Steatose og Steatohepatitis
Steatose og Steatohepatitis
Steatose og Steatohepatitis
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Steatose</strong> <strong>og</strong> <strong>Steatohepatitis</strong><br />
• Morfol<strong>og</strong>iske diagnose kriterier: <strong>Steatose</strong><br />
<strong>Steatohepatitis</strong><br />
Vi ser først på biopsien uden at korrelere med klinikken. Det<br />
er ellers strengt forbudt.<br />
• Klinisk-patol<strong>og</strong>isk fremgangsmåde efter ætiol<strong>og</strong>i:<br />
A: Non-alkoholisk steatose<br />
Non-alkoholisk steatohepatitis (NASH)<br />
B: Alkoholisk steatose (AFL)<br />
Alkoholisk steatohepatitis (ASH)
<strong>Steatose</strong>: Makroskopi<br />
Gul, but-randet, fedtet, blød <strong>og</strong> sprød. En kronisk steatose lever kan veje 4-6<br />
kg. (normal vægt 1.4-1.6 kg.). Diffus fedt infiltration kan ses på UL.
<strong>Steatose</strong>: 2 typer på LM<br />
Mikrovesiculær versus makrovesiculær: HE snit.
<strong>Steatose</strong>: lip<strong>og</strong>ranulomer<br />
Definition: fedtdråber omgivet af<br />
macrofager, lymfocytter <strong>og</strong> evt.<br />
Eosinofile. Sjælden med epiteloide<br />
macrofager/kæmpeceller.<br />
Må ikke forveksles med ”Granulomatøs<br />
hepatitis” eller steatohepatitis.
<strong>Steatose</strong>: gradering<br />
0: 0-5%: Ingen steatose<br />
1: >5-33%: Mild steatose<br />
2: 34-66%: moderat steatose. Hvor ligger steatosen<br />
henne i leverparenchymet?<br />
3: > 66%: svær steatose
<strong>Steatohepatitis</strong>: divergerende definitioner.<br />
• Definition 1 (USA): <strong>Steatose</strong><br />
Ballooning<br />
Lobulær inflammation<br />
• Definition 2 (Europa): Ballooning<br />
Lobulær inflammation<br />
Pericellulær/perisinosidal fibrose<br />
Det er ikke så svært: Hepatol<strong>og</strong>y 2005; 41:1313-1321.
<strong>Steatohepatitis</strong>: Er en definition vigtig?<br />
• Studier (<strong>og</strong>så fra DK) viser at man ikke får cirrhose af<br />
steatose eller steatose med lobær inflammation<br />
(lip<strong>og</strong>ranulomer mm).<br />
• Som kontrast får optil 25% med<br />
steatose+ballooning+Mallory legemer+fibrose (altså<br />
”steatohepatitis”) en cirrhose.<br />
• Konklusion: Man får formegentlig ikke cirrhose af<br />
steatose, før man har fået steatohepatitis.
Aktivitetsgradering af <strong>Steatohepatitis</strong> – Den gamle udgave<br />
Ulempe: <strong>Steatose</strong>/ballooning/inflammation følges ikke ad. Har glemt steatose alene<br />
Fordel: Medtager PR inflammation.
NAFLD (steatose <strong>og</strong> steatohepatitis): Aktivitetsgradering -<br />
den nye udgave.
<strong>Steatohepatitis</strong>: Aktivitetsgraderings-atlas<br />
• Lad os få styr på de enkelte elementer,<br />
som kan anvendes til en gradering.<br />
• Bemærk: Vi har allerede set på steatose<br />
graderingen.
Lobulær inflammation<br />
Klassisk steatohepatis relateret inflammation: 1) Ballooning med Malory legemer<br />
2) Neutrofil granulocyt infiltrat<br />
HE.
Lobulær inflammation: Gradering<br />
0: Ingen foci/ x 200 1: < 2 foci/ x 200<br />
2: 2-4 foci/ x 200 3: > 4 foci/ x 200
Lobulær inflammation gradering: Problemer<br />
• Hvad er et focus?<br />
• Hvor mange felter skal scores?<br />
• Hvor stor skal biopsien være for at være sufficient<br />
for scoring?<br />
• Inter/intra-observer variation
Hvad er ballooning?<br />
Hepatocytter som er ved at undergå lytisk nekrose:<br />
Ses ofte ved steatose-områder <strong>og</strong> balloonerede hepatocytter<br />
har tit Mallory legemer (HE).
Ballooning: HE
Mere ballooning i dæmpet belysning: HE
0: Ingen. Hvad ser I? (HE)<br />
Ballooning: Gradering<br />
1: Få balloon celler (HE)<br />
2: Mange balloon celler 2: Prominent ballooning
Er det ved Alkoholisk eller NA steatose/NASH<br />
man har brug for en histol<strong>og</strong>isk<br />
score????????????<br />
• <strong>Steatose</strong>: 0-3<br />
• Lobulær inflammation: 0-3<br />
• Ballooning: 0-2<br />
Man lægger tallene sammen. Dette giver en ”total<br />
aktivitets score” fra 0-8 (engelsk: NAS score).<br />
NAS score ignorere portalrums inflammationen!!!!!!
Det er ved NA steatose/NASH<br />
• Alkoholisk steatohepatitis er oftest akut.<br />
• Klinisk anvendes df til korttidspr<strong>og</strong>nose<br />
bestemmelse <strong>og</strong> behandling.<br />
• Man kunne sagtens forstille sig at en NAS score<br />
kunne anvendes til langtidspr<strong>og</strong>nose ved alkoholisk<br />
steatohepatitis.
NAS score omsat til ord<br />
• < eller lig 2: Ikke NASH<br />
• 3-4: Obs NASH<br />
• > eller lig 5: NASH<br />
• NAS scoren angiver kun den histol<strong>og</strong>iske<br />
sandsynlighed for NASH. Hvad er deres<br />
facitliste???<br />
• Der mangler n<strong>og</strong>et. Hvad er det???? (tænk på<br />
hepatiterne (svar næste slide)).
Fibrose stadie – Brunt systemet anvendes<br />
Har man fået styr på USA vs Europa steatohepatit-definitions-discrepansen?
Fibrose stadie – Elisabeth Brunt
Advarsel
Fibrose stadie: Dette kan bruges både til Alkoholisk<br />
leversygdom <strong>og</strong> NA steatose/NASH.<br />
Stadie 0: Ingen zone 3 fibrose (RET/PS <strong>og</strong> MT)<br />
Stadie 0: Ingen portal/periportal/perisinusoidal fibrose (RET/PS <strong>og</strong> MT).
Fibrose stadie 1: Zone 3 <strong>og</strong>/eller perisinusoidal fibrose<br />
Stadie 1: Zone 3 fibrose (RET/PS <strong>og</strong> MT)
Fibrose stadie 1: Zone 3 <strong>og</strong>/eller perisinusoidal fibrose<br />
Fibrose stadie 1: Perisinusoidal fibrose (RET/PS <strong>og</strong> MT)
Fibrose stadie 2: Perisinusoidal <strong>og</strong> portal/periportal<br />
fibrose<br />
Fibrose stadie 2: Kombineret persinusoidal <strong>og</strong> periportal fibrose (RET/PS <strong>og</strong> MT).
Fibrose stadie 3: Brofibrose<br />
Fibrose stadie 3: Brofibrose. Hvorfor er det ikke cirrhose? (RET/PS)
Fibrose stadie 3: Brofibrose<br />
Fibrose stadie 3: Brofibrose (MT). Bemærk levercelleplade tykkelsen er svær at se.
Fibrose stadie 4: Cirrhose<br />
Fibrose stadie 4: Cirrhose. Hvad er minimums kriteriet? (RET/PS <strong>og</strong> MT).
Fibrose stadie 4: Cirrhose<br />
Er du i tvivl, så check leverclleplade tykkelsen. Områder med > 2cellelag tyder på<br />
regeneratoriske noduli (RET/PS <strong>og</strong> MT).
Fibrose stadie 4: Cirrhose<br />
Er du i tvivl så check orcein farvningen ud mod septae.
Fibrose stadie 4: Cirrhose<br />
Er du i tvivl så check fordeling/lejring af PR <strong>og</strong> CV. Dette især ved makronodulær cirrhose.<br />
RET/PS ALC/PS
Klinisk-patol<strong>og</strong>isk fremgangsmåde.<br />
• Højre hånd: Din histol<strong>og</strong>isk toolbox.<br />
• Venstre hånd: Patientens journal.
NAFLD<br />
• Definition: Omfatter steatose, steatohepatitis (NASH) <strong>og</strong><br />
cirrhose hos pt. Uden alkohol misbrug eller anden specifik<br />
årsag (se udelukkelses listen). Terminol<strong>og</strong>ien er ikke l<strong>og</strong>isk her.<br />
• Prævalens: 14-20% i USA (WOW).<br />
• Ætiol<strong>og</strong>i: Diabetes type 2 <strong>og</strong>/eller adipositas<br />
Metabolsk syndrom (adipositas, diabetes, hypertension<br />
<strong>og</strong> dyslipidæmi).<br />
• Man skal udelukke: Medicin (amiodarone, steroider, tamoxifen,<br />
metothrexate, østr<strong>og</strong>ener, Calcium<br />
hæmmer).<br />
Kirugi (jejunoileal bypass, extensiv tyndtarmsresektion,<br />
gastroplastic)<br />
TPE, Bulæmi, anorexi, hepatitis C<br />
Inborn errors of metabolism (Wilson)
NAFLD – Klinisk relevante histol<strong>og</strong>iske stadier
NAFLD - steatose<br />
• Symptomer: Tyngde fornemmelse/trykken i højre<br />
side af abdomen. Almen utilpashed.<br />
• UL. : Hepatomegali med diffus øget ech<strong>og</strong>enicitet<br />
i forhold til nyrene på UL (sensitivitet 89% <strong>og</strong><br />
specificitet 93%).<br />
• Lab. : 1.5-2 x forhøjet ASAT <strong>og</strong> ALAT. ASAT/ALAT<br />
< 1. Evt. let forhøjet Basisk fosfatase <strong>og</strong> GGT.<br />
Normal perifer blodbilled.
NAFLD - steatose<br />
• Indikation for leverbiopsi: Tumor mistanke på UL (fokal steato-<br />
se)<br />
Mistanke om regulær NASH (fort-<br />
sat symptomer/enzym forhøjelse<br />
trods behandling).<br />
Mistanke om konkurerernde lever-<br />
sygdom.<br />
• Din besvarelse: Nas score <strong>og</strong> fibrose stadie (de fleste vil ikke<br />
have fibrose i denne gruppe).<br />
OBS: I mange tilfælde forsvinder NASH ved<br />
cirrhose, så man står med steatose+cir-<br />
rhose alene (opfølgningsbiopsier)
NAFLD - steatose<br />
• Behandling: vægttab (max 1.5 kg/uge)<br />
PPAR gamma hæmmer (forbedre peri-<br />
fer insulin resistence)<br />
Antioxidanter (vitamin E)<br />
• Pr<strong>og</strong>nose: ved ren steatose er den god (0% pr<strong>og</strong>res-<br />
sion over 11 år (Hvidovre))
• Symptomer: se steatose<br />
• Lab.: se steatose.<br />
NAFLD - NASH<br />
• Indikation for leverbiopsi: se steatose.<br />
Her er det vigtig med aktivitets<br />
score <strong>og</strong> fibrose st.<br />
• Behandling: se steatose<br />
• Pr<strong>og</strong>nose: Studier viser at 25% med NASH udvikler<br />
cirrhose.
NAFLD – NASH: Alt forskning er ikke molekylærbiol<strong>og</strong>i<br />
Opsummering af jeres histol<strong>og</strong>iske<br />
”Tool box”.
NAFLD – NASH: Alt forskning er ikke molekylærbiol<strong>og</strong>i<br />
Man skal kunne dokumentere en<br />
”histol<strong>og</strong>isk response”.<br />
NEJM: 55 patienter med type 2<br />
Diabetes.
NAFLD - oversigt<br />
• Histopathol<strong>og</strong>y 2006; 49: 450-465
Alkoholisk leversygdom - stadier<br />
Er der en fejl på tegningen?
Alkoholisk leversygdom<br />
Konklusion: Prøv at finde konkurerende ætiol<strong>og</strong>ier i leverbiopsier fra alkoholiker
Alkoholisk steatose vs non-alkoholisk steatose<br />
Differential diagnostik: Hvad er forskellen på lab. Værdierne for de 2 sygdomme?
Alkoholisk - steatose<br />
• Samme symptomer, UL <strong>og</strong> leverbiopsi-fund som<br />
NAFLD.<br />
• Brug lab. Til differential diagnosetik.<br />
• Pr<strong>og</strong>nose: God ved alkohol fjernelse (reversible efter<br />
4-6 uger).
Alkoholisk steatohepatitis vs NASH<br />
• NASH: ømhed under højre kurvatur, madlede kvalme<br />
<strong>og</strong> træthed. Dette er en ”sløv/subkronisk<br />
steatohepatitis”.<br />
Biokemien er næsten normal, derfor leverbiopsi til<br />
pr<strong>og</strong>nose evaluering (aktivitets score <strong>og</strong> fibrose<br />
stadie).<br />
• Alkoholisk steatohepatitis: Hurtig indsættende<br />
icterus, feber, abdominal smerter <strong>og</strong> evt<br />
leverinsufficiens. Dette er en ”hidsig<br />
steatohepatitis”.<br />
Biokemien er abnorm, derfor ingen leverbiopsi til<br />
pr<strong>og</strong>nose evaluering.<br />
• Hvad minder det jer om i forhold til kronisk viral<br />
hepatitis?
Alkoholisk steatohepatitis – gradering til<br />
korttidspr<strong>og</strong>nose<br />
Lille score: Angiver hvornår man skal stoppe anti-inflammatorisk terapi
Alkoholisk steatohepatitis – gradering <strong>og</strong> behandling
Alkoholisk steatohepatitis - langtidspr<strong>og</strong>nose<br />
• 50% har samtidig cirrhose<br />
• 50% med lav DF/Glasgow score udvikler cirrhose.<br />
Dette afhænger af alder, gram alkohol indtagelse,<br />
ASAT/ALAT niveau, kliniske symptomer <strong>og</strong> graden af<br />
steatohepatitis i biopsien.<br />
• Reversibel cirrhose ? Desmet VJ et al. J. hepatol.<br />
2004; 40: 60-67.
Cases<br />
• Skal vi ud at gå Ben?
Change language