Tibiaplateau-frakturer
Tibiaplateau-frakturer
Tibiaplateau-frakturer
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Tibiaplateau</strong>-<strong>frakturer</strong><br />
Frakturtyper, behandling og<br />
kirurgiske adgange<br />
Anders Jordy<br />
Traumesektoren, Kolding Sygehus - SLB<br />
AO - principles<br />
Middelfart, september, 2011
<strong>Tibiaplateau</strong>-<strong>frakturer</strong><br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Anatomi<br />
Frakturmekanisme<br />
Undersøgelser<br />
Klassifikation<br />
Indikationer for behandling<br />
Plating<br />
Ex. fix.<br />
Cases
•<br />
–<br />
<strong>Tibiaplateau</strong>et<br />
–<br />
–<br />
Mediale<br />
plateau<br />
og<br />
Anatomi<br />
består<br />
laterale<br />
Eminentia<br />
interkondylaris<br />
knoglefremspring<br />
•<br />
Eminentia<br />
interkondylaris (ACL)<br />
af
•<br />
–<br />
–<br />
<strong>Tibiaplateau</strong>et<br />
–<br />
–<br />
Mediale<br />
og<br />
Eminentia<br />
knoglefremspring<br />
led<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Eminentia<br />
Tuberositas<br />
Anatomi<br />
består<br />
laterale<br />
af<br />
plateau<br />
interkondylaris<br />
interkondylaris<br />
Gerdy’s tuberkel<br />
Knæleddet<br />
Proximale<br />
(ACL)<br />
tibiae (Patellasene)<br />
(tractus<br />
tibiofibulære led<br />
iliotibialis)
Anatomi<br />
•<br />
Laterale plateau<br />
• (Konvekst)<br />
• Står højest på<br />
sideoptagelser<br />
• bredere menisk<br />
• Brusktykkelse ~ 4 mm<br />
• Posterior hældning på 7°<br />
ACL, MCL, LCL, arteria<br />
poplitea og nervus peroneus<br />
er alle i risiko for at være<br />
skadet<br />
•<br />
Mediale plateau<br />
• konkav<br />
• Størst<br />
• brusktykkelse ~ 3 mm<br />
• Posterior hældning på 10°
Frakturmekanisme<br />
•<br />
•<br />
Skæringseller kompressionskræfter<br />
• Valgus (eller varus) belastning split<br />
• Axial belastning depression<br />
• Kombineret belastning split/depression (80%)<br />
Ved højenergi skade (fx kofangerskade) stiger graden af<br />
• Komminuitet<br />
• Dislokation<br />
• Bløddelsskade
Demografi<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
1% af<br />
8% af<br />
alle<br />
alle<br />
Laterale<br />
Mediale<br />
<strong>frakturer</strong><br />
<strong>frakturer</strong><br />
hos<br />
plateau involveret<br />
plateau involveret<br />
Bikondylære 10-30%<br />
ældre<br />
hos<br />
55-70%<br />
hos10-20%
adiologi<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Alm. røntgen<br />
•<br />
naturligvis<br />
CT scanning<br />
•<br />
MR<br />
•<br />
Altid, hvis patienten har gangfunktion<br />
?? Ledbånd ??<br />
•<br />
•<br />
LCL er specielt udsat ved (sjældent) split i medial<br />
kondyl<br />
ACL
Impact of CT scan on treatment plan and fracture classification of<br />
tibial plateau fractures. Chan et al, J Orthop Trauma. 1997<br />
CT scanning medførte:<br />
Ændring i frakturclassifikationen<br />
i 12% af tilfældene<br />
Ændring af behandlingsplan i 26% af tilfældene<br />
CONCLUSION:<br />
Addition of CT scans to plain roentgenograms increases the<br />
interobserver and intraobserver agreement on treatment plan.
CT scanning<br />
•<br />
•<br />
Øger<br />
•<br />
inter-<br />
“moderate”<br />
og intraobservatør<br />
til<br />
“good”<br />
enigheden<br />
Når der klassificeres i henhold til 3 klassifikationssystemer<br />
(AO, Schatzker og Hohl)<br />
fra<br />
Brunner et al, Injury 2010 Feb;41
AO klassifikation<br />
lokalisation<br />
knogle segment type gruppe subgruppe<br />
4 1<br />
morfologi<br />
.
Klassifikation<br />
Schatzker
Klassifikation<br />
•<br />
Schatzker, Clin Orthop, 1979<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Type I –<br />
Type II –<br />
Type III –<br />
Type IV –<br />
Type V –<br />
Type VI –<br />
lateral split<br />
Split/depression i laterale<br />
ren<br />
depression i laterale<br />
medial tibiaplateau-fraktur<br />
bicondylær<br />
split<br />
tibia plateau fraktur<br />
plateau<br />
plateau<br />
med metafysær/diafysær involvering
AO klassifikation<br />
•<br />
Type<br />
A.<br />
B.<br />
C.<br />
Ekstraartikulære<br />
Partielle artikulære<br />
Komplet artikulære
AO vs. Schatzker<br />
41-B1 41-B2 41-B3<br />
41-C1 41-C2 41-C3
AO vs. Schatzker<br />
Type I/IV Type III Type II<br />
Type V Type VI Type VI
Behandlingsmål<br />
•<br />
Intraartikulær<br />
fraktur<br />
→ Eksakt reposition og absolut stabilitet
Behandlingsmål<br />
•<br />
•<br />
Intraartikulær<br />
fraktur<br />
→ Eksakt reposition<br />
og absolut stabilitet<br />
Opnå anatomisk rekonstruktion af ledfladen
Behandlingsmål<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Intraartikulær<br />
fraktur<br />
→ Eksakt reposition<br />
og absolut stabilitet<br />
Opnå anatomisk rekonstruktion af ledfladen<br />
Korrekt kondylbredde
Den STORE knoglelus
Den RIGTIG STORE knoglelus
Behandlingsmål<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Intraartikulær fraktur<br />
→ Eksakt reposition<br />
og absolut stabilitet<br />
Opnå anatomisk rekonstruktion af ledfladen<br />
Korrekt kondylbredde<br />
Genoprette akse og rotation
Behandlingsmål<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Intraartikulær<br />
fraktur<br />
→ Eksakt reposition<br />
og absolut stabilitet<br />
Opnå anatomisk rekonstruktion af ledfladen<br />
Korrekt kondylbredde<br />
Genoprette akse og rotation<br />
Fiksere kondylpartiet stabilt til tibiaskaftet
Indikation for kirurgisk behandling<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Depression af ledfladen<br />
•<br />
•<br />
Medial<br />
3 mm<br />
Lateral 4 mm<br />
Idag: 2 mm depression (10 mm hos<br />
> 10 grader valgus<br />
•<br />
Øger artrosrisikoen<br />
Åbne <strong>frakturer</strong><br />
på mere end brusktykkelsen<br />
Moore, Clin Orthop Relat Res. 1981<br />
gamle)<br />
fejlstilling eller varusfejlstilling<br />
fra 14% til 79%<br />
Alvorlig kompromittering af bløddelene<br />
Rasmussen, JBJS 1973 og Lansinger, JBJS 1986
Timing af osteosyntese<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Stabil patient<br />
Veldefineret fraktur<br />
Bløddelene<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Hævelse<br />
Ecchymoser<br />
Truet hud<br />
Åben fraktur<br />
Patienten<br />
•<br />
skal<br />
Andre skader<br />
kunne<br />
lejres
Temporær ekstern fixator<br />
•<br />
•<br />
Giver ro til bløddelene<br />
Giver stabil knogle<br />
Færre smerter
Temporær ekstern fixator<br />
Femur<br />
Anterior or Antero-Lateral<br />
Tibia<br />
Medial or Antero-Medial<br />
Draw Operative Incisions<br />
Place Outside Area of Injury
Ekstraartikulære (AO 41-A)<br />
•<br />
Ekstraartikulær<br />
fraktur<br />
→ stor metodefrihed (absolut eller<br />
relativ stabilitet)
Ekstraartikulære (AO 41-A)<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Ekstraartikulær<br />
fraktur<br />
→ stor metodefrihed (absolut eller<br />
relativ stabilitet)<br />
Opnå anatomisk rekonstruktion af<br />
ledfladen<br />
Korrekt kondylbredde<br />
Genoprette akse og rotation<br />
Fiksere kondylpartiet stabilt til<br />
tibiaskaftet
Unikondylære (AO 41-B)<br />
•<br />
Skæringsfraktur (AO 41-B1):<br />
•<br />
Perkutan<br />
reposition og skrue
Unikondylære (AO 41-B)<br />
•<br />
•<br />
Skæringsfraktur (AO 41-B1):<br />
•<br />
Perkutan<br />
reposition<br />
og skrue<br />
Depressionsfraktur (AO 41-B2):<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Indirekte repostion<br />
Optransplantering<br />
Fiksering med kraftig<br />
transkondylær skrue<br />
af ledfladen
Unikondylære (AO 41-B)<br />
•<br />
•<br />
Skæringsfraktur (AO 41-B1):<br />
•<br />
Perkutan<br />
reposition<br />
og skrue<br />
Depressionsfraktur (AO 41-B2):<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Indirekte repostion<br />
Optransplantering<br />
Fiksering med kraftig<br />
transkondylær skrue<br />
af ledfladen
Unikondylære (AO 41-B)<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Skæringsfraktur (AO 41-B1):<br />
•<br />
Perkutan<br />
reposition<br />
og skrue<br />
Depressionsfraktur (AO 41-B2):<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Indirekte repostion<br />
Optransplantering<br />
Fiksering med kraftig<br />
transkondylær<br />
skrue<br />
af ledfladen<br />
Artroskopi som hjælpemiddel?
Unikondylære (AO 41-B3)<br />
•<br />
•<br />
Intraartikulær<br />
•<br />
fraktur<br />
Eksakt reposition og absolut<br />
stabilitet!<br />
Anatomisk repostion af ledfladen
Unikondylære (AO 41-B3)<br />
•<br />
•<br />
Intraartikulær<br />
•<br />
fraktur<br />
Eksakt reposition og absolut<br />
stabilitet!<br />
Anatomisk repostion af ledfladen
Unikondylære (AO 41-B3)<br />
•<br />
•<br />
Intraartikulær<br />
•<br />
fraktur<br />
Eksakt reposition og absolut<br />
stabilitet!<br />
Anatomisk repostion af ledfladen
Unikondylære (AO 41-B3)<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Intraartikulær<br />
•<br />
fraktur<br />
Eksakt reposition og absolut<br />
stabilitet!<br />
Anatomisk repostion<br />
af ledfladen<br />
Skrueosteosyntese for at opnå<br />
kompression og samle<br />
kondylerne
Unikondylære (AO 41-B3)<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Intraartikulær<br />
•<br />
fraktur<br />
Eksakt reposition og absolut<br />
stabilitet!<br />
Anatomisk repostion<br />
af ledfladen<br />
Skrueosteosyntese for at opnå<br />
kompression og samle<br />
kondylerne<br />
Beskytte med en buttressskinne<br />
for at undgå sekundær<br />
frakturskred
Bikondylære (AO 41-C)
Bikondylære (AO 41-C)<br />
•<br />
•<br />
Meget ustabile og<br />
•<br />
•<br />
derfor oftest nødvendigt at stabilisere både laterale og mediale<br />
søjle<br />
Vinkelstabil skinne (hvis den ene kondyl<br />
Det kan opnås med<br />
•<br />
•<br />
To skinner (double-plating)<br />
Ekstern ringfixator<br />
er stabil/udisloceret)
Vinkelstabile skinner og bikondylære <strong>frakturer</strong><br />
•<br />
Stannard<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
et al, J Orthop<br />
34 AO 41-C <strong>frakturer</strong><br />
•<br />
Heraf 8 åbne (Gustillo<br />
Trauma.<br />
IIIa/IIIb)<br />
2004<br />
Sep<br />
Behandlet med lateral vinkelstabil osteosyntese, minimal invasiv<br />
teknik<br />
Alle helede<br />
Ingen dybe infektioner
Bikondylære – double-plating
Bikondylære – double-plating
Bikondylære – double-plating
Double-plating<br />
•<br />
Skal ikke laves igennem én stor<br />
friægning<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Kompromitterer blodforsyningen<br />
”dead<br />
bone sandwich”<br />
Dyb infektion i op til 87%<br />
(Young et al, Orthop Rev, 1994)
Double-plating<br />
•<br />
Skal hellere laves igennem to<br />
mindre friægninger<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Skåner bløddelene<br />
Bedre blodforsyning til knoglen<br />
Dyb infektion i 8,4%<br />
(Barei et al, J Orthop Trauma, 2004)
Antero-lateral adgang
Antero-lateral adgang
Antero-lateral adgang
Case
Ekstern fixator<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Når frakturen er i flere plan<br />
Når ORIF vil kræve stor frilægning<br />
Når fragmenterne ikke kan holdes af en ”L-skinne lateralt og en lille<br />
skinne medialt<br />
Når bløddelene er tvivlsomme
Ekstern fixator<br />
•<br />
Her gælder de samme principper for osteosyntese af intraartikulær <strong>frakturer</strong><br />
• Eksakt reposition af ledflade, interfragmentær kompression<br />
• Skruer lige under ledfladen
Resumé<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
•<br />
Bløddelene<br />
•<br />
•<br />
Afgør tidspunkt for endelig behandling<br />
Afgør behandlingsvalg<br />
CT af frakturen –<br />
Intraartikulær<br />
•<br />
•<br />
altid<br />
fraktur<br />
Eksakt reposition<br />
Interfragmentær<br />
kompression<br />
Rotation, længde og akse<br />
AO 41B er nogle ”små hyggelige <strong>frakturer</strong>”<br />
AO 41C er svært og behandlingen er potentielt fyldt med<br />
komplikationer
Change language