Diagnostikk - Helse Midt-Norge

Søvnvansker
Knut Langsrud
universitetslektor/overlege
Spesialist i psykiatri
1

St. Olavs Hospital - søvn
• Tverrfaglig søvngruppe
• Avd Østmarka: Spes.pol.
– Håvard Kallestad, psykolog/stipendiat
– Bjarne Hansen, psykolog
– Jardar Godø Sæther, psykolog
2

Kjøreplan
•Avgrensninger
•Medisiner
•Diagnostikk
•Ikke medikamentell behandling av insomni
•Eksempel
•Kan dette benyttes på deres pasienter
8

• Melatonin (Circadin)
• Ramelteon: insomni
– MT1/MT2 reseptor agonist
Melatonin
• Agomelatine: depresjon
– MT1/MT2 reseptor agonist og 5-HT2 (C og B) antagonist
10

Diagnostikk
• ICD 10
• DSM IV
• ICSD-2 International Classification of Sleep Disorders (2005)
11

Diagnostikk
ICD 10:
F-51 Ikke organiske søvnforstyrrelser
G-47 Søvnforstyrrelser av organisk årsak (narkolepsi, katapleksi,
søvnapnoe, episodisk beinbevegelse (G25), enurese(R33))
12

Diagnostikk
F51.0 Ikke organisk insomni
F51.1 Ikke organisk hypersomni
F51.2 Ikke organisk forstyrrelse i søvn-våkenhetsrytmen
F51.3 Søvngjengeri
F51.4 Nattskrekk
F51.5 Mareritt
F51.8 Andre
13

Diagnostikk - Insomni
F 51:
- Følelsesmessige årsaker antas å være primære
- Primær eller sekundær til annen lidelse avgjøres på grunnlag av
klinisk uttrykk og utvikling, terapeutisk vurdering og prioritering på
tidspunkt for konsultasjon, samt om den er en av de dominerende
plagene.
a) Problemer med å falle i søvn eller bli sovende eller dårlig
søvnkvalitet
b) 3 x pr uke i min 1 mnd
c) Opptatt av søvnløsheten og overdrevet bekymret over
konsekvensene om natten og dagen
d) Sterk bekymret eller forstyrrer aktivitetene i dagliglivet
14

Sentrale spørsmål ved diagnostikk av søvnvansker
• Trett og uopplagt på dagen
• Hvorfor mener pasienten han/hun er trøtt på dagtid?
• Organisk eller ikke-organisk
– Snorking? Opphold i pusting om natten? Hodepine?
– Apnø, restless legs, periodic limb movement, rytme, hypersomni,
narkolepsi
• Insomni eller døgnrytmeforstyrrelse
• Akutt ( < 4 uker) eller kronisk ( > 4 uker)
• Primær eller sekundær (komorbid)
15

Søvn og psykiske lidelser
• Mange med psykiske lidelser har problemer med
søvn (50-80%).
• Søvnløshet er symptom på depresjon, GAD og
insomni
• Behandling av psykisk lidelse gir ofte bedring av
søvnforstyrrelser
• Vedvarende søvnforstyrrelse øker risikoen for å
utvikle depresjon og tilbakefall til ny episode
16

Kjøreplan
•Avgrensninger
•Medisiner
•Diagnostikk
•Ikke medikamentell behandling av insomni
•Eksempel
•Kan dette benyttes på deres pasienter
17

CBT for insomni (CBT-I)
– Søvnhygiene rådgivning
– Søvnrestriksjon*
– Stimuluskontroll**
– Avslapningsteknikker**
– Kognitiv terapi**
– Paradoksal intervensjon*
American Academy of Sleep Medicine (Sleep, 2006):
* Guideline
** Recommended
18
18

Hvilke pasientgrupper
Godt dokumentert
• Primær insomni (eldre, kronisk brukere av hypnotika)
Noen studier
• Sekundær/komorbid insomni
– Somatiske lidelser som smerter, hjertelidelser, lungelidelser
– Psykiske lidelser som PTSD, Bipolar lidelse, Kronisk utmattelsessyndrom,
19

Søvnhygiene
• Sjekkliste og generelle råd (Perlis et al., 2005)
1.Sov kun så mye at du føler deg opplagt neste dag
2.Stå opp til samme tidspunkt
3.Soveromsmiljø (lys, temperatur, lyd, etc)
4.Ikke prøv å sovne
5.Regelmessig trening
6.Ta bort klokken
7.Unngå høneblunder
8.Kutt ned på koffein, alkohol, tobakk, væskeinntak på
kveld
9.Ikke “ta med” problemene i sengen
20

Problemet med søvnhygiene
• Har ikke påvisbar effekt alene
• Mange pasienter har forsøkt
dette
• Mange regler
• Kan oppleves moraliserende
• Kan brukes til å luke ut
uhensiktsmessig atferd før en
starter behandling
21

Søvnrestriksjon
• Begrens tiden i seng til antall timer søvn
(14 dagers søvndagbok)
• Neste uke:
1. SE > 85%: øke tid i seng med 20 min i én uke
2. SE < 85%: miske tid i seng med 20 min i én uke
• aldri mindre enn 5 timer
• Søvneffektivitet (SE) = (Antall minutter søvn) / (Antall minutter i seng)
22

Søvnrestriksjon
• Mest effektive elementet i CBT-I
• Adherence kan være lav (mellom 50-90%)
– Viktig å lage et rasjonale for behandlingen
– Gjennomgå eventuelle barrierer til gjennomføring
(kjedelig, ubehag, etc)
• De som fortsetter med søvnrestriksjon har best utfall.
• 19-26% har ingen effekt selv om de ufører behandlingen
• Harvey et al., BRAT, 2000
• Vincent et al., JCCP, 2008
23

Stimuluskontroll
• Hvis ikke du har sovnet innen 15-20 min
- Stå opp, gjør noe kjedelig
- Legg deg når du er trøtt igjen
• Stå opp til samme tidspunkt hver dag
24
24

Eks på behandlingsplan
• Søvnhygiene råd
– for å sikre at behandlingen kan bli vellykket
• Søvnrestriksjon
– Registrert søvn 4 timer. Dvs søvntid 5 timer.
– Opp kl 5.30 hverdager (6.30 helg), Leggetid kl 0.30.
• Stimuluskontroll
– Får du ikke sove i løpet av 15 min eller våken > 15 : stå opp.
– Hvor og hva
• Psykoedukasjon om søvnfysiologi
– for å sikre at behandlingen følges
• Søvndagbok
25

Kognitiv terapi - Antakelser om søvn
• Endre uhensiktsmessige antakelser om søvn og
konsekvenser av søvnløshet
– “Jeg må ha 8 timer søvn for å fungere”
– “Hvis jeg legger meg tidlig, vil jeg ha mer tid å sove på”
– “Jeg har ingen kontroll over tankekjøret”
– “Jeg kommer ikke til å fungere på jobb”
– “Jeg kommer til å bli gal”
– “Jeg kommer ikke til å klare sosiale relasjoner”
– “Jeg kommer ikke til å ha energi”
• Slike tanker vil gi opphav til bekymringer og
trygghetsatferd
26

Effekt av CBT-I
• Søvnlatens 55 → 31 min (43%) (d = 1.1)
• Oppvåkninger 69 → 30 min (56%) (d = 1.0)
• Ant. oppvåkn 2.4 → 1.7 (32%) (d = .83)
• Total søvntid 5.5t → 5.8t (6%) (d = .46)
• Søvnkvalitet 3.4 → 4.3 (28%) (d = 1.4)
• Gj. Snitt: d = 0.97
• Effekten vedvarer over tid (Morin et al., Sleep, 2006)
• Smith et al. (2002) Comparative Meta-Analysis of Pharmacotherapy and Behavior
Therapy for Persistent Insomnia. Am J Psychiatry.
27

Kjøreplan
•Avgrensninger
•Medisiner
•Diagnostikk
•Ikke medikamentell behandling av insomni
•Eksempel
•Kan dette benyttes på deres pasienter ?
28

Fordeler med CBT for insomni
• Konkret og veldokumentert behandling
• Enkel behandling å utføre
• Kortvarig: 2-8 timer
• Godt alternativ til hypnotika
• Men det hjelper ikke alle
29

Søvn og LAR pasienter
En del enkelt studier siste 10 år
• Mange har søvnvansker
• Metadon: sentral søvnapnoe og ataktisk respirasjon.
Klinisk betydning?
• Søvnvansker assosiert med smerter og benzomissbruk
30

Et alternativ til LAR pasienter med søvnvansker ?
• JA
• Ta pasienten på alvor
– Utredning
– Behandling
31

Nyttige linker
Nasjonalt kompetanse senter for søvnsykdommer:
Nyttig informasjon, alle nødvendige skjema for utredning og behandling
http://www.sovno.no
Sleep Medicine News (svensk):
Daglig oppdatering på forskningsnytt om søvnrelaterte spørsmål
http://www.sleepmedicinenews.com/
Foreningen for søvnsykdommer:
http://www.soevnforeningen.no/
32

CBT-I: Anbefalt lesning
• Perlis et al. (2005) Cognitive Behavioral Treatment of Insomnia. A
session-by-session guide. Springer Publisers.
• http://springerlink.metapress.com/content/w03686/
33
33

Reidun Ursin
”Søvn - En lærebok om søvnfysiologi og søvnsykdommer”
1996 ISBN 8245600466
Antall sider: 170 Kr 248,-
Mona Skard Heier og Anne M. Wolland
”Søvn og søvnforstyrrelser”
2005 ISBN 8202243440
Antall sider: 376 Kr 398,-
Morin, Charles M., Espie, Colin A
”Insomnia - A Clinician's Guide to Assessment and
Treatment”
2003 ISBN: 0-306-47750-5
OBS! http://www.springerlink.com/content/hrx003/
Antall sider: 200 Eur 48,-
34