ALS-Kristiansund november 2010 - Og Bedre Skal Vi Bli

Amyotrofisk 

lateralsklerose 

Rune Midgard 

Nevrologisk avdeling 

Molde sjukehus 

18.november 2010

• Aran, 1850: 

Historie 

• Progressiv muskel atrofi – muskel sykdom 

• Cruveilhier, 1853: 

• Atrofi av fremre spinale røtter - myelopati tilstand 

• Charcot og Joffroy, 1869 – 1874: 

• Affeksjon av de kortikospinale baner - Amyotrofisk 

lateralsklerose 

• Brain, 1962: 

• Elementene progressiv muskel atrofi, amyotrofisk 

lateralsklerose og progressiv bulbær lammelse - motor 

nevron sykdom

ALS – hva betyr navnet 

• Amyotrofisk kommer fra gresk; 

• A = nei eller negativ 

• Myo = refererer til muskel 

• Trofisk = ernæring 

• Ingen muskelernæring fører til atrofi; dvs. at muskelen 

svinner vekk 

• Lateral = nervecelleområdene som ligger ut til 

sidene (lateralt) i ryggmargen 

• Sklerose = hard arrdannelse

Hva er ALS 

• Progressiv, dødelig 

nevromuskulær sykdom 

som angriper nerveceller 

og banesystemer i hjerne 

og ryggmarg 

• Motornevroner – de 

største nervecellene – 

strekker seg fra hjerne til 

ryggmarg, og fra ryggmarg 

til muskler rundt om i 

kroppen 

• Når motornevronene dør, 

taper samtidig hjernen sin 

evne til å starte og kontrollere 

muskelbevegelser 

• Med affeksjon av all viljestyrt 

muskelaktivitet, vil pasienter i 

seinstadier av sykdommen 

være fullstendig lammet 

• Hjernens tankeevne forblir 

imidlertid intakt gjennom 

sykdomsforløpet

Det motoriske 

system

Hvor hyppig opptrer ALS 

• Insidens ca. 1-3/ 100.000/ år 

• Møre og Romsdal ~ ca. 5 - 7 nye pasienter/ år 

• Prevalens ca. 3-7/ 100.000 

• Møre og Romsdal ~ ca. 10 - 17 pasienter 

• Sykdommen affiserer alle raser 

• Menn får ALS noe hyppigere enn kvinner 

Menn/ kvinner = 2 / 1

Incidence and clinical features of amyotrophic lateral sclerosis in Møre and 

Romsdal County, Norway 

Mona Dixon Gundersen, Ryaz Yaseen, Rune Midgard

Insidens av ALS i Møre og Romsdal 

1988-2007 

Insidens pr 100,000/ år 

Populasjon Total Menn Kvinner 

1988-92 238238 2,27 (n=27) 2,18 (n=13) 2,35 (n=14) 

1993-97 240342 1,83 (n=22) 1,83 (n=11) 1,83 (n=11) 

1998-02 243067 1,81 (n=22) 2,13 (n=13) 1,48 (n=9) 

2003-07 244786 2,78 (n=34) 3,10 (n=19) 2,46 (n=15) 

1988-07 241608 2,17 (n=105) 2,32 (n=56) 2,03 (n=49)

Hvilke aldersgrupper rammes av ALS 

Aldersspesifikk insidens pr. 100.000 etter kjønn 

14 

12 

10 

8 

6 

Total 

Menn 

Kvinner 

4 

2 

0 

86

Område Insidens Kjønnsratio Forfattere 

Northern Sweden 1,67/ 10 5 1,19 Forsgren et al, 1983 

Central Finland 2,4/ 10 5 - Murros et al, 1983 

Denmark 1,4/ 10 5 1,5 Højer-Pedersen et al, 

1989 

Norway, Hordaland 1) 1,60/ 10 5 1.26 Tysnes et al, 1991 

Norway, Hordaland 2) 1,84/ 10 5 1,69 Tysnes et al, 1994 

Italy, Modena 2,16/ 10 5 0,88 Mandrioli et al, 2003 

Southeast England 1.06 / 10 5 1,23 Abhinav et al, 2007 

Irland 2,0/ 10 5 1,4 O'Toole et al, 2008 

Norway, Møre & 

Romsdal 

2,17/ 10 5 1,14 Gundersen et al 2010

Kliniske manifestasjoner – 1 

• Systemaffeksjon 

• Det bulbære system 

• Symptomer og 

tegn 

• Dysartri 

• Dysfagi 

• Sialorré (sikling) 

• Tungeatrofi 

• Tunge- fascikulasjon/ 

fibrillasjon



• Øvre motor nevron 

• Symptomer og tegn 

• Hyperrefleksi 

• Spastisitet 

• Invertert plantarrefleks 

(Babinski) 

• Livlige reflekser 

• Utvidete refleksogene 

soner 

• Inkoordinasjon 

• Muskelsvakhet/ parese



• Nedre motor nevron 

• Symptomer og 

tegn 

• Muskelsvakhet/ 

parese 

• Muskelatrofi 

• Fascikulasjoner

• Grove, kontinuerlige 

fascikulasjoner i 

m.brachioradialis og 

m.biceps 

Fascikulasjoner 

(www.youtube.com)


• Klinisk er ALS et rent motor nevron syndrom 

• Det sensoriske system, kognitiv funksjon og det 

ekstrapyramidale system er som regel bevart 

• Motornevroner som innerverer ekstraokulære 

muskler, blære- og anal sfinkter er ikke affisert 

• Decubitus er sjelden, selv hos totalt paralyserte


• Demens kan være tilstede hos ca. 5% av pasientene 

med ellers typisk ALS 

• Demens er ofte en del av ALS-parkinsonismedemens 

komplekset i det vestlige Stillehav 

• Klinisk har ca. 38% av pasientene med ALS i denne 

regionen også parkinsonisme og demens

Debutsymptomer ved ALS 

Møre og Romsdal 1988-2007 

Debutsymptomer N % 

Bulbære symptomer 45 44,9 

Kraftsvikt/ parese i underekstremitetene 22 23,9 

Kraftsvikt/ parese i overekstremitetene 19 20,7 

Fascikulasjoner 4 4,3 

Generalisert svakhet 5 5,4 

Kognitive symptomer 2 2,2 

Muskelkramper 1 1,1 

Gjennomsnittsalder ved debut 67,2 år ± 10,3

Hva er årsaken til ALS 

• Genetiske faktorer 

• Kromosom 21 – SOD1 

• Disponerende gener 

• Apoptose 

• Programmert celledød 

• Toksisk påvirkning 

• Tungmetaller (Pb,Mn, Hg) 

• Matvarer 

• Virusinfeksjoner 

• Poliomyelitt 

• Familiære former 

• 5 - 10% 

• Sporadiske former 

• Multifaktorielle årsaker 

• Guam formen 

• Tidligere debut, høy 

familiær forekomst 

(ca.50%), assosiert med 

demens og parkinsonisme

Patogenetiske hypoteser 

• Immunologiske eller inflammatoriske 

mekanismer 

• Oksidativt stress mediert via frie oksygen 

radikaler 

• Glutamat eksitotoksisitet 

• Viktigste eksitatoriske nevrotransmitter 

• Abnormalitet i nevrofilament 

• Celleskjellett-element med viktig 

transportfunksjon

Hvordan starter ALS vanligvis 

• Første symptom er oftest svakhet (>50%) 

• rask uttrøtting, sleper en fot, vansker med å håndtere 

objekter med hendene 

• Bulbære symptomer ( ca. 30% ) 

• endring i talen, svelgvansker 

• Muskelkramper, fascikulasjoner, stiv gange 

• fascikulasjoner ( armer, brystvegg, tunge )

Hvordan stilles diagnosen ALS 

• Den karakteristiske 

kliniske presentasjon 

• parese, amyotrofi, 

fascikulasjoner, 

bulbære tegn, bilateral 

pyramidebaneaffeksjon 

og fravær av 

sensoriske tegn 

• Serum kreatin kinase 

• 2-3x ⇑ (> 50%) 

• Elektromyografi (EMG) 

• fibrillasjonspotensialer, 

polyfasiske positive skarpe 

bølger 

• Muskelbiopsi 

• små kantete, sammen-klumpete 

muskelfibre 

• Magnettomografi 

• Walleriansk degenerasjon av 

pyramidebanen

ALS diagnosen krever at følgende 

faktorer er tilstede 

Kliniske tegn fra nedre motor 

nevron 

(inkludert EMG-funn i klinisk normal muskel) 

Kliniske tegn fra øvre motor 

nevron 

Sykdomsprogresjon

ALS diagnosen krever fravær av de 

følgende faktorer 

• Sensoriske tegn 

• Sfinkter-forstyrrelser 

• Synsforstyrrelser 

• Autonom dysfunksjon 

• Parkinsons sykdom 

• Alzheimer-liknende 

demens 

• Sykdommer som kan 

etterlikne ALS

ALS diagnosen støttes av 

• Fascikulasjoner i en eller flere regioner 

• Nevrogene forandringer ved EMGundersøkelse 

• Normale motoriske og sensoriske 

ledningshastigheter (ENG) 

• Fravær av ledningsblokk

PAUSE

EFNS - 1 

Momenter for god praksis 

1. Still diagnosen hurtigst mulig. Høyt prioritert 

henvisning til erfaren nevrolog 

2. Umiddelbar detaljert klinisk og paraklinisk 

utredning 

3. Ytterligere utredning kan være aktuelt 

4. Repetert utredning kan være nødvendig 

5. Revurder diagnosen hvis manglende progresjon 

eller ved atypiske tegn

Prognose 

• Gjennomsnittlig sykdomsvarighet, definert som intervall 

mellom debut av startsymptomer og død, er 3 – 4 år 

• Gjennomsnittlig levetid (Det irske ALS register) – 1.49 år fra 

sykdomsdebut. 

• 5-års overlevelsesrate er ca. 25% 

• Ca. 10% av pasientene overlever mer enn 10 år 

• Lav debutalder og ekstremitetsdebut er prediktive faktorer 

for langsom sykdomsprogresjon 

• Høy debutalder og bulbær symptomdebut er ugunstig 

• Oppfølging av multidisiplinært team bedrer prognosen

ALS i Møre og Romsdal 

Tidsintervaller fra debut til diagnose og fra diagnose til død 

Kjønn 

Tidsintervall fra 

debut til diagnose (mndr) 

Overlevelse fra diagnose 

(mndr) 

Menn 12,2 13,8 

Bulbær 13,3 15,4 

Ikke-bulbær 9,7 9,9 

Kvinner 14,7 21,7 

Bulbær 13,7 20,5 

Ikke-bulbær 17,1 25,1 

Total 13,3 17,3 

Bulbær 13,5 17,7 

Ikke-bulbær 13,0 16,1

Mortalitet av ALS i Møre og Romsdal 

1988-2007 

Mortalitet pr 100,000/ år 

Populasjon 

Total 

1988-92 238238 1,68 (n=20) 

1993-97 240342 1,41 (n=17) 

1998-02 243067 2,22 (n=27) 

2003-07 244786 2,53 (n=31) 

1988-07 241608 1,97 (n=95)

ALS mortalitet 1961-1994, Norge 

Seljeseth YM et al. Neurology 2002; 55: 1262-66 

Periode Menn Kvinner p-verdi 

1961-69 1.61 1.17

Diagnostiske kriterier ved ALS 

WFN - El Escorial Criteria; J Neurol Sci 1994 

• Sikker ALS 

• Kliniske tegn fra øvre + 

nedre motor nevron i tre 

regioner 

• Sannsynlig ALS 


nedre motor nevron i to 

regioner med ØMN 

tegnene lokalisert 

rostralt for NMN 

• Mulig ALS 


nedre motor nevron i en 

region, eller øvre motor 

nevron tegn i to eller tre 

regioner 

• ALS mistanke 

• Kliniske tegn fra nedre 

motor nevron i to eller 

tre regioner

• Mild ALS 

ALS Helse Status Skala 

Riviere M et al. Arch Neurol 1998 

• Nylig diagnostisert; mild svikt i kun en av de tre regioner (tale, 

arm, fot); funksjonelt uavhengig i tale, oe-ADL og ambulasjon 

• Moderat ALS 

• Mild svikt i alle tre regioner, eller moderat til alvorlig svikt i en 

region mens de to andre er normale eller mildt affisert 

• Alvorlig ALS 

• Pasienten trenger assistanse i to eller tre regioner; dysartrisk tale 

og/ eller trenger assistanse til å gå og/ eller trenger assistanse 

med oe-ADL 

• Terminal ALS 

• Ikke-funksjonell bruk av minst to regioner og moderat eller ikkefunksjonell 

bruk av den tredje regionen

EFNS – 2 


1. Av nevrolog som kjenner 

pasient og sykehistorie 

2. Finn ut hva pasienten vet eller 

mistenker først 

3. Respekter ønsker og 

preferanser samt sosial og 

kulturell bakgrunn 

4. Gi informasjonen trinnvis; hør 

og se verbale og non-verbale 

hint 

5. Alltid informasjon ansikt-tilansikt; 

Aldri tlf eller brev. Minst 45- 

60 min 

6. Sørg for skriftlig materiale 

(referat i brevform), 

pasientorganisasjon, relevante 

nettsteder 

7. Forsikre om pasienten ikke blir 

overlatt til seg selv. Avtaler om 

regelmessig, tett kontroll 

8. Unngå 

• å holde tilbake diagnosen 

• å gi utilstrekkelig informasjon 

• å gi informasjon uten medfølelse 

• å ta fra pasienten håp

EFNS – 3 


1. Multidisiplinær oppfølging 

2. Fagfolk i teamet 

Nevrolog, lungelege, gastroenterolog, rehab.medisiner, sosionom, 

ergoterapeut, logoped, spesialsykepleier, fysioterapeut, 

ernæringsfysiolog, psykolog, tannlege 

3. Regelmessige kontroller hver 2.-3.mnd 

4. Nødvendig mellom-kontrollene kontakt 

5. Oppfølging av en enkelt, navngitt nevrolog (idéelt) 

6. Effektive kommunikasjonskanaler mellom alle 

ledd i behandlingskjeden

EFNS – 4 


1. Tilbud om riluzole (glutamat antagonist) (Rilutek®) 50 mg 2 ganger daglig 

2. Regelmessig monitorering (forsiktighet ved lever- og nyresvikt) 

3. Rask behandlingsstart etter diagnose. Realistisk informasjon om effekt og 

bivirkninger til pasient og pårørende. 

Bivirkninger (doserelatert): Asteni, kvalme, abdominal smerter, svimmelhet, 

leverenzym økning 

Bensimon G, Lacomblez L, Meininger V. A controlled clinical trial of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis. 

ALS/Riluzole Study Group. 

N Engl J Med 1994;330:585-91 

Lacomblez L, Bensimon G, Leigh PN, et al. Dose-ranging study of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis. 

Amyotrophic Lateral Sclerosis/Riluzole Study Group II. 

Lancet 1996;347(9013):1425-31

Symptomatisk behandling 

EFNS - Anbefalinger 

• Spyttsekresjon 

• Farmakologisk - antikolinerge preparater eller betablokkere (tykt 

slim); botuliniumtoksin 

• Ikke-farmakologisk - sug/ sugeanordninger, Cough Assist®, 

fysioterapi, logopedi 

• Emosjonell labilitet 

(pseudobulbær affekt) 

• Antidepressiva (amitryptilin, fluvoksamin) 

• Kramper og spastisitet 

• Fysioterapi, spasmolytika 

• Depresjon, angst, søvnløshet 

• Antidepressiva, hypnotika, anxiolytika

Ernæring 

• Dysfagi er et hovedproblem hos 50-70% av alle 

med ALS 

• Suboptimalt kalori- og væskeinntak 

• Økende muskelatrofi, parese, utmattelse 

• Kvelning, aspirasjonspneumoni 

• Regelmessig vektkontroll 

• Perkutan Entero Gastrostomi (PEG) som alternativ 

og supplerende rute for ernæring (vekttap > 10 %)

EFNS – 5 


1. Svelgfunksjon, ernæringsstatus og vekt vurderes ved hver kontroll 

2. Ved dysfagi – vurdering hos ernæringsfysiolog og logoped 

3. Tidspunkt for PEG vurderes individuelt avhengig av bulbær funksjon, 

ernæringsstatus, respirasjonsfunksjon og allmenntilstand. Tidlig 

intervensjon anbefales 

4. Informasjon ved anlegging av PEG: 

• Fordeler og risikomomenter ved prosedyren 

• Mat peroralt er fortsatt mulig 

• Utsettelse av PEG til et seinere tidspunkt øker prosedyrens risiko

Respiratorisk svikt 

• De fleste pasienter med ALS dør av respirasjonssvikt. 

• Sviktende styrke i mellomgulv 

• Svekket muskelkraft i brystveggen 

• Respiratorbehandling 

• den aller største utfordring for ALS pasient og kliniker 

• Tidlig forståelse av pasientens preferanser vil bidra til 

forsiktig og tidsriktig planlegging 

• Vurdering av pustefunksjon ved alle kontroller

Hvilke symptomer tyder på 

begynnende respirasjonssvikt 

• Kortpust eller anstrengt pust ved 

anstrengelse og i hvile 

• Trøtthet på dagtid 

• Morgenhodepine 

• Uttalt utmattelse 

• Uopplagt også etter søvn og hvile

Nevromuskulær respiratorisk svikt 

Vitalkapasitet ( ml/ kg) 

Respiratorisk patofysiologi Normal Respirasjonsbehandling 

65 

Redusert hosting; sekretansamling 30 Pusteøvelser 

Sukke mekanisme affisert – 

atelektase og hypoksi begynner 20 Stim. spirometri 

Sukking tapt – 

atelektase og shunting 15 Intubasjon (PPV) 

Hypoventilasjon 10 PPV 

Hyperkapni 

5 

Full ventilasjon

EFNS – 6 


1. Årvåkenhet ved symptomer 

på underventilering. Seriell 

lungefunksjonsmåling (VC) 

2. Nattlig oksymetri 

3. Ikke-invasiv 

respirasjonsstøtte (BIPAP) 

4. Invasiv respirasjonsstøtte 

• Langtidsoverlevelse 

• Full informasjon til pasient og 

familie om fordeler og byrder 

5. Pasient-autonomi - respekt for 

ALS-pasientens rett til å avslå 

eller trekke seg fra enhver 

behandling inkludert mekanisk 

ventilasjon 

6. Adekvate mengder opiater og 

anxiolytika for å dempe 

dyspnoe og angst når mekanisk 

ventilasjon avsluttes 

7. Paralyserende medikamenter 

må ikke brukes

EFNS – 7 


• Palliativt team og hospice 

• Lav terskel for henvisning; også på et tidlig stadium 

• Smertebehandling 

• Bruk ikke-narkotiske analgetika, anti-inflammatoriske medikamenter og 

spasmeløsende preparater ved initial smertebehandling 

• Bruk opioider liberalt. Bruk WHOs retningslinjer 

• Terminal dyspnoe 

• Bruk opioider, alene eller med O 2 

• Vurder klorpromazin eller liknende preparater 

• Planlagte retningslinjer 

• Initier en diskusjon om retningslinjer i god tid før terminalfasen. 

Reevaluer med jevne mellomrom

WHOs smertetrapp 

Vedvarende 

smerter 

Vedvarende 

smerter 

Vedvarende 

smerter 

Smerter 

( milde/ 

moderate) 

Vedvarende 

smerter 

Ikke-opioid analgetika 

(NSAIDS/ 

paracetamol) 

± Adjuvans 

(sekundær analgetika) 

Svake opioider 

+ Ikke-opioid 

analgetika 

+ Adjuvans 

Sterke opioider 

+ Ikke-opioid 

analgetika 

± Adjuvans 

Opioider parenteralt 

Subkutant 

Transdermal 

Spinalt 

(lokal anestetika) 

Epiduralt 

(lokal anestetika)

Hva ønsker pasientene selv 

Albert SM et al. Neurology 1999;53:278-83 

• 121 pasienter, prospektiv kohort-studie, et års 

oppfølging, USA 

• Samme informasjon, og deretter ønske om tracheostomi 

PEG 

• 6-12% var sikre på et ønske om tracheostomi 

• 28% ønsket PEG 

• Aksept for intervensjon 

• Nylig diagnostisert 

• Større tilknytning til livet 

• Større respirasjonssvikt i oppfølgingsperioden 

• Preferanser kan endres over tid. 

Løpende utdanning i sykdomsforløpet

End-of-life Decision Making 

in 42 patients with ALS 

Munroe CA et al. Respir Care 2007; 52: 996-9 

• Retrospektiv analyse, Washington DC, USA – 1999-2004 

• 42 pasienter (39-94 år) 

• Lungelege og nevrolog ved diagnose og hver 2.-3.mnd i det videre forløp 

• Preferanser ved livets slutt diskutert ved alle konsultasjoner 

• Nei til rescusitasjon og intubasjon 

• 25 valgte dette etter første samtale 

• 5 andre valgte dette alternativet underveis 

• 4 uten beslutning ved siste kliniske besøk 

• 6 falt ut av studien/ tapt for oppfølging 

• 2 ba om full respirator støtte 

• Beslutninger kunne dra ut i tid og var uavhengig av puste- og 

svelgfunksjon

The final month of life 

in patients with ALS 

Ganzini L et al. Neurology 2002; 59: 428-31 

• 50 omsorgspersoner (caregivers) 

intervjuet, Washington og Oregon, USA 

1995-97 

• Rapporter om 

• pasienters fysiske og emosjonelle 

symptomer 

• preferanser ved livets slutt 

• oppfylling av ønsker 

• forberedelse til døden 

• Vanligste manifestasjoner 

• Kommunikasjonsproblemer (62%) 

• Dyspné (56%) 

• Insomni (42%) 

• Ubehag bortsett fra smerte (48%) 

• Smerte var både hyppig og alvorlig 

• Oppfylte ønsker og 

målsetting med 

behandling – 88% 

• 2/3 av pasientene 

innlagt i hospice 

• De fleste ALSpasienter 

forutser og 

planlegger døden, og 

ønskene respekteres

Artikkel-anbefaling om ALS 

• Practice Parameter Update: The care of the patient with 

amyotrophic lateral sclerosis (an evidence-based review) 

report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy 

of Neurology 

Miller RG et al. 

Neurology 2009; 73: 1218-1226 and 1227 - 1233 

• EFNS task force on management of ALS: guidelines for 

diagnosing and clinical care of patients and relatives. An evidencebased 

review with good practice points. 

Andersen PM et al. 

European J Neurol 2005; 12: 921-938

Spørsmål

ALS-Kristiansund november 2010 - Og Bedre Skal Vi Bli

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?