De handleiding 'Dringende medische hulp (DMH)' - Medimmigrant

7.6. Volmacht van de patiënt zonder wettig verblijf aan de verpleeginstelling
Het doelpubliek van OCMW’s bestaat uit mensen (natuurlijke personen), niet uit instellingen. Dit betekent
dat een factuur van een ziekenhuis, gericht aan het OCMW, veelal aanzien wordt als een aanvraag tot
tussenkomst vanuit een instelling; waar meestal een negatief antwoord op volgt. Wanneer deze aanvraag
tot tussenkomst verzonden is in opdracht of met de volmacht van de betrokkene, beschouwt het OCMW
dit wel als een individuele hulpvraag.
AANGETEKEND
Aan de voorzitter van het OCMW………………………………………………………………………………..
Geachte voorzitter,
Betreft: Dringende medische hulp verstrekt aan een vreemdeling zonder wettig verblijf.
Ondergetekende:...................................................................................………………………………….....
geboren op:..................………………………………………..
zonder domicilie, maar feitelijk verblijvend op volgend adres:
……........……………………………………………………………………………………………………………
met volgende nationaliteit:......................................................................…………………………………….
alleenstaande, gehuwd met, weduwe van, gescheiden of feitelijk gescheiden
van:……......................................………………………………………………………………………………...
Mijn financiële situatie laat me niet toe om de ziekenhuisrekening te betalen voor de kosten gemaakt
sinds.....................................……………………………………………………………………………………..
Daarnaast is er een verdere medische opvolging vereist via consultaties/hospitalisatie.
Ik ben van mening dat mijn situatie de toepassing vergt van het art. 57, §2 van de organieke OCMW-Wet
van 8 juli 1976 en het Koninklijk Besluit van 12 december 1996 betreffende de dringende medische hulp
verstrekt aan vreemdelingen die onwettig in het Rijk verblijven.
Op mijn vraag zal de sociale dienst u een sociaal rapport overmaken en een medisch attest waaruit de
dringende noodzakelijkheid van de verstrekkingen blijkt.
Ik vraag u vriendelijk contact op te nemen met de dienst……………………………………………………..
van de verplegingsinstelling...................................................................….............…...............................
Met de meeste hoogachting,
Datum:
Naam + handtekening van de patiënt:
Medimmigrant vzw – juni 2006 - 38