Kognitiv adferdsterapi

NFP- seminar i Bergen
Kognitiv Atferdsterapi
Arne Jacobsen
Tannlege

Presentasjon

Disposisjon
• Kognitiv atferdsterapi (CBT)
• Pilotstudie om CBT og D- cycloserine

Målsetning når det gjelder tannbehandling:
• Opprettholde god oral helse hos pasienten
• Gjøre pasienten i stand til/ villig til å ta imot
tannhelsetjenestens tilbud
Tannleger trenger
et utvalg av forskjellige
verktøy
• Kunnskap om
– smerte, frykt/ angst
• Adekvate behandlingsteknikker
– Psykologiske teknikker
– Farmakologiske teknikker
• smertekontroll
• sedasjon
• narkose
2008 Slide lånt av prof. Erik Skaret, UiO

Atferdsteknikker er basis for
Forebygging
Behandling
av
Tilvenning
Eksponering
Kognitiv atferdsterapi (CBT)
• Vegring (BMP)
• Frykt for tannbehandling
• Angst for tannbehandling
• Odontofobi
2008 Slide lånt av prof. Erik Skaret, UiO

Kognitiv Atferdsterapi
(Cognitive Behaviour Therapy- CBT)
• Kognitiv adferdsterapi (CBT) er kombinasjon av gradvis
eksponering under kontroll og kognitiv rekonstruksjon av
pasientens katastrofetanker. Hovedprinsippet bak terapien er
gradvis, kontrollert og repetitiv eksponering in vivo for det
mest fryktede stimuli
• Denne type behandling har vist seg effektiv for et utvalg av
angstlidelser, inkludert spesifikke fobier
Kilde: Öst 2007

CBT.. Forts.
• Ved senter for odontofobi i Bergen har de
gjennomført studier med bruk av CBT på
odontofobi og blod- skade- injeksjonsfobi
(sprøyteskrekk).
• De kan vise til gode resultater på voksne
pasienter både med 5-sesjonsbehandling og
1-sesjonsbehandling.
Kilde: Haukebø et. al. 2007, Vika
et.al. 2009

Behandlingsprinsipper CBT.
1. Relasjonsoppbygning
2. Kartlegge pasientens katastofetanker
3. Forklaring av prinsipper for behandlingen
(angstkurven)
4. Eksponering starter
Kilde: Raadal et. al. 2010

Behandlingsprinsipper CBT.
1. Relasjonsoppbygning
2. Kartlegge pasientens katastofetanker
3. Forklaring av prinsipper for behandlingen
(angstkurven)
4. Eksponering starter
5. Avslutning
Kilde: Raadal et. al. 2010

Grunnprinsipper for CBT
• Kontroll
• Samarbeid
• Tid

Bruk av kognitiv atferdsterapi (CBT)
i kombinasjon med D-cycloserine (DCS)
i behandling av angst og vegring for tannbehandling
blant 12-18- åringer.
En pilotstudie.
Spesialistoppgave i pedodonti
Arne Jacobsen

Formål
• Å teste effekten av to behandlingsseanser med CBT på pasienter i
aldersgruppen 12 – 18- år.
• Å pilot- teste bruk av DCS (50mg) på barn i samme aldersgruppe.
Herunder se på pasienttilgang (samtykke fra foresatte, villighet til å
ta medikamentet) og eventuelle bivirkninger.
• Å utvikle og teste en protokoll (prosedyrer og instrumenter) med
tanke på en fremtidig randomisert kontrollert studie der formålet blir
å teste effekten av CBT i kombinasjon med DCS, med placebo
som kontroll.

D- cyclo- hvaforno???

Bakgrunn
• Det er vist at DCS øker effekten av eksponeringsterapi hos pasienter med fobier
som sosial angst, ’obsessive compulsive disorder’ (OCD) og høydeskrekk. (Amaral et
al 2008,Ressler et al 2004, Hofman et al 2006, Guastella et al 2008, Kushner et al 2007, Wilhelm et al 2008).
• DCS- assistert eksponeringsterapi har vist raskere ekstinksjon og angstnedgang
sammenliknet med tilsvarende behandling med placebo. (Ressler et al 2004, Hofman et al
2006, Guastella et al 2008, Kushner et al 2007, Wilhelm et al 2008).
• DCS er lite utprøvd på barn. En pilotstudie på pasienter med autisme viste at
medikamentet ble tolerert bra og gav signifikant bedring sammenliknet med placebo
(Posey et al 2004).

REK og Statens legemiddelverk
Studien ble godkjent av Statens legemiddelkontroll (SLK)
og Regionale komiteer for medisinsk
og helsefaglig forskningsetikk (REK).
Studien er å betrakte som en legemiddelutprøving.
DCS er ikke godkjent i Norge og måtte innføres på godkjenningsfritak.
Kapsler med riktig dosering av testmedisinen ble fremstilt magistrelt på
Ullevål sykehusapotek.
Som ved alle legemiddelutprøvinger måtte vi ha
egen forsikring for prosjektet.
Prosjektet krevde svært omfattende skjemaer med informasjon om
studien og forsøksmedisinen, før samtykke

Informasjon og samtykke
Bivirkninger som:
Tretthet, søvnløshet,
hodepine, skjelving,
kvalme, svimmelhet,
aggresjon, irritabilitet,
stikninger i huden,
hukommelsestap,
rykninger og koma.

Utvalg N= 10
• Inklusjonskriterier
Material og metode
• Personer av begge kjønn (ASA gruppe I)
• Personer som ikke er under annen medisinsk behandling
• Alder 12-18 år
• Personer som ikke kan gjennomføre normal tannbehandling på grunn av
tannbehandlingsangst og/eller intra-oral injeksjonsfobi
• Eksklusjonskriterier
• Hypersensitivitet for D-cykloserin
• Epilepsi
• Nyresvikt

Instrumenter
Spørreskjema
• Demografi (alder kjønn)
Material og metode
• Spørsmål om tidligere erfaringer: ”Når fikk du bedøvelse hos
tannlege sist?”, ”Når fikk du boret og lagt en fylling sist?”, ”Når
fikk du trukket en tann sist?”.
• ”Hvor redd er du for sprøyte i munnen?” (score på en VASskala
0-10 (visuell analog skala)

Instrumenter
Material og metode
• Til måling av angst ble to valide og godt testede psykometriske instrumenter
inkludert:
• Dental Anxiety Scale (DAS) (Corah 1969)
• Child Fear Survey Schedule- Dental subscale (CFSS- DS) (Cuthbert et al 1982)
• I testsituasjonen rapporterte pasientene sin angst fra 0-100 på en SUDskala(subjective
units of distrubance)
• Det ble også gjennomført Behavior avoidence (BA) test (Haukebø et al 2007).

Atferdstest (BA-test)
Material og metode
1. Komme inn på behandlingsrommet
2. Sitte i tannlegstolen
3. Sette på smekke
4. Senke stolryggen bakover
5. Flytte lampen slik at det blir lys på pasientens munn
6. Trekke instrumentbord nærmere pasienten
7. Gape for tannlegen
8. La tannlegen gjennomføre en undersøkelse av tennene med speil (minst 5 sek inne i munnen).
9. Akseptere tilbud om å legge en fylling, med samtidig lokalanestesi
10. Overflateanestesi (Topicale®)
11. Holde sprøyte inne i munnen
12. Prikke på tannkjøtt med/uten Topicale® med sprøytespiss.
13. Gjennomføre stikk uten injeksjon
14. Gjennomføre stikk med liten injeksjon
15. Gjennomføre stikk og injeksjon av tilstrekkelig mengde lokalanestsi.
16. Sug
17. Borre en kavitet/ evt trekke en tann.
18. Fylle en kavitet.

Material og metode
Prosedyre
Før behandling
• Inntakssamtale med beskrivelse av CBT- prinsipper
• Spørreskjema demografi, tidligere erfaringer. DAS og CFSS-DS
• BA-test
Etter behandling
• DAS og CFSS-DS
• BA-test
• Ev. bivirkninger av medikamentet

Design
Material og metode
Pasienter som møtte inklusjonskriteriene ble
inndelt i to grupper:
• Tannbehandlingsangst behandlet kun med enkel CBT (to
sesjoner)
• Tannbehandlingsangst behandlet med enkel CBT (to sesjoner)
kombinert med lav-dose DCS

Resultater

Pasienter inkludert
• Totalt 9 pasienter i pilotstudien (3 gutter, 6 jenter).
• Gjennomsnittsalder var 12,3 år (variasjon 8-17år).
• Vi opplevde at pasienter som var tiltenkt i gruppe 2 (CBT+ 50mg DCS) hadde
så stor vegring at de ikke klarte å ta forsøksmedisinene. Disse pasientene ble
da overført til gruppe 1.
• Vi endte derfor opp med kun 2 pasienter i gruppe 2 ( og 7 pasienter i gruppe 1)
• Det var ingen statistisk signifikante forskjeller mellom de som fikk DCS og
resten av gruppen verken før eller etter behandling .

Pasienter inkludert
• Alle pasientene hadde fulgt Den offentlige tannhelsetjenestens
innkallingsintervaller og vært til jevnlig kontroll på lokal tannklinkk.
• Noen, men ikke alle hadde negativ erfaring fra tidligere tannbehandling i form
av smerte, tap av kontroll etc.
• Noen hadde tidligere mottatt behandling i sedasjon og/eller narkose.
• Flere av pasientene hadde aldri tidligere mottatt/ hatt behov for tannbehandling,
• Rapportert sprøyteangst før behandlingen varierte fra 4 til 10 (VAS).
• Flere av pasientene (særlig de yngste) hadde problemer med å gradere angst
på SUD- skala, og brukte heller graderinger som «ingenting», «litt», «mye» og
«veldig mye» under behandlingen.

Tabell 1. Fordeling av pasienter etter kjønn, angst for
tannbehandling og BA score før og etter behandling
BA-test
Før
Etter
Gutter (n=3) Jenter (n=6) Totalt (N=9)
Gj.snitt (SD) Gj.snitt (SD) Gj.snitt (SD) P
8,0
15,0
0,0
4,2
7,5
13,0
2,3
2,1
7,7
13,5
1,9
2,6
0,001
DAS
Før
Etter
17,3
13.0
5,8
1,7
15,5
11,7
1,9
1,2
16,1
12,1
1,8
1,5
0,000
CFSS-DS
Før
Etter
51,7
36,0
11,7
3,6
41,2
35,7
3,9
6,5
44,7
36,8
8,4
5,4
0,035

Angst for tannbehandling (DAS) før og etter
behandling (2 seanser)

Angst for tannbehandling (CFSS-DS) før og etter
behandling (2 seanser)

Angst for tannbehandling (DAS) før, etter 2 seanser og etter
videre eksponering/ tannbehandling

Angst for tannbehandling (CFSS-DS) før, etter 2 seanser og
etter videre eksponering/ tannbehandling

DCS+ CBT
Positive og negative effekter
• Begge pasientene i gruppe 2 (DCS+CBT) opplevde
god effekt av behandlingen.
• Dette materialet var for lite til å kunne påpeke
tilleggseffekt av DCS.
• Det ble ikke rapportert om noen negative effekter
(bivirkninger) av DCS.
• Kliniske studier krever ekstra administrative
ressurser (timeavtaler, utfylling av spørreskjemaer,
DCS til pasientene en time før behandling, etc.).

Konklusjoner
• CBT har god effekt på barn i aldersgruppen 12-18 år (virker bra
på barn 8-11år også).
• Resultatene tyder på at antall seanser CBT som er nødvendig
for å hjelpe barn i aldersgruppen 8-17 år med
tannbehandlingsangst/ vegringsproblematikk varierer mellom 2
og 6 (i tillegg til inntaksintervju).
• Legemiddelutprøving er en omfattende og tidkrevende prosess
som krever god planlegging.
• Det er vanskelig å rekruttere behandlingsvanskelige barn/
ungdom i alderen 12-18 år til forskningsprosjekter.
• Mange av de rekrutterte pasientene hadde stor vegring mot å ta
medisiner (særlig tabletter), derfor vanskelig å få pasienter i
gruppe 2 (DCS+ CBT).

Takk for oppmerksomheten

Referanser:
Klingberg G. Broberg A.G., Dental fear/anxiety and dental behaviour management problems in children and adolescents: a review of
prevalence and concomitant psychological factors. Int J Paediatr Dent, 2007. 17(6): p. 391-406.
Klingberg G. Dental anxiety and behaviour management problems in paediatric dentistry--a review of background factors and
diagnostics.Eur Arch Paediatr Dent. 2008 Feb;9 Suppl 1:11-5.
Ost, L.G., Cognitive behavior therapy for anxiety disorders: 40 years of progress. Nord J Psychiatry, 2008. 62 Suppl 47: p. 5-10.
Haukebo, K., et al., One- vs. five-session treatment of dental phobia: A randomized controlled study. J Behav Ther Exp Psychiatry,
2007.
Vika, M., et al., One- vs. five-session treatment of intra-oral injection phobia: a randomized clinical study. Eur J Oral Sci, 2009. 117(3):
p. 279-85.
Raada Ml,et al.Sprøyteskrekk- typer, forekomst og behandling Nor Tannlegeforen Tid 2010; 120: 370-6
Amaral OB, Roesler R. Targeting the NMDA receptor for fear-related disorders. Recent Pat CNS Drug Discov 2008;3:166-78.
Ressler, K.J., et al., Cognitive enhancers as adjuncts to psychotherapy: use of D-cycloserine in phobic individuals to facilitate
extinction of fear. Arch Gen Psychiatry, 2004; 61:1136-44.
Hofmann, S.G., et al., Augmentation of exposure therapy with D-cycloserine for social anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry, 2006;
63:298-304.
Guastella, A.J., et al., A randomized controlled trial of D-cycloserine enhancement of exposure therapy for social anxiety disorder. Biol
Psychiatry, 2008;63: 544-9.
Kushner, M.G., et al., D-cycloserine augmented exposure therapy for obsessive-compulsive disorder. Biol Psychiatry, 2007:62: 835-8.
Wilhelm S., et al., Augmentation of behavior therapy with D-cycloserine for obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry,
2008;165: 335-41.
Posey D.J., et al., A pilot study of D-cycloserine in subjects with autistic disorder. Am J Psychiatry 2004;161: 2115-7.
Cuthbert, M.I. Melamed B.G. A screening device: children at risk for dental fears and management problems. ASDC J Dent Child,
1982;49:432-6.
Corah, N. L. Development of a dental anxiety scale. J Dent Res 1969;48: 596.