GI Blødning [Skrivebeskyttet]

GI- BLØDNING
Klassifikasjon og utredning
Christian Lexow
Gastromedisin Ahus

Forekomst
• 20 % av befolkningen observerer blod i
avføringen i løpet av et år.
• Bare 4 % oppsøker lege.
• Over halvparten av disse ender opp uten
diagnose
• 2-3% har imidlertid kreft i tykktarm eller
endetarm
• Forekomsten av sykdom som årsak til blod i
avføringen øker med alderen ,og med forekomst
av risikofaktorer.

Årsak til jernmangelanemi
• Blodtap- traume, hematemese, melena, hemoptyse,
epistakse , kraftig menorrhagia, hematuri
• Nedsatt jernabsorption- atrofisk gastritt, HP gastritt ,
cøliaki, Crohn
• Mat og medisiner-Calcium og soya protein motvirker
jernabsorpsjon, ascorbinsyre øker absorpsjonen
• Intravasculær hemolyse
• Pulmonal hemosiderose
• Response på erytopoietin ( EPO )
• Gastric bypass- forbigår duodenum , der hvor det meste
av jernet blir absorbert.

Gastrointestinal blødning
• Enhver form for tap av blod i
fordøyelsessystemet fra pharynx til
endetarm.
• Øvre GI – blødning: Fra pharynx til Treitz
ligament.
• Nedre GI-blødning: fravær av
hematemese

• Hematemese: Lyst blod eller kaffegrut (
oksidert til methemoglobin ) ?
• Hematokesi: frisk blødning per anum
• Melena : tjærefarget avføring , > 100 ml

• Okkult blødning : Positiv Hemofec og eller
jernmangelanemi. Ikke synlig blod tap verken for pasient
eller lege.
• Obskur gastrointestinal blødning
• Definert ved gastrointestinalblødning fra et ukjent focus.
• Blødningen er enten vedvarende eller intermitterende
etter en negativ koloskopi og/eller gastroskopi.
• Obskur blødning kan enten være: okkult (ingen synlig
blødning, positiv Hemo-fec og/eller jernmangelanæmi)
eller synlig blødning, ( eksempelvis melena og
hematokesi.)

Okkult blod –diagnostisk tankegang
• Normalt å tape 0,5-1,5 ml blod i avføringen per
døgn
• Pas. med kolorektale polypper blør vanligvis ikke
mer enn normalpersoner
• De fleste med kolorektal kreft blør mer enn 2 ml /
døgn
• Pas. med f.eks ASA og NSAID blør vanligvis
mer enn 0,5 ml /døgn
• Pas. med gastroduodenalt blodtap på opptil 100
ml kan ha avføring som synes normal.

Hemofec Test
75 % av norske allmennleger bruker denne
• Obs restriksjoner siste 4 døgn før prøve tas og i prøvetiden
• Unngå kortisonprep , ASA , jernprep. , c-vitamintabl.
• Rødt kjøtt , innmat, blodprod, fisk med mørkt kjøtt , pepperrot,
redikker , melon , rå tomater , bananer og soyabønner
• Unngå alkohol
• Moderat mengde ukokt frukt og grønnsaker , kokt kjøtt , pålegg og
melkeprodukter
• Prøvetakning 3 forskjellige dager , ta prøven midt i avføring
• Sensitivitet 70 %
• Spesifisiteten kan være fra 85% ved diettslurv , 95% ved punktlig
diett

• NSAID
• ASA
• Warfarin
• Clopidogrel
• SSRI
• Steroider
Medisiner

Symptomer
• Peptisk sår: Smerter i epigastriet og øvre
hø kvadrant
• Øsofagus sår/ øsofagitt : Odynofagi ,
reflux , dysfagi
• Mallory –Weiss : Kvalme , oppkast før
hematemese
• Malignitet : Dysfagi, vekttap

Vanlige årsaker til øvre GI blødning
• Sår i mage og duodenum
• Øsofagusvaricer og fundusvaricer
• Øsofagitt
• Erosive gastritt / duodenitt
• Mallory-Weiss
• Angiodysplasi
• Polypper/canser

Mallory – Weiss syndom
• Årsak til 5-10% av alle øvre GI blødninger
• Blødning stopper av seg selv i 80-90 %
• Reblødning er sjelden
• Kan bli nødvendig med endoskopisk terapi

Angiodysplasi
• Gastrointestinal mucosal vaskulær ectasi
• Mest vanlig hos pasienter > 60 år
• Økt prevalens ved endestadie nyre
sykdom , von Willebrand og aortastenoser.
• 40-60% av pasientene har mer enn en
angiodysplasi.
• Som oftest i samme område av GI traktus,
• Men i 20 % i andre områder av GI traktus.

Uvanlige årsaker til øvre
gastrointestinal blødning
• Dieulafoys lesjon
• GIST
• Gastric antral vasculær ectasi- CAVE
• Portal hypertensiv gastropati
• Hemobilia
• Hemosuccus pancreaticus
• Aortoenterisk fistula
• Cameron lesjoner

Dieulafoys lesjon
• Fransk kirurg Dieulafoy ( 1839-1911)
• Unormalt dilatert submukøs arteriole på 1-3 mm.
• Ukjent etiologi
• Blødningen forekommer sekundært til en
makroskopisk usynlig erosjon av den
overliggende slimhinnen
• Diagnose stilles endoscopisk ved aktiv arteriell
blødning , synlig kar eller fersk fastsittende
trombe i makroskopisk normal slimhinne.

Dieulafoys lesjon
• 1 - 5,8 % av akutte øvre GI blødninger
• Ofte intermitterende , kan være vanskelig å påvise.
• Hovedsakelig hematemese og /eller melena, evt bare
hematokesi.
• Hyppigst i ventrikkel , og som regel på minorsiden
• 1/3 utenfor ventrikkel , duodenum nest hyppigst
• Overvekt menn, gjennomsnittalder 67 år
• I opptil 90 % komorbide sykdommer som isch.
hjertesykdom , diabetes , hypertensjon, nyresvikt,
leversvikt.
• Magesmerter er uvanlig

GIST
• Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) er en
sjelden type mage- og tarmkreft
(gastrointestinalkreft). Man mener i dag at GIST
starter i en spesiell type celle kalt ICC som man
finner i veggene i fordøyelsessystemet.
• 1-2 per 100 000 / år
• 50-70% i mage , 20-30 % i tynntrm.
• Ingen sikker kjønnsforskjell, vanligst ved 50-60
års alder
• Gunstigere prognose i ventrikkel enn i tynntarm.

GAVE gastric antral vascular ectasi
• Ser ut som vannmelon ved gastroscopi
• Assosiert med cirrhose.
• Ofte eldre og kvinner
• Ofte kronisk blødning, residiverende
blødning
• Biopsi kan sikre diagnosen
• Behandles med heaterprobe eller argon
laser

GAVE

Portal hypertensiv gastropati
• Vanlig ved portal hypertensjon
• Uvanlig årsak til blødning
• Blør fra ektatisk kar.

HEMOBILIA
• Blødning fra hepatobiliær trakt
• Etter f.eks. leverbiopsi, stenting ,
cholecystectomi

Hemosuccus pancreaticus
• Kronisk pancreatitt
• Pseudocyster i pankreas
• Tumor i pancreas
Blødning fra pankreasganger

Aortoenterisk fistel
• Blødning gir høy mortalitet dersom ikke
diagnostiseres
• Oppstår ved direkte kommunikasjon
mellom aorta og GI tractus.
• Arteriosklerotisk aorta aneurysme
• Syfilis og tuberkulose

Cameron lesjoner
• Erosjoner eller sår som oppstår i hiatus hernie
• Beskrevet i opp til 5 % av pasienter med et
hiatushernie som gastroscoperes
• Tilfeldig funn, men kan gi akutt eller kronisk
blødning og jernmangelanemi
• Patogenese ikke helt forstått, medvirkende
faktorer er reflux og mekanisk traume.
• Behandlig . PPI , kan vurdere kirurgi ved
gjentatte blødninger

Nedre gastrointestinal blødning
Etiologi
• Anatomisk ( divertikulose )
• Vaskulær ( Angiodysplasi , ischemisk,
stråleskade )
• Inflammatorisk ( IBD, infeksjon )
• Neoplastisk

Årsaker til nedre GI blødning
• Diverticulosis – 5 til 42 %
• Ischemi – 6 til 18 %
• Anorectal (hemorrhoider, anal fissurer, rectale sår) – 6 til 16%
• Neoplasier (polyp and cancer) – 3 til 11 %
• Angiodysplasi – 0 til 3 %
• Postpolypectomi – 0 til 13 percent
• IBD – 2 til 4 %
• Stråle colitt – 1 til 3 %
• Andre colitter (infeksjon, antibiotika assoiert , colitt med uklar
etiologi) – 3 til 29 %
• Tynntarmsblødning – 3 til 13 %
• Andre årsaker – 1 til 9 %
• Ukjent årsak – 6 til 23%

• Mest vanlig årsak
Divertikkelblødning
• Lite symptomer fra abdomen , ikke smerte
• 50-90 % av blødningene i hø colon.
• Blødning stopper spontant i 75% av tilfellene.
• Reblødning 14-38 %
• Colonoscopi
• Scintigrafi – merkede røde blodlegemer
• Angiografi

Angiodysplasi

Angiodysplasi
• Uvanlig i colon , < 1 %
• Kan forekomme i hele colon men vanligst
hø side
• Blødningen er venøs, blør mindre
• Argon laser , heater probe, skleroterapi

COLITT

Colitt-infeksjon
• Salmonella, Shigella, Campylobacter,
Yersinia, E-coli O157:H7, parasitter.
• Clostridium difficile , men gir sjelden blodig
avføring.

• Eldre pasienter.
Ischemisk colitt
• 85 % utvikler ikke gangrenøs colitt.
• 15 % utvikler gangren.
• arteria mesenterica inferior forsyner den
venstre delen av tykktarmen samt
endetarmen.
• arteria mesenterica superior - forsyner
tynntarmen og høyre del av tykktarmen.

Etiologi
noen årsaker
• Trombose i arteria mesenterica, aortadisseksjon
• Mesenterisk venetrombose: portal
hypertensjon, pankreatitt
• Småkar sydom: Diabetes , vaskulitt , RA
• Sjokk : hjertesvikt , anafylaksi,
• Mekanisk obstruksjon: Coloncanser
• Iatrogene: f.eks colonoscopi
• Medisiner: NSAID, diuretika , digoxin
• Flyreise, infeksjoner , kraftig fysisk aktivitet

• Endoscopi.
Diagnose
• CT med peroral og intravenøs kontrast god
undersøkelse ved mistanke om tarmiskemi
• Nedre abdominal smerte og blødning fra tarm
samt eldre > 60 , hemodialyse , hypertensjon ,
hypoalbuminemi, diabetes mellitus og
forstoppende induserende medisiner.

• Akutt etter 6 uker
Stråleskadet tarm
• Kronisk proctosigmoiditt etter 9-14 mnd,
men kan også komme senere , mer enn to
år og sjelden opp til 30 år etter
eksponering.
• Argon plasma coagulation (APC )

Postpolypektomi
• Forsinket blødning etter polypektomi
opptrer i opptil 2 %
• Gjennomsnittlig 5-7 dager etter
prosedyren, men kan oppstå etter noen
timer og helt opp til 4 uker senere.
• Økt risiko hos eldre og med hypertensjon.
• Økt risiko hø side
• 1% sjanse for blødning ved polypp 10 mm
6,5 % ved polypp 20 mm

Meckels divertikulum
Meckels divertikkel er den vanligste medfødte misdannelse i
tarmsystemet og forekommer hos 0,3–3 % av befolkningen. De
fleste pasienter er symptomfrie. Hos 10–30 % foreligger ektopisk,
syreproduserende ventrikkelslimhinne i divertikkelen, og
sårdannelse og blødning kan forekomme.
• Mann - kvinne ratio på 2:1,
• Omtrent 2 til 4 prosent av pasientene utvikler en komplikasjon i løpet
av sitt liv.
• Når symptomatisk, kan Meckels divertikkel opptre med magesmerter
symptomer på gastrointestinal blødning , eller tarmobstruksjon

Meckels scintigrafi
• Påvisning av ektopisk ventrikkelslimhinne (Meckels divertikkel)
• Indikasjoner
• Førstehåndsundersøkelse ved smertefri blødning per rektum hos
barn. Mulig Meckels divertikkel hos barn og voksne.
• Hva metoden yter
• Diagnostisk nøyaktighet > 90 %.
• Forberedelser
• Om mulig faste minst 4 timer.
• Fremgangsmåte 99mTc-perteknetat gis intravenøst under
dynamisk bildetaking. Serie av statisk eller helst dynamisk
bildetaking over 30 minutter. Forlenget bildetaking og
spesialprojeksjoner kan være nødvendig.
• Tidsramme
• Ca. 1 time.

Utredning av GI blødning
Fra GI traktus ? Eller annen blødningskilde?
• Tidligere sykdommer , Anamnese
• Klinisk undersøkelse med rektaleksplorasjon
• Blodprøver , jernmangelanemi , evt cøliakiprøver
• Avføringsprøver , Hemofec ? FeCal-test
• Opplysninger om alle medisiner
• Pas. kan da settes opp til riktig undersøkelse
med en gang og diagnose kan stilles raskere

Hva skal vi henvise pas. til ?
• Gastroscopi ?
• Colonoscopi ?
• CT colografi ?
• MR eller CT tynntarm ?
• Kapselendoscopi ?
• Meckel scintigrafi ?
• CT angio av abdominalkar ?

CT colografi

CT colografi
• CT colografi er nå etablert som en robust
metode for påvising av polypper ≥ 10 mm
og cancer.
• Fordeler ?
• Ulemper ?

Kapselendoskopi

• Mann 65 år
Kasuistikk
• Kostregulert diabetes
• Hypertensjon
• Bruker ASA 75 mg x 1 og Renitec

Sykehistorie/ Klinisk us
• Tiltag. slapp
• Fastlege påviser Hb 9,3 med Ferritin 10
• Ingen smerter i abdomen
• Regelmessig avføring , Hemofec og
FeCal-test neg. Ikke sett blod i avføring.
• Ingen B- symptomer
• Fastlege henviser til gastromedisin

Gastroscopi
• Ikke øsofagitt , men stort hiatushernie
• Normale forhold i ventrikkel og duodenum
• Ikke blødning , gastritt eller duodenitt.
• Neg HP ureasetest
• Negative tynntarmbiopsier , ingen
mistanke om cøliaki.

Blodprøver
• Fortsatt jernmangelanemi
• Seponerer Albyl E
• Starter Duroferon 100 mg x 1

Coloscopi
• Enkelte små divertikler i sigmoideum,
ellers normalt funn.
• Normale forhold i terminale ileum.
• Normale biosier

Tar nye blodprøver og
Avføringsprøve
• Fortsatt jernfattig , men ellers normale
prøver.
• Fecal-Test 153 Hemofec pos 4 sek. i 1 av
3 prøver.

Kan det blø fra tynntarm ?
• Rekvirerer CT tynntarm:
• Negativ undersøkelse.

Rekv. Kapselendoscopi av
tynntarm
• Negativ , ingen tegn til blødning eller
annen patologi.
• Ikke angiodysplasier
• Ikke tegn til Crohn

Hva gjør vi nå ?