Esso Card søknadsskjema for bedriftskunder - ExxonMobil

Esso Card søknadsskjema for bedriftskunder
skjema ESSO Firma-/Truckkunder
Gjelder for både firmabiler og lastebiler. Hvis du har spørsmål, eller det ønskes spesifikt tilbud
dsskjemaet til din så bedrift, nøyaktig ta kontakt som mulig, med vår benytt salgsavdeling blokkbokstaver. på telefon Alle 22 opplysninger 66 35 43 (innvalg må fylles 4), eller ut før skjeøker
må essokort@sykes.com. være fylt 18 år. Lim igjen Søknadsskjema skjemaet og inkludert putt det AvtaleGiro rett i postkassen skjema (to – porto ark) sendes er allerede til betalt.
bud til din Esso bedrift Norge ta AS, kontakt KontoKort, med vår P.B. salgsavdeling 350 Skøyen, på 0213 telefon Oslo. 22 66 35 43 eller essokort@exxonmobil.com
Vennligst benytt blokkbokstaver Firmanavn:
Firmanavn: Foretaksnr.:
Kontaktperson: Firmatelefon:
Postnr./-sted:
Postboksadresse: Poststed: Postnr.:
Firmatelefon:
Gateadresse: Poststed: Postnr.:
retøy over 3,5 tonn) Løyvegarantibeløp (kun for kjøretøy over 3,5 tonn)
:
Har du tidligere vært kunde ? Ja Nei Evt. kundenr.:
Organisasjonsnr./medlemsnr.
Anslått drivstoff-forbruk pr. år (må fylles ut): Liter bensin: Liter diesel:
eperson, tlf. filialnavn):
Antall kjøretøy (må fylles ut) Under 3,5 tonn: Over 3,5 tonn:
Bransje/Konserntilknytning:
r. år. (må fylles ut): Liter bensin: ............................. Liter diesel: .......................................
Hvis du krever rabatt basert på medlemsskap,
kort ved å vennligst bruke vår oppgi Online medlemsnummer E-Business samt og forbund: motta elektronisk faktura:
Andre opplysninger (for eksempel løyvegaranti,
passord til min e-mail adresse; ................................................................................................................................................................
tilknytninger, offentlig/eid av offentlig):
onn .................................. Vil du ha faktura på e-post samt administrere dine egne Antall kort kjøretøy via vår E-Business? over 3,5 tonn Ved ...................................
papirfaktura vil fakturagebyr påløpe.
rstått med at Ja ovenfor takk nevnte Min e-post opplysninger adresse: må gis for at søknaden skal kunne behandles av ESSO NORGE AS.
RUK AV ESSO CARD FINNES PÅ WWW.ESSO.NO og aksepteres av kunden ved signering av denne søknaden
Kortprofil:
vegne av Fyll ovenfor inn aktuell nevnte bokstav firma, for den akseptert varegruppen gjeldende kort(ene) betingelser skal være for gyldig ESSO for (se kontokort, kodeskjema og innestår neste side). for at de oppgitte opplysninger
er ogsåDersom opplysninger ingen begrensninger om de navner kortet angitt, utstedes vil kortet være til ogåpent de varegrupper for alle typer kortet kjøp i Norge skal være og resten gyldig av Europa for.
eholder seg Tekst retten preget til på åkortet foreta(grunnet kredittvurdering personvern og kan åfullt avslå navn søknader ikke uten nærmere begrunnelse. Opplysninger om kredittverdighet
plysningsbyrået og offentlige tilgjengelige kilder. Kredittvurdering vil også Drivstoff finne stedØvrige regelmessig varer Parkering i løpet av kontraktsperioden.
Km. stand Bruksområde
benyttes)
gnere på vegne av firma.
ARD forutsetter inngåelse av AvtaleGiro. Kryss av boksen og fyll ut skjemaet for AvtaleGiro under før du sender inn skjemaet.
Totalt antall Esso Card:
kodeskjema på www.esso.no eller ring oss på telefon 22663543.
Dersom søknadsskjemaet ikke har tilstrekkelig plass til å dekke firmaets behov for Esso Card, vennligst legg ved en liste satt opp på samme måte
ninger er som angitt, tabellen vil ovenfor. kortet være NB! Vedlagte åpent liste for må alle være typer undertegnet kjøp i Norge av firma-ansvarlig. og resten av Europa.
ntokort til:
Fyll inn aktuell bokstav for de varegrupper kortet skal være gyldig for, som vist i
• Jeg har fullmakt til å tegne firmaet og bekrefter at eksempelet overstående på opplysninger første linje. er Gyldig korrekte. varegruppe kan være ulik for hver kortinnehaver.
• Esso Norge AS forbeholder seg retten til å foreta kredittvurdering og å avslå søknader uten nærmere begrunnelse.
Drivstoff Øvrige varer Parkering Km. stand Bruksområde
• Betingelser for Esso Card finnes på www.esso.no og anses som godtatt ved signering av søknadsskjema.
ort:
a N o r m a n A D K N O
Sted: Dato:
Fylles ut av Esso Norge AS
Sted: Dato:
a-ansvarlig Med blokkbokstaver, firma-ansvarlig Med blokkbokstaver, stilling
Underskrift firma-ansvarlig
Agreement: Rabatt Prisbetingelse Selger kode:
Bensin: Diesel: Listepris: Pumpepris:
t ikke har tilstrekkelig Stasjonens anleggsnummer: plass til å dekke firmaets Sikkerhetstype behov for ESSO og beløp: kontokort, vennligst Client legg no.: ved en egen liste satt opp Card på samme no.:
bell. NB! Vedlagte liste MÅ VÆRE UNDERTEGNET av firma-ansvarlig.
Utarbeidet av:
O NORGE AS.
Godkjent: Dato opprettet: Dato behandlet:
elser Søknader uten signert AvtaleGiro Prisbetingelser vil bli sendt i retur, husk Client å sende no.: inn både side 1 og 2!
Rabatt
Best of: Pumpepris

automatisk betaling av faste regninger
❏ JA TAKK ! Jeg ønsker å betale Esso CARD med AvtaleGiro.
AvtaleGiro er obligatorisk!
Mottaker: Esso Norge AS Mottakers konto: 7058.06.52555
Vi anbefaler å sette beløpsgrensen til to
ganger månedsforbruk. Vi trekker aldri
Beløpsgrense per mer trekkmåned: enn fakturert beløp. …...……………kr
Søknader uten signert AvtaleGiro vil bli sendt i retur
Belast mitt konto nr.
Jeg ønsker ikke å motta varsel i forkant av betalingen: ❏
Mottaker: Esso Norge AS Mottakers konto: 7058.0652555 Beløpsgrense per trekkmåned (må fylles ut):
0
KID-nr.
Belast mitt konto nr.
(KID-nummeret fylles ut ved mottak av søknad av betalingsmottaker Esso Norge AS)
Beløpsgrense per trekkmåned
Beløpsgrense settes til en måneds forbruk og minimum
kr 20.000, evt kr 10.000 pr kort.
Jeg ønsker å motta varsel i forkant av betalingen:
Navn: ………………………………………………………. Adresse: ………………………………………………… Post nr/sted: ……………………………………………………
Kid nr.
Sted/dato:........................................................................................................... Underskrift:..........................................................................................................
Navn:
Adresse:
Post nr/sted:
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Dato: Underskrift:
Automatisk betaling av faste regninger
Kodeskjema
Kodeskjema brukes som hjelp til å fylle ut ønsket kortprofil i søknadsskjemaet over.
Drivstoff
Øvrige varer
Parkering
Km. stand
Bruksom-
råde
Hvilke drivstoff ønsker du tilknyttet
kortet?
Hvilke andre produkter og tjenester
på Esso-stasjoner ønsker du at kortet
kan brukes til?
Skal kortet kunne brukes til å betale
for parkering ved parkeringsanlegg
som Esso har avtale med?
Skal km. stand kunne registreres ved
tanking?
Skal kortet brukes i Norge og resten
av Europa, eller kun i Norge?
Kode:
A Alle typer drivstoff (inkl. parafin)
B Kun bensin (og LPG)
C Kun diesel
D
E
(For utfylling av Esso)
Alle produkter. Dvs. butikk- og kioskvarer, tilhengerutleie, dekk, bilbatterier,
rekvisita, service, bilvask og olje
Kun bilrelaterte produkter. Dvs. dekk, bilbatterier, rekvisita, service, bilvask
og olje
F Kun olje, service og bilvask
G Kun olje og bilvask
H Kun olje
I Kun bilvask
J Ingen andre produkter enn drivstoff
K Ja, ønsker bruk i parkeringsanlegg, bomveier etc.
L Nei, ønsker ikke bruk i parkeringsannlegg, bomveier etc
M Ja, ønsker registrert km. stand
N Nei, ønsker ikke registrert km. stand
O Ja, ønsker bruk i Norge og resten av Europa
P Nei, ønsker kort som kun kan brukes i Norge
Søknader uten signert AvtaleGiro vil bli sendt i retur, husk å sende inn både side 1 og 2!