Samarbeidsavtale inn- og utskriving - Akershus universitetssykehus
Samarbeidsavtale inn- og utskriving - Akershus universitetssykehus
Samarbeidsavtale inn- og utskriving - Akershus universitetssykehus
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Samarbeidsrutine ved henvisning <strong>og</strong> <strong>inn</strong>- <strong>og</strong> utskrivning,<br />
Psykisk helsevern<br />
Versjon: 2.1 Godkjent:<br />
Prosjektgruppen<br />
den 16.04.2007<br />
Gyldig dato:<br />
01.09.2007<br />
Revideres <strong>inn</strong>en:<br />
31.12. 2008<br />
Ansvarlig for revidering:<br />
Bjørn Hjalmar Nielsen<br />
1 Hensikt <strong>og</strong> omfang<br />
Rutinen bygger på samarbeidsavtalen mellom foretaket <strong>og</strong> kommunene/bydelene i<br />
opptaksområdet <strong>og</strong> skal bidra til å sikre et helhetlig pasientforløp gjennom hensiktsmessig<br />
samhandling, kommunikasjon <strong>og</strong> informasjonsutveksling mellom Divisjon psykisk helsevern,<br />
<strong>Akershus</strong> <strong>universitetssykehus</strong> HF <strong>og</strong> kommunene/bydelene i opptaksområdet.<br />
2 Øyeblikkelig hjelp<br />
Fastlege<br />
Primært kontaktes pasientens fastlege for vurdering/behandling.<br />
Kommunal legevakt<br />
Utenfor fastlegens åpningstid kontaktes den kommunale legevakten eller legevakttjenesten<br />
Lillestrøm DPS<br />
Ved behov for rask spesialist vurdering kontaktes seksjon for polikliniske tjenester, i<br />
virksomhetens åpningstid. Virksomheten har etablert et eget akutteam, som oftest benyttes i<br />
situasjoner med behov for øyeblikkelig hjelp. Ansatte her er trenet til å kunne vurdere hva<br />
slags hjelp som trengs.<br />
Telefon: 63 89 40 00<br />
Åpningstider: 8.00 – 15.45 (15. september – 14. mai) 8.00 – 15.00 (15. mai – 14. september)<br />
Akuttpsykiatrisk avdeling, Ahus HF<br />
Akutt <strong>og</strong> krisetjenester ved Lillestrøm DPS er et supplerende tilbud til akuttpsykiatrisk<br />
avdeling ved Ahus HF. Innleggelse her forutsetter undersøkelse/vurdering av lege.<br />
Telefon: 02900<br />
Pasienter på tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold<br />
For disse pasientene er det etablert egne avtaler <strong>og</strong> prosedyrer som følges for den enkelte<br />
pasient.<br />
”Samarbeidsrutine ved henvisning <strong>og</strong> <strong>inn</strong>- <strong>utskriving</strong>, Psykisk helsevern” 1
3 Henvisning til elektiv behandling<br />
3.1 Hvem kan henvise<br />
Henvisning til spesialisthelsetjenesten er som hovedregel lagt til pasientens faste lege<br />
3.2 Henvisningens <strong>inn</strong>hold<br />
Innholdet i henvisningen skal være slik at mottakende instans kan gjøre en rask <strong>og</strong> best<br />
mulig vurdering (vedlegg 13.1).<br />
Dersom henvisningen ikke er dekkende for vurdering i spesialisthelsetjenesten, er tjenesten<br />
forpliktet til å <strong>inn</strong>hente tilstrekkelig informasjon. I slike tilfeller er det viktig med rask<br />
tilbakemelding fra henviser.<br />
3.3 Adresse for henvisningen<br />
Søknader om utredning/behandling i spesialisthelsetjenesten sendes til:<br />
<strong>Akershus</strong> Universitetssykehus HF, Lillestrøm DPS<br />
Postboks 93<br />
1478 Lørensk<strong>og</strong><br />
Dersom søknader skal behandles av andre enheter enn den som mottar henvendelsen,<br />
sørger mottaker for at søknaden videreformidles. Pasienten <strong>og</strong> <strong>inn</strong>søkende instans<br />
informeres om dette.<br />
Dersom overføringen gjelder fra psykiatriske tjenester til behandling i rusavdelingen bør<br />
spesialisthelsetjenesten avklare med pasienten/fastlegen om dette er ønskelig. 1<br />
4 Samtykke/informasjon<br />
Før informasjon om pasienten utleveres til pårørende eller andre aktuelle personer/instanser<br />
er hovedregelen at samtykke skal <strong>inn</strong>hentes fra pasienten (6). Det gjøres særlig<br />
oppmerksom på dette i punktene 5 - 8.<br />
5 Informasjon ved avslag om utredning/behandling i<br />
spesialisthelsetjenesten<br />
Begrunnet avslag med forslag til alternative tiltak/tjenester, sendes pasienten, fastlegen <strong>og</strong><br />
mulig annen henvisende instans/lege, eventuelt andre der dette fremkommer av<br />
henvisningen.<br />
6 Informasjon ved <strong>inn</strong>tak i polikliniske tjenester / døgnavdeling<br />
6.1 Ved tilbud om polikliniske tjenester / elektiv <strong>inn</strong>leggelse i døgnavdeling:<br />
Informasjon om tilbud om hjelp sendes pasienten, fastlegen <strong>og</strong> mulig annen henvisende<br />
instans/lege, eventuelt andre der dette fremkommer av henvisningen.<br />
1 Gjelder for en liten gruppe pasienter med rusproblem, som ikke er erkjent.<br />
”Samarbeidsrutine ved henvisning <strong>og</strong> <strong>inn</strong>- <strong>utskriving</strong>, Psykisk helsevern” 2
6.2 Ved akutt<strong>inn</strong>leggelse i døgnavdeling:<br />
I samråd med pasienten <strong>og</strong>/eller etter en vurdering av hensiktsmessighet, gis informasjon<br />
om <strong>inn</strong>leggelsen til en eller flere av disse:<br />
• Pårørende/verge (7)<br />
• Koordinator for individuell plan<br />
• Hjemmebaserte tjenester der pasienten mottar dette<br />
• Poliklinisk tjeneste (ved ekspedisjonen)<br />
• Fastlegen<br />
• Annen instans der pasienten gis behandling, pleie, omsorg, dagtilbud med mer.<br />
7 Etablering av kontakt med kommunen i utskrivelsesprosessen<br />
• Ved behov for oppfølging i kommunen gjelder rutine ”melding om pasient til<br />
kommune/bydel - A- <strong>og</strong> B- skjema.<br />
• Ved behov for langvarige <strong>og</strong> koordinerte tjenester gjelder rutine ”Individuelle planer”<br />
+ ”Samarbeidsrutine for arbeid med Individuelle planer, Psykisk helsevern”<br />
8 Kommunikasjon underveis<br />
• Fastlege <strong>og</strong> eventuelt annen henvisende instans/lege skal ha tilsendt vurderingen etter<br />
<strong>inn</strong>tak/<strong>inn</strong>leggelse.<br />
• Spesialisthelsetjenesten må sikre at kommunale tjenester, som bistår ved medisinering,<br />
får nødvendig informasjon.<br />
• Ved endring i behov for oppfølging i kommunale tjenester må kontaktperson i kommunen<br />
orienteres<br />
• Ved vesentlige endringer i en pasients tilbud/behandlingsopplegg, som samarbeidende<br />
personell bør vite om, er det ønskelig at man gjensidig informerer hverandre om dette.<br />
9 Utskrivning ved behov for kommunale tjenester<br />
Ved behov for umiddelbar oppfølging fra kommunale tjenester skal det så raskt som mulig,<br />
<strong>og</strong> senest ved utskrivningsdagen, skrives et utskrivelsesnotat med tilstrekkelig informasjon<br />
for å kunne gi pasienten kontinuitet i behandlingen <strong>og</strong> sikker oppfølging etter utskrivelse (8).<br />
Utskrivelsesnotatet til kommunen bør som minimum <strong>inn</strong>eholde:<br />
• Personopplysninger, navn, personnummer, adresse, sivilstatus ( av sentral betydning å<br />
vite om pasienten har nære omsorgspersoner ved utskrivning)<br />
• Opplysninger om individuell plan<br />
• Medisinering ved utskrivning<br />
• Vesentlige opplysninger for oppfølging<br />
Utskrivningsnotat sendes med pasienten utskrivelsesdagen, i den grad dette er forsvarlig, jf<br />
pkt 10, eventuelt må opplysningene gis på annen måte, f. eks. per faks eller telefon.<br />
Kommunens <strong>og</strong> spesialisthelsetjenestens forpliktelser ved utskrivning av pasienter er for<br />
øvrig regulert i samarbeidsavtalen mellom <strong>Akershus</strong> Universitetssykehus HF <strong>og</strong> kommunene<br />
i opptaksområdet.<br />
”Samarbeidsrutine ved henvisning <strong>og</strong> <strong>inn</strong>- <strong>utskriving</strong>, Psykisk helsevern” 3
10 Epikrise<br />
Innholdet i epikrisen skal være slik at mottakene instans kan gi pasienten nødvendig <strong>og</strong><br />
forsvarlig oppfølging etter utskrivning. (vedlegg 13.3)<br />
Epikriser skal sendes til pasienten, fastlegen <strong>og</strong> mulig annen henvisende instans/lege,<br />
eventuelt andre der dette fremkommer av henvisningen eller etter avtale med pasienten<br />
Dersom vesentlig <strong>inn</strong>hold i epikrisen ikke er kjent for pasienten bør dette oppgis.<br />
11 Håndtering av forbedringsmeldinger<br />
I pilotperioden skal kommunen melde avvik til ledelsen ved Lillestrøm DPS. Foretaket<br />
melder avvik til kontaktpunkt/kontaktperson i kommunen. Se forøvrig eget punkt om dette i<br />
samarbeidsavtalen.<br />
12 Referanser<br />
1. Lov om helsetjenesten i kommunene, LOV-1982-11-19-66.<br />
2. Lov om spesialisthelsetjenesten, LOV-1999-07-02-61<br />
3. Lov om etablering <strong>og</strong> gjennomføring av psykisk helsevern, LOV-1999-07-02-62<br />
4. Lov om helsepersonell, LOV-1999-07-02-64<br />
5. Lov om sosiale tjenester, LOV-1991-12-13-81<br />
6. Lov om pasientrettigheter, LOV-1999-07-02-63<br />
7. Lov om pasientrettigheter § 1-3 b<br />
8. Forskrift om pasientjournal § 9<br />
”Samarbeidsrutine ved henvisning <strong>og</strong> <strong>inn</strong>- <strong>utskriving</strong>, Psykisk helsevern” 4
13 Vedlegg<br />
13.1 En henvisning for elektive behandling i DPS bør som minimum <strong>inn</strong>eholde:<br />
• Tydelig avsender med telefonnummer for kontakt tilbake<br />
• Mottakene avdeling/seksjon<br />
• Pasientenes personalia – personnummer, 11 siffer. Adresse <strong>og</strong> telefon- <strong>og</strong> mobilnummer<br />
• Pasientens pårørende<br />
• Sosiale forhold: Familieforhold, herunder barn , omsorgsansvar <strong>og</strong> ev samværsrett.<br />
Nettverk. Bo forhold. Utdanning/ arbeidsforhold/ sysselsetting/ trygdestatus<br />
• Tydelig problemstilling <strong>og</strong> hva som henvisningen gjelder<br />
o Aktuelle symptomer/psykiske plager<br />
symptomer nå.<br />
funksjonsnivå nå<br />
o Symptomhistorikk/behandlingshistorie<br />
debut av psykiske symptomer <strong>og</strong> symptomutvikling<br />
tidligere behandling, antall, varighet, diagnose, effekt av behandling<br />
kontakt med den psykiske helsetjenesten i kommunen<br />
o Rusmiddelbruk, inkl alkohol<br />
o Henvisers vurdering av pasienttilstand<br />
hovedsymptomer<br />
ev tegn på psykose, suicidfare, aktiv rus etc.<br />
funksjonsnivå, endringer knyttet psykiske plager<br />
pasientens ønske for behandling<br />
hvilke behandlingsalternativer som har vært vurdert<br />
o Foreløpige tiltak/avtaler<br />
oppfølging i ventetid, neste avtale<br />
• Historikk <strong>og</strong> opplysninger om kommunale <strong>og</strong> ev andre tiltak som er forsøkt . Hvilken nytte<br />
har pasienten hatt av de ulike tiltakene? Mål for iverksatte tiltak <strong>og</strong> planlagte tiltak.<br />
• Ev somatisk sykdom/medisinsk status; BT, puls, urinprøve, ev EKG etc, samt relevante<br />
laboratorie prøver<br />
• Motivasjonsfaktorer. Vurdering av behandlingsbehov <strong>og</strong> eventuelt forslag til konkret<br />
behandlingstiltak<br />
• Opplysninger om pasientens <strong>inn</strong>sikt <strong>og</strong> motivasjon for å søke hjelp<br />
• Opplysninger om individuell plan eller tilbud om dette vedlegges. Navn <strong>og</strong><br />
kontaktopplysninger på koordinator/ansvarlig kontaktperson<br />
• Kontaktpersoner i hjelpeapparatet <strong>og</strong> pasientens tilknytning til de ulike instanser.<br />
Fastlege. Ev ansvarsgruppe.<br />
• Tolkebehov, ev andre tilretteleggingsbehov<br />
• Dokumenter pasientens samtykke(ønske) om eventuelt hvilke andre personer/instanser<br />
svaret på henvisningen skal sendes til<br />
”Samarbeidsrutine ved henvisning <strong>og</strong> <strong>inn</strong>- <strong>utskriving</strong>, Psykisk helsevern” 5
13.2 En henvisning for øyeblikkelig hjelp-<strong>inn</strong>leggelse <strong>inn</strong>en psykisk helsevern skal<br />
<strong>inn</strong>eholde:<br />
• Tydelig avsender med telefonnummer for kontakt tilbake<br />
• Mottakene avdeling/seksjon<br />
• Pasientenes personalia – personnummer, 11 siffer<br />
• Pasientens pårørende<br />
• Sosiale forhold: Familieforhold, herunder barn , omsorgsansvar <strong>og</strong> ev samværsrett.<br />
Nettverk. Bo forhold. Utdanning/ arbeidsforhold/ sysselsetting/ trygdestatus<br />
• Tydelig problemstilling <strong>og</strong> hva henvisningen gjelder<br />
o Aktuelle symptomer/psykiske plager<br />
symptomer nå<br />
funksjonsnivå nå<br />
o Ev symptomhistorikk/behandlingshistorie<br />
tidligere behandling, antall, varighet, diagnose, effekt av behandling<br />
o Medikamentell behandling <strong>og</strong> effekten av denne<br />
o Henvisers vurdering av pasienttilstand<br />
hovedsymptomer<br />
ev tegn på ev psykose, suicidfare, aktiv rus etc.<br />
funksjonsnivå, endringer knyttet psykiske plager<br />
pasientens ønske for behandling<br />
hvilke behandlingsalternativer som har vært vurdert<br />
o Tolkebehov, ev andre tilretteleggingsbehov<br />
”Samarbeidsrutine ved henvisning <strong>og</strong> <strong>inn</strong>- <strong>utskriving</strong>, Psykisk helsevern” 6
13.3 En epikrise bør som minimum <strong>inn</strong>eholde:<br />
• Tydelig avsender<br />
• Mottakene lege<br />
• Pasientenes personalia – personnummer, 11 siffer. Adresse<br />
• Årsak til <strong>inn</strong>leggelse/<strong>inn</strong>skriving<br />
• Hva slags behandling som er gitt<br />
• Diagnose ved <strong>utskriving</strong><br />
• Endringer i forhold til <strong>inn</strong>skriving<br />
• Individuell plan der dette er etablert<br />
• Medisinering ved <strong>utskriving</strong><br />
• Videre oppfølgingsbehov: Beskrive pasientens funksjonsnivå, <strong>og</strong> redegjøre/begrunne<br />
hva pasienten vil kunne trenge av videre behandling <strong>og</strong> oppfølging.<br />
Dersom vesentlig <strong>inn</strong>hold i epikrisen ikke er kjent for pasienten bør dette opplyses om<br />
”Samarbeidsrutine ved henvisning <strong>og</strong> <strong>inn</strong>- <strong>utskriving</strong>, Psykisk helsevern” 7
13.4 Sjekkliste for hvilken informasjon det er hensiktsmessig at kommunene mottar<br />
der det søkes om kommunal bistand før pasienten er utskrevet, dvs. før det<br />
foreligger en epikrise. Når pasienten er kjent i kommunen er det ønskelig at<br />
tilsvarende informasjonen følger henvisningen:<br />
Personalia:<br />
• Navn<br />
• Fødselsnummer<br />
• Adresse<br />
• Anmerkning om det foreligger samtykke fra klient<br />
• Nasjonalitet/språk, ev tolkebehov<br />
Nærmeste pårørende:<br />
• Navn<br />
• Adresse<br />
• Slektskap/relasjon<br />
• Har pasienten omsorg for barn? Alder på barn. Hvor bor barna?<br />
Helseopplysninger:<br />
• Fastlege<br />
• Diagnose - dersom dette er satt<br />
• Informasjon om medikamenter<br />
• Dersom pasienten er avhengig av bistand for å administrere medisiner, må dette<br />
fremkomme.<br />
• Status/anamnese<br />
• Det bør fremgå hva slags behandling vedkommende har fått (miljøterapi,<br />
medikamentell behandling, ECT, psykoterapi etc.)<br />
• Det bør fremgå om denne behandlingen har hatt effekt<br />
• Fysisk <strong>og</strong> psykisk funksjonsnivå, slik at kommunene gis kunnskap om behov for<br />
omsorgsnivå. Hvilke tiltak ønskes fra kommunen?<br />
Sosialopplysninger<br />
• Dersom pasientens økonomiske forhold er avklart gis informasjon om pasienten har<br />
fast <strong>inn</strong>tekt/arbeid/trygd, ev <strong>og</strong>så hva slags yrke.<br />
• Relevante opplysninger om pasientens bosituasjon<br />
• Familiesituasjon/annet relevant nettverk av betydning for pasienten<br />
Annet<br />
• Dersom man er gjort kjent med at pasienten har andre tjenester i kommunen, gis det<br />
informasjon om dette.<br />
• Informasjon om hvorvidt pasienten har individuell plan, <strong>og</strong> hvem som i så fall er<br />
koordinator/ansvarlig kontaktperson.<br />
• Opplysninger om pasientens <strong>inn</strong>sikt <strong>og</strong> motivasjon for hjelpen det søkes om<br />
• F<strong>inn</strong>es det problematikk ift risikoatferd (rus, vold, eller lignende) som kommunen bør<br />
være oppmerksom på?<br />
”Samarbeidsrutine ved henvisning <strong>og</strong> <strong>inn</strong>- <strong>utskriving</strong>, Psykisk helsevern” 8
Change language