Jaarcongres Industriële Veiligheid - Heliview_final

15
Er zijn in de zorg vier soorten
veiligheidsdenken te onderscheiden,
legt Klein uit. Ten
eerste wat hij het ‘begrafenisdenken’
noemt. In de jaren zestig werd
een onderzoek uitgevoerd naar in het
ziekenhuis overleden mensen. Klein:
“Bij een op de vijf overledenen waren
ernstige fouten gemaakt. Later onderzoek
bevestigde deze cijfers. In 2000
bleken in Nederlandse ziekenhuizen
tweeduizend mensen vermijdbaar te zijn
overleden. Let wel, dit is drie keer zoveel
als het jaarlijkse aantal verkeersdoden.
Uit een onderzoek in 2008 kwamen
dezelfde aantallen naar voren. Pas in
2011 halveerden deze cijfers, mogelijk
als gevolg van de maatregelen waarover
ik later meer zal vertellen.”
Bij de tweede manier van veiligheidsdenken
worden alle pijlen op de persoon
gericht. Klein haalt een zaak uit 1969 erbij.
Een vrouw werd geopereerd aan knokkels
in haar voeten, maar overleed tijdens de
ingreep. “De anesthesist kreeg een boete.
Later pleegde hij zelfmoord”, vertelt Klein.
Toen uit een onderzoek in de VS eind
jaren negentig bleek dat in Amerikaanse
ziekenhuizen jaarlijks bijna honderdduizend
onnodige doden vallen, werd besloten dat
het systeem beter moest worden. Daarmee
deed het systeemdenken zijn intrede. “Ook
in Nederland, waar de politiek besloot dat
in Nederlandse ziekenhuizen veiligheidsmanagementsystemen
moesten worden
geïntroduceerd. Deze standaarden werden
van de petrochemie overgenomen.”
“Hier is hard mee aan de slag gegaan. We
werken met een-op-een van de industrie
gekopieerde protocollen. Bijvoorbeeld
van de luchtvaartsector. Chirurgen vullen
voor elke operatie checklists in en voordat
er überhaupt wordt begonnen neemt het
team alle essentiële zaken door. Van de
auto-industrie hebben wij geleerd om lean
te werken”, zegt Klein. Deze systeembenadering
heeft weliswaar resultaat opgeleverd,
maar kent ook zijn beperkingen,
waarschuwt hij. “Eigen ideeën voor veilig
werken passen er niet in. De systeembenadering
kenmerkt zich door een topdown
benadering, is evidence based en bureaucratisch
van aard. Maar niet alles verloopt
lineair in een ziekenhuis. Soms hebben
mensen meerdere ziekten.”
Ziekenhuizen werken met complexe systemen
en de situaties zijn ook ingewikkeld.
Klein komt hiermee bij de vierde manier
van veiligheidsdenken, waarbij complexiteit
ook wordt meegewogen. “Veiligheid is
niet alleen een kwestie van gaten dichten”,
vindt hij. Klein vertelt over een incident dat
hij meemaakte in het Rotterdamse Havenziekenhuis.
Zeven mensen werden na een
operatie ziek; ze bleken een bloedvergiftiging
te hebben opgelopen. “Aanvankelijk
werd de verpleegkundige ervan beschuldigd
zijn handen niet goed te hebben
gewassen”, verhaalt hij. Maar de vork
bleek toch anders in de steel te zitten.
Verschillende factoren kwamen samen.
Zo werd uit bezuinigingsoogpunt voor
het eerst gewerkt met grootverpakkingen
slaapmiddel, waarin gemakkelijk bacteriën
kunnen groeien. Ook gebruikten de medici
een nieuw type plastic naald, waardoor
bacteriën zich eenvoudig kunnen verplaatsen.
De restjes van de grootverpakkingen
gingen naar de spoedoperatiekamer, waar
de bacteriën welig konden tieren. Klein
besluit: “Het klinkt misschien te simpel,
maar in het veiligheidsdenken moeten de
complex- en systeembenadering worden
gecombineerd. Wanneer je gaat turven
blijkt dat het in de praktijk onmogelijk
is om zo vaak je handen te wassen als
wordt voorgeschreven. We moeten dus
uitzoeken welke handenwasmomenten
écht cruciaal zijn?”