Gravemelding - skjema - Stjørdal kommune

Søknad om godkjenning av arbeidsvarsling.
Sendes til:
1. Stjørdal kommune
Etat teknisk drift, FDV-kommunalteknikk
Pb. 133/134
7501 Stjørdal
Tlf.: 74 83 35 00
Fax.: 74 83 38 99
Sendt av:
Firma:
Adresse:
Tlf.:
Fax.:
Kontaktperson:
Dato:
Sign.:
Angivelse av arbeidssted 1:
Angivelse av arbeidssted 2:
Vegnavn/nr.:
fra: til:
Strekning:
Sted:
Vegnavn/nr:
fra:
Strekning:
Sted:
til:
Beskrivelse av arbeidet:
Oppstart dato
Ferdig dato:
Utførende firma:
Firmanavn:
Adresse:
Kontaktperson: Tlf.: Mobil:
Ansvarshavende firmanavn:
Adresse:
Ansvarshavendes navn: Tlf.: Mobil:
NB! Vi gjør oppmerksom på følgende:
Firmaets ansvarshavende for arbeidsvarsling skal legge fram dokumentasjon på godkjent kurs i arbeidsvarsling.
Kopi av kurs vedlegges.
Det må påregnes 5 dagers behandlingstid før godkjent plan kan foreligge. Det kan bli foretatt stikkontroll på
arbeidsvarslingen. Avvik fra godkjente planer vil kunne føre til bortvising fra vegbanen.