Forord - Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn
Forord - Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn
Forord - Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Nasjonale blandekort <strong>for</strong> <strong>legemidler</strong> <strong>til</strong> <strong>barn</strong>, <strong>til</strong> injeksjon og infusjon.<br />
<strong>Forord</strong><br />
De nye blandekortene erstatter blandetabellene i Norsk Barnelege<strong>for</strong>ening (NBF) sin Legemiddelveileder.<br />
Endringen av <strong>for</strong>mat fra tabell med alle legemidlene i, <strong>til</strong> kort med ett og ett legemiddel ble gjort etter en<br />
workshop på nettverkssamling <strong>for</strong> <strong>Nasjonalt</strong> <strong>kompetansenettverk</strong> <strong>for</strong> <strong>legemidler</strong> <strong>til</strong> <strong>barn</strong>, i september 2010.<br />
På samlingen var de fleste <strong>barn</strong>eavdelinger og sykehusapotek i Norge representert.<br />
Formatet på blandekortene tar utgangspunkt i blandekortene som er laget på Barneklinikken på Ullevål<br />
sykehus i 2008. Blandekortenes innhold bygger på NBF sine blandetabeller, som ble utarbeidet i 2005.<br />
Prosessen <strong>for</strong> utarbeidelse av blandekortene<br />
1. <strong>Nasjonalt</strong> <strong>kompetansenettverk</strong> <strong>for</strong> <strong>legemidler</strong> <strong>til</strong> <strong>barn</strong> oppnevnte høsten 2010 en gruppe <strong>for</strong><br />
revidering av Legemiddelveilederen, herunder også blandetabellene. Gruppen bestod av:<br />
Siv Hilde Jansen, sykepleier, Barneavdelinga ved sjukehuset i Haugesund<br />
Lisbeth Vesterhus, farmasøyt, Sykehusapoteket i Kristiansand<br />
Solveig Frøiland, farmasøyt, Farmasøytiske Tjenester, Stor-Oslo<br />
Margrete Einen, farmasøyt, Sjukehusapoteket i Bergen<br />
2. Workshop på Nettverkssamling <strong>for</strong> <strong>Nasjonalt</strong> <strong>kompetansenettverk</strong> <strong>for</strong> <strong>legemidler</strong> <strong>til</strong> <strong>barn</strong>,<br />
Ullensvang, september 2010.<br />
3. Revisjonsgruppa hadde fire møter i løpet av høsten/våren 2010/2011.<br />
4. Til sammen 108 blandekort ble <strong>for</strong>delt og sendt ut <strong>til</strong> legemiddelutvalgene i nettverket, <strong>for</strong> kontroll<br />
og <strong>til</strong>bakemeldinger på innhold og på <strong>for</strong>ordet.<br />
5. Ny gruppe ble opprettet <strong>for</strong> å gå gjennom <strong>til</strong>bakemeldingene og ferdigs<strong>til</strong>le blandekortene. Gruppen<br />
har bestått av:<br />
Cecilie Ambli, fagsykepleier, Barnemedisinsk sengepost OUS, Ullevål<br />
Niklas Nilsson, farmasøyt, Farmasøytiske tjenester, Stor-Oslo<br />
Margrete Einen, farmasøyt, Sjukehusapoteket i Bergen<br />
Ansvar<br />
Denne gruppen har hatt flere møter i løpet av sommeren/høsten 2011 og våren 2012.<br />
Fra sommeren 2012 kom farmasøyt Arna Teigen fra OUS inn i gruppen i stedet <strong>for</strong> Niklas Nilsson.<br />
Det pågår nå et kontinuerlig arbeid med å ferdigs<strong>til</strong>le de blandekortene som først ble sendt ut. Fra<br />
høsten 2013 vil intensivsykepleier Anne Blystad fra nyfødtintensiv fra Haukeland komme inn i<br />
gruppen, og bidra i <strong>for</strong>hold <strong>til</strong> utarbeidelse av blandekort på <strong>legemidler</strong> som brukes på<br />
intensivavdelingene.<br />
<strong>Nasjonalt</strong> <strong>kompetansenettverk</strong> <strong>for</strong> <strong>barn</strong>, Norsk Barnelege<strong>for</strong>ening eller bidragsyterne i prosessen med<br />
utarbeidelse av blandekortene kan ikke holdes ansvarlige <strong>for</strong> feil eller unøyaktigheter i blandekortene.<br />
Avdelinger som tar i bruk blandekortene må sikre at in<strong>for</strong>masjon publisert etter at blandekortene er laget,<br />
blir fanget opp. In<strong>for</strong>masjon om <strong>legemidler</strong> blir oppdatert jevnlig, som <strong>for</strong> eksempel preparatomtalene (SPC)<br />
og BNF <strong>for</strong> Children (1), slike oppdateringer blir ikke automatisk fanget opp i blandekortene.<br />
Alle råd som gis i blandekortene har fokus på pasientsikkerhet og har støtte fra litteraturen.<br />
Tilbakemeldinger på det enkelte blandekort sendes <strong>til</strong> <strong>legemidler</strong><strong>til</strong><strong>barn</strong>@helse-bergen.no. Blandekortene<br />
blir lagt ut på internett etter hvert som de er ferdigs<strong>til</strong>te, her: www.<strong>legemidler</strong><strong>til</strong><strong>barn</strong>.no/blandekort.<br />
De blir lagt ut i både pdf- og word<strong>for</strong>mat. Pdf-<strong>for</strong>matet kan ikke endres og vil ha påført revisjonsdato samt<br />
logoen <strong>til</strong> Norsk <strong>barn</strong>elege<strong>for</strong>ening og Kompetansenettverket <strong>for</strong> <strong>legemidler</strong> <strong>til</strong> <strong>barn</strong>. Word<strong>for</strong>matet legges ut<br />
www.<strong>legemidler</strong><strong>til</strong><strong>barn</strong>.no/blandekort<br />
1
uten logo og revisjonsdato, og hver enkelt avdeling har mulighet <strong>til</strong> å <strong>til</strong>passe <strong>for</strong>matet og innholdet slik de<br />
ønsker det.<br />
Generelt om blandekortene<br />
Utblanding av <strong>legemidler</strong>:<br />
Tilsetning av legemiddel <strong>til</strong> infusjonsvæsker innebærer risikomomenter som leger og sykepleiere må kjenne<br />
<strong>til</strong>. Det kan oppstå komplikasjoner som utfelling, kjemisk nedbrytning eller mikrobiell <strong>for</strong>urensing.<br />
Ufullstendig blanding kan føre <strong>til</strong> ujevn dosering, som i verste kan føre <strong>til</strong> fatale konsekvenser <strong>for</strong> pasienten.<br />
Blandekortene vil ikke ha opplysninger om at legemidlet skal blandes godt før bruk, da vi <strong>for</strong>utsetter at dette<br />
gjøres ved alle <strong>til</strong>setninger, enten det er i hetteglass, infusjonsbag/-pose eller sprøyte. Vi vil likevel minne<br />
spesielt om viktigheten av dette ved <strong>til</strong>setninger av små legemiddelvolum (Eks. 0,25 ml alprostadil<br />
(Prostivas) i 49,75 ml glukose), og ved <strong>til</strong>setninger av potente <strong>legemidler</strong> som f.eks KCl. Studier viser at<br />
<strong>barn</strong> er spesielt utsatte <strong>for</strong> feilmedisinering som skyldes regnefeil, bl.a. ved <strong>for</strong>tynning av injeksjonsvæsker.<br />
Det er helsepersonells individuelle ansvar å sørge <strong>for</strong> at pasienten får riktig dose og at legemidlenes kvalitet<br />
er ivaretatt ved administrasjon <strong>til</strong> pasienten, dvs. at de er sterile, fri <strong>for</strong> partikler og kjemisk holdbare.<br />
Før bruk av blandekortene:<br />
Bruk av disse blandekortene <strong>for</strong>utsetter at det er gitt opplæring i hvordan opplysningene i kortene skal<br />
brukes, og hvilke vurderinger som er gjort. <strong>Forord</strong>et må leses i sin helhet av alle som skal bruke<br />
blandekortene.<br />
Det er tatt en del prinsipielle valg i utarbeidelsen av blandekortene, disse er det viktig at ledelsen setter seg<br />
inn i og godkjenner før avdelingene tar i bruk blandekortene.<br />
Format:<br />
Blandetabellene fra Barnelege<strong>for</strong>eningens Legemiddelveileder blir nå erstattet med blandekort. Det er valgt<br />
å ha kortene og <strong>for</strong>tynnings<strong>for</strong>slagene i A5-<strong>for</strong>mat. Dette valget er gjort <strong>for</strong> at utblandingskortene skal kunne<br />
skrives ut, eventuelt lamineres med <strong>for</strong>tynnings<strong>for</strong>slaget på baksiden og passe inn i A5 permer på<br />
medisinrommene. De færreste har PC på medisinrommet og A4 permer tar mye plass. For de som ønsker å<br />
bruke flippover vil både kortet og <strong>for</strong>tynnings<strong>for</strong>slaget få plass på en side.<br />
Bruk av kilder:<br />
Blandekortene inneholder referanser <strong>for</strong> hver opplysning og dette er gjort <strong>for</strong> at det skal være lettere å<br />
kontrollere og revidere kortene. Referanselisten står <strong>til</strong> slutt i <strong>for</strong>ordet. Forskjellige kilder er brukt <strong>for</strong> å finne<br />
de ulike opplysningene. For utblanding/rekonstituering, <strong>for</strong>tynning og holdbarhet/brukstider har vi i all<br />
hovedsak brukt SPC (2) (<strong>for</strong>trinnsvis den norske, dersom preparatet er markedsført i Norge), Handbook on<br />
Injectable Drugs (3) og Norske Legemiddelstandarder (NLS) 2011, Oppbevaringstider og veiledende<br />
brukstid <strong>for</strong> sterile <strong>legemidler</strong> etter anbrudd (15).<br />
Opplysninger om administrasjonstid og anbefalt konsentrasjon <strong>for</strong> injeksjon eller infusjon er stort sett hentet<br />
fra BNF <strong>for</strong> Children (1), fra SPC og/eller fra Lexicomp, Pediatric and Neonatal Lexi-Drugs Online (5). Det<br />
er i stor grad <strong>for</strong>søkt å finne opplysninger som er spesifikt <strong>til</strong>passet bruk hos <strong>barn</strong>.<br />
Bivirkninger som er listet opp under ”Merknader” er stort sett hentet fra UCLH, Injectable medicines<br />
administration guide (4), som har listet opp infusjonsrelaterte bivirkninger. Andre kilder <strong>for</strong> bivirkninger er<br />
BNF <strong>for</strong> Children (1) og de ulike SPCene.<br />
Valg av <strong>legemidler</strong>:<br />
Det er laget blandekort <strong>for</strong> <strong>legemidler</strong> som er i bruk på <strong>barn</strong>eavdelinger i Norge. Det er ikke tatt hensyn <strong>til</strong><br />
om bruken er innen<strong>for</strong> godkjent indikasjon, alder og dosering, da dette er legens ansvar ved ordinering.<br />
Utblanding av legemidlene etter blandekort kan også i noen <strong>til</strong>feller være uten<strong>for</strong> det som er oppgitt i SPC.<br />
www.<strong>legemidler</strong><strong>til</strong><strong>barn</strong>.no/blandekort<br />
2
Et eksempel er rasburikase der SPC kun oppgir utblanding av dosen i 50 ml, men ved bruk <strong>til</strong> <strong>barn</strong> har vi<br />
opplysninger om utblanding i 10 ml.<br />
Konserveringsmiddel:<br />
Det opplyses i utgangspunktet ikke om konserveringsmiddel på blandekortene, da dette er legens ansvar å ta<br />
s<strong>til</strong>ling <strong>til</strong> ved ordinasjon. Unntaket er når det finnes preparater både med og uten konserveringsmiddel <strong>for</strong><br />
samme virkestoff. I de <strong>til</strong>fellene vil vi opplyse om konserveringsmiddel slik at sykepleier eventuelt kan<br />
velge preparatet uten konserveringsmiddel. For enkelte <strong>legemidler</strong> er det også satt inn en advarsel mot bruk<br />
av det spesielle konserveringsmidlet <strong>til</strong> <strong>barn</strong> (eks. noradrenalin).<br />
Opplysninger som ikke er tatt med på blandekortene:<br />
Det er ikke tatt inn opplysninger/advarsler som:<br />
"Må ikke blandes med natriumklorid."<br />
o Kun oppgitt at preparatet kan blandes med glukose.<br />
"Må ikke oppbevares i kjøleskap."<br />
o Kun oppgitt holdbarhet ved romtemperatur.<br />
Farge på de ulike løsningene etter utblanding.<br />
o Dette varierer mellom ulike synonympreparater og v/usikkerhet må preparatomtale,<br />
pakningsvedlegg eller lignende sjekkes.<br />
"Løsninger med utfelling må ikke brukes".<br />
o Dette anses som selvsagt og innebygget i generell opplæring i administrasjon av<br />
injeksjoner/infusjoner.<br />
"Må beskyttes mot sollys"<br />
o Kun oppgitt lysbeskyttelse når dette gjelder <strong>for</strong> lampelys.<br />
Kommentarer <strong>til</strong> de enkelte feltene i blandekortene<br />
NB! Blandekortene skal leses nedover kolonne <strong>for</strong> kolonne, med unntak av kolonnene <strong>for</strong> styrke og<br />
stamløsning. Dette er presisert neden<strong>for</strong>.<br />
Blandekortene er navngitt etter norske virkestoffnavn. Under virkestoffnavnet er ulike preparatnavn angitt. I<br />
de <strong>til</strong>feller der preparatnavnet er det samme som virkestoffnavnet oppgir vi også produsent, <strong>for</strong>di disse<br />
preparatene ikke nødvendigvis er identiske. Andre preparat kan ha samme navn (eks. Venofer), men komme<br />
fra ulike leverandører. Dette er parallellimport der preparatene er i prinsippet identiske, og vi angir der<strong>for</strong><br />
kun preparatnavnet og ikke produsentnavn.<br />
Styrke:<br />
I denne kolonnen er det angitt hvilke styrker som finnes og om de kommer i hetteglass, ampuller eller<br />
infusjonsbag. Denne kolonnen må leses sammen med kolonnen <strong>for</strong> stamløsning. Disse to kolonnene har et<br />
felles skravert felt der konsentrasjon av stamløsning eller konsentrasjon av ferdig oppløsning fra produsent<br />
er oppgitt. Når et virkestoff har flere preparater med ulik konsentrasjon, vil det være flere skraverte felt. Et<br />
eksempel på dette er hydrokortison, der Solu-Cortef har to ulike konsentrasjoner (50 mg/ml og 125 mg/ml)<br />
etter utblanding.<br />
Stamløsning:<br />
Denne kolonnen må ses i sammenheng med kolonnen <strong>for</strong> styrke. I stamløsningskolonnen vil det være angitt<br />
både hvilket oppløsningsmiddel (som oftest sterilt vann) og hvilket volum som skal brukes <strong>til</strong> utblanding av<br />
tørrstoff (rekonstituering). Det er <strong>for</strong> noen virkestoff angitt utblanding av tørrstoff i flere størrelser (f. eks.<br />
benzylpenicillin), det er viktig å lese disse “bortover” slik at mengde tørrstoff og volum oppløsningsmiddel<br />
korresponderer <strong>for</strong> å gi rett konsentrasjon av virkestoffet i stamløsningen. Konsentrasjon <strong>for</strong> rekonstituerte<br />
løsninger (stamløsninger) vil angis i skravert felt som ”Konsentrasjon stamløsning: …” I de <strong>til</strong>feller hvor<br />
www.<strong>legemidler</strong><strong>til</strong><strong>barn</strong>.no/blandekort<br />
3
legemiddelet allerede er oppløst (f. eks. amiodarone) vil kolonnen <strong>for</strong> stamløsning være tom og<br />
konsentrasjonen vil være angitt i skravert felt som: “Konsentrasjon: …”.<br />
Fortrengningsfaktor:<br />
I utblandingskortene er det <strong>for</strong> de fleste legemidlene ikke tatt hensyn <strong>til</strong> <strong>for</strong>trengingsfaktor ved oppløsning<br />
av tørrstoff. I de få <strong>til</strong>fellene det er tatt hensyn <strong>til</strong> <strong>for</strong>trengningsfaktor så er dette <strong>for</strong> <strong>legemidler</strong> der SPC<br />
tydelig tar hensyn <strong>til</strong> <strong>for</strong>treningsfaktor når de angir utblandingsvolum. Eksempler er vorikonazol og<br />
mecillinam.<br />
Begrunnelsen <strong>for</strong> dette valget er at <strong>for</strong>trengningsfaktor i liten grad blir oppgitt i SPC og denne faktoren kan<br />
variere mellom ulike synonympreparater. Tørrstoff vil i varierende grad <strong>for</strong>trenge væske slik at totalvolumet<br />
av stamløsningen blir høyere enn <strong>til</strong>satt oppløsningsmiddel. Dette er oftest uproblematisk, men<br />
konsekvensen er at konsentrasjonen på stamløsningen ikke blir helt nøyaktig, men noe lavere, og ved uttak<br />
av deldoser vil dosen ikke bli helt nøyaktig. Det avviket i dose som oppstår er så lite at dette ikke anses å ha<br />
noen terapeutisk betydning, da de fleste <strong>legemidler</strong> har et visst doseringsspenn. Medikamenter med smalt<br />
terapeutisk vindu vil som regel bli monitorert med konsentrasjon av legemidlet i blod.<br />
Overføringskanyle:<br />
Når hele dosen i et hetteglass skal brukes er det vanligvis ikke nødvendig å rekonstituere tørrstoffet før<br />
<strong>for</strong>tynning. I disse <strong>til</strong>fellene kan tørrstoffet løses direkte i passende infusjonsvæske med overføringskanyle<br />
(adapter). Dette er ikke angitt i blandekortene, og bruk av overføringskanyle <strong>for</strong> direkte oppløsning i<br />
<strong>for</strong>tynningsvæske må undersøkes <strong>for</strong> det enkelte medikament.<br />
Videre <strong>for</strong>tynning:<br />
I denne kolonnen er det angitt om stoffene må eller kan <strong>for</strong>tynnes videre og aktuelle <strong>for</strong>tynningsvæsker.<br />
Mange <strong>legemidler</strong> kan gis både u<strong>for</strong>tynnet og <strong>for</strong>tynnet, og det er da opp <strong>til</strong> sykepleier å velge den mest<br />
hensiktsmessige administrasjonsmåten. Faktorer man må ta hensyn <strong>til</strong> når man velger <strong>for</strong>tynning eller ei, er<br />
først og fremst om legemidlet gir risiko <strong>for</strong> tromboflebitt, og hvilken type intravenøs inngang man skal gi<br />
legemidlet i (SVK/PVK). (For mer in<strong>for</strong>masjon, se «Risiko <strong>for</strong> tromboflebitt» under ”Merknader”). I <strong>til</strong>legg<br />
<strong>til</strong> dette må sykepleier også vurdere faktorer som pasientens vekt/væskestatus og praktiske hensyn ved valg<br />
av <strong>for</strong>tynning eller ikke.<br />
Legemidlene skal kun <strong>for</strong>tynnes med angitte <strong>for</strong>tynningsvæsker. Vi har kun valgt å angi de vanligste<br />
<strong>for</strong>tynningsvæskene, og dersom andre væsker er ønskelige må dette sjekkes ut spesielt.<br />
I kolonnen er det også angitt anbefalt konsentrasjon ved <strong>for</strong>tynning, eventuelt konsentrasjonsgrenser der<br />
dette er aktuelt. Der det er angitt makskonsentrasjon eller minimumskonsentrasjon skal disse grensene ikke<br />
overskrides, da dette kan ha innvirkning på stabiliteten av løsningen (utfelling eller kjemisk nedbryting),<br />
eller gi større risiko <strong>for</strong> infusjonsrelaterte bivirkninger. Tilsetning av <strong>for</strong>tynningsvæske <strong>til</strong> et legemiddel kan<br />
endre stabiliteten selv om legemidlet er stabilt som u<strong>for</strong>tynnet inj.-/inf.væske, eller som tørrstoff oppløst i<br />
sterilt vann.<br />
Der det er angitt «Anbefalt minimums- og/eller makskonsentrasjon”, er dette veiledende grenser som angis i<br />
kildene. «Anbefalt minimumskonsentrasjon» skal hindre <strong>for</strong> stor <strong>for</strong>tynning av legemidlet, slik at volumet<br />
ikke blir <strong>for</strong> stort i <strong>for</strong>hold <strong>til</strong> den effekten man ønsker å oppnå av legemidlet. ”Anbefalt makskonsentrasjon”<br />
er ofte knyttet <strong>til</strong> åre- og lokalirritasjon ved administrasjon av legemidlet, men kan også være en<br />
konsentrasjon som gir et praktisk volum <strong>for</strong> infusjon. Innen<strong>for</strong> de grensene som er angitt på kortene, må<br />
utblandingsvolum alltid <strong>til</strong>passes <strong>barn</strong>ets alder, vekt og hydreringsstatus.<br />
Væskerestriksjon:<br />
Vi har valgt å spesifikt angi <strong>for</strong>tynning og administrering av medikamenter ved væskerestriksjon på enkelte<br />
kort, slik at sykepleier kan vurdere dette uten særskilt ordinasjon av lege (eks. trimetoprim/sulfa). På enkelte<br />
kort er dette nevnt kun som en mulighet, men som må ordineres spesielt av lege. Utover det som er nevnt i<br />
www.<strong>legemidler</strong><strong>til</strong><strong>barn</strong>.no/blandekort<br />
4
kortene, kan enkelte andre medikamenter gis i høyere konsentrasjoner enn anbefalt i SVK hvis situasjonen<br />
krever det. Dette må i så fall undersøkes <strong>for</strong> hvert enkelt medikament.<br />
Administrasjon:<br />
I denne kolonnen er administrasjonsmåte angitt, <strong>for</strong>trinnsvis intravenøs injeksjon og/eller intravenøs<br />
infusjon. Mye kan også gis intramuskulært eller subkutant, dette er ikke angitt, med unntak av de stoffene<br />
der dette er den vanligste administrasjons<strong>for</strong>men eller der det aktuelle legemidlet kan gis slik i<br />
akuttsituasjon.<br />
Det er angitt injeksjons- og infusjonshastighet i de fleste blandekortene. I noen <strong>til</strong>feller er det angitt<br />
maksimal infusjonshastighet i <strong>til</strong>legg <strong>til</strong> anbefalt infusjonshastighet, det må da tas hensyn <strong>til</strong> begge (se<br />
eksempel).<br />
Eksempel klindamycin: I utblandingskortet er det oppgitt at klindamycin skal gis over minst 10-60 minutter,<br />
men ikke raskere enn 20mg/kg/time.<br />
50 mg <strong>til</strong> et <strong>barn</strong> på 20 kg må da gis over minst 10 minutter, som er absolutt nedre grense <strong>for</strong> infusjonstid av<br />
klindamycin. Forholder man seg kun <strong>til</strong> makshastighet på<br />
20 mg/kg/time, ville infusjonstiden blitt 7,5 minutter.<br />
(Regnestykket <strong>for</strong> makshastigheten: 20 mg/kg/t x 20 kg : 60min/t = 6,7 mg/minutt.<br />
50 mg : 6,7mg/minutt = 7,5 minutter.)<br />
300 mg <strong>til</strong> et <strong>barn</strong> på 50 kg kan derimot ikke gis på 10 minutter, men må gis over minst 18 minutter <strong>for</strong>di<br />
makshastigheten på 20 mg/kg/time ikke kan overskrides.<br />
(Regnestykket <strong>for</strong> makshastigheten: 20 mg/kg/t x 50 kg : 60min/t = 16,7 mg/minutt.<br />
300 mg : 16,7mg/minutt = 18 minutter.)<br />
Benevnelsen “Etter legens ordinasjon” brukes i de <strong>til</strong>feller der infusjonshastigheten og/eller<br />
blandings<strong>for</strong>hold varierer mye. I disse <strong>til</strong>fellene må infusjonshastighet og/eller blande<strong>for</strong>hold ordineres<br />
spesielt av lege, eller fremgå av godkjente sprøytepumpeprotokoller/-profiler eller andre tabeller.<br />
En spesiell problems<strong>til</strong>ling er angivelsen av ”langsom IV injeksjon” som kan variere alt fra 30 sekunder <strong>til</strong><br />
10 minutter i ulike oppslagsverk. For de legemidlene der ”langsom IV injeksjon” uten nærmere<br />
tidsangivelse er eneste opplysning, er det valgt å angi en konkret hastighet i stedet, f.eks. ”over 3-5<br />
minutter”. Dette <strong>for</strong> å unngå at den enkelte sykepleier må ta s<strong>til</strong>ling <strong>til</strong> hva som er ”langsomt” og dermed<br />
unngå <strong>for</strong> raske/langsomme injeksjoner. Det er lagt vekt på at valg av tidsangivelsen skal ligge <strong>for</strong>svarlig<br />
inne<strong>for</strong> rammene av ”langsom IV injeksjon” og at den er <strong>til</strong>passet vanlig praksis.<br />
Opplysninger om filter er angitt <strong>for</strong> <strong>legemidler</strong> som av ulike grunner ikke kan gå i in-line filter str. 0,2µm.<br />
Holdbarhet:<br />
Bakgrunn <strong>for</strong> holdbarhet:<br />
Det er to faktorer som bestemmer holdbarhetstiden <strong>for</strong> medikamenter. Det ene er stabiliteten av legemidlet<br />
og det andre er den mikrobiologiske holdbarheten. I <strong>for</strong>hold <strong>til</strong> mikrobiologisk holdbarhet har vi <strong>for</strong>holdt oss<br />
<strong>til</strong> Norske Legemiddelstandarder (NLS) 2011, Oppbevaringstider og veiledende brukstid <strong>for</strong> sterile<br />
<strong>legemidler</strong> etter anbrudd. For opplysninger om stabilitet har vi brukt <strong>for</strong>skjellige kilder, men ofte<br />
produsentuavhengig in<strong>for</strong>masjon som f. eks. Handbook on Injectable Drugs (3). Den korteste tiden blir<br />
begrensende. Opplysninger om holdbarhet kan avvike fra SPC eller pakningsvedlegget <strong>for</strong> enkelte preparat,<br />
<strong>for</strong>di vi <strong>for</strong>holder oss <strong>til</strong> norsk praksis ved angivelse av holdbarhet.<br />
Holdbarhet av stamløsninger er angitt der tørrstoff er oppløst eller hetteglass er anbrutt, og <strong>for</strong> ampuller er<br />
det angitt at de er <strong>for</strong> engangsbruk.<br />
Holdbarhet av <strong>for</strong>tynnet løsning er angitt <strong>for</strong> alle <strong>legemidler</strong> som kan eller må <strong>for</strong>tynnes. Fortynnede<br />
løsninger og infusjonskonsentrater vil <strong>til</strong> <strong>barn</strong> ofte brukes <strong>til</strong> å trekke ut flere doser fra samme beholder, som<br />
www.<strong>legemidler</strong><strong>til</strong><strong>barn</strong>.no/blandekort<br />
5
oftest et hetteglass. Holdbarheten blir da begrenset oppad <strong>til</strong> 12 timer i romtemperatur eller 24 timer i<br />
kjøleskap, i samsvar med NLS sine retningslinjer <strong>for</strong> ukonserverte injeksjonsvæsker.<br />
I de <strong>til</strong>feller der legemiddelet kan gis som kontinuerlig infusjon er holdbarhet av kontinuerlig infusjon angitt.<br />
Denne holdbarheten er som regel 24 timer i romtemperatur, men <strong>for</strong>utsetter da at<br />
stamløsning/infusjonskonsentrat er <strong>til</strong>beredt/åpnet umiddelbart før infusjonen henges opp. Hvis dette ikke er<br />
<strong>til</strong>fellet må holdbarhetstiden på den kontinuerlige infusjonen reduseres <strong>til</strong>svarende tid som<br />
stamløsning/åpnet infusjonskonsentrat har vært oppbevart før <strong>til</strong>setning.<br />
Der det ikke <strong>for</strong>eligger data på oppbevaring av <strong>for</strong>tynnet løsning vil dette være angitt som “bør ikke<br />
oppbevares etter utblanding”.<br />
Tilberedning av alle injeksjons- og infusjonsvæsker skal som hovedregel <strong>for</strong>egå så tett opp<strong>til</strong><br />
brukstidspunktet som mulig, <strong>for</strong> å begrense oppbevaringstiden etter <strong>til</strong>setning.<br />
Oppbevaring i kjøleskap reduserer risiko <strong>for</strong> vekst av mikroorganismer, og bør <strong>for</strong>etrekkes der dette er<br />
angitt.<br />
Angitt holdbarhetstid <strong>for</strong>utsetter at prinsippene <strong>for</strong> aseptisk teknikk blir fulgt. Videre <strong>for</strong>utsettes det at man<br />
følger anbefalinger om valg av oppløsningsvæske, infusjonsvæske, blandings<strong>for</strong>hold, oppbevaring og<br />
lysbeskyttelse. Angitt holdbarhetstid <strong>for</strong>utsetter også at stamløsning/<strong>for</strong>tynnet løsning oppbevares i lukkede<br />
sterile beholdere som f.eks. hetteglass, infusjonspose/-bag. Holdbarhet av <strong>legemidler</strong> i andre beholdere som<br />
f.eks. sprøyter, må vurderes ut fra sykehusets/avdelingens egne retningslinjer.<br />
Holdbarhet oppgitt på blandekortene er alltid inkludert infusjonstid.<br />
Angitt holdbarhetstid <strong>for</strong> henholdsvis stamløsningen og <strong>for</strong>tynnet løsning må sees i sammenheng. Dette<br />
betyr at holdbarheten av stamløsningen må regnes med når det blir satt holdbarhet på den <strong>for</strong>tynnede<br />
løsningen. Holdbarheten som er oppgitt i tabellen er alltid inkludert infusjonstid, og man kan heller ikke<br />
legge sammen holdbarhet i kjøleskap og holdbarhet i romtemperatur.<br />
Det kan <strong>for</strong>eligge lokale <strong>til</strong>pasninger <strong>til</strong> holdbarhet og brukstider ved de ulike sykehusene, det må tas hensyn<br />
<strong>til</strong> disse før blandekortene eventuelt tas i bruk.<br />
Lysbeskyttelse:<br />
For enkelte <strong>legemidler</strong> er det angitt lysbeskyttelse ved oppbevaring etter anbrudd/utblanding. Legemidler<br />
skal generelt beskyttes mot sollys. Når det er angitt lysbeskyttelse i blandekortene, gjelder dette <strong>for</strong><br />
beskyttelse mot lampelys. Lysbeskyttelse under oppbevaring i originalemballasje er ikke kommentert, men<br />
står på pakningene.<br />
Merknader:<br />
Det er angitt antidot og monitorering av legemiddelkonsentrasjon der dette er aktuelt. Antidot er angitt i<br />
egen boks øverst i kolonnen, og både virkestoff og handelsnavn er oppgitt. Generell in<strong>for</strong>masjon om bruk av<br />
antidot finnes på Helsebiblioteket: www.helsebiblioteket.no/<strong>for</strong>giftninger/<strong>legemidler</strong> (12), i<br />
Barnelege<strong>for</strong>eningens veiledere (28, 37) og i kapittel G12 Forgiftninger i Legemiddelhåndboken (33).<br />
In<strong>for</strong>masjon om infusjonsrelaterte bivirkninger og enkelte alvorlige bivirkninger er angitt i denne kolonnen,<br />
inkludert bivirkninger som krever spesiell monitorering/overvåking av pasienten. Det er vanskelig å lese fra<br />
de ulike kildene hva som er infusjonsrelaterte bivirkninger og ikke, så opplysninger om dette i kortene vil<br />
ikke være helt konsekvente. Opplysninger om bivirkninger i blandekortene er ingen erstatning <strong>for</strong><br />
preparatomtalen eller felleskatalogteksten.<br />
Allergiske reaksjoner som anafylaksi kan <strong>for</strong>ekomme ved all administrering av <strong>legemidler</strong> og er ikke angitt<br />
med mindre dette utgjør er en spesielt høy risiko og/eller krever egne observasjoner/<strong>til</strong>tak.<br />
Risiko <strong>for</strong> tromboflebitt er også angitt og bør tas hensyn <strong>til</strong>, spesielt ved administrasjon i perifere vener. Vi<br />
har brukt tromboflebitt som et samlebegrep <strong>for</strong> de reaksjoner man ser <strong>til</strong>knyttet PVK hos <strong>barn</strong>, som i <strong>til</strong>legg<br />
www.<strong>legemidler</strong><strong>til</strong><strong>barn</strong>.no/blandekort<br />
6
<strong>til</strong> tromboflebitt inkluderer både åre- og lokalirritasjon. Ved perifer administrasjon anbefales det at slike<br />
<strong>legemidler</strong> <strong>for</strong>tynnes innen<strong>for</strong> de grenser utblandingskortet angir, og/eller gis som infusjon hvis mulig.<br />
Tilleggsopplysninger:<br />
Dette feltet angir andre opplysninger om legemiddelet enn de som er angitt i kolonnene over. Dette er<br />
in<strong>for</strong>masjon som det enten ikke er plass <strong>til</strong>, eller som ikke hører hjemme i de andre kolonnene, men som det<br />
likevel er viktige <strong>for</strong> sykepleiere å ta hensyn <strong>til</strong>. Tilleggsopplyningene er ofte knyttet <strong>til</strong> tekst et annet sted i<br />
kortet, som er merket med en stjerne*<br />
Y-sett<strong>for</strong>likelige væsker:<br />
Forlikelighet i Y-sett er når injeksjonen eller infusjonen kan gis i samme infusjonssett som en pågående<br />
infusjon.<br />
Y-sett <strong>for</strong>likelige væsker er angitt på alle blandekortene. For alle <strong>legemidler</strong> der vi har opplysninger om<br />
<strong>for</strong>likelighet i Y-sett med både NaCl og glukose, har vi valgt å angi<br />
Y-sett <strong>for</strong>likelighet med den generelle <strong>for</strong>muleringen ”NaCl, glukose og blandinger av disse, evt. <strong>til</strong>satt<br />
inn<strong>til</strong> 30 mmol KCl/liter”, selv der vi ikke har spesifikke opplysninger om dette.<br />
De aller fleste «standard drypp» vil være av denne typen.<br />
Vi har valgt å angi maksimalt 30 mmol KCl/liter infusjonsvæske, selv om det <strong>for</strong> noen <strong>legemidler</strong> kan finnes<br />
opplysninger om Y-sett <strong>for</strong>likelighet med høyere konsentrasjoner KCl. Dette er gjort <strong>for</strong> å unngå u<strong>til</strong>siktete<br />
infusjoner av høye doser KCl.<br />
Man må være obs på at denne generelle <strong>for</strong>muleringen kun favner rene glukose/NaCl blandinger, (evt <strong>til</strong>satt<br />
KCl), som <strong>for</strong> eksempel Salidex®. Den favner derimot ikke infusjonsvæsker <strong>til</strong>satt andre stoffer som acetat,<br />
laktat etc., som <strong>for</strong> eksempel Ringer-Acetat og Rehydrex. Y-sett <strong>for</strong>likelighet med slike infusjonsvæsker må<br />
undersøkes i hvert enkelt <strong>til</strong>felle.<br />
Denne praksisen er en videreføring fra Barnelege<strong>for</strong>eningens blandetabeller og fra Ullevåls blandekort.<br />
Legemidler som er Y-sett <strong>for</strong>likelige med både glukose og NaCl hver <strong>for</strong> seg, er vurdert <strong>til</strong> også å være<br />
<strong>for</strong>likelige med blandinger av disse. Det er også vurdert at <strong>til</strong>setning av kaliumklorid <strong>til</strong> disse infusjonene<br />
ikke vil <strong>for</strong>andre <strong>for</strong>likeligheten med de ulike legemidlene. Den samme vurderingen er lagt <strong>til</strong> grunn <strong>for</strong><br />
opplysninger om <strong>for</strong>likelighet både i Barnelege<strong>for</strong>eningens gamle blandetabeller og i Ullevåls blandekort.<br />
Vurderingen får også støtte fra <strong>for</strong>skere ved Institutt <strong>for</strong> Farmasi ved Universitetet i Tromsø, som vi har<br />
<strong>for</strong>elagt og diskutert problems<strong>til</strong>lingen med (68).<br />
Det vil ikke være oppgitt <strong>for</strong>likelighet med andre infusjonsvæsker eller andre <strong>legemidler</strong>. Dette må<br />
undersøkes spesielt dersom det er aktuelt.<br />
Dersom medikamentet som skal gis er u<strong>for</strong>likelig med pågående infusjon, må denne stoppes og det må<br />
skylles med <strong>for</strong>likelig væske før og etter medikamentet. Ved injeksjon i pågående infusjon må man sikre at<br />
injeksjonen blir gitt med riktig hastighet <strong>for</strong> det aktuelle legemidlet og ikke med hastigheten på den<br />
pågående infusjonen. Det samme gjelder skyll etter injeksjon eller infusjon, skyllet skal gå med samme<br />
hastighet som injeksjonen/infusjonen.<br />
Det er viktig å være oppmerksom på at det ikke bør gis <strong>legemidler</strong> som intravenøs injeksjon/infusjon i en<br />
pågående infusjon med potente <strong>legemidler</strong>, særlig vasoaktive <strong>legemidler</strong>. Infusjon av potente <strong>legemidler</strong> bør<br />
heller ikke stoppes <strong>for</strong> å gi et annet legemiddel.<br />
Forslag <strong>til</strong> <strong>for</strong>tynning:<br />
Det er utarbeidet utblandings<strong>for</strong>slag/-eksempler <strong>for</strong> de fleste <strong>legemidler</strong>. Dette er kun <strong>for</strong>slag <strong>til</strong> <strong>for</strong>tynning,<br />
og utblandinger kan selvsagt gjøres med andre volum og på andre måter så lenge man holder seg innen<strong>for</strong><br />
eventuelle konsentrasjonsgrenser.<br />
www.<strong>legemidler</strong><strong>til</strong><strong>barn</strong>.no/blandekort<br />
7
Ang. sprøytepumpeprofiler er det <strong>for</strong>tsatt stor variasjon i hvilke konsentrasjoner og totalvolum som brukes<br />
ved den enkelte avdeling. Konsentrasjoner og utblanding angitt i avdelingers sprøytepumpeprofil, skal alltid<br />
følges.<br />
På nye og reviderte kort lages det nå separate <strong>for</strong>tynnings<strong>for</strong>slag <strong>for</strong> nyfødte, og <strong>for</strong> eldre <strong>barn</strong>, men selve<br />
blandekortet er det samme <strong>for</strong> begge grupper.<br />
Inn<strong>til</strong> alle kort er revidert vil det være slik at <strong>for</strong>tynnings<strong>for</strong>slagene <strong>for</strong> <strong>barn</strong> kan se <strong>for</strong>skjellige ut, alt<br />
ettersom det er et gammelt eller nytt/revidert kort.<br />
Nye <strong>for</strong>tynnings<strong>for</strong>slag, Nyfødt:<br />
Utblandings<strong>for</strong>slag/-eksempler er satt inn i tabell<strong>for</strong>m. Aktuelle <strong>for</strong>tynningsvæsker står angitt i blandekortet.<br />
Valgte konsentrasjoner: Valg av konsentrasjoner er gjort med utgangspunkt i de tabeller/blandekort <strong>til</strong>sendt<br />
fra de største nyfødtavdelingene i Norge. Det er de mest brukte konsentrasjonene/blandingene som er<br />
benyttet i <strong>for</strong>tynnings<strong>for</strong>slaget. Det har vært ønskelig med færrest mulig konsentrasjoner å velge mellom,<br />
men i mange <strong>til</strong>feller må vi angi to alternativer <strong>for</strong> å dekke både de aller minste og de fullbårne.<br />
Praktisk <strong>til</strong>nærming: På <strong>for</strong>tynnings<strong>for</strong>slagene angis det alltid eksakte volum <strong>for</strong> å vise hvordan styrken<br />
henger sammen med dose og volum. I praksis kan det i midlertid være hensiktsmessig å runde av volumet på<br />
<strong>for</strong>tynningsvæsken i noen <strong>til</strong>feller. Dette gjelder <strong>for</strong> eksempel <strong>for</strong>tynning av noradrenalin <strong>til</strong> 10<br />
mikrogram/ml i 20 ml sprøyte. I <strong>for</strong>slaget på blandekortet er det angitt 0,2 ml noradrenalin 1 mg/ml og 19,8<br />
ml <strong>for</strong>tynningsvæske. Her vil man kunne runde av <strong>for</strong>tynningsvæsken opp <strong>til</strong> 20 ml, slik at totalvolumet blir<br />
20,2 ml. Slik avrundingspraksis må være beskrevet i avdelingens rutiner <strong>for</strong> legemiddelhåndtering<br />
NB! Det finnes noen få utblandingskort der ferdig løsning/stamløsning finnes i to eller flere konsentrasjoner<br />
(f.eks. morfin, benzylpenicillin). Dette er tydeliggjort ved å merke feltet <strong>for</strong> legemiddelets<br />
utgangskonsentrasjon med hvit skrift på svart bakgrunn.<br />
Nye <strong>for</strong>tynnings<strong>for</strong>slag, Barn:<br />
Etter hvert som blandekortene revideres vil <strong>for</strong>tynnings<strong>for</strong>slagene <strong>for</strong> <strong>barn</strong> endre layout, slik at de ligner mer<br />
på <strong>for</strong>slagene <strong>til</strong> nyfødt.<br />
Legemidler som ordineres i eksakt dose: Regneeksemplene <strong>for</strong> <strong>legemidler</strong> med en <strong>til</strong>feldig valgt dose vil bli<br />
fjernet. De tidligere deleksemplene blir satt inn i tabell, i stedet <strong>for</strong> i ren tekst. Fordi det er grunnleggende<br />
<strong>for</strong>skjeller på de ulike avdelinger/sykehus i måten man blander ut <strong>legemidler</strong> som ordineres i eksakte doser<br />
på, har vi valgt å <strong>for</strong>tsette med deleksemplene. På den måten vil flest mulig kunne ha nytte av <strong>for</strong>slagene.<br />
Deleksemplene tar utgangspunkt i konsentrasjonene som står på blandekortet (maks-, minimums- og<br />
anbefalte konsentrasjoner. Dvs. at deleksemplene ofte vil være yttergrenser <strong>for</strong> <strong>for</strong>tynning av legemidlet, og<br />
ikke nødvendigvis den mest hensiktsmessige eller praktiske <strong>for</strong>tynningen. Sykepleierne eller avdelingen<br />
velger selv utblanding innen<strong>for</strong> de grensene som er angitt. Ved revisjon vil vi vurdere å sette inn ett, eller et<br />
par praktiske del<strong>for</strong>slag der dette er hensiktsmessig.<br />
Kontinuerlig infusjon: Fortynning av <strong>legemidler</strong> <strong>til</strong> kontinuerlig infusjon vil <strong>for</strong>tsatt angis som konkrete<br />
utblandings<strong>for</strong>slag i tabell, med litt endret layout. På grunn av de store <strong>for</strong>skjellene i praksis som nevnt over,<br />
vil tabellene inneholde utblandings<strong>for</strong>slag <strong>til</strong> flere ulike konsentrasjoner og totalvolum.<br />
Gamle <strong>for</strong>tynnings<strong>for</strong>slag, Barn:<br />
Legemidler som ordineres i eksakt dose: For <strong>legemidler</strong> som vanligvis ordineres i eksakt dose er det lagt<br />
vekt på å gjøre <strong>for</strong>tynnings<strong>for</strong>slagene entydige, og enkle å overføre <strong>til</strong> andre doser. Det er valgt å bruke<br />
www.<strong>legemidler</strong><strong>til</strong><strong>barn</strong>.no/blandekort<br />
8
<strong>for</strong>mularet “1 del legemiddel <strong>for</strong>tynnet med x deler <strong>for</strong>tynningsvæske gir konsentrasjon på x mg/ml”. I noen<br />
<strong>til</strong>feller gir dette lite hensiktsmessige <strong>for</strong>hold, og disse er blitt avrundet på følgende måte: Ved angivelse av<br />
<strong>for</strong>tynning <strong>til</strong> makskonsentrasjon vil <strong>for</strong>tynningsvæsken blir rundet oppover <strong>til</strong> nærmeste hensiktsmessige<br />
tiendedel. Ved angivelse av <strong>for</strong>tynning <strong>til</strong> minimumskonsentrasjon blir <strong>for</strong>tynningsvæsken rundet nedover <strong>til</strong><br />
nærmeste hensiktsmessige tiendedel. Den <strong>for</strong>tynnede konsentrasjonen blir da angitt som ca x mg/ml i<br />
overskriftene og i beskrivelse av del<strong>for</strong>hold. I doseeksemplene vil konsentrasjonene bli angitt eksakt.<br />
Overskriften i denne type <strong>for</strong>tynnings<strong>for</strong>slag er: ”Forslag <strong>til</strong> <strong>for</strong>tynning av legemiddel” (eks. granisetron).<br />
Det er valgt å sette opp ett doseeksempel <strong>for</strong> hvert legemiddel, med en <strong>til</strong>feldig valgt dose. Dette er kun <strong>for</strong> å<br />
vise et eksempel på hvordan utregningen vil se ut med utgangspunkt i opplysningene om del<strong>for</strong>hold.<br />
Kontinuerlig infusjon: For <strong>legemidler</strong> som vanligvis ordineres som kontinuerlig infusjon er det i stedet <strong>for</strong><br />
doseeksempel, laget <strong>for</strong>tynnings<strong>for</strong>slag <strong>til</strong> <strong>for</strong>skjellige konsentrasjoner av legemidlet i oppgitt totalvolum.<br />
Overskriften i denne type <strong>for</strong>tynnings<strong>for</strong>slag er: ”Forslag <strong>til</strong> <strong>for</strong>tynning av legemiddel <strong>til</strong> kontinuerlig<br />
infusjon”.<br />
Forkortelser brukt i blandekortene:<br />
KJ – kjøleskap<br />
RT – romtemperatur<br />
NaCl 9 mg/ml – natriumklorid 9 mg/ml<br />
KCl – kaliumklorid<br />
IV – intravenøst<br />
IM – intramuskulært<br />
SC – subkutant<br />
SVK – sentralt venekateter<br />
Første gang utarbeidet 30.04.2012, Cecilie Ambli, Niklas Nilsson og Margrete Einen.<br />
Sist revidert 07.10.14, Cecilie Ambli, Arna Teigen, Anne Blystad og Margrete Einen.<br />
www.<strong>legemidler</strong><strong>til</strong><strong>barn</strong>.no/blandekort<br />
9