SRI-INFO nr. 3 gr¿n

SRI-info
4. utgave mars 2004, 2. opplag
OSTEOPOROSE
- et biomekanisk problem
Denne brosjyren som er utarbeidet av dr. med Arne
Høiseth, radiolog ved Sentrum Røntgeninstitutts
Forsknings- og Utviklingsavdeling (SRI FoU), gir
en diskusjon om benskjørhet med utgangspunkt i
biomekaniske faktorer.
NR.3
Osteoporose reiser fortsatt
mange problemstillinger. Nye
aspekter reises nå fra litt forskjellige
synsvinkler. En naturvitenskapelig
korrekt og presis
bruk av begreper er viktig for
at det videre arbeidet skal
være rasjonelt. Det er også
viktig å erkjenne de prinsipper
som gjelder ved måleteoretiske
problemstillinger. Ikke minst
ser vi konturene av at biomekaniske
prinsipper kan komme
til å innta en sterkere posisjon
fremover når det gjelder
utvikling, utprøvning og bruk
av diagnostiske metoder.
Denne brosjyren tar opp flere
uavklarte forhold som diskuteres
i forskjellige internasjonale
fora og presenterer noe av
bakgrunnen for denne diskusjonen.

Figuren viser den normale kalkmengden hos kvinner fra 40 til 90 år og illustrerer hvordan risikoen for
benskjørhet kan vurderes.
Fargen fra rød til blå markerer variasjonen i kalkmassen i knoklene fra tilfredsstillende kalkmasse
(rød) til lav kalkmasse (blå). Det røde feltet betyr at risiko for benbrudd er liten. Det er en gradvis
økning av benbrudd fra det rød til det blå feltet. Den stiplede røde linjen viser den veiledende grensen
for benskjørhet definert av Verdens Helseorganisasjon.
To eksempler på normalt kalktap er vist med blå piler:
Person A, som ved 50 års alder har en kalkmasse tilsvarende gjennomsnittet for alle kvinner, vil være
benskjør først ved 85 års alder.
Person B, som har lite kalk allerede ved 50 års alder, vil være benskjør allerede ved mellom 55 og 60
års alder. B vil ha nytte av medisinsk forebyggelse for å redusere kalktapet.
(Figuren er basert på måling av kalkmassen hos 2 000 kvinner ved Sentrum Røntgeninstitutt.)
2
% med brudd
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Lav
Lumbar BMD
ENDRING I BMD MED ALDER
Brudd før 65 år
BRUDD FØR 65 ÅR
Høy
>1 brudd
1 brudd
Alle brudd
Figuren viser tallmateriale
fra knapt 4000 kvinner
undersøkt ved Sentrum
Røntgeninstitutt. Figuren
viser den prosentivse andelen
av kvinnene som hadde
hatt brudd et, to eller flere
eller brudd overhodet (Alle
brudd) før fylte 65 år.
Kvinnene er inndelt i 5
grupper basert på lumbar
BMD. Bruddforekomsten
varierte fra 5% til over
35% fra gruppen med høyest
BMD til gruppen med
lavest BMD.
Osteoporose har vært oppfattet som en sykdom
definert som lav kalsiumtetthet i skjelettet
forårsaket av et patologisk raskt kalktap.
Denne sykdomsdefinisjonen har preget
arbeidet med osteoporose, ikke minst når det
gjelder utvikling og bruk av diagnostiske
metoder. Nå erkjennes i økende grad at
begrepet osteoporose må knyttes til knoklenes
bruddstyrke (mekaniske egenskaper),
altså til (bio)mekanikk. Dette fordi brudd
bare kan oppstå som en konsekvens av et
ugunstig forhold mellom en knokkels bruddstyrke
og kraften på den belastningen knokkelen
utsettes for. Ved diagnostikk av osteoporose
blir da det essensielle å vurdere
mekaniske egenskaper. Dette har det vært
lagt liten vekt på ved utvikling og evaluering
av de diagnostiske metoder vi i dag bruker.
Metodene har hovedsakelig vært laget for å
påvise "raskt kalsiumtap" og "lav bentetthet".
En innsikt i disse metoders muligheter
og begrensninger krever en innsikt i de biomekaniske
forhold.
Videre erkjennes at de fleste av dem som vi
definerer som osteoporotiske, ikke har en
ufysiologisk (patologisk) tilstand, det vi si at
det ikke foreligger kvalitative faktorer som
gjør det mulig å skille mellom normalt og
osteoporotisk. Man har søkt etter slike faktorer
uten at de er funnet. Osteoporose synes
altså å være en konsekvens av en normal
variasjon i en rekke normalfysiologiske faktorer
som til sammen bidrar til at bruddstyrken
i knoklene varierer, på samme måte som
høyde, vekt og hårfarge normalt varierer fra
person til person.
Å se på osteoporose som et biomekanisk
problem har stor betydning for hvordan vi
nærmer oss problemene, både vitenskapelig
og i det praktiske arbeidet. Ikke minst blir det
da viktig å ha en presis og korrekt naturvitenskapelig
terminologi som er i overensstemmelse
med andre naturvitenskaper. Det
siste er viktig fordi vi må nyttiggjøre oss
andres naturvitenskapers kunnskaper, ikke
minst de som berører mekanikk. En slik presis
begrepsverden er også helt avgjørende
for å kunne fortolke og å forstå begrensningene
og mulighetene av resultatene på de
målinger vi utfører, samt til å velge relevante
måleparametere avhengig av varierende
praktiske og vitenskapelige problemstillinger.
Ikke minst er det siste viktig i et fag som
fortsatt er under utvikling. I dag er noen av
de begreper som brukes innen osteoporosearbeider
uklare. Dette gjelder først og fremt
begrepet "tetthet". Begrepet tetthet bør sees
på som et beskyttet begrep innenfor naturvitenskapene
slik at ordet kun skal benyttes i
meningen vekt per volumenhet, eller vekt per
flateenhet. I dag er denne bruken av visse
begreper kilde til forvirring og feiltolkninger
i osteoporosearbeidet.
BIOMEKANIKK
Bruddstyrken er ikke ett veldefinerbart parameter.
Alle knokler har et uendelig antall
bruddstyrker fordi bruddstyrken alltid varierer
med den kraften som knokkelen utsettes
for. En knokkel kan altså være sterk ved en
belastning, men svak ved en annen. Den kan,
for eksempel være sterk hvis den komprimeres,
men svak hvis den bøyes. Sannsynligvis
er de fleste knoklers styrke tilpasset vanlige
dagligdagse belastninger. En mindre, men
uvanlig belastning kan da forventes å gi tilfeldige
brudd, selv i de ellers sterkeste knokler.
Det må også erkjennes at bruddstyrken
vil være relatert til komplekse og variable
strukturelle forhold i enkeltknokler. Våre
knokler kan altså ikke sees på som standardiserte
strukturer med proporsjonale relasjoner.
Det beste vi kan tilstrebe, blir derfor å estimere
knoklenes gjennomsnittlige eller viktigste
styrker.
Ingen av de måleparametere vi i dag
benytter oss av, kan sees på som de best
mulige parametere. Det er gode grunner til å
utvikle nye. Disse bør baseres på en biomekanisk
tilnærming. Slike er under utvikling,
men synes å kunne bli komplekse og derfor
for kostbare til vanlig praktisk anvendelse.
Sentrale begreper:
- Materielle egenskaper er de som beskriver
byggematerialets kvalitet, det vil si egenskaper
som kan måles i biopsier, i reagensrør
eller under mikroskop. Bentetthet (d) er en
materiell egenskap.
3

BMD Z-skår
- Strukturelle egenskaper er de som måles i
komplette knokler eller i makroskopiske
deler av knokler. Geometriske egenskaper,
dvs. form og størrelse, for eksempel en knokkels
radius (r) og lengde (l) er grunnleggende
for de strukturelle egenskaper. Det er knoklenes
strukturelle egenskaper som vanligvis
bestemmer bruddstyrken. Grunnleggende
strukturelle parametere kan beskrives med
mekaniske lover. Tenker vi oss en homogen
sylindrisk knokkel fås følgende grunnleggende
forhold:
Kompresjonsstyrke = d * r 2
Bøyestyrke = d * r 4
Fra disse to formlene kan vi utlede at for den
normale variasjon i bruddstyrke mellom knokler
og personer kan dimensjonene være av
større betydning enn de faktorer som primært
påvirker skjelettets kalsium; eller, variasjon i
fordelingen av kalsium kan være av større
betydning enn variasjon i kalsiummengden.
Vi ser også at små variasjoner i knoklenes
diametere kan ha en betydelig effekt på
bruddrisiko, for eksempel vil styrken øke
uproporsjonalt med økt kortikal tykkelse.
MÅLEPARAMETRE, MÅLE-
FEIL OG MÅLEMETODER
Det må skilles mellom det som måles (parametrene)
og målemetodene. Det viktige er
det som måles; ikke hvilken metode som er
anvendt. Det er heller ikke målemetodene
som er riktige eller feilaktige, men måleresultatene.
Målemetodenes instabilitet er en
av kildene til feil på måleresultatene, men det
er knoklenes mangel på presis anatomi som
4
Gjennomsnitt lumbar BMD (95% ci) hos unge kvinner (18-30 år)
med forskjellig antall brudd
0,5
0
-0,5
-1
Antall brudd
0 1 2 3
Relasjonen mellom de målinger vi gjør
av skjelettet og forskjellige typer brudd
varierer. Dette gjelder også antall
brudd. Hos unge kvinner mellom 18 og
30 år finner vi ingen signifikant forskjell
i lumbar eller femoral BMD hos de uten
brudd og de med ett eller to brudd. Et
lite antall med 3 eller flere brudd hadde
imidlertid en signifikant lavere benmasse.
Sannsynligvis må vi regne flere
enkeltstående brudd som tilfeldige eller
som uavhengige av BMD.
er den største feilkilde. Når vi presenteres for
tall som beskriver målefeil, må vi få avklart
om tallene angir måleapparatets instabilitet
eller feilen på de endelige måleresultater. De
fleste selgere av apparater angir en målefeil
på rundt 0,5%. Dette er som regel variasjonskoeffisienten
på apparatenes instabilitet. Den
feilen vi må legge vekt på i praktisk klinisk
arbeid, har en helt annen dimensjon. Dette er
diskutert nedenfor.
Bentetthet (g/cm 3 og g/cm 2 ) er et materielt
parameter som bare i liten grad sier noe om
benstyrken i ellers friske knokler. Tetthet
kan vanligvis ikke benyttes til å skille
mellom sterke og svake knokler hvis
knoklene ellers er friske. Unntaket er hvis
knokkelen utsettes for en veldefinert
stempling. Sannsynligvis er tettheten et
parameter som kan benyttes til å skille
mellom friskt og patologisk benvev.
Indre tetthet er vekt per volum kalsiumholdig
benvev. Indre tetthet kan måles ved å dividere
vekten med knokkelvolumet etter at
margvevet er fjernet (indre knokkelvolum).
Margvevet kan fjernes enten kjemisk eller
ved tørking. Det indre knokkelvolumet kan
måles som fortrengt væske ved å senke knokkelen
i vann. Ellers kan høyoppløselig CT
benyttes. Vi må anta at den indre tetthet varierer
lite fra person til person i normalt benvev.
Et avvik fra den normale indre tetthet vil
sannsynligvis være osteomalasi eller andre
former for unormalt benvev.
Ytre tetthet er vekt per volumenhet ben som
inkluderer margvev (ytre knokkelvolum). Har
vi en knokkel som er tørket eller fått fjernet
margvevet kjemisk, kan det ytre volumet
måles som fortrengt væske etter å ha lagt et
tynt lag med voks på knokkelens overflate.
CT måler ellers ytre tetthet. I ellers normalt
benvev må vi regne med at variasjon i ytre
bentetthet egentlig er en variasjon i forholdet
mellom volumet av kalsiumholdig vev og
margvev. På grunn av mangel på margvev i
kortikalt ben vil den ytre og indre tetthet i
kortikalt ben, være tilnærmet ens. Viktigheten
av å skille mellom indre og ytre tetthet i
forskningssammenheng, kan illustreres med
følgende: I en studie ble det konkludert med
at et medikament hadde effekt på spongiøst
benvev men ikke på kortikalt. I studien hadde
man målt ytre tetthet. Endringen i ytre spongiøs
tetthet var nok uttrykk for økning av det
interne volumet på bekostning av margvev.
For å oppdage en effekt på kortikalt vev,
burde man ha målt kortikalt volum eller
tykkelse, ikke tetthet.
Arealtetthet, eller flatetetthet (g/cm 2 ) er tettheten
i en uendelig tynn flate. Dette er et
grunnleggende mekanisk parameter som
beskriver kvaliteten, eller de materielle egenskaper
i en belastet flate. Vi kan tenke oss at
kreftene som påvirker en knokkel forplantes
fra flate til flate inne i benstrukturen. Ser vi
på en virvel er det altså ikke den gjennomsnittlige
tettheten i hele virvelen (volumtettheten
(g/cm 3 ) som er av betydning, men tettheten
i den svakeste av de enkeltvise flater
som absorberer trykket. Vi kan anta at det å
måle kalsiumet i en tynn flate aksielt i midtre
del av et virvel kan være det beste parameter
for å estimere kompresjonsstyrken i virvelen.
Benmassen, eller kalsiummassen (g) er
volumtetthet multiplisert med volumet.
Matematisk kan massen beskrives som
(d * r 2 * π * l). Dette innebærer at en knokkel
kan være relativt tynn med likevel ha en høy
masse hvis den er høy eller lang. I en slik
situasjon vil den ha en høy masse, men den
vil likevel være svak for både kompresjon og
bøyning. Benmassen er altså ikke uten videre
et godt biomekanisk parameter. Dessverre
defineres nå osteoporose som "lav benmasse".
Fra et strengt biomekanisk synspunkt er
dette neppe hensiktsmessig.
"Bone Mineral Density" (BMD) (g/cm 2 ) er
det parameter som nå er mest anvendt i osteoporosemålinger,
mange benytter det som en
gullstandard for osteoporose. Det siste kan
ikke anbefales. Benevnelsen "density" er
naturvitenskapelig ukorrekt og har ført til
betydelige misforståelser. På grunn av den
posisjon dette parameter har i praktisk og
vitenskapelig arbeide blir dette parameter gitt
en særskilt diskusjon her.
BMD er benmassen i et gitt volum dividert
med det projiserte arealet av samme volum
(g/cm 2 ). Masse per projisert areal vil derfor
være en adekvat benevnelse. Som vi ser er
enheten identisk med enheten for arealtetthet
beskrevet over. Parametrene er imidlertid
prinsipielt helt forskjellige og må ikke forveksles.
Tenker vi oss et virvellegeme, blir
flatetettheten for den gjennomsnittlige tetthet
i en tynn flate i virvelens aksialplan mens
BMD kan forklares som den gjennomsnittlige
tetthet i hele virvelen multiplisert med
gjennomsnittet av virvelens dybde:
BMD = d * r
Det viktige er å erkjenne at BMD altså er et
parameter som reflekterer både kalsiuminnhold
og knokkeldimensjon. Dette har betydelige
konsekvenser for hvordan parameteret
kan benyttes og fortolkes, ikke minst er det
helt avgjørende at en forstår parameterets
innhold når det brukes som en gullstandard:
- Vi kan ikke vite om en variasjonen eller
endring i BMD er relatert til knoklenes
dimensjon eller primært til kalsiummetabolismen.
- Tynne personer må forventes normalt å
ha en lavere BMD enn tykkere fordi de har
tynnere og mere grasile knokler. Dette må tas
med i vurderingen, særlig av unge kvinner.
En må ikke sykeliggjøre tynne jenter fordi de
har lavere BMD enn gjennomsnittet for samme
aldersgruppe.
- Tidlig menarke gir en relativt sett høyere
BMD verdi. Dette behøver ikke å skyldes en
primær østrogeneffekt på kalsiumstoffskiftet,
men at epifyselinjene lukkes tidligere og gir
kortere og relativt sett tykkere knokler. En
tilsvarende effekt er sett hos menn. Gutter
som får en vekstspurt, får gjerne en lavere
5

6
Bruddstyrke (Newton)
Radius
Ut fra en teoretisk mekanisk betraktning vil benstyrken
variere fra traumetype til traumetype. En
knokkel kan være sterker for bøyetraume enn for
et kompresjonstraume. Figuren viser den teoretisk
beregnede bøyestyrke (øverste linje) og kompresjonsstyrke
(midtre linje) avhengig av variasjon
i knokkelens radius. Nederste linje viser variasjonen
i BMD i forhold til samme variasjon i
knokkelens radius.
kroppsmassindeks og en lavere BMD enn
andre. Menn med lave østrogenverdier er
også vist å være høyere og tynnere enn andre,
og med lavere BMD.
- At de med størst vekt har en høy BMD,
behøver ikke være forårsaket av en eller
annen østrogenproduserende effekt i fettet,
men at de naturlig har tykkere knokler.
Av praktisk stor betydning er det imidlertid
å erkjenne at BMD-parameteret ved måling i
lumbale virvler og i lårhals/trochanterregionen
er sterkt assosiert til laboratoriemessig
målte styrkeparametere og til klinisk bruddanamnese.
Til tross for de teoretiske innvendinger
en kan ha mot dette parameter, foreligger
en god dokumentasjon på at dette er et
praktisk viktig hjelpemiddel. Årsaken kan
være at parameteret kombinerer både dimensjonen
og kalsiuminnholdet i knoklene, altså
at det er et strukturelt parameter.
Ultralydparametre. Det foreligger nå til-
gjengelig en rekke måleteknikker som baserer
seg på ultralyd. De forskjellige produsenter
kaller måleparametrene med forskjellige
navn. De viktigste er måling av lydhastighet
(f.eks. SOS) og forskjellige varianter av
svekkelse av lydbølgenes energi (f.eks.
BUA). Det er vanskelig å vite hvilke egenskaper
i knoklene som egentlig måles. Det er,
for eksempel uklart om SOS er uttrykk for
variasjon i lydhastigheten eller i tiden det tar
for lyden å gå gjennom knokkelen. Hvis det
er tiden som måles, kan vi anta at den vil
variere med knokkeldimensjonen. Det siste
er jo et viktig biomekanisk parameter. Det er
mange uklarheter knyttet til hva ultralyd
egentlig måler, men noen av parametrene er
klart assosiert til knokkeldimensjon og til den
mikroskopiske oppbyggingen av det spongiøse
benvevet.
Knokkeldimensjoner ble tidligere anvendt,
for eksempel målt som kortikalt indeks.
Flere regner nå med at dimensjonene alene
kan være av stor betydning. Ser vi på formlene
for kompresjon og bøyestyrke angitt
over, kan dette erkjennes. Mye tyder på at
noen brudd kan være sterkere relatert til
dimensjonene alene, enn til parametere som
inkluderer kalsiummengden. Dette synes å
gjelde underarmsbrudd.
Histomorfometriske parametere. Dette er
parametre som krever histologisk vurdering
av benbiopsier eller særskilte CT-teknikker.
MÅLEFEIL OG
OVERENSSTEMMELSE
Det essensielle er måleresultatenes presisjon.
Denne kan enkelt måles ved å gjøre et lite
antall (2-3) uavhengig gjentatte målinger på
et lite antall (

Det synes altså som om ett eller to perifere
brudd må sees på som tilfeldige uten sterk
relasjon til biomekaniske faktorer. Følgelig
vil heller ikke forekomsten av bruddene være
sterkt relatert til antiresorptiv behandling.
TOPP BENMASSE
I 25-30 års alder foreligger den største benmengden
(Peak Bone Mass, PBM) som en vil
ha i skjelettet i løpet av livet. Vi regner nå
med at variasjonen i PBM er den viktigste
årsaken til senere variasjon i bruddrisiko.
Dette skyldes at den normale aldersbetingede
tap av kalsiumholdig benvev er svært parallell
fra person til person. Det er altså i mindre
grad variasjoner i kalsiumtap enn variasjon i
utgangsverdiene som betinger senere variasjon
i knoklenes bruddstyrke. Den normale
variasjonen i PBM er svært stor. Det er
normalt mer enn 40% forskjell i PBM hos
normale unge kvinner, og denne forskjellen
varer livet ut. Denne store forskjellen gjør at
de med lavest PBM risikerer å utvikle benskjørhet
flere tiår før de med den høyeste
PBM.
Dette kan vises med et regneeksempel: Fra
50 års alder er i gjennomsnitt det normale
årlige kalktapet hos kvinner 0.01 g kalk/cm 2 .
I samme alder varierer den normale kalkmengde
fra 0.80 til 1.20 gram/cm 2 . WHO
definerer benskjørhet som kalkmengde
lavere enn 0.75 gram/cm 2 . De med lavest
PBM vil dermed passere WHOs osteoporosegrense
etter 5 år med normalt kalktap,
mens de med høyest PBM vil passere samme
grense først etter 40 år med samme kalktap.
Avhengig av PBM når det normal kalktapet
begynner, vil det altså hos forskjellige personer
være en forskjell på 40 år frem til når
benskjørhet foreligger.
Kvinner blir osteoporotiske før menn,
hovedsakelig på grunn av at kvinner har lavere
PBM. Hos menn er utviklingen forsinket
med over 10 år, noenlunde tilsvarende forskjellen
i PBM. Kvinnenes tap av østrogenproduksjon
ved overgangsalderen er også av
betydning for denne forskjellen, men sannsynligvis
av noe mindre betydning enn tidligere
antatt.
8
PBM ansees altså for å være den mest
avgjørende faktor for senere osteoporose. Vi
kjenner imidlertid til svært få faktorer som
kan påvirke utviklingen av PBM hos ellers
friske personer med vanlig ernæring. De viktigste
faktorer er sannsynligvis genetiske.
Den sterkeste assosiasjonen mellom de
BMD-målinger vi gjør, er til foreldrenes høyde
og vekt. Her spiller far like stor rolle som
mor. Det synes altså ikke å være et spesielt
kjønnsspesifikke arvelige faktorer og det er
heller ikke funnet et spesifikt "osteoporosegen".
Sannsynligvis er arveligheten multifaktoriell.
På grunn av den normale relasjonen som
foreligger mellom kroppsstørrelse og den
BMD-verdi vi måler, er det absolutt nødvendig
å relatere PBM til den enkeltes kroppsmasseindeks
eller vekt. De lette og tynne skal
ha lavere BMD-verdier enn gjennomsnittet,
uten at de skal sykeliggjøres. Senere i livet
vil imidlertid disse personene ha størst nytte
av antiresorptiv intervensjon. Bruddrisiko
synes altså å være relatert til den faktiske
BMD, ikke til BMD justert til vekt.
RISIKOVURDERING
Måling av BMD-verdien på et hvert alderstrinn
i voksen alder synes å gi en god indikasjon
på den fremtidige bruddrisiko. Noen
anbefaler èn måling, eventuelt måling av
"topp kalkmasse" ved 25-35 års alder, som
en fullverdig vurdering av fremtidige risiko
for å utvikle benskjørhet. For sikrest individuell
veiledning kan det likevel være riktig å
anbefale gjentatte målinger med kortere eller
lengre tids intervall hos de personer som ligger
i et grenseområde. Dels kan det foreligge
raske kalktapere som kan oppdages ved gjentatte
målinger, dels vil gjentatte målinger
redusere usikkerheten som er knyttet til
målemetodens presisjon.
Noen anfører at det er først ved overgangsalderen
at kalktapet blir av betydning,
og at diagnostikk og behandling derfor
bør vente til 52 års alder. Ved 52 års
alder må vi imidlertid regne med at det
allerede har funnet sted et normalt kalktap i
mere enn 10 år.
For hver aldersgruppe varierer BMD
verdien med vekt, høyde og kroppsmasseindeks
(BMI). For å vurdere
bruddrisiko er det neppe riktig å korrigere
for disse parametere. For å vurdere
unge kvinner bør imidlertid en
slik korrigering utføres. De med lav
BMI skal ha en lavere BMD enn de
med en høyere BMI. Det er i gjennomsnitt
nær ett standarddeviats forskjell
mellom de med vekt 50 og de med vekt
80 kg. Figuren kan benyttes til å lese
av vektkorrigert BMD. (Dataene er
hentet fra hovedfagsoppgave for medsinerstudenter
i Trondheim, Å. Valla
og I.L. Grønning.)
Kliniske risikofaktorer
Et syn er at osteoporosemåling bare skal tilbys
til de som har risikofaktorer, som visse
sykdommer, røyking, liten kroppsstørrelse,
tidlig overgangsalder og nære slektninger
med benskjørhet. Andre mener at enhver vurdering
av osteoporose må være basert på en
eller annen form for måling.
Dette er et kontroversielt tema som delvis
må sees på i lys av den vitenskapelige filosofi
som preger medisinsk forskning. Denne er i
stor grad preget av det å påvise statistisk signifikans
som bevisgrunnlag. En klinisk risikofaktor
er da gjerne en faktor som kan vises
å ha en signifikant relasjon, enten til bruddforekomst
eller til benmengde. Det viktige er
imidlertid å se på hvor stor relasjonen er. I
lineære regresjonsanalyser som ofte benyttes
til disse vurderinger er det ‘r 2 ’ verdien som
enklest forteller oss noe om denne størrelsen.
r 2 kan lett omformes til en prosent og viser da
i hvor stor grad en faktor kan antas å påvirke
et resultat, for eksempel bruddforekomst. En
annen fremgangsmåte er å anvende logistisk
relasjon. Da fås en risikoratio som også indikerer
samme påvirkningsgrad. De kliniske
faktorer, enten enkeltvis eller samlet, har i
slike analyser mellom 2-3% påvirkning eller
en risikoratio på oppimot 1,5. Tilsvarende
tall når en relaterer BMD til bruddforekomst
er 40-60% eller risikoratio >4-6. Dette betyr
at en risikerer en betydelig grad av underdi-
Aldersjustert Z-skår
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
-0,5
-1
-1,5
-2
-2,5
Vektjustert Z-skår
50 60 70 80
Vekt (kg)
agnostisering ved å anvende de kliniske faktorer
til å selektere kvinner bort fra en eller
annen form for måling. På samme måte vil en
måtte forvente en betydelig grad av overdiagnostisering
ved å diagnostisere osteoporose
kun basert på de samme kliniske faktorer.
De kliniske risikofaktorene det her er
snakk om, kan sammenlignes med risikofaktorer
for brystkreft. Har man en slik risikofaktor,
er det god grunn til å utføre mammografi,
men fravær av slike risikofaktorer bør
ikke holde en fra å utføre mammografi.
Antallet kliniske risikofaktorer har etter hvert
blitt stort. En beregning viser at 98% av alle
kvinner har en eller annen slik risikofaktor.
Tidligere brudd
Tidligere brudd er vist å være en viktig risikofaktor
for å få nye brudd. Basert på om en
kvinne har hatt tidligere brudd, kan medikamentell
intervensjon mot osteoporose foreskrives
på "blåresept".
Det foreligger imidlertid gode grunner til å
hevde at tidligere brudd ikke er en uavhengig
risikofaktor for nye brudd, men er avhengig
av benmengden. Bruddhistorikk kan derfor
vanskelig benyttes til å forutsi fremtidig
bruddrisiko uten en aller annen form for
måling. Å stille osteoporosediagnosen basert
på den enkeltes bruddhistorikk må antas å gi
en overdiagnostikk og overbehandling av
enkeltpersoner.
2
1
0
-1
-2
9

HVEM SKAL ANBEFALES
MEDIKAMENTELL
INTERVENSJON
Det regnes som behandling når intervensjonen
gis til de som defineres å ha "etablert
osteoporose". Definisjonen er slik utformet at
antallet med osteoporose øker med økt alder.
Selv om det er rimelig, er det neppe rimelig
at det i den høyeste aldersgruppen blir en
majoritet av osteoporotikere. Dette vil altså
kunne føre til en betydelig grad av overbehandling.
Denne fremgangsmåten fører også
til at kvinner kan forbli ubehandlet til de har
en betydelig grad av osteoporose. Forebygging,
som en alternativ strategi, må settes inn
på et tidligere tidspunkt for å hindre utvikling
av osteoporose.
De som følger behandlingsstrategien
benytter gjerne T-skår lavere enn -2,5, det vil
si et måleresultat som ligger lavere enn 2,5
standarddeviasjoner under gjennomsnittet for
30 årige kvinner, som indikasjon for behandling.
Ved forebygging benyttes gjerne Zskår,
som er relatert til den enkelte pasients
egen aldersgruppe. Ved Sentrum Røntgeninstitutt
har vi fra 1992 anbefalt forebyggende
behandling til kvinner som ligger lavere enn
1 standarddeviasjon under gjennomsnittsverdiene
i egen aldersgruppe, det vil si en Zskår
lavere enn -1. Dette siste er i tråd med
danske anbefalinger hvor en sier at T-skår
kan benyttes til å stille diagnose, Z-skår til å
vurdere indikasjonen for medikamentell
intervensjon.
De kliniske utprøvinger som foreligger når
det gjelder nyere medisiner (bisfosfanater og
østrogenmoderatorer) er imidlertid gjennomført
som behandlingsstudier ved antatt etablert
osteoporose, og ikke som forebygging.
Det gjennomføres heller ikke vesentlige studier
på forebyggende intervensjon. Formelt
sett er det derfor uavklarte forhold knyttet til
hvordan intervensjon bør utføres.
MONITORERING AV
INTERVENSJON
Om pasienter som får medikamentell intervensjon
skal anbefales monitoret ved å utføre
10
målinger, er kontroversielt. I en multisenterstudie
med behandling med alendronate fant
man etter første års oppfølging at etterlevelse
(compliance) var den eneste faktor som
påvirket responsen på behandling. Ut fra det
ble det konkludert at utspørring om etterlevelse
var den eneste monitorering man
behøvde.
To forhold må avklares: 1) Hva er adekvat
eller inadekvat respons? 2) Har man alternativer
hvis monitoreringen ikke viser adekvat
respons?
Noen arbeider tyder på at forskjellige medisiner
som er på markedet, har noe forskjellige
respons. Videre at kombinasjon av østrogen
og et bisfosfanat i noen tilfeller kan være
spesielt gunstig.
Et annet spørsmål knyttet til monitorering
er hva en skal gjøre når en avbryter behandling
etter oppnådd adekvat respons. Vi må
anta at etter noen tid uten behandling, vil en
igjen begynne å tape kalsium. Spørsmålet er
om en da raskt vil falle tilbake til et lavt nivå,
eller om en vil holde seg på et tilfredsstillende
nivå resten av livet. Dette er foreløpig
uavklarte spørsmål.
Et annet uavklart spørsmål er om man
etter å ha oppnådd adekvat benmengde kan
vedlikeholde benmengden med en redusert
medisinering. Foreløpig er det for mange
uavklarte spørsmål til at en kan gi noen
bestemte råd.
AVSLUTNING
Til tross for mange uavklarte spørsmål, må vi
i dag hevde at den eneste dokumenterte
metode til å forebygge utvikling av osteoporose
er medikamentell intervensjon. Foreløbig
må indikasjonen for denne intervensjon
være basert på inndeling i risikogrupper. Den
viktigste metode til slik inndeling, er måling
av biomekaniske relevante parametre. Det
parameter som har den best dokumenterte
effekten er BMD parameteret målt i rygg og
lårben.
% med brudd
% med nye brudd
% med nye brudd
40
35
30
25
20
15
10
50
5
0
40
30
20
10
0
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Lav
Lav
Femoral BMD
Femoral BMD
Lav
BMD
Høy
Høy
Femorale brudd etter 65 år avhengig av
tidligere brudd og BMD
BRUDD ETTER 65 ÅR
Høy
Alle brudd
>1 brudd
1 brudd
>1 brudd før 65 år
1 brudd før 65 år
Ingen brudd før 65 år
> 1 brudd før 65 år
1 brudd før 65 år
Ingen brudd før 65 år
Figuren viser andelen av
kvinner som hadde brudd etter
65 års alder. Kvinnene er inndelt
i grupper basert på femoral
BMD.
NYE BRUDD ETTER 65 ÅR AVHENGIG AV BRUDD FØR 65 ÅR OG BMD
Et viktig spørsmål er om tidligere
brudd er en uavhengig
årsak til nye brudd. Figuren
viser at vi ikke finner noen
vesentlig forskjell i antall nye
brudd etter 65 års alder hos de
med ett, mer enn ett eller ingen
brudd før 65 års alder.
FEMORALE BRUDD ETTER 65 ÅR AVHENGIG AV TIDLIGERE BRUDD OG BMD
Her har vi sett på nye femoral brudd
etter 65 års alder i forhold til "ingen",
1, eller mer enn 1 brudd før 65 års
alder. Her er det en uproporsjonal
økning i antallet brudd fra gruppen
med høyest femoral BMD til gruppen
med lavest BMD, men det er ingen
større frekvens av disse bruddene hos
de med tidligere brudd sammenlignet
med de uten tidligere brudd. Inndelingen
i BMD grupper er gjort slik at
gjennomsnitt BMD endres lineært
mellom gruppene.
11

Våre avdelinger: Telefon Fax: e-post:
Oslo (0050) Oslo City, Stenersgt. 1A 23 35 56 00 23 35 56 10 oslocity@sri.no
Oslo (0164) Kr. Augustsgt. 19 23 32 76 00 22 36 06 61 krag@sri.no
Lillestrøm (2000) Nittedalsgt 2B 63 89 84 44 63 80 27 03 lillestrom@sri.no
Gjøvik (2815) Niels Ødegaardsgt. 4A 61 15 80 00 61 15 80 01 gjovik@sri.no
Trondheim (7013) Kjøpmannsgt.17 73 92 45 00 73 92 45 01 trondheim@sri.no
Bergen (5015) Vincens Lungesgt. 3 55 59 49 00 55 59 49 70 bergen@sri.no
Stavanger (4006) Børehaugen 1 51 93 42 00 51 93 42 01 stavanger@sri.no
www.serinn.no
Sentrum Røntgeninstitutt har
ISO-sertifisert kvalitets- og miljøstyringssystem.
KVALITET MILJØ
Ansvarlige leger: Administrerende overlege Are Løken
Spesialister i radiologi: dr. med. Arne Høiseth, dr. Brita Scheel, dr. med. Finn Kolmannskog,
dr. Knut Korsbrekke, dr. med. Kirsti Løken, dr. Arne-Henning Kirk, dr. Finn Aspestrand,
dr. Anne Margrethe Bassøe, dr. Bernhard Schneider, dr. med Heidi Beate Eggesbø,
dr. Liv Svendsen, dr. Marianna R. Eriksen og dr. Kari Waage.
EKO-TRYKK A.S