Akutt Nyresvikt og hemodialyse - Intensivt i Oslo
Akutt Nyresvikt og hemodialyse - Intensivt i Oslo
Akutt Nyresvikt og hemodialyse - Intensivt i Oslo
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Akutt</strong> <strong>Nyresvikt</strong> <strong>og</strong><br />
<strong>hemodialyse</strong><br />
Sara Ophaug<br />
Intensivsykepleier<br />
Intensiv 2. etasje<br />
<strong>Oslo</strong> Universitessykehus<br />
Ullevål
Fysiol<strong>og</strong>i<br />
Definisjon<br />
Patofysiol<strong>og</strong>i<br />
Årsak<br />
Konsekvenser<br />
Risikofaktorer<br />
Pr<strong>og</strong>nose<br />
Diagnostisering<br />
Dialysebehandling
Fysiol<strong>og</strong>i<br />
Nyrene Nefron
Nyrenes normale funksjon<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
Regulere elektrolytt <strong>og</strong><br />
vann utskillelsen<br />
Eliminere endeprodukter<br />
fra metabolismen<br />
(avfallsstoffer, giftstoffer)<br />
Oprettholde syre-base<br />
likevekt<br />
Hormonsyntes<br />
(erythropoetin, renin)
Definisjon<br />
En tilstand hvor nyrenes funksjoner helt eller delvis<br />
ophører i løpet av kort tid. Det karakteriseres av et<br />
raskt fall i glomerulær filtrasjonsrate (GFR) med<br />
retensjon av vann <strong>og</strong> metabolske endeprodukter.<br />
●<br />
GFR – glomerulær filtrasjons rate. Det er et mål på nyrefunksjonen<br />
utregnet i ml/min. Beskriver hur mye væske som filtreres ut i bowmans<br />
kapsel fra glomeruli hvert minutt. Normalt ca 100ml/min Om under 60<br />
ml/min/1.73m2 får vi beskjed fra laben
Patofysiol<strong>og</strong>i<br />
Prerenal type (40-70%) skyldes redusert<br />
blodgjennomstrømning til nyrene<br />
Renal type (10-50%) skyldes direkte<br />
skade på nyrevevet<br />
Postrenal type (1-10%) skyldes<br />
obstruksjon av urinveiene
Sepsis<br />
●<br />
●<br />
En av de vanligste årsaken til akutt nyresvikt.<br />
Er av den prerenale typen (i hovedsak)<br />
- dilatasjon av perifere kar<br />
- kontraksjon av nyrearterier
Årsaken til akutt nyresvikt er ofte en<br />
kombinasjon av<br />
Kroniske faktorer:<br />
● Høy alder<br />
● Hjerte- kar sykdom<br />
● Diabetes mellitus<br />
● Kronisk redusert<br />
nyrefunksjon<br />
<strong>Akutt</strong>e utløsende agens:<br />
● Hypovolemi<br />
● Hypotensjon<br />
● Renal hypoperfusjon<br />
● Nefrotoksiske agens<br />
(my<strong>og</strong>lobin, NSAIDs,<br />
ACE-hemmere, ATIIblokkere,<br />
røtgenkontrastmiddler<br />
<strong>og</strong> amin<strong>og</strong>lycosider)
Retensjon av metabolske<br />
endeprodukter:<br />
● Høy kreatinin<br />
● Høy urinstoff<br />
● Høy kalium<br />
● Lav pH<br />
● Negativ BE<br />
Konsekvenser
Konsekvenser<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
Overhydrering<br />
Elektrolyttforstyrrelser<br />
Hjertearytmier<br />
Syrebase forstyrrelser<br />
Bevissthetsforstyrrelser<br />
Gastrointenstinale<br />
forstyrelser<br />
Økt blødningstendens<br />
Redusert medikament<br />
utskillelse<br />
Uremisk perikardit
Risikofaktorer<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
60% - Medisinsk årsak<br />
Septisk sjokk<br />
Kardi<strong>og</strong>ent sjokk<br />
Pneumoni<br />
Gastroenteritt<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
40% - Kirurgisk årsak<br />
Hjertekirurgi<br />
Stor karkirurgi<br />
<strong>Akutt</strong> bukkirurgi<br />
Store traumer
Pr<strong>og</strong>nose<br />
●<br />
●<br />
●<br />
Dødeligheten for akutt nyresvikt er forsatt høy, ved<br />
behov for akutt dialysebehandling ca 50%<br />
<strong>Akutt</strong> nyresvikt hos intensivpasienter er assosiert<br />
med 3-5 ganger økt dødelighet<br />
De som dør har ofte flerorgansvikt
Pr<strong>og</strong>nose<br />
Sykelighet<br />
● Reversibel tilstand <<br />
5% av pasientene med<br />
akutt nyresvikt blir<br />
kronisk<br />
dialysetrengende<br />
Kronisk nyresvikt<br />
● Utvikkles oftest hos<br />
pasienter med<br />
riskiofaktorer for<br />
nyresykdom
Diagnostisering<br />
●<br />
●<br />
●<br />
Kreatinin- Kreatinfosfat i musklene omdannes til<br />
anhydriden kreatinin <strong>og</strong> utsøndres i urinen<br />
Karbamid (UREA, urinstoff) – Slutproduktet av<br />
proteinomsettningen. Bildas i leveren <strong>og</strong><br />
elimineres av nyrene<br />
GFR- Glomerulær filtrasjon rate
Diagnostisering<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
Man har sett at akutt nyresvikt kan forebygges med<br />
adekvate tiltak tidlig.<br />
Man ønsker en tidlig start av dialyse (spesielt ved<br />
sepsispasienter, der man ser at akutt nyresvikt er<br />
mer aggresiv i utviklingen), egentlig før man ser<br />
stigning i kreatinin. Påvirker mortaliteten hos<br />
pasienten.<br />
Ønsker nye biomarkører<br />
Honore et al. Annals of Intensiv Care<br />
2011, 1:32<br />
Serum cystatin C<br />
KIM-1, NGAL <strong>og</strong> IL-18
Dialysekateter<br />
● Innlegges av lege som CVK -<br />
rtg kontrolleres, venøs<br />
blodprøve<br />
● 2 størrelser 150 <strong>og</strong> 200 mm<br />
● V. Jugularis / V.Subclavia/ V.<br />
Femoralis<br />
● Steril prosedyre<br />
● Skiftes hver 14 dag eller ved<br />
infeksjonstegn<br />
● Heparinlås 100IE/ml 12 timer,<br />
5000IE/1 uke
Antikoagulasjon<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
Heparin<br />
Forsterker antitrombin III<br />
-en av blodets egne<br />
koagulasjonshemmere<br />
Systemisk<br />
antikoagulasjon - større<br />
blødningsfare<br />
HIT-Heparin inducert<br />
trombocytopeni<br />
Hyppigere<br />
clottingproblematik<br />
Citrat<br />
● Binder calcium, om<br />
ioniser calcium er < 0.5<br />
mmol/l koagulerer ikke<br />
blodet<br />
● Kun aktiv i den<br />
ekstrakorporeale<br />
blodkretsen<br />
● Mindre clottingproblem
CVVHD – kontinuerlig venovenøs<br />
<strong>hemodialyse</strong><br />
Dialyse: Diffusjon gjennom en semipermeabel membran.<br />
Diffusjon: Vandring av molekyler fra et område med høy<br />
konsentrasjon til et område med lav konsentrasjon, inntil<br />
likevekt er oppnådd.
Ci-Ca Dialysate K2 innholder:<br />
Natrium 133 (mmol/l)<br />
Kalium 2 (mmol/l)<br />
Calsium 0 (mmol/l)<br />
Magnesium 0.75 (mmol/l)<br />
Clorid 116.5 (mmol/l)<br />
Bikarbonat 20 (mmol/ml)<br />
Glucose 1 (g/l)<br />
CVVHD
Blodet tas ut fra en vene, går gjennom filtret, der det<br />
dialyseres, <strong>og</strong> går tilbake til pasienten i samme vene.
CVVHDF<br />
kontinuerlig venovenøs<br />
hemodiafiltrasjon<br />
Dialyse: Diffusjon gjennom en semipermeabel membran.<br />
Diffusjon: Vandring av molekyler fra et område med høy<br />
konsentrasjon til et område med lav konsentrasjon, inntil<br />
likevekt<br />
er oppnådd.
CVVHDF:<br />
kontinurelig venovenøs<br />
hemodiafiltrasjon<br />
Ultrafiltrasjon:Væske<br />
transporteres over en<br />
halvgjennomtrengelig<br />
membran når det ene<br />
området utsettes for et<br />
høyere eller lavere trykk i<br />
forhold til det andre.<br />
Konveksjon:Partikler<br />
forflyttes sammen med<br />
væske. Partikler forflyttes<br />
ved at store væskemengder<br />
forflyttes over membranen.
Filtret<br />
Dalton (molekylvekt) størrelse<br />
Filter 30000<br />
Proteiner 66000<br />
Urea/kreatinin/fosfat < 500<br />
Legemidler < 2000<br />
Heparin -gjennomsnitt 15000<br />
(fragmin 5000-lavmolekylært)<br />
My<strong>og</strong>lobin 17000
Forklaringer<br />
●<br />
●<br />
●<br />
Clearance- defineres som det plasmavolum (ml) som helt<br />
renses for et stoff (eks kreatinin) per tidsenhet (min)<br />
Proteinbindning- Påvirker utskillesen av legemiddler i filtret<br />
ved CRRT da legemiddel med høy proteinbindning skylles ut<br />
i mindre grad. Og legemiddler med lav proteinbindning<br />
skilles ut i større grad.<br />
Dialysemetning/sievingkoeffisient- Forholdet mellom<br />
legemiddelkonsentrasjonen i plasma <strong>og</strong> filtratvæsken.<br />
Forteller oss om hvor mye av et legemiddel som passerer<br />
membranen i filtret
Clottingproblemer<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
Filter 72 timer levetid..<br />
Koagler, mer om mye stopp<br />
Høye triglycerider, bilirubin,<br />
sepsiskomplexer, åpen buk<br />
– tetter filteret<br />
Alarmer, tiltak innen 2 min<br />
om maskinen har stoppet.<br />
Kateter eller filter/sett?
Blodprøver<br />
● Daglig 06.00 Hgb, Hct, Trc, Na, K,<br />
Mg, Urea, Krea, Glu, Alb, P, Ca<br />
● Ved citrat som antikoagulasjon tas<br />
systemisk <strong>og</strong> postfilter calcium, pH,<br />
BE, CO2 var 6 time<br />
● Ved Heparin som antikoagulasjon tas<br />
APTT x2/døgn
Kontinuerlig dialyse eller intermitterende<br />
dialyse<br />
Ingen forskjell i outcome<br />
Uendret hyppighet av kronisk nyresvikt<br />
Kontinuerlig<br />
● Hemodynamisk stabil<br />
● Mer ”skånsom” dialyse<br />
● Mister mer<br />
næringsemner <strong>og</strong><br />
medikamenter<br />
● Dyrere<br />
Intermitterende<br />
● Mer ustabil hemodynamisk<br />
● Mer ”mobil” pasient<br />
● Pasienten kan bli trettere<br />
● Vanskeligere å trekke<br />
pasienten for like mye<br />
væske<br />
● Administrerer legemidler<br />
etter dialyse
Sepsis<br />
●<br />
●<br />
●<br />
High Flow<br />
Vanskelig at<br />
dokumentere effekt.<br />
Filtrerer ut mer<br />
antibiotika mm<br />
●<br />
●<br />
CVVHDF større<br />
molekyler<br />
CVVHD godt nok,<br />
blodet er lengre tid i<br />
filtret, dialyserer ut<br />
tilstrekkelig med<br />
endotoxiner,<br />
my<strong>og</strong>lobin mm.
Dialysebehandling<br />
25-35ml/kg/time ønsket<br />
dialysedose<br />
● Røntgen/operasjoner<br />
● Filterskifte<br />
● Tømming <strong>og</strong> skifte av<br />
dialyseposer<br />
-Blir fort lang ”nedetid”<br />
pasienten får ikke<br />
ordinert<br />
behandling
Dialysebehandling<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
Kamuflerer temperatur<br />
hos pasienten<br />
Temperatur – våken<br />
pasient<br />
PICCO, SWAN GANZ<br />
Noen spesielle<br />
legemidler gis etter<br />
filtret
Intensivsykepleie til dialysepasient<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
Blodprøver-analysere<br />
Riktig dialyse behandlingsnivå<br />
Løse alarmproblemer<br />
Skifte/tømme dialyseposer,filtratpose,<br />
heparin sprøyte, citrat <strong>og</strong> calciumposer<br />
Skifte på dialysekateter, leie/utseende<br />
Erstatte elektrolytter/vitaminer<br />
Økt egen diurese, vurdere antibiotika dose<br />
..<br />
Lettere sedert pasient – temperatur<br />
Mobilisering
Forebygge<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
Identifiere risikopasienter.<br />
Unngå hypovolemi,<br />
hypotensjon <strong>og</strong><br />
hypoperfusjon.<br />
Unngå nefrotoksiske<br />
medikamenter.<br />
Sikre avløpet til urinen ved<br />
innleggelse av urinkateter.
Referanser<br />
Honore et al. (2011) Septic AKI in ICU patients. Diagnosis,<br />
pathophysiol<strong>og</strong>y, and treatment type, dosing, and timing: a<br />
comprehensive review of recent and future developments.<br />
Annals of Intensive Care; 1:32<br />
Tsagalis G (2011) Update of acute kidney injury:intensiv care<br />
nephrol<strong>og</strong>y. Hippokratia 15 (suppl 1): 53-68<br />
www.ullevall crrt symposium.no<br />
Kvistad M, Remøy S & Vedum T (2005). Intensivsykepleie .<br />
(red)Tove Gulbrandsen <strong>og</strong> Dag-Gunnar Stubberud : Akribe<br />
AS 2005
Nu er det pause<br />
Takk for meg
Dialysedose<br />
●<br />
25-35ml/kg/time= 200ml/t<br />
70 kg.....<br />
●<br />
●<br />
OBS nedetid.......<br />
Økt egendiurese...=øka<br />
antiibiotika...
Leversvikt<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
Flolan (epopostenol).<br />
Hemmer trombocyttaggregering <strong>og</strong><br />
trombocyttadhesjon til karendotel<br />
Kan brukes som antikoagulasjon ved alvorlig<br />
leversvikt når ikke citrat tolereres<br />
Obs sirkulasjonsovervåking pga kardiovaskulære<br />
effekter (Potent pulmonal <strong>og</strong> systematisk<br />
vasodilator)
Pr<strong>og</strong>nose<br />
●<br />
●<br />
●<br />
Dødelighet av av akutt nyresvikt er fortsatt høy, ved<br />
behov for akutt dialyse omkring 50%<br />
<strong>Akutt</strong> nyresvikt hos intensivpasienter er assosiert<br />
med 3-5 ganger økt dødelighet<br />
De som dør har ofte flerorgansvikt
CVVHDF:<br />
kontinuelig venovenøs<br />
hemodiafiltrasjon<br />
Filtrasjon<br />
Blodet pumpes inn i filtret<br />
ved hjelp av blodpumpen.<br />
Filtratpumpen trekker<br />
væske ut fra filtret <strong>og</strong><br />
dermed skapes en<br />
trykkforskjell<br />
i filtret. Væske <strong>og</strong> molekyler<br />
presses ut fra blodet <strong>og</strong> over i<br />
dialysevæsken.
Deifinisjon- nyresvikt<br />
En tilstand hvor nyrenes funksjoner helt eller delvis<br />
ophører i løpet av kort tid. Det karakteriseres av en rask<br />
(fra noen timer til dager <strong>og</strong> uker) nedgang i glomerulær<br />
filtrasjonsrate (GFR)<br />
Retensjon av<br />
metabolske<br />
endeprodukter:<br />
● Høy kreatinin<br />
● Høy urinstoff<br />
● Høy kalium<br />
● Lav pH<br />
● Negativ BE<br />
Retensjon av vann:<br />
●<br />
●<br />
●<br />
Lav diurese<br />
Perifere ødemer<br />
Lungeødem
Forebygging<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
Væskebalans- undvik<br />
intorkning, blødning<br />
Førhindra blodtrykksfall<br />
Undvik nefrotoksiska<br />
legemiddel(NSAID,<br />
amin<strong>og</strong>lycosider,<br />
vancomycin,ACE-I)<br />
Forsikstighet med<br />
røtgenkontrastmiddel<br />
Anders Christensson klinikk for<br />
njurmedicin<br />
och transplantation
Nyrenes normale funksjon<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
●<br />
Eliminere<br />
endeprodukter fra<br />
metabolismen<br />
Regulera elektrolytt <strong>og</strong><br />
vann utskillelsen<br />
Oprettholde syre-base<br />
likevekt<br />
Beholde via<br />
reabsorbpsjon, nyttige<br />
substanser eks.<br />
Glucose<br />
Hormonproduksjon<br />
(erythropoetin)<br />
●<br />
●<br />
Hormon aktivatorer<br />
(renin)<br />
Metabolsk funksjon:<br />
glucone<strong>og</strong>enese/protei<br />
n/peptid katabolisme
Dose på multifiltrat/ dialysemaskin<br />
● CVVHD: dialyseflow på 2000 ml/t, gir en clearance på 33<br />
ml/min.<br />
● Clearance CVVHD = clearance dialyseflow x<br />
dialysemetning<br />
● CVVHDF: ultrafiltratflow på 1000 ml/t <strong>og</strong> dialyseflow på<br />
1000 ml/t, gir en clearance på 33 ml/min<br />
● Clearance CVVHDF = (clearance dialyseflow +<br />
clearance ultrafiltratflow) x dialysemetning/<br />
● Sievingkoeffisient<br />
● Pasienten er anurisk. Ved en egen urinproduksjon >0,5<br />
ml/kg/t over 12 timer mål kreatinin clearance i urinen <strong>og</strong><br />
legg denne til clearance CRRT<br />
Utarbeidet for intensiv 2.etg av Edgar Grins, overlege intensiv 2.etg <strong>og</strong> Hilde M. Sporsem,<br />
klinisk farmasøyt 01.02.08<br />
Revidert 30.10.2008 av Elin Helset, dr.med. overlege intensiv 2.etg, Elisabeth von der<br />
Lippe, overlege inf.med <strong>og</strong> Hilde M. Sporsem, klinisk farmasøyt
●<br />
●<br />
●<br />
Anuri- upphävd urinutsöndring<br />
Oliguri- minskad urinutsöndring < 400ml/d<br />
Non oliguri-
CVVHD<br />
I filtret er pasientens blod<br />
skilt fra dialysevæsken<br />
av en semipermeabel<br />
membran.<br />
Sammensetningen av<br />
dialysevæsken<br />
bestemmer retningen<br />
av<br />
diffusjonstransporten.<br />
Dermed kan vi<br />
bestemme om vi vil<br />
fjerne eller tilsette et<br />
stoff i blodet.
5% av pasientene med<br />
akutt nyresvikt får kronisk<br />
nyresvikt (<strong>og</strong> blir kronisk<br />
dialysetrengende)<br />
Studie: Sigrid Beitland<br />
Sykelighet
sepsis<br />
● En av de vanligste årsaken til akutt nyresvikt.<br />
Redusert renal autoregulering (vasokonstriksjon<br />
av afferenete arterioler i glomerulus forårsaket av<br />
sepsis, !!!<br />
● Forskjellen på septisk AKI <strong>og</strong> non-septisk AKI<br />
apoptosis- en process av pr<strong>og</strong>rammerad<br />
celledöd – funnet på biopsier hos sepstiska<br />
pasienters nyrer men ikke i ex traumapasienter<br />
med AKI<br />
(Honore et al. Annals of Intensive<br />
●<br />
Care 2011, 1:32)<br />
Man önskar en tidig start av dialyse(specielt ved<br />
sepsispasienter, där man ser att AKI är mer<br />
rapidly pr<strong>og</strong>ressiv) egentlig innan man ser<br />
stigning i kreatinin
●<br />
●<br />
Serum cystatin C<br />
- mer sensitiv enn<br />
kreatinin<br />
- konstant fra alle<br />
kroppens celler<br />
- påvirkes av<br />
alder/hannkjønn/<br />
høyde/vekt/ tobakk/<br />
SIRS/ immunosuppresiv<br />
beh/thyroideafunksjon<br />
KIM-1, NGAL <strong>og</strong> IL-18
Change language