SRI-INFO nr. 3 gr¿n
SRI-INFO nr. 3 gr¿n
SRI-INFO nr. 3 gr¿n
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>SRI</strong>-info<br />
4. utgave mars 2004, 2. opplag<br />
OSTEOPOROSE<br />
- et biomekanisk problem<br />
Denne brosjyren som er utarbeidet av dr. med Arne<br />
Høiseth, radiolog ved Sentrum Røntgeninstitutts<br />
Forsknings- og Utviklingsavdeling (<strong>SRI</strong> FoU), gir<br />
en diskusjon om benskjørhet med utgangspunkt i<br />
biomekaniske faktorer.<br />
NR.3<br />
Osteoporose reiser fortsatt<br />
mange problemstillinger. Nye<br />
aspekter reises nå fra litt forskjellige<br />
synsvinkler. En naturvitenskapelig<br />
korrekt og presis<br />
bruk av begreper er viktig for<br />
at det videre arbeidet skal<br />
være rasjonelt. Det er også<br />
viktig å erkjenne de prinsipper<br />
som gjelder ved måleteoretiske<br />
problemstillinger. Ikke minst<br />
ser vi konturene av at biomekaniske<br />
prinsipper kan komme<br />
til å innta en sterkere posisjon<br />
fremover når det gjelder<br />
utvikling, utprøvning og bruk<br />
av diagnostiske metoder.<br />
Denne brosjyren tar opp flere<br />
uavklarte forhold som diskuteres<br />
i forskjellige internasjonale<br />
fora og presenterer noe av<br />
bakgrunnen for denne diskusjonen.
Figuren viser den normale kalkmengden hos kvinner fra 40 til 90 år og illustrerer hvordan risikoen for<br />
benskjørhet kan vurderes.<br />
Fargen fra rød til blå markerer variasjonen i kalkmassen i knoklene fra tilfredsstillende kalkmasse<br />
(rød) til lav kalkmasse (blå). Det røde feltet betyr at risiko for benbrudd er liten. Det er en gradvis<br />
økning av benbrudd fra det rød til det blå feltet. Den stiplede røde linjen viser den veiledende grensen<br />
for benskjørhet definert av Verdens Helseorganisasjon.<br />
To eksempler på normalt kalktap er vist med blå piler:<br />
Person A, som ved 50 års alder har en kalkmasse tilsvarende gjennomsnittet for alle kvinner, vil være<br />
benskjør først ved 85 års alder.<br />
Person B, som har lite kalk allerede ved 50 års alder, vil være benskjør allerede ved mellom 55 og 60<br />
års alder. B vil ha nytte av medisinsk forebyggelse for å redusere kalktapet.<br />
(Figuren er basert på måling av kalkmassen hos 2 000 kvinner ved Sentrum Røntgeninstitutt.)<br />
2<br />
% med brudd<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Lav<br />
Lumbar BMD<br />
ENDRING I BMD MED ALDER<br />
Brudd før 65 år<br />
BRUDD FØR 65 ÅR<br />
Høy<br />
>1 brudd<br />
1 brudd<br />
Alle brudd<br />
Figuren viser tallmateriale<br />
fra knapt 4000 kvinner<br />
undersøkt ved Sentrum<br />
Røntgeninstitutt. Figuren<br />
viser den prosentivse andelen<br />
av kvinnene som hadde<br />
hatt brudd et, to eller flere<br />
eller brudd overhodet (Alle<br />
brudd) før fylte 65 år.<br />
Kvinnene er inndelt i 5<br />
grupper basert på lumbar<br />
BMD. Bruddforekomsten<br />
varierte fra 5% til over<br />
35% fra gruppen med høyest<br />
BMD til gruppen med<br />
lavest BMD.<br />
Osteoporose har vært oppfattet som en sykdom<br />
definert som lav kalsiumtetthet i skjelettet<br />
forårsaket av et patologisk raskt kalktap.<br />
Denne sykdomsdefinisjonen har preget<br />
arbeidet med osteoporose, ikke minst når det<br />
gjelder utvikling og bruk av diagnostiske<br />
metoder. Nå erkjennes i økende grad at<br />
begrepet osteoporose må knyttes til knoklenes<br />
bruddstyrke (mekaniske egenskaper),<br />
altså til (bio)mekanikk. Dette fordi brudd<br />
bare kan oppstå som en konsekvens av et<br />
ugunstig forhold mellom en knokkels bruddstyrke<br />
og kraften på den belastningen knokkelen<br />
utsettes for. Ved diagnostikk av osteoporose<br />
blir da det essensielle å vurdere<br />
mekaniske egenskaper. Dette har det vært<br />
lagt liten vekt på ved utvikling og evaluering<br />
av de diagnostiske metoder vi i dag bruker.<br />
Metodene har hovedsakelig vært laget for å<br />
påvise "raskt kalsiumtap" og "lav bentetthet".<br />
En innsikt i disse metoders muligheter<br />
og begrensninger krever en innsikt i de biomekaniske<br />
forhold.<br />
Videre erkjennes at de fleste av dem som vi<br />
definerer som osteoporotiske, ikke har en<br />
ufysiologisk (patologisk) tilstand, det vi si at<br />
det ikke foreligger kvalitative faktorer som<br />
gjør det mulig å skille mellom normalt og<br />
osteoporotisk. Man har søkt etter slike faktorer<br />
uten at de er funnet. Osteoporose synes<br />
altså å være en konsekvens av en normal<br />
variasjon i en rekke normalfysiologiske faktorer<br />
som til sammen bidrar til at bruddstyrken<br />
i knoklene varierer, på samme måte som<br />
høyde, vekt og hårfarge normalt varierer fra<br />
person til person.<br />
Å se på osteoporose som et biomekanisk<br />
problem har stor betydning for hvordan vi<br />
nærmer oss problemene, både vitenskapelig<br />
og i det praktiske arbeidet. Ikke minst blir det<br />
da viktig å ha en presis og korrekt naturvitenskapelig<br />
terminologi som er i overensstemmelse<br />
med andre naturvitenskaper. Det<br />
siste er viktig fordi vi må nyttiggjøre oss<br />
andres naturvitenskapers kunnskaper, ikke<br />
minst de som berører mekanikk. En slik presis<br />
begrepsverden er også helt avgjørende<br />
for å kunne fortolke og å forstå begrensningene<br />
og mulighetene av resultatene på de<br />
målinger vi utfører, samt til å velge relevante<br />
måleparametere avhengig av varierende<br />
praktiske og vitenskapelige problemstillinger.<br />
Ikke minst er det siste viktig i et fag som<br />
fortsatt er under utvikling. I dag er noen av<br />
de begreper som brukes innen osteoporosearbeider<br />
uklare. Dette gjelder først og fremt<br />
begrepet "tetthet". Begrepet tetthet bør sees<br />
på som et beskyttet begrep innenfor naturvitenskapene<br />
slik at ordet kun skal benyttes i<br />
meningen vekt per volumenhet, eller vekt per<br />
flateenhet. I dag er denne bruken av visse<br />
begreper kilde til forvirring og feiltolkninger<br />
i osteoporosearbeidet.<br />
BIOMEKANIKK<br />
Bruddstyrken er ikke ett veldefinerbart parameter.<br />
Alle knokler har et uendelig antall<br />
bruddstyrker fordi bruddstyrken alltid varierer<br />
med den kraften som knokkelen utsettes<br />
for. En knokkel kan altså være sterk ved en<br />
belastning, men svak ved en annen. Den kan,<br />
for eksempel være sterk hvis den komprimeres,<br />
men svak hvis den bøyes. Sannsynligvis<br />
er de fleste knoklers styrke tilpasset vanlige<br />
dagligdagse belastninger. En mindre, men<br />
uvanlig belastning kan da forventes å gi tilfeldige<br />
brudd, selv i de ellers sterkeste knokler.<br />
Det må også erkjennes at bruddstyrken<br />
vil være relatert til komplekse og variable<br />
strukturelle forhold i enkeltknokler. Våre<br />
knokler kan altså ikke sees på som standardiserte<br />
strukturer med proporsjonale relasjoner.<br />
Det beste vi kan tilstrebe, blir derfor å estimere<br />
knoklenes gjennomsnittlige eller viktigste<br />
styrker.<br />
Ingen av de måleparametere vi i dag<br />
benytter oss av, kan sees på som de best<br />
mulige parametere. Det er gode grunner til å<br />
utvikle nye. Disse bør baseres på en biomekanisk<br />
tilnærming. Slike er under utvikling,<br />
men synes å kunne bli komplekse og derfor<br />
for kostbare til vanlig praktisk anvendelse.<br />
Sentrale begreper:<br />
- Materielle egenskaper er de som beskriver<br />
byggematerialets kvalitet, det vil si egenskaper<br />
som kan måles i biopsier, i reagensrør<br />
eller under mikroskop. Bentetthet (d) er en<br />
materiell egenskap.<br />
3
BMD Z-skår<br />
- Strukturelle egenskaper er de som måles i<br />
komplette knokler eller i makroskopiske<br />
deler av knokler. Geometriske egenskaper,<br />
dvs. form og størrelse, for eksempel en knokkels<br />
radius (r) og lengde (l) er grunnleggende<br />
for de strukturelle egenskaper. Det er knoklenes<br />
strukturelle egenskaper som vanligvis<br />
bestemmer bruddstyrken. Grunnleggende<br />
strukturelle parametere kan beskrives med<br />
mekaniske lover. Tenker vi oss en homogen<br />
sylindrisk knokkel fås følgende grunnleggende<br />
forhold:<br />
Kompresjonsstyrke = d * r 2<br />
Bøyestyrke = d * r 4<br />
Fra disse to formlene kan vi utlede at for den<br />
normale variasjon i bruddstyrke mellom knokler<br />
og personer kan dimensjonene være av<br />
større betydning enn de faktorer som primært<br />
påvirker skjelettets kalsium; eller, variasjon i<br />
fordelingen av kalsium kan være av større<br />
betydning enn variasjon i kalsiummengden.<br />
Vi ser også at små variasjoner i knoklenes<br />
diametere kan ha en betydelig effekt på<br />
bruddrisiko, for eksempel vil styrken øke<br />
uproporsjonalt med økt kortikal tykkelse.<br />
MÅLEPARAMETRE, MÅLE-<br />
FEIL OG MÅLEMETODER<br />
Det må skilles mellom det som måles (parametrene)<br />
og målemetodene. Det viktige er<br />
det som måles; ikke hvilken metode som er<br />
anvendt. Det er heller ikke målemetodene<br />
som er riktige eller feilaktige, men måleresultatene.<br />
Målemetodenes instabilitet er en<br />
av kildene til feil på måleresultatene, men det<br />
er knoklenes mangel på presis anatomi som<br />
4<br />
Gjennomsnitt lumbar BMD (95% ci) hos unge kvinner (18-30 år)<br />
med forskjellig antall brudd<br />
0,5<br />
0<br />
-0,5<br />
-1<br />
Antall brudd<br />
0 1 2 3<br />
Relasjonen mellom de målinger vi gjør<br />
av skjelettet og forskjellige typer brudd<br />
varierer. Dette gjelder også antall<br />
brudd. Hos unge kvinner mellom 18 og<br />
30 år finner vi ingen signifikant forskjell<br />
i lumbar eller femoral BMD hos de uten<br />
brudd og de med ett eller to brudd. Et<br />
lite antall med 3 eller flere brudd hadde<br />
imidlertid en signifikant lavere benmasse.<br />
Sannsynligvis må vi regne flere<br />
enkeltstående brudd som tilfeldige eller<br />
som uavhengige av BMD.<br />
er den største feilkilde. Når vi presenteres for<br />
tall som beskriver målefeil, må vi få avklart<br />
om tallene angir måleapparatets instabilitet<br />
eller feilen på de endelige måleresultater. De<br />
fleste selgere av apparater angir en målefeil<br />
på rundt 0,5%. Dette er som regel variasjonskoeffisienten<br />
på apparatenes instabilitet. Den<br />
feilen vi må legge vekt på i praktisk klinisk<br />
arbeid, har en helt annen dimensjon. Dette er<br />
diskutert nedenfor.<br />
Bentetthet (g/cm 3 og g/cm 2 ) er et materielt<br />
parameter som bare i liten grad sier noe om<br />
benstyrken i ellers friske knokler. Tetthet<br />
kan vanligvis ikke benyttes til å skille<br />
mellom sterke og svake knokler hvis<br />
knoklene ellers er friske. Unntaket er hvis<br />
knokkelen utsettes for en veldefinert<br />
stempling. Sannsynligvis er tettheten et<br />
parameter som kan benyttes til å skille<br />
mellom friskt og patologisk benvev.<br />
Indre tetthet er vekt per volum kalsiumholdig<br />
benvev. Indre tetthet kan måles ved å dividere<br />
vekten med knokkelvolumet etter at<br />
margvevet er fjernet (indre knokkelvolum).<br />
Margvevet kan fjernes enten kjemisk eller<br />
ved tørking. Det indre knokkelvolumet kan<br />
måles som fortrengt væske ved å senke knokkelen<br />
i vann. Ellers kan høyoppløselig CT<br />
benyttes. Vi må anta at den indre tetthet varierer<br />
lite fra person til person i normalt benvev.<br />
Et avvik fra den normale indre tetthet vil<br />
sannsynligvis være osteomalasi eller andre<br />
former for unormalt benvev.<br />
Ytre tetthet er vekt per volumenhet ben som<br />
inkluderer margvev (ytre knokkelvolum). Har<br />
vi en knokkel som er tørket eller fått fjernet<br />
margvevet kjemisk, kan det ytre volumet<br />
måles som fortrengt væske etter å ha lagt et<br />
tynt lag med voks på knokkelens overflate.<br />
CT måler ellers ytre tetthet. I ellers normalt<br />
benvev må vi regne med at variasjon i ytre<br />
bentetthet egentlig er en variasjon i forholdet<br />
mellom volumet av kalsiumholdig vev og<br />
margvev. På grunn av mangel på margvev i<br />
kortikalt ben vil den ytre og indre tetthet i<br />
kortikalt ben, være tilnærmet ens. Viktigheten<br />
av å skille mellom indre og ytre tetthet i<br />
forskningssammenheng, kan illustreres med<br />
følgende: I en studie ble det konkludert med<br />
at et medikament hadde effekt på spongiøst<br />
benvev men ikke på kortikalt. I studien hadde<br />
man målt ytre tetthet. Endringen i ytre spongiøs<br />
tetthet var nok uttrykk for økning av det<br />
interne volumet på bekostning av margvev.<br />
For å oppdage en effekt på kortikalt vev,<br />
burde man ha målt kortikalt volum eller<br />
tykkelse, ikke tetthet.<br />
Arealtetthet, eller flatetetthet (g/cm 2 ) er tettheten<br />
i en uendelig tynn flate. Dette er et<br />
grunnleggende mekanisk parameter som<br />
beskriver kvaliteten, eller de materielle egenskaper<br />
i en belastet flate. Vi kan tenke oss at<br />
kreftene som påvirker en knokkel forplantes<br />
fra flate til flate inne i benstrukturen. Ser vi<br />
på en virvel er det altså ikke den gjennomsnittlige<br />
tettheten i hele virvelen (volumtettheten<br />
(g/cm 3 ) som er av betydning, men tettheten<br />
i den svakeste av de enkeltvise flater<br />
som absorberer trykket. Vi kan anta at det å<br />
måle kalsiumet i en tynn flate aksielt i midtre<br />
del av et virvel kan være det beste parameter<br />
for å estimere kompresjonsstyrken i virvelen.<br />
Benmassen, eller kalsiummassen (g) er<br />
volumtetthet multiplisert med volumet.<br />
Matematisk kan massen beskrives som<br />
(d * r 2 * π * l). Dette innebærer at en knokkel<br />
kan være relativt tynn med likevel ha en høy<br />
masse hvis den er høy eller lang. I en slik<br />
situasjon vil den ha en høy masse, men den<br />
vil likevel være svak for både kompresjon og<br />
bøyning. Benmassen er altså ikke uten videre<br />
et godt biomekanisk parameter. Dessverre<br />
defineres nå osteoporose som "lav benmasse".<br />
Fra et strengt biomekanisk synspunkt er<br />
dette neppe hensiktsmessig.<br />
"Bone Mineral Density" (BMD) (g/cm 2 ) er<br />
det parameter som nå er mest anvendt i osteoporosemålinger,<br />
mange benytter det som en<br />
gullstandard for osteoporose. Det siste kan<br />
ikke anbefales. Benevnelsen "density" er<br />
naturvitenskapelig ukorrekt og har ført til<br />
betydelige misforståelser. På grunn av den<br />
posisjon dette parameter har i praktisk og<br />
vitenskapelig arbeide blir dette parameter gitt<br />
en særskilt diskusjon her.<br />
BMD er benmassen i et gitt volum dividert<br />
med det projiserte arealet av samme volum<br />
(g/cm 2 ). Masse per projisert areal vil derfor<br />
være en adekvat benevnelse. Som vi ser er<br />
enheten identisk med enheten for arealtetthet<br />
beskrevet over. Parametrene er imidlertid<br />
prinsipielt helt forskjellige og må ikke forveksles.<br />
Tenker vi oss et virvellegeme, blir<br />
flatetettheten for den gjennomsnittlige tetthet<br />
i en tynn flate i virvelens aksialplan mens<br />
BMD kan forklares som den gjennomsnittlige<br />
tetthet i hele virvelen multiplisert med<br />
gjennomsnittet av virvelens dybde:<br />
BMD = d * r<br />
Det viktige er å erkjenne at BMD altså er et<br />
parameter som reflekterer både kalsiuminnhold<br />
og knokkeldimensjon. Dette har betydelige<br />
konsekvenser for hvordan parameteret<br />
kan benyttes og fortolkes, ikke minst er det<br />
helt avgjørende at en forstår parameterets<br />
innhold når det brukes som en gullstandard:<br />
- Vi kan ikke vite om en variasjonen eller<br />
endring i BMD er relatert til knoklenes<br />
dimensjon eller primært til kalsiummetabolismen.<br />
- Tynne personer må forventes normalt å<br />
ha en lavere BMD enn tykkere fordi de har<br />
tynnere og mere grasile knokler. Dette må tas<br />
med i vurderingen, særlig av unge kvinner.<br />
En må ikke sykeliggjøre tynne jenter fordi de<br />
har lavere BMD enn gjennomsnittet for samme<br />
aldersgruppe.<br />
- Tidlig menarke gir en relativt sett høyere<br />
BMD verdi. Dette behøver ikke å skyldes en<br />
primær østrogeneffekt på kalsiumstoffskiftet,<br />
men at epifyselinjene lukkes tidligere og gir<br />
kortere og relativt sett tykkere knokler. En<br />
tilsvarende effekt er sett hos menn. Gutter<br />
som får en vekstspurt, får gjerne en lavere<br />
5
6<br />
Bruddstyrke (Newton)<br />
Radius<br />
Ut fra en teoretisk mekanisk betraktning vil benstyrken<br />
variere fra traumetype til traumetype. En<br />
knokkel kan være sterker for bøyetraume enn for<br />
et kompresjonstraume. Figuren viser den teoretisk<br />
beregnede bøyestyrke (øverste linje) og kompresjonsstyrke<br />
(midtre linje) avhengig av variasjon<br />
i knokkelens radius. Nederste linje viser variasjonen<br />
i BMD i forhold til samme variasjon i<br />
knokkelens radius.<br />
kroppsmassindeks og en lavere BMD enn<br />
andre. Menn med lave østrogenverdier er<br />
også vist å være høyere og tynnere enn andre,<br />
og med lavere BMD.<br />
- At de med størst vekt har en høy BMD,<br />
behøver ikke være forårsaket av en eller<br />
annen østrogenproduserende effekt i fettet,<br />
men at de naturlig har tykkere knokler.<br />
Av praktisk stor betydning er det imidlertid<br />
å erkjenne at BMD-parameteret ved måling i<br />
lumbale virvler og i lårhals/trochanterregionen<br />
er sterkt assosiert til laboratoriemessig<br />
målte styrkeparametere og til klinisk bruddanamnese.<br />
Til tross for de teoretiske innvendinger<br />
en kan ha mot dette parameter, foreligger<br />
en god dokumentasjon på at dette er et<br />
praktisk viktig hjelpemiddel. Årsaken kan<br />
være at parameteret kombinerer både dimensjonen<br />
og kalsiuminnholdet i knoklene, altså<br />
at det er et strukturelt parameter.<br />
Ultralydparametre. Det foreligger nå til-<br />
gjengelig en rekke måleteknikker som baserer<br />
seg på ultralyd. De forskjellige produsenter<br />
kaller måleparametrene med forskjellige<br />
navn. De viktigste er måling av lydhastighet<br />
(f.eks. SOS) og forskjellige varianter av<br />
svekkelse av lydbølgenes energi (f.eks.<br />
BUA). Det er vanskelig å vite hvilke egenskaper<br />
i knoklene som egentlig måles. Det er,<br />
for eksempel uklart om SOS er uttrykk for<br />
variasjon i lydhastigheten eller i tiden det tar<br />
for lyden å gå gjennom knokkelen. Hvis det<br />
er tiden som måles, kan vi anta at den vil<br />
variere med knokkeldimensjonen. Det siste<br />
er jo et viktig biomekanisk parameter. Det er<br />
mange uklarheter knyttet til hva ultralyd<br />
egentlig måler, men noen av parametrene er<br />
klart assosiert til knokkeldimensjon og til den<br />
mikroskopiske oppbyggingen av det spongiøse<br />
benvevet.<br />
Knokkeldimensjoner ble tidligere anvendt,<br />
for eksempel målt som kortikalt indeks.<br />
Flere regner nå med at dimensjonene alene<br />
kan være av stor betydning. Ser vi på formlene<br />
for kompresjon og bøyestyrke angitt<br />
over, kan dette erkjennes. Mye tyder på at<br />
noen brudd kan være sterkere relatert til<br />
dimensjonene alene, enn til parametere som<br />
inkluderer kalsiummengden. Dette synes å<br />
gjelde underarmsbrudd.<br />
Histomorfometriske parametere. Dette er<br />
parametre som krever histologisk vurdering<br />
av benbiopsier eller særskilte CT-teknikker.<br />
MÅLEFEIL OG<br />
OVERENSSTEMMELSE<br />
Det essensielle er måleresultatenes presisjon.<br />
Denne kan enkelt måles ved å gjøre et lite<br />
antall (2-3) uavhengig gjentatte målinger på<br />
et lite antall (
Det synes altså som om ett eller to perifere<br />
brudd må sees på som tilfeldige uten sterk<br />
relasjon til biomekaniske faktorer. Følgelig<br />
vil heller ikke forekomsten av bruddene være<br />
sterkt relatert til antiresorptiv behandling.<br />
TOPP BENMASSE<br />
I 25-30 års alder foreligger den største benmengden<br />
(Peak Bone Mass, PBM) som en vil<br />
ha i skjelettet i løpet av livet. Vi regner nå<br />
med at variasjonen i PBM er den viktigste<br />
årsaken til senere variasjon i bruddrisiko.<br />
Dette skyldes at den normale aldersbetingede<br />
tap av kalsiumholdig benvev er svært parallell<br />
fra person til person. Det er altså i mindre<br />
grad variasjoner i kalsiumtap enn variasjon i<br />
utgangsverdiene som betinger senere variasjon<br />
i knoklenes bruddstyrke. Den normale<br />
variasjonen i PBM er svært stor. Det er<br />
normalt mer enn 40% forskjell i PBM hos<br />
normale unge kvinner, og denne forskjellen<br />
varer livet ut. Denne store forskjellen gjør at<br />
de med lavest PBM risikerer å utvikle benskjørhet<br />
flere tiår før de med den høyeste<br />
PBM.<br />
Dette kan vises med et regneeksempel: Fra<br />
50 års alder er i gjennomsnitt det normale<br />
årlige kalktapet hos kvinner 0.01 g kalk/cm 2 .<br />
I samme alder varierer den normale kalkmengde<br />
fra 0.80 til 1.20 gram/cm 2 . WHO<br />
definerer benskjørhet som kalkmengde<br />
lavere enn 0.75 gram/cm 2 . De med lavest<br />
PBM vil dermed passere WHOs osteoporosegrense<br />
etter 5 år med normalt kalktap,<br />
mens de med høyest PBM vil passere samme<br />
grense først etter 40 år med samme kalktap.<br />
Avhengig av PBM når det normal kalktapet<br />
begynner, vil det altså hos forskjellige personer<br />
være en forskjell på 40 år frem til når<br />
benskjørhet foreligger.<br />
Kvinner blir osteoporotiske før menn,<br />
hovedsakelig på grunn av at kvinner har lavere<br />
PBM. Hos menn er utviklingen forsinket<br />
med over 10 år, noenlunde tilsvarende forskjellen<br />
i PBM. Kvinnenes tap av østrogenproduksjon<br />
ved overgangsalderen er også av<br />
betydning for denne forskjellen, men sannsynligvis<br />
av noe mindre betydning enn tidligere<br />
antatt.<br />
8<br />
PBM ansees altså for å være den mest<br />
avgjørende faktor for senere osteoporose. Vi<br />
kjenner imidlertid til svært få faktorer som<br />
kan påvirke utviklingen av PBM hos ellers<br />
friske personer med vanlig ernæring. De viktigste<br />
faktorer er sannsynligvis genetiske.<br />
Den sterkeste assosiasjonen mellom de<br />
BMD-målinger vi gjør, er til foreldrenes høyde<br />
og vekt. Her spiller far like stor rolle som<br />
mor. Det synes altså ikke å være et spesielt<br />
kjønnsspesifikke arvelige faktorer og det er<br />
heller ikke funnet et spesifikt "osteoporosegen".<br />
Sannsynligvis er arveligheten multifaktoriell.<br />
På grunn av den normale relasjonen som<br />
foreligger mellom kroppsstørrelse og den<br />
BMD-verdi vi måler, er det absolutt nødvendig<br />
å relatere PBM til den enkeltes kroppsmasseindeks<br />
eller vekt. De lette og tynne skal<br />
ha lavere BMD-verdier enn gjennomsnittet,<br />
uten at de skal sykeliggjøres. Senere i livet<br />
vil imidlertid disse personene ha størst nytte<br />
av antiresorptiv intervensjon. Bruddrisiko<br />
synes altså å være relatert til den faktiske<br />
BMD, ikke til BMD justert til vekt.<br />
RISIKOVURDERING<br />
Måling av BMD-verdien på et hvert alderstrinn<br />
i voksen alder synes å gi en god indikasjon<br />
på den fremtidige bruddrisiko. Noen<br />
anbefaler èn måling, eventuelt måling av<br />
"topp kalkmasse" ved 25-35 års alder, som<br />
en fullverdig vurdering av fremtidige risiko<br />
for å utvikle benskjørhet. For sikrest individuell<br />
veiledning kan det likevel være riktig å<br />
anbefale gjentatte målinger med kortere eller<br />
lengre tids intervall hos de personer som ligger<br />
i et grenseområde. Dels kan det foreligge<br />
raske kalktapere som kan oppdages ved gjentatte<br />
målinger, dels vil gjentatte målinger<br />
redusere usikkerheten som er knyttet til<br />
målemetodens presisjon.<br />
Noen anfører at det er først ved overgangsalderen<br />
at kalktapet blir av betydning,<br />
og at diagnostikk og behandling derfor<br />
bør vente til 52 års alder. Ved 52 års<br />
alder må vi imidlertid regne med at det<br />
allerede har funnet sted et normalt kalktap i<br />
mere enn 10 år.<br />
For hver aldersgruppe varierer BMD<br />
verdien med vekt, høyde og kroppsmasseindeks<br />
(BMI). For å vurdere<br />
bruddrisiko er det neppe riktig å korrigere<br />
for disse parametere. For å vurdere<br />
unge kvinner bør imidlertid en<br />
slik korrigering utføres. De med lav<br />
BMI skal ha en lavere BMD enn de<br />
med en høyere BMI. Det er i gjennomsnitt<br />
nær ett standarddeviats forskjell<br />
mellom de med vekt 50 og de med vekt<br />
80 kg. Figuren kan benyttes til å lese<br />
av vektkorrigert BMD. (Dataene er<br />
hentet fra hovedfagsoppgave for medsinerstudenter<br />
i Trondheim, Å. Valla<br />
og I.L. Grønning.)<br />
Kliniske risikofaktorer<br />
Et syn er at osteoporosemåling bare skal tilbys<br />
til de som har risikofaktorer, som visse<br />
sykdommer, røyking, liten kroppsstørrelse,<br />
tidlig overgangsalder og nære slektninger<br />
med benskjørhet. Andre mener at enhver vurdering<br />
av osteoporose må være basert på en<br />
eller annen form for måling.<br />
Dette er et kontroversielt tema som delvis<br />
må sees på i lys av den vitenskapelige filosofi<br />
som preger medisinsk forskning. Denne er i<br />
stor grad preget av det å påvise statistisk signifikans<br />
som bevisgrunnlag. En klinisk risikofaktor<br />
er da gjerne en faktor som kan vises<br />
å ha en signifikant relasjon, enten til bruddforekomst<br />
eller til benmengde. Det viktige er<br />
imidlertid å se på hvor stor relasjonen er. I<br />
lineære regresjonsanalyser som ofte benyttes<br />
til disse vurderinger er det ‘r 2 ’ verdien som<br />
enklest forteller oss noe om denne størrelsen.<br />
r 2 kan lett omformes til en prosent og viser da<br />
i hvor stor grad en faktor kan antas å påvirke<br />
et resultat, for eksempel bruddforekomst. En<br />
annen fremgangsmåte er å anvende logistisk<br />
relasjon. Da fås en risikoratio som også indikerer<br />
samme påvirkningsgrad. De kliniske<br />
faktorer, enten enkeltvis eller samlet, har i<br />
slike analyser mellom 2-3% påvirkning eller<br />
en risikoratio på oppimot 1,5. Tilsvarende<br />
tall når en relaterer BMD til bruddforekomst<br />
er 40-60% eller risikoratio >4-6. Dette betyr<br />
at en risikerer en betydelig grad av underdi-<br />
Aldersjustert Z-skår<br />
3<br />
2,5<br />
2<br />
1,5<br />
1<br />
0,5<br />
0<br />
-0,5<br />
-1<br />
-1,5<br />
-2<br />
-2,5<br />
Vektjustert Z-skår<br />
50 60 70 80<br />
Vekt (kg)<br />
agnostisering ved å anvende de kliniske faktorer<br />
til å selektere kvinner bort fra en eller<br />
annen form for måling. På samme måte vil en<br />
måtte forvente en betydelig grad av overdiagnostisering<br />
ved å diagnostisere osteoporose<br />
kun basert på de samme kliniske faktorer.<br />
De kliniske risikofaktorene det her er<br />
snakk om, kan sammenlignes med risikofaktorer<br />
for brystkreft. Har man en slik risikofaktor,<br />
er det god grunn til å utføre mammografi,<br />
men fravær av slike risikofaktorer bør<br />
ikke holde en fra å utføre mammografi.<br />
Antallet kliniske risikofaktorer har etter hvert<br />
blitt stort. En beregning viser at 98% av alle<br />
kvinner har en eller annen slik risikofaktor.<br />
Tidligere brudd<br />
Tidligere brudd er vist å være en viktig risikofaktor<br />
for å få nye brudd. Basert på om en<br />
kvinne har hatt tidligere brudd, kan medikamentell<br />
intervensjon mot osteoporose foreskrives<br />
på "blåresept".<br />
Det foreligger imidlertid gode grunner til å<br />
hevde at tidligere brudd ikke er en uavhengig<br />
risikofaktor for nye brudd, men er avhengig<br />
av benmengden. Bruddhistorikk kan derfor<br />
vanskelig benyttes til å forutsi fremtidig<br />
bruddrisiko uten en aller annen form for<br />
måling. Å stille osteoporosediagnosen basert<br />
på den enkeltes bruddhistorikk må antas å gi<br />
en overdiagnostikk og overbehandling av<br />
enkeltpersoner.<br />
2<br />
1<br />
0<br />
-1<br />
-2<br />
9
HVEM SKAL ANBEFALES<br />
MEDIKAMENTELL<br />
INTERVENSJON<br />
Det regnes som behandling når intervensjonen<br />
gis til de som defineres å ha "etablert<br />
osteoporose". Definisjonen er slik utformet at<br />
antallet med osteoporose øker med økt alder.<br />
Selv om det er rimelig, er det neppe rimelig<br />
at det i den høyeste aldersgruppen blir en<br />
majoritet av osteoporotikere. Dette vil altså<br />
kunne føre til en betydelig grad av overbehandling.<br />
Denne fremgangsmåten fører også<br />
til at kvinner kan forbli ubehandlet til de har<br />
en betydelig grad av osteoporose. Forebygging,<br />
som en alternativ strategi, må settes inn<br />
på et tidligere tidspunkt for å hindre utvikling<br />
av osteoporose.<br />
De som følger behandlingsstrategien<br />
benytter gjerne T-skår lavere enn -2,5, det vil<br />
si et måleresultat som ligger lavere enn 2,5<br />
standarddeviasjoner under gjennomsnittet for<br />
30 årige kvinner, som indikasjon for behandling.<br />
Ved forebygging benyttes gjerne Zskår,<br />
som er relatert til den enkelte pasients<br />
egen aldersgruppe. Ved Sentrum Røntgeninstitutt<br />
har vi fra 1992 anbefalt forebyggende<br />
behandling til kvinner som ligger lavere enn<br />
1 standarddeviasjon under gjennomsnittsverdiene<br />
i egen aldersgruppe, det vil si en Zskår<br />
lavere enn -1. Dette siste er i tråd med<br />
danske anbefalinger hvor en sier at T-skår<br />
kan benyttes til å stille diagnose, Z-skår til å<br />
vurdere indikasjonen for medikamentell<br />
intervensjon.<br />
De kliniske utprøvinger som foreligger når<br />
det gjelder nyere medisiner (bisfosfanater og<br />
østrogenmoderatorer) er imidlertid gjennomført<br />
som behandlingsstudier ved antatt etablert<br />
osteoporose, og ikke som forebygging.<br />
Det gjennomføres heller ikke vesentlige studier<br />
på forebyggende intervensjon. Formelt<br />
sett er det derfor uavklarte forhold knyttet til<br />
hvordan intervensjon bør utføres.<br />
MONITORERING AV<br />
INTERVENSJON<br />
Om pasienter som får medikamentell intervensjon<br />
skal anbefales monitoret ved å utføre<br />
10<br />
målinger, er kontroversielt. I en multisenterstudie<br />
med behandling med alendronate fant<br />
man etter første års oppfølging at etterlevelse<br />
(compliance) var den eneste faktor som<br />
påvirket responsen på behandling. Ut fra det<br />
ble det konkludert at utspørring om etterlevelse<br />
var den eneste monitorering man<br />
behøvde.<br />
To forhold må avklares: 1) Hva er adekvat<br />
eller inadekvat respons? 2) Har man alternativer<br />
hvis monitoreringen ikke viser adekvat<br />
respons?<br />
Noen arbeider tyder på at forskjellige medisiner<br />
som er på markedet, har noe forskjellige<br />
respons. Videre at kombinasjon av østrogen<br />
og et bisfosfanat i noen tilfeller kan være<br />
spesielt gunstig.<br />
Et annet spørsmål knyttet til monitorering<br />
er hva en skal gjøre når en avbryter behandling<br />
etter oppnådd adekvat respons. Vi må<br />
anta at etter noen tid uten behandling, vil en<br />
igjen begynne å tape kalsium. Spørsmålet er<br />
om en da raskt vil falle tilbake til et lavt nivå,<br />
eller om en vil holde seg på et tilfredsstillende<br />
nivå resten av livet. Dette er foreløpig<br />
uavklarte spørsmål.<br />
Et annet uavklart spørsmål er om man<br />
etter å ha oppnådd adekvat benmengde kan<br />
vedlikeholde benmengden med en redusert<br />
medisinering. Foreløpig er det for mange<br />
uavklarte spørsmål til at en kan gi noen<br />
bestemte råd.<br />
AVSLUTNING<br />
Til tross for mange uavklarte spørsmål, må vi<br />
i dag hevde at den eneste dokumenterte<br />
metode til å forebygge utvikling av osteoporose<br />
er medikamentell intervensjon. Foreløbig<br />
må indikasjonen for denne intervensjon<br />
være basert på inndeling i risikogrupper. Den<br />
viktigste metode til slik inndeling, er måling<br />
av biomekaniske relevante parametre. Det<br />
parameter som har den best dokumenterte<br />
effekten er BMD parameteret målt i rygg og<br />
lårben.<br />
% med brudd<br />
% med nye brudd<br />
% med nye brudd<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
50<br />
5<br />
0<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
Lav<br />
Lav<br />
Femoral BMD<br />
Femoral BMD<br />
Lav<br />
BMD<br />
Høy<br />
Høy<br />
Femorale brudd etter 65 år avhengig av<br />
tidligere brudd og BMD<br />
BRUDD ETTER 65 ÅR<br />
Høy<br />
Alle brudd<br />
>1 brudd<br />
1 brudd<br />
>1 brudd før 65 år<br />
1 brudd før 65 år<br />
Ingen brudd før 65 år<br />
> 1 brudd før 65 år<br />
1 brudd før 65 år<br />
Ingen brudd før 65 år<br />
Figuren viser andelen av<br />
kvinner som hadde brudd etter<br />
65 års alder. Kvinnene er inndelt<br />
i grupper basert på femoral<br />
BMD.<br />
NYE BRUDD ETTER 65 ÅR AVHENGIG AV BRUDD FØR 65 ÅR OG BMD<br />
Et viktig spørsmål er om tidligere<br />
brudd er en uavhengig<br />
årsak til nye brudd. Figuren<br />
viser at vi ikke finner noen<br />
vesentlig forskjell i antall nye<br />
brudd etter 65 års alder hos de<br />
med ett, mer enn ett eller ingen<br />
brudd før 65 års alder.<br />
FEMORALE BRUDD ETTER 65 ÅR AVHENGIG AV TIDLIGERE BRUDD OG BMD<br />
Her har vi sett på nye femoral brudd<br />
etter 65 års alder i forhold til "ingen",<br />
1, eller mer enn 1 brudd før 65 års<br />
alder. Her er det en uproporsjonal<br />
økning i antallet brudd fra gruppen<br />
med høyest femoral BMD til gruppen<br />
med lavest BMD, men det er ingen<br />
større frekvens av disse bruddene hos<br />
de med tidligere brudd sammenlignet<br />
med de uten tidligere brudd. Inndelingen<br />
i BMD grupper er gjort slik at<br />
gjennomsnitt BMD endres lineært<br />
mellom gruppene.<br />
11
Våre avdelinger: Telefon Fax: e-post:<br />
Oslo (0050) Oslo City, Stenersgt. 1A 23 35 56 00 23 35 56 10 oslocity@sri.no<br />
Oslo (0164) Kr. Augustsgt. 19 23 32 76 00 22 36 06 61 krag@sri.no<br />
Lillestrøm (2000) Nittedalsgt 2B 63 89 84 44 63 80 27 03 lillestrom@sri.no<br />
Gjøvik (2815) Niels Ødegaardsgt. 4A 61 15 80 00 61 15 80 01 gjovik@sri.no<br />
Trondheim (7013) Kjøpmannsgt.17 73 92 45 00 73 92 45 01 trondheim@sri.no<br />
Bergen (5015) Vincens Lungesgt. 3 55 59 49 00 55 59 49 70 bergen@sri.no<br />
Stavanger (4006) Børehaugen 1 51 93 42 00 51 93 42 01 stavanger@sri.no<br />
www.serinn.no<br />
Sentrum Røntgeninstitutt har<br />
ISO-sertifisert kvalitets- og miljøstyringssystem.<br />
KVALITET MILJØ<br />
Ansvarlige leger: Administrerende overlege Are Løken<br />
Spesialister i radiologi: dr. med. Arne Høiseth, dr. Brita Scheel, dr. med. Finn Kolmannskog,<br />
dr. Knut Korsbrekke, dr. med. Kirsti Løken, dr. Arne-Henning Kirk, dr. Finn Aspestrand,<br />
dr. Anne Margrethe Bassøe, dr. Bernhard Schneider, dr. med Heidi Beate Eggesbø,<br />
dr. Liv Svendsen, dr. Marianna R. Eriksen og dr. Kari Waage.<br />
EKO-TRYKK A.S