Gravemelding - skjema - Stjørdal kommune
Gravemelding - skjema - Stjørdal kommune
Gravemelding - skjema - Stjørdal kommune
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
GRAVEMELDING<br />
TIL ETAT TEKNISK DRIFT I<br />
STJØRDAL KOMMUNE<br />
Telefon 74 83 35 00 Telefax 74 83 35 99<br />
E-post postmottak@stjordal.<strong>kommune</strong>.no<br />
ANSVARLIG<br />
UTFØRENDE<br />
Firmanavn* Dato* Entreprenør/rørlegger (underskrift og stempel)*<br />
Kontaktperson* Telefon / Mobiltelefon Telefaks / E-post<br />
TILTAKS-<br />
HAVER<br />
(Oppdragsgiver)<br />
Tiltakshaver (Oppdragsgiver)* Telefon / Mobiltelefon Telefaks / E-post<br />
Herved anmeldes til graving i eller ved:<br />
Gravetillatelse er gitt av følgende grunneier(e):<br />
Gate-/Vegnavn/Eiendomsnavn* Gnr.* Bnr.* Grunneier*<br />
GRAVESTED<br />
Gate-/Vegnavn/Eiendomsnavn Gnr. Bnr. Grunneier<br />
Gate-/Vegnavn/Eiendomsnavn Gnr. Bnr. Grunneier<br />
TIDSPUNKT<br />
FOR GRAVING<br />
NB! Kart som viser gravested skal legges ved. Skal det graves i eller ved flere enn 3 eiendommer vedlegges egen liste.<br />
Arbeidet skal begynne (dato eller uke)*: Arbeidet skal slutte (dato eller uke)*:<br />
VANN OG AVLØP<br />
KABLER<br />
VANNLEDNING<br />
KLOAKKLEDNING<br />
OVERVANNSLEDNING<br />
DRENERING<br />
ELEKTRISK KABEL<br />
TELEKABEL<br />
KABEL-TV<br />
NB! Ved graving for nyanlegg og endring av anlegg for vann<br />
og/eller avløp i berøring med kommunalt ledningsnett, skal<br />
Søknad om tilkobling og utføring av sanitæranlegg alltid leveres<br />
TYPE GRAVING<br />
(Minimum ett kryss)<br />
DIVERSE<br />
TOMTEARBEID:<br />
ANNET(spesifiser):<br />
GRAVING I VEG GRAVING I KOMMUNAL VEG ⇒ Varslingsplan for arbeid i veg skal leveres<br />
sammen med denne gravemeldingen<br />
VED ALL<br />
GRAVING<br />
FOREVISES:<br />
GRAVING I E6, E14, RIKS- OG<br />
FYLKESVEG<br />
⇒<br />
Særskilt tillatelse fra Statens vegvesen må<br />
foreligge (telefon 74 82 72 88)<br />
GRAVING ETTER GRAVING SOM OMFATTES AV PLAN- ⇒ Søknadspliktig etter Plan- og bygningsloven<br />
PBL<br />
OG BYGNINGSLOVENS § 93<br />
Denne gravemeldingen skal for å bli godkjent, ha påtegning/vedlegg fra følgende etater om forevisning vedrørende<br />
kabel i grunnen<br />
TELENOR (Ved telefax)*<br />
NORD-TRØNDELAG E-VERK (Ved oppmøte, eller telefax)*<br />
TELEFON:<br />
146<br />
TELEFON:<br />
74 82 39 00<br />
TELEFAKS:<br />
80 08 01 46<br />
TELEFAKS:<br />
74 82 39 01<br />
<strong>Gravemelding</strong>en godkjennes av Etat teknisk drift i Stjørdal <strong>kommune</strong> på følgende vilkår:<br />
‣ Ansvarlig utførende og tiltakshaver er ansvarlig for at arbeidet utføres i samsvar med gjeldende bestemmelser og<br />
forplikter seg til å følge instrukser fra offentlige etater.<br />
GODKJENNING<br />
(Fylles ut av teknisk<br />
etat)<br />
‣<br />
Sted Dato Underskrift og stempel fra teknisk etat<br />
* Feltet skal alltid fylles ut. Veiledning: http://www.stjordal.<strong>kommune</strong>.no
Søknad om godkjenning av arbeidsvarsling.<br />
Sendes til:<br />
1. Stjørdal <strong>kommune</strong><br />
Etat teknisk drift, FDV-kommunalteknikk<br />
Pb. 133/134<br />
7501 Stjørdal<br />
Tlf.: 74 83 35 00<br />
Fax.: 74 83 38 99<br />
Sendt av:<br />
Firma:<br />
Adresse:<br />
Tlf.:<br />
Fax.:<br />
Kontaktperson:<br />
Dato:<br />
Sign.:<br />
Angivelse av arbeidssted 1:<br />
Angivelse av arbeidssted 2:<br />
Vegnavn/nr.:<br />
fra: til:<br />
Strekning:<br />
Sted:<br />
Vegnavn/nr:<br />
fra:<br />
Strekning:<br />
Sted:<br />
til:<br />
Beskrivelse av arbeidet:<br />
Oppstart dato<br />
Ferdig dato:<br />
Utførende firma:<br />
Firmanavn:<br />
Adresse:<br />
Kontaktperson: Tlf.: Mobil:<br />
Ansvarshavende firmanavn:<br />
Adresse:<br />
Ansvarshavendes navn: Tlf.: Mobil:<br />
NB! Vi gjør oppmerksom på følgende:<br />
Firmaets ansvarshavende for arbeidsvarsling skal legge fram dokumentasjon på godkjent kurs i arbeidsvarsling.<br />
Kopi av kurs vedlegges.<br />
Det må påregnes 5 dagers behandlingstid før godkjent plan kan foreligge. Det kan bli foretatt stikkontroll på<br />
arbeidsvarslingen. Avvik fra godkjente planer vil kunne føre til bortvising fra vegbanen.
Change language