Akut njursvikt
Akut njursvikt
Akut njursvikt
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Akut</strong> <strong>njursvikt</strong><br />
Kliniska tecken<br />
Orsaker<br />
Utredning<br />
Behandling
Vanliga tecken på akut <strong>njursvikt</strong><br />
• avtagande urinmängder,<br />
• vätskeretention, ofta blodtrycksstegring<br />
• stigande krea/ Urea<br />
• acidos ( låg standardbikarbonat)<br />
• högt S-Kalium<br />
• lågt S- Calcium, högt S- fosfat<br />
•anemi<br />
• illamående, nedsatt aptit, klåda, trötthet
Samband mellan kreatininclearance<br />
Plasmakreatinin umol/l<br />
1200<br />
1000<br />
800<br />
600<br />
400<br />
200<br />
och S-krea vid olika stor<br />
0<br />
0<br />
kreatininproduktion<br />
25<br />
50<br />
75<br />
100<br />
125<br />
3,8mmol/d<br />
7,6mmol/d<br />
11,4mmol/d<br />
15,2mmol/d<br />
19,0mmol/d<br />
GFR ml/ min
Vanligt förlopp vid akut <strong>njursvikt</strong><br />
– njurfunktionen upphör inom timmar/ dagar<br />
– anuri < 200 ml/ dygn, oliguri < 400 ml/ dygn<br />
–3 faser:<br />
• anuri/ oliguri 1-3 veckor<br />
• polyurifas 1-3 veckor ( skadade tubuli förmår ej att<br />
koncentrera urinen)<br />
• restitutionsfas - normalisering av urinmängd och<br />
tubulär funktion
Orsaker till akut <strong>njursvikt</strong><br />
• Prerenala<br />
• Renala<br />
• Postrenala
• Hypovolemi<br />
– Blödningschock<br />
Prerenala<br />
orsaker:<br />
– Vätskeförlust genom huden (svettning, brännskador)<br />
– Vätskeförluster genom mag-tarmkanalen (diarreer,<br />
kräkningar)<br />
– Renala förluster (diuretika, osmos, saltförluster)<br />
• Kardiella orsaker<br />
– Hjärtinfarkt, svikt, pericardiell tamponad, kardiogen<br />
chock, arytmi<br />
• Påverkad intrarenal hemodynamik<br />
– NSAID, ACE-hämmare, hepatorenalt syndrom
• <strong>Akut</strong> tubulär nekros<br />
Renala orsaker<br />
– Ischemi ( t ex pga långvarig prerenal <strong>njursvikt</strong>)<br />
– Nefrotoxiska ämnen;<br />
• antibiotika (aminoglycosider, cefalosporiner,<br />
amfotericin B)<br />
• tungmetaller (kvicksilver, bly, cis-platinum, kadmium)<br />
• växtgifter (amatoxin i flugsvamp)<br />
• röntgenkontrast<br />
• lösningsmedel (etylenglykol, koltetraklorid)<br />
–Pigment<br />
• myoglobin (rhabdomyolys, trauma, koma, muskelsjd)<br />
• hemoglobin (hemolys, transfusionsreaktion)
Renala orsaker (forts.)<br />
• Interstitiell skada<br />
– Överkänslighet (pencillin, sulfa, rifampicin, fenantoin)<br />
– <strong>Akut</strong> pyelonefrit<br />
– Papillnekros<br />
– Metaboliska orsaker (hypercalcemi, hypokalemi)<br />
– endemisk nefrit ( nephropathia epidemica)<br />
• Intrarenalt tubulärt hinder<br />
– Kristaller (oxalat, urinsyra, sulfonamid)<br />
– Proteinutfällning (paraprotein, immunoglobulin, lätta<br />
kedjor vid myelom)
<strong>Akut</strong> interstiell nefrit….<br />
Virusinfektion. Nephropatia epidemica, (”Norrlandsnefrit” )<br />
Sorkar som sprider virus (Hantanvirus - puumala typ)<br />
inhaleras via spillning.<br />
Värsta sorkfebern får man som<br />
tack när man sopar i sportstugan<br />
Muskelvärk, feber, buksmärtor, illamående,<br />
meningitretning, blödningstendens<br />
oliguri, viss proteinuri, mikroskopisk hematuri<br />
Diagnos ställs med serologiskt test, spontan<br />
tillfrisknande, polyurifasen kan kräva i.v. vätska
Håll dig på din<br />
kvist…råtta
Renala orsaker (forts.)<br />
• Glomerulär skada<br />
– Vaskulit<br />
– Glomerulonefrit i olika former<br />
– Trombotisk (trombos, emboli, trombotisk<br />
trombocytopen purpura=TTP, hemolytiskt<br />
uremiskt syndrom=HUS)<br />
– Nefroskleros, systemisk skleros, aneurysm,<br />
hypertoni
Postrenala orsaker<br />
• Urinblåsa<br />
– prostataca, prostatahypertrofi, blåstamponad<br />
•Uretär<br />
– retroperitoneal fibros, blås-, uretär-,<br />
njurbäckencancer, papillnekros, ligatur, sten<br />
•Kärl<br />
– njurvenstrombos<br />
– njurinfarkt
Utredning av patient med akut <strong>njursvikt</strong> - 1<br />
• Initial utredning<br />
–Anamnes<br />
• Predisponerande sjukdomar<br />
• Läkemedelsanamnes, missbruk<br />
• Kontakt med gnagare, svampintag
Utredning av patient med akut <strong>njursvikt</strong> - 2<br />
– Status<br />
• Hjärt-lungstatus (svikttecken?<br />
blåsljud? arytmi?)<br />
• utslag ? ( petekier,<br />
läkemedelsexanthem)<br />
• Hudturgor, blodtryck, ödem?<br />
(tecken på intorkning?<br />
Övervätskning?)<br />
• Blås- och prostatapalpation<br />
• Blåsljud över njurartärerna?
- Blodprover<br />
• Hb - information om anemi<br />
• SR, CRP - information om inflammatorisk aktivitet / infektion<br />
• Kreatinin- njurfunktion, stiger först när funktionen reducerats till<br />
hälften. Avspeglar muskelmassa.<br />
• Urea- proteinets nedbrytningsprodukt. Avspeglar ansamling av<br />
slaggprodukter. Ökar även vid katabolism, Cortisonbehandling<br />
• Kalium - snäva gränser, farligt både höga och låga värden<br />
• Calcium - fosfat<br />
• Albumin- avspeglar proteinförlust via urin/ nutritionsstatus<br />
• Standardbikarbonat- uppgift om acidos
Utredning av patient med akut <strong>njursvikt</strong> - 2<br />
– Laboratorieundersökningar, övriga:<br />
• Leverstatus<br />
• Hepatitserologi, HIV<br />
– Urinsticka och Urinsediment<br />
– Ultraljud njurar<br />
• Storlek, hydronefros<br />
– Röntgen cor/ pulm<br />
–EKG
Utredning av patient med akut <strong>njursvikt</strong> - 3<br />
• Efter njurmedicinsk konsultation även<br />
– Immunologisk utredning<br />
• ANCA- screening (p-ANCA, c-ANCA, anti-GBM),<br />
ANA, C3, C4<br />
• Serologi för nephropathia epidemica<br />
– Blödnings- och hemolysprover<br />
• Blödningstid, INR, APT-tid, haptoglobin, LD<br />
– Elfores i serum och urin
Elfores = proteinfraktioner<br />
plasmaelfores<br />
Immunglobuliner<br />
IgG, monoklonal?<br />
polyklonal ?<br />
IgA, IgM<br />
Glomerulär<br />
proteinuri<br />
stora molekuler<br />
albumin ( 30-40%)<br />
IgG(5-10%)<br />
orosomukoid,<br />
alfa1-antitrypsin<br />
<strong>Akut</strong>fasproteiner<br />
orosomukoid,<br />
alfa1 antitrypsin<br />
Tubulär<br />
proteinuri<br />
små molekuler<br />
beta2mikroglobulin,<br />
lätta kedjor<br />
urinelfores<br />
Överproduktionsproteinuri<br />
Bence- Jones protein<br />
( precipiterar i 40 - 60’upplöses<br />
när urin kokar)<br />
Amyloid precursor proteins<br />
(lätta kedjor / AA protein)<br />
myoglobin, hemoglobin
Utredning av patient med akut <strong>njursvikt</strong> - 4<br />
– Njurscintigrafi<br />
• Frågeställning; perfusion-liksidigt upptag-tyst njure?<br />
– Renal angiografi<br />
• Frågeställning; vaskulär genes till <strong>njursvikt</strong>en?<br />
– Urologisk utredning<br />
• Cystoskopi med uretärkateteruppläggning<br />
• Nefrostomi<br />
– Njurbiopsi<br />
– Datortomografi njurar<br />
• Frågeställning; tumör - anuerysm - abscess?
Njurfunktionsbestämning<br />
• Glomerulära funktionen:<br />
– Kreatininclearance : U-[krea] x V/ P-[krea]<br />
– 51 Crom-EDTA-clearance<br />
– Iohexolclearance<br />
• Tubulära funktionen:<br />
– koncentrationsförmåga - desmopressin (Minirin)<br />
• normalt 1200 mOsm/ kg<br />
• äldre 800 mOsm/ kg<br />
• starkt nedsatt 300 mOsm/ kg
Behandling vid akut <strong>njursvikt</strong><br />
• Behandling av grundorsaken - Uteslutande av<br />
postrenalt hinder! KAD förstås!<br />
• Noggrann kontroll av vatten- o elektrolytstatus<br />
• evtl proteinreducerat kost<br />
• adekvat NUTRITION<br />
• Helst inga kontrastundersökningar<br />
• Adekvat blodtrycksbehandling
<strong>Akut</strong> <strong>njursvikt</strong>:<br />
När behandlar vi med dialys?<br />
Bedömningsgrunder:<br />
Förväntad <strong>njursvikt</strong> - ex op aortaaneurysm<br />
• Urinproduktionen - oliguri/ anuri<br />
• Vätskebalans (in/ut)- CVP, hjärtstatus, blodtryck, lungrtg<br />
• Uremigraden - urea / kreatinin / elektrolyter<br />
– Ökningen av krea (hastigheten) > 100-150/dag = total <strong>njursvikt</strong> -<br />
måttstock på njurfunktionen<br />
– Ökningen av urea - förväntade värden viktiga. Urea > 35 mmol/l -<br />
dags att starta HD<br />
• Möjlighet att tillgodose adekvat nutrition<br />
• Kan dialys förväntas förbättra överlevnaden för denna<br />
patient?
När behandlar vi med dialys? (forts)<br />
• Absoluta indikationer för dialysbehandling<br />
– lungödem vid oliguri/ anuri<br />
– uremisk perikardit<br />
– svår hyperkalemi<br />
– grav acidos<br />
– förgiftning med dialyserbar substans<br />
( t ex ethylenglykol, litium, acyclovir)
Change language