Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til:
Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til:
Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til:
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Skademeldingsskjema</strong><br />
Ulykkesforsikring for skolebarn<br />
Skjemaet <strong>fylles</strong> <strong>ut</strong> <strong>og</strong> <strong>sendes</strong> <strong>til</strong>:<br />
Protector Forsikring ASA<br />
Postboks 1351 Vika<br />
0113 Oslo<br />
Personalia skadelidte (Skriv tydelig ved <strong>ut</strong>fylling av skjemaet)<br />
Etternavn, fornavn<br />
Boligadresse<br />
Postnummer <strong>og</strong> poststed<br />
Foresattes navn<br />
Forsikringstaker<br />
Andre opplysninger<br />
Var barnet i skadeøyeblikket påvirket av<br />
alkohol, narkotiske stoffer eller medisiner?<br />
Ja Nei<br />
Er ulykken meldt <strong>til</strong> trygdekontoret?<br />
Ja Nei<br />
Er barnet ulykkesforsikret i annet selskap?<br />
Ja Nei<br />
Hvis ja, hvilket selskap?<br />
Trygdekontor<br />
Er ulykken meldt <strong>til</strong> politiet?<br />
Ja Nei<br />
Er det søkt om ménerstatning fra<br />
trygdekontoret?<br />
Ja Nei<br />
Er skaden meldt <strong>til</strong> annet selskap?<br />
Ja Nei<br />
Hvis ja, hvilket?<br />
Ved trafikkulykke, oppgi partens navn, bilnummer, forsikringsselskap <strong>og</strong> skadenummer:<br />
Om ulykken<br />
Skadetidspunkt (dato <strong>og</strong> klokkeslett):<br />
Skadested:<br />
Skole<br />
Beskriv hendelsesforløpet:<br />
Barnehage Annet:<br />
Fødselsnummer (11 siffer)<br />
Telefonnummer privat<br />
Skole / barnehage<br />
Bankkontonummer<br />
På direkte vei mellom hjem <strong>og</strong> skole/barnehage<br />
Hvordan skjedde skaden <strong>og</strong> hva var årsaken <strong>til</strong> at skaden kunne oppstå?<br />
Hvis ja, hvilen politimyndighet?<br />
Har barnet tidligere mottatt erstatning for en<br />
ulykkesskade?<br />
Ja Nei<br />
Hvis ja: når, fra hvilket selskap <strong>og</strong> graden av<br />
invaliditet<br />
1
<strong>Skademeldingsskjema</strong><br />
Ulykkesforsikring for skolebarn<br />
Fullmakt fra foresatte ved barneskade<br />
Undertegnede samtykker i at Protector Forsikring ASA, i den grad det er nødvendig, innhenter ytterligere opplysninger fra lege,<br />
trygdekontor, arbeidsgiver, myndigheter eller andre for å kunne ta s<strong>til</strong>ling <strong>til</strong> erstatningskravet.<br />
Sted: Dato: Egenhendig underskrift:<br />
Skademelding <strong>fylles</strong> <strong>ut</strong> av barnets foresatte, legeerklæringen av lege.<br />
Godkjent dokumentasjon for dødsfall er dødsattest eller dåps-/fødselsattest. Andre dokumenter som kan ha<br />
betydning for saken bør <strong>og</strong>så vedlegges.<br />
2
Change language