Postoperativ sykepleie etter hjertekirurgi - Intensivt i Oslo
Postoperativ sykepleie etter hjertekirurgi - Intensivt i Oslo
Postoperativ sykepleie etter hjertekirurgi - Intensivt i Oslo
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Postoperativ</strong> <strong>sykepleie</strong> <strong>etter</strong><br />
<strong>hjertekirurgi</strong><br />
Erik Granberg<br />
Intensiv<strong>sykepleie</strong>r<br />
Thoraxkirurgisk avdeling
Det utføres ca 5000<br />
hjerteoperasjoner i Norge pr<br />
år (åpen <strong>hjertekirurgi</strong>):<br />
• Koronarkirurgi ( ca 70%)<br />
• Klaffekirurgi (ca 20 %)<br />
• Aortakirurgi<br />
• Transplantasjoner<br />
• Myokardkirurgi (reseksjoner)<br />
• Reparasjoner / medfødte<br />
hjertefeil (VSR/VSD/ASD)<br />
Hjertekirurgi
• Koronarkirurgi (by-pass<br />
kirurgi)<br />
– Venegraft<br />
– LIMA<br />
• Klaffekirurgi<br />
– Klaffeerstatning<br />
• Mekanisk<br />
• Biologisk<br />
– Klaffereparasjon<br />
Hjertekirurgi
• Narkose<br />
Prinsipper for <strong>hjertekirurgi</strong><br />
• Oftest sternotomi<br />
• Antikoagulering<br />
• Hjerte-lunge maskin<br />
• Nedkjøling<br />
• Aortatang<br />
• Cardioplegi
Ankomst intensiv<br />
• Narkosen reverseres ikke<br />
• Intubert – kobles på respirator ved ankomst<br />
• Thoraxdren kobles til sug (vanlig 15 – 20 cm H 2 O)<br />
• Transducer nulles – sikre riktig måling<br />
• Vitale tegn observeres og dokumenteres
• Respirator<br />
• 3 (evt 5) avlednings EKG<br />
• Arterie kanyle<br />
• CVK<br />
• Urinkateter<br />
• Saturasjonsmåler<br />
• Dren (mediastinale /<br />
pleura)<br />
• Pacemaker tråder (atrie<br />
/ ventrikkel)<br />
Utstyr post.opr
• Hjerterytme<br />
Overvåkning post opr.<br />
• Arterielt blodtrykk<br />
• Sentralt venetrykk<br />
• Timediurese<br />
• Oksygenmetning<br />
• Drenasje<br />
• Sentral temperatur
Hemodynamisk overvåkning<br />
Hemodynamisk stabil pasient =<br />
Blodtrykket er adekvat,<br />
mengden blod som sirkulerer gjennom vevene er<br />
tilstrekkelig,<br />
oksygentilbudet til vevene er godt nok !
• Standard:<br />
Arterielt blodtrykk<br />
– Systolisk BT < 120 mmHg første 4 timer<br />
– MAP > 60 mmHg<br />
– Diastolisk BT > 30 mmHg<br />
• BT ikke alltid indikator ift perfusjon<br />
– Lokale trykkforhold<br />
– Systemiske trykkforhold
Arterielt blodtrykk
Kliniske tegn:<br />
• Timediurese<br />
– 1 ml/kg/time<br />
Adekvat perfusjon<br />
– viktig indikator på god indre organperfusjon<br />
• Hud / vev:<br />
– varm, tørr hud<br />
– varm, god kapillærfylning / farge perifert<br />
• Mental status
Forventet forløp<br />
• Ekstubere innen 6 timer post.opr.<br />
• Over natten på intensiv – flytte 1. p.o.dag<br />
• Nedtrappe / seponere alle vasoaktive<br />
medikamenter<br />
• Dren, art.kanyle, evt swan ganz seponeres 1.<br />
post opr dag<br />
• Mobiliseres 1.p.o dag<br />
• Spise / drikke 1. p.o dag
Komplikasjoner post opr.<br />
• Redusert hjertefunksjon<br />
• Lungekomplikasjoner<br />
• Hematologisk dysfunksjon<br />
• Cerebrale skader<br />
• Nyreskade<br />
• Infeksjoner
Hjertefunksjon<br />
Cardiac Output (CO) = hjertets minuttvolum<br />
(måles i liter/min)<br />
CO = Hjertefrekvens x Slagvolum (SV)
afterload<br />
SV<br />
kontraktilitet<br />
Hjertefunksjon<br />
preload<br />
•Preload: Fylningen av<br />
hjertet<br />
Måles med CVP (høyre<br />
side) og PCWP (venstre<br />
side)<br />
•Afterload: Perifer<br />
karmotstand<br />
Måles med SVR<br />
(systemisk) og PVR<br />
(pulmonalt)<br />
•Kontraktilitet: Hjertets<br />
kontraksjonsevne
Redusert hjertefunksjon<br />
• Rytmeforstyrrelser<br />
• Hypovolemi<br />
• Tamponade<br />
• Lav systemisk motstand<br />
• Høy systemisk motstand<br />
• Høyre ventrikkel dysfunksjon<br />
• Venstre ventrikkel dysfunksjon
Adekvat perfusjon<br />
•Hudfarge<br />
•Hudtemperatur<br />
•Svett / klam<br />
•Diurese<br />
•Perifer puls/kapillærfylning<br />
•Ødemer<br />
•Bevissthetstilstand<br />
•Lever<br />
•Respirasjonslyder<br />
Ikke alltid pålitelig<br />
de første timene<br />
post. opr.
• Arteriellt blodtrykk<br />
• Blodgasser<br />
– Laktat<br />
Adekvat perfusjon<br />
– Metabolsk acidose<br />
– Hyperkalemi<br />
• SvO 2<br />
• Pulmonalarteriekateter<br />
• Ekko cor
SvO2
Redusert hjertefunksjon<br />
• Rytmeforstyrrelser<br />
• Hypovolemi<br />
• Tamponade<br />
• Lav systemisk motstand (SVRI)<br />
• Høy systemisk motstand<br />
• Høyre ventrikkel dysfunksjon<br />
• Venstre ventrikkel dysfunksjon (systolisk eller<br />
diastolisk)
• Kontinuerlig<br />
rytmeovervåkning<br />
– for diagnostikk ta 12avlednings<br />
EKG<br />
• Observere endringer /<br />
utvikling (økende SVES/<br />
VES)<br />
– Volumstatus<br />
– Elektrolyttstatus (kalium,<br />
kalsium,magnesium)<br />
– Blodgasser (pH)<br />
• Rytme ift hemodynamikk<br />
• Alvorlige rytmeforstyrrelser:<br />
AHLR<br />
Hjerterytme
Arytmier – mulige årsaker<br />
•Sympatikus stimulering øker frekvens og tendensen til<br />
ekstraslag<br />
Tiltak: redusere sympatikus stimulering: smertelindring, stanse<br />
blødning, erstatte blodtap, reduser bruken av inotropi<br />
• Elektrolyttforstyrrelse (Kalium, magnesium, kalsium og lav<br />
pH spesielt arrytmifremkallende)<br />
• Hjertesvikt (dilaterte ventrikler og myokardiskemi<br />
disponerer for arytmier)<br />
• Irritasjon av perikard (væske, dren)<br />
• Antiarytmika med advers effekt
Årsak:<br />
Bradykardier<br />
– Iskemi / mekanisk skade / ødem i myokard pga kirurgi (spesielt<br />
<strong>etter</strong> aorta- eller mitral klaffe kirurgi)<br />
– Påvirkning av ledningssystemet pga cardioplegi<br />
Betydning:<br />
– Gir større belastning på myokard, fare for myokardiskemi<br />
Behandling:<br />
–Vanligvis forbigående problem, behandle ut fra hemodynamisk<br />
påvirkning<br />
– Medikamenter (atropin, isoprenalin)<br />
– Evt temporær pacemakerbehandling
Tachycardier<br />
Årsak:<br />
–Hypovolemi<br />
–Bivirkning av inotropi<br />
–Smerte, feber, stress (økt katekolamin utskillelse)<br />
Betydning:<br />
–Reduserer diastolisk fylningstid og coronarperfusjon<br />
– Øker myokards oksygenbehov<br />
– Reduksjon i preload → redusert CO<br />
Behandling:<br />
– Behandle underliggende årsak<br />
– β-blokkere
Atrieflimmer<br />
• Oppstår vanligvis på post opr dag 2 eller 3<br />
• Oppstår hos 30-40 % av hjerteopererte<br />
• Høy alder er viktigste predisponerende faktor<br />
• Mulige årsaker:<br />
– Tidligere aorta-eller mitralklaffkirurgi, hypovolemi,<br />
elektrolyttforstyrrelser, seponering av β-blokkere,<br />
inotropi, ventrikkel dysfunksjon, lang tid på HLM<br />
• Betydelig morbiditets- og mortalitetsfaktor<br />
• Behandling: amiodarone, evt elektrokonvertering
Redusert hjertefunksjon<br />
• Rytmeforstyrrelser<br />
• Hypovolemi<br />
• Tamponade<br />
• Lav systemisk motstand (SVRI)<br />
• Høy systemisk motstand<br />
• Høyre ventrikkel dysfunksjon<br />
• Venstre ventrikkel dysfunksjon (systolisk eller<br />
diastolisk)
• Blødning<br />
• Høy diurese<br />
• ”third space” tap<br />
(kapillærlekkasje)<br />
• Hypotensjon<br />
• Lav CVP<br />
• Svingende blodtrykkskurve<br />
med respirasjon<br />
• Spisse takker<br />
• Kliniske tegn på lavt CO<br />
Hypovolemi
Hypovolemi - Blødning<br />
• Kirurgisk blødning<br />
• Trombocyttdysfunksjon<br />
• Koagulasjonsendringer<br />
– Økt forbruk koagualsjonsfaktorer<br />
– Økt fibrinolyse<br />
• Pre opr antikoagulasjonsbehandling
Blødning<br />
• Indusert hypotensjon første 4 timer p.o<br />
•ACT kontroll<br />
–Medikamenter (protamin, octostim, cyclokapron)<br />
•Oppheve hypotermi<br />
• Blødningskontroll<br />
– melking av dren (?)<br />
– totalvolum<br />
– tendens<br />
• Erstatte blødning (octaplas, trombocytter, SAG, fullblod <strong>etter</strong><br />
ordinasjon)<br />
– Autotransfusjon?<br />
– Obs kalsium<br />
•Re opr.
Blødning<br />
Blødning<br />
Perfusjon
Redusert hjertefunksjon<br />
• Rytmeforstyrrelser<br />
• Hypovolemi<br />
• Tamponade<br />
• Lav systemisk motstand (SVRI)<br />
• Høy systemisk motstand<br />
• Høyre ventrikkel dysfunksjon<br />
• Venstre ventrikkel dysfunksjon (systolisk eller<br />
diastolisk)
Tamponade<br />
• Blod / væske i perikard som hindrer<br />
hjertets arbeid<br />
• Kan komme akutt eller gradvis<br />
• Symptomer (akutt):<br />
– Plutselig stans / reduksjon drenasje<br />
– ↑CVP<br />
– ↓ BT<br />
– ↑ HF<br />
– ↓ Diurese
Diagnostikk:<br />
• Klinikk<br />
• Rtg thorax<br />
• Ekko cor<br />
Tiltak:<br />
Tamponade<br />
• Drenasje (melke dren?)<br />
• Åpning / re-operasjon
Redusert hjertefunksjon<br />
• Rytmeforstyrrelser<br />
• Hypovolemi<br />
• Tamponade<br />
• Lav systemisk motstand<br />
• Høy systemisk motstand<br />
• Høyre ventrikkel dysfunksjon<br />
• Venstre ventrikkel dysfunksjon (systolisk eller<br />
diastolisk)
Lav systemisk motstand<br />
• Vanlige årsaker:<br />
– Inflammatorisk respons av HLM<br />
– Medikament indusert<br />
– Hypertermi<br />
– Sepsis<br />
• Medfører hypotensjon, høyt CO, lavt diastolisk BT<br />
• Behandling<br />
– Væsketilførsel<br />
– Underliggende årsak (sepsis, seponere medikamenter,<br />
senke temperatur)<br />
– Vasokonstriksjon
Redusert hjertefunksjon<br />
• Rytmeforstyrrelser<br />
• Hypovolemi<br />
• Tamponade<br />
• Lav systemisk motstand (SVRI)<br />
• Høy systemisk motstand<br />
• Høyre ventrikkel dysfunksjon<br />
• Venstre ventrikkel dysfunksjon (systolisk eller<br />
diastolisk)
Høy systemisk motstand<br />
Årsaker:<br />
– Hypotermi<br />
– Økt katekolamin nivå<br />
– Hypertensjon<br />
– Aortastenose / aortainsuffisiens<br />
• Medikamentell behandling:<br />
– Nitropress<br />
– Glycerylnitrat<br />
– Corotrop / milrinon<br />
• Oral antihypertensiv behandling
Redusert hjertefunksjon<br />
• Rytmeforstyrrelser<br />
• Hypovolemi<br />
• Tamponade<br />
• Lav systemisk motstand (SVRI)<br />
• Høy systemisk motstand<br />
• Høyre ventrikkel dysfunksjon<br />
• Venstre ventrikkel dysfunksjon (systolisk eller<br />
diastolisk)
Høyre ventrikkel dysfunksjon<br />
• Underliggende årsaker:<br />
– Systolisk dysfunksjon (infarkt, ”myocardial stunning”)<br />
– Volum overbelastning (væske, klaffelekkasje, ASD)<br />
– Trykk overbelastning (lungeemboli, pulmonal<br />
hypertensjon, pulmonalklaff stenose)<br />
• Symptomer: ↑ CVP, halsvenestuvning, ascites,<br />
ødemer<br />
• Ofte kombinasjon med venstre ventrikkel svikt<br />
• Sees hos transplanterte/ LVAD pasienter
Tiltak:<br />
Høyre ventrikkel dysfunksjon<br />
• Opprettholde adekvat preload<br />
• Opprettholde høyre ventrikkels perfusjonstrykk<br />
• Redusere høyre ventrikkels motstand (PVR)<br />
– Unngå hypoksi, indusert hyperkapni, lave trykk på<br />
respirator<br />
– NO-gass<br />
– Sildenafil<br />
• Øke kontraktiliteten
Redusert hjertefunksjon<br />
• Rytmeforstyrrelser<br />
• Hypovolemi<br />
• Tamponade<br />
• Lav systemisk motstand (SVRI)<br />
• Høy systemisk motstand<br />
• Høyre ventrikkel dysfunksjon<br />
• Venstre ventrikkel dysfunksjon (systolisk eller<br />
diastolisk)
Venstre ventrikkel dysfunksjon<br />
• Akutt:<br />
– <strong>etter</strong> myokard iskemi, infarkt, ”myocardial stunning”,<br />
medikamenter, systemisk innflammasjon, mekaniske<br />
hinder<br />
– Symptomer fra lungekretsløpet (hviledyspne,<br />
surklende respirasjon, hoste), lavt CO<br />
• Kronisk:<br />
– Skyldes oftest iskemisk hjertesykdom eller<br />
hypertensjon<br />
– Diastolisk: fylningsproblemer med stiv/lite <strong>etter</strong>givelig<br />
venstre ventrikkel<br />
– Systolisk: redusert kontraktilitet, tapt muskelmasse
Venstre ventrikkel dysfunksjon<br />
• Optimalisere preload,<br />
hjerterytme og<br />
hjertefrekvens<br />
• Medikamentell<br />
behandling (<strong>etter</strong><br />
underliggende årsak)<br />
• IABP<br />
• ECMO<br />
• VAD<br />
• Transplantasjon
• CABG: 2,2 %<br />
• Klaffekirurgi: 3,7<br />
• Kombinert: 6,2<br />
Mortalitet (30-dager)
Slutt
Change language