikt eenmaximum en dooft uit. Bij het terugkeren uit de positie treedtmeestal opnieuw vertigo op (met nystagmus in de omgekeerderichting).In rust is er geen hinder: m.a.w. beweging is essentieel om deklachten te veroorzaken.• Valneiging naar voor en naar de aangetaste kant• De klachten nemen af naarmate de dag vordert: er treedt dusenige habituatie op. Ook bij herhaald uitvoeren van deprovocerende beweging blijkt de uitputbaarheid van hetfenomeen.• Géén n begeleidende symptomen van gehoorverlies, tinnitus ofvolheidsgevoel

Vertigo 2010Neuritis Vestibularis• 2 e meest frequente oorzaak van acute vertigo (incidentie64/100.000 – piekincidentie tussen 30 en 60 jaar)• Plotse uitval van de vestibulaire functie aan één n kant(aantoonbaar door VNG) met hevige vertigo en nauseadie dagen duurt.• Hoogstwaarschijnlijk parese van de N. Vestibularis(superior) door vasculaire of virale oorzaak• Spontaan verloop: geleidelijk herstel over 1-616 wekendoor progressieve centraal vestibulaire compensatie

Vertigo 2010Neuritis vestibularis• Klinisch beeld:• Catastrofale toestand met hevige vertigo,valneiging naar de aangetaste kant, nausea,braken, angst, … Patiënt vermijdt absoluutelke beweging. Geen gehoorverlies, geentinnitus.• Horizontale nystagmus (met rotatoirecomponent) naar het gezonde oor.• Fixatie helpt de nystagmus te onderdrukken:na 3-535 dagen kan de spontane nystagmusdoorgaans bedwongen worden door fixatie.• Calorische testen tonen de uitval. Dependelstoelproef is een maat voor decentrale compensatie.• In 2/3 van de gevallen recupereert dezeuitval, wat na het instellen van de centralecompensatie opnieuw tot een –minderernstige- periode van nystagmus eninstabiliteit kan leiden.

Vertigo 2010Neuritis vestibularis• Behandeling:• Acute fase (1-3 3 dagen): symptoombestrijding:cave extrapyramidale verschijnselen bij cocktails• Corticoïdenschema (afbouwend)• Anti-emetica:• Domperidone (Motilium ® ): suppo 60 mg• Metoclopramide (Primperan® ):• Alizapride (Litican ® ): amp. 50 mg/2 ml : 3 amp dag• Vestibulosuppressiva:• Promethazine (Phenergan ® ): amp. 50 mg/ 2 ml• Dimenhydrinaat (Paranausine ® ): suppo• Diazepam (Valium ® ): amp. 10 mg / 2 ml• Droperidol (Dihydrobenzperidol ® ):• Sulpiride (Dogmatil ® ): amp. 100 mg / 2 ml I.M.• Meclozine (Agyrax ® , Postafene ® ): tabl): amp 10 mg / 2 ml I.M.suppo’s 120 mg (3 / dag)): amp. 5 mg / 2 ml I.M. of 2,5 mg / ml I.V.tabl. . 25 mg (= nadeel bij braken)• Na 3 – 5 dagen: start hoofd- en blikbewegingen in bed (liggend enzittend)• Na 5 – 7 dagen: start mobilisatie en volledig rehabituatie-schema

Vertigo 2010Ziekte van MéniMnière• Diagnose:• Anamnestisch:• Tetrade van volheidsgevoel, tinnitus, gehoorverlies en vertigo• Aanval komt spontaan op, is niet uitlokbaar door bepaaldebewegingen uit te voeren. Bewegen verergert wel het vertigogevoel l enwordt door patiënt vermeden• De aanval duurt enkele uren tot enkele dagen, maar zeker langer dan20 minuten• Rol van psychische stress, dikwijls wat compulsieve persoonlijkheid.eid.Mede uitlokkende factoren: caffeïne, alcohol, nicotine, chocolade,zoutinname …

Vertigo 2010Ziekte van MéniMnière• Diagnose:• Audiometrie & elektrofysiologie:• Tonaal audiogral (laagfrequent perceptiefgehoorverlies)• Tinnitus-analyse• Spraakaudiometrie• Elektrocochleografie: zekerheidsdiagnose van endolymphatischehydrops !• Videonystagmografie, posturografie• Gevalideerde vragenlijsten• Bij atypische gevallen en blijvende twijfel: beeldvorming !• D.D dehiscent semicirculair kanaal, Large Vestibular Aquaductsyndroom, vestibulair schwannoom, intralabyrinthair schwannoom,neurovasculair conflict, MS, ….

Vertigo 2010Ziekte van MéniMnière• Behandeling:• Acute aanval:• Anti-emetica:• Domperidone (Motilium ® ):• Metoclopramide (Primperan® ):• Alizapride (Litican ® ):• Vestibulosuppressiva:): suppo 60 mg): amp 10 mg / 2 ml I.M.): amp. 50 mg/2 ml : 3 amp dag• Promethazine (Phenergan ® ):• Dimenhydrinaat (Paranausine ® ):• Diazepam (Valium ® ):• Droperidol (Dihydrobenzperidol ® ):• Sulpiride (Dogmatil®):• Meclozine (Agyrax ® , Postafene ® ):): amp. 50 mg/ 2 ml): suppo’s 120 mg (3 / dag)): amp. 10 mg / 2 ml): amp. 5 mg / 2 ml I.M. of 2,5 mg / ml I.V.): amp. 100 mg / 2 ml I.M.): tabl. . 25 mg (= nadeel bij braken)• Cave extrapyramidale verschijnselen bij cocktails (individuelegevoeligheid !)• Cave anticholinergische neveneffecten (glaucoma, prostaatlijden)

Vertigo 2010Ziekte van MéniMnière• Lange termijn behandeling:• Aanpassing levensstijl:• Zoutrestrictie ( max. 2 g / dag)• Beperking van caffeïne, alcohol en nicotinegebruik• Vermijden van wisselende werkuren (“shiften(shiften”)• Regelmatig slaapritme• “coping” met stress (desnoods psychologische counseling)• Voldoende uitleg over de aandoening, realistische verwachtingen

Vertigo 2010Ziekte van MéniMnière• Medicamenteuze behandeling:• DE therapie bestaat niet, geen enkel regime is 100% effectief• Dynamisch lange termijnbeleid met regelmatige evaluatie en –zo nodig-aanpassing van de medicatie• Betahistine (Betaserc ® ):• Partiële H1 agonist: effect op de H1 receptoren in de bloedvatenwandgeeft toename van de doorbloeding van cochlea en vestibulair systeem• Effect op de precapillaire sphincter van de Stria Vascularis• Afname van de basale neuronale afvuurfrequentie van de N. Vestibularis• Centrale Partiële H 1-receptor agonist en krachtige H 3-receptorantagonist: dempend effect op de vestibulaire kernen• tabl. 3-434 x 16 mg / dag, brede therapeutische marge.• Meerdere dubbel blind studies tonen effectiviteit aan m.b.t. reductie vanhet aantal aanvallen en de ernst ervan t.o.v. placebo, diuretica enpiperazinederivaten• Geen inhibitie van de centrale compensatie en habituatie• Cave asthma, zwangerschap en lactatie• Cave galeniek van sommige generische alternatieven (persoonlijkemening)

Vertigo 2010Ziekte van MéniMnièreCinnarizine (Cinnarizine EG ® sinds exit Stugeron forte ® ):• Zwak antihistaminicum (H 1 receptoren)• Ca ++ -antagonist zonder cardiale effecten. Effect op de gladdespiercellen in de bloedvatenwand met verbeterde capillairecirculatie tot gevolg• Aantoonbaar effect op de calciumkanalen van de haarcellen vanhet binnenoor door blokkage van de Ca ++ -influx• Demping van de vestibulaire kernen, waardoor verminderderespons op vestibulaire stimuli (toepassing in combinatie metdomperidone in Touristil ® )• Cave: zeldzaam verergering van parkinsonisme, depressie• Alhoewel in monotherapie bewezen minder effectief danbetahistine, is er een duidelijk additief effect samen metbetahistine in de behandeling van hydrops• Cinnarizine

Vertigo 2010Ziekte van MéniMnière• Diuretica:effectief ter controle van vertigo, wellicht geen effect op het gehoor of op evolutie vande hydrops• Acetazolamide (Diamox ® ): naar analogie met glaucoom.• tegenwoordig wordt de efficiëntie ervan betwijfeld• te veel neveneffecten• Hydrochloorthiazide + triamterene (Dytenzide ® ): 1 tabl. / dag• Hyperosmolaire substanties:• Glycerol: duidelijk effect op de gehoordrempels, vandaargebruik in diagnostische tests• Ureum: even efficiënt, doch quasi geen neveneffecten,vandaag magistrale ureumsiroop

Vertigo 2010Ziekte van MéniMnière• Corticoïden:• Bij bilaterale hydrops kan een onderliggend inflammatoir ofauto-immuun mechanisme vermoed worden• Glucocorticoïden hebben een bewezen invloed op deNa + /K + -pompen van de semicirculaire kanalen en zodoendeeen effect op de dynamica van de vloeistoffen• GABA-antagonisten:• Bij patiënten bij wie angst, stress, slaapstoornissen en neigingtot decompensatie een belangrijke rol lijken te spelen• Alprazolam (Xanax ® ), lorazepam (Temesta ® ) , clonazepam(Rivotril ® )