Trykkfallssyke, “lungesprengning” og gassemboli - Dykkemedisin.no

Trykkfallssyke,“lungesprengning” oggassemboliJan RisbergInnhold• Trykkfallssyke– Årsak– Symptomer– Førstehjelp– Endelig behandling• ”Lungesprengning” og gassemboli– Årsak– Symptomer– Førstehjelp– Endelig behandlingHva er trykkfallssykeMetning i vev• Henrys lov– Mengden av gass som løses i en væske er proporsjonaltmed partialtrykket av gassen over væsken• Totaltrykket av pustegassen vil være likvanntrykket– 30 meter – vanntrykk=pustegasstrykk=4 Bar• pN2=3.2 Bar• Nitrogen løser seg i blod og vevpN 2543210-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110Tid (min)DybdeT 1/2=10 minT1/2=30 minT1/2=80 minTrykkfallssykeBobler i ryggmarg• Hvis dykkeren går for fort opp blir trykketav ”inertgass” (N 2 eller He) så stort at detdannes bobler.• Boblene blokkerer blodårer slik at ikkevevet får tilstrekkelig blod, oksygen ognæringsstoffer• Vevet skades/dørSkade (etter boble) i ryggmarg hos hund etter eksperimentellTrykkfallssyke (Francis og medarbeidere 1989)Page 1

Bobler i blodårene• Skader cellene i åreveggen• Gjør at væske fra blodet siver ut i vevet• Betennelsesreaksjon i vevet• Blodet blir ”tykkere”– Strømmer saktere gjennom de små blodårene• Gjør at man kan få symptomer mange timeretter dykk – og at symptomene ikke”svarer” på rekompresjonSkade i lungenes blodårerNormale årevegger (innside)hos grisSkadete årevegger hos grisetter dekompresjon med masivBobledannelse (~3 VGE/cm 2 )Nossum og medarbeidere 1999Patent foramen ovale• I fosterlivet strømmer blod direktefra høyre til venstre forkammerslik at det ikke behøver å sirkuleregjennom lungene• Lukker seg når barnet fødes(første skrik)– Hos 30% lukkes ikke denneåpningen• Patent foramen ovale (PFO)• PFO øker risiko for trykkfallssykemed ca 2.5 ggrDe viktigste formene fortrykkfallssyke• Trykkfallssyke i:– Hud (skin-bends)– Lymfe (lymfe-bends)– Ledd og muskulatur (”Ledd-bends” og ”pain only”)– Nervesystemet (”Spinal bends” og ”cerebral bends”)– Balanseorganet/indre øret (”Vestibular bends”)– Trykkfallssyke i hjerte og lunger (”Chokes”)Trykkfallssyke• Det er ingen sikker sammenheng mellomhva slags dykk man gjennomfører oghvilken form for trykkfallssyke man får• Risiko for trykkfallssyke: ca 3-4/10 000dykk (gjennomsnitt, alle dykk)Page 2

Andel av pas. medsymptomer (%)Når kommer symptomene?1201008060402000,5 1 2 6 12 24Type IType IIAkkumul• KløeSymptomer og funn –trykkfallssyke i hud• Flyktig utslett (flytterpå seg)• Evt ”marmorering”(blå tråder i huden)• KløeTid fra avsluttet dekompresjon (timer)• Smerter!Symptomer og funn,trykkfallssyke i ledd• Store ledd (skuldre, knær,albuer)• Asymmetrisk• Avlasting ved åholdeleddet halvt bøyd• Forverres ikke ved bruk• Ikke vondt vedtrykk/berøringSymptomer og funn,trykkfallssyke i lymfesystem• Hevelse (ødem)– Overarm– Bryst– Mage– Lår• Smerter, ubehag• Marmorering (blåligmisfarging)• Uvelhet, hurtig puls,kaldsvettingSymptomer og funn,trykkfallssyke i balanseorgan• Svimmelhet (rotasjon)• Øresus• Hørselstap• Nystagmus (ufrivillige rykkendeøyebevegelser)• Ustøhet• Ikke forverring ved utligning/ValsalvaSymptomer og funn,nevrologisk trykkfallssyke• Hodepine, nedsatt allmentilstand, tretthet,redusert bevissthet• Nummenhet, prikkinger/stikkinger• Nedsatt kraft• Synsforstyrrelser, HørselsforstyrrelserPage 3

Symptomer og funn - Chokes• Massiv gassdannelse i lunger og hjerte(skummende blod)• Svært høy dødelighet• Hurtig pust, hurtig og svak puls, blek,svekket bevissthet, rallende pust• Primær varsling– In-shore• 113– Off-shoreVarsling• Supervisor > Sykepleier > VaktlegeFørstehjelpOksygen terapisett• Ro• Behagelig leie• Rikelig drikke, men unngå kaffe, te ogalkohol• 100% O 2 på maske– Gies kontinuerlig uten avbrudd– 12-15 l/min hvis free-flowForberedelse til transport• Pasienten må medbringe– Dykkelogg/dykkejournal– Dybdemåler (evt dykkecomputer)• Hvis utenfor tabell:– Pardykker må være med• Sikre pusteluft– Flaskene bringes vanligvis ikke med• Pårørende varslet?Transport• Hurtigst mulig, vanligvis luftambulanse– Helst < 300 moh– Aldri > 500 moh• Til nærmeste trykkammer– Tromsø– Ramsund– Bergen– Kristiansand– OsloPage 4

Endelig behandling(rekompresjon)Tabell 630 m24 mVed alvorlig TFS50/50 Helium/oksygen18 mOksygen18 mOksygenLuft9 mLuft60 30 5 20 30 5 20 5 20 5 20 5 30 5 20 5 20 5 20 5 20 5 20 5 20 5 30Tabell 6He/Comex 3050 mTabell 6A20 5 20 5 20 5 30 5 20 5 20 5 20 5 20 5 20 5 20 5 30OksygenLuft18 m9 m30 4 20 5 20 5 20 5 30 5 20 5 20 5 20 5 20 5 20 5 20 5 30Endelig behandling• Første behandling: Tabell 6• Innlegges sykehus (nevrologisk avdeling)• Oppfølgende behandlinger: ”Korte” tabellervarighet ca 2 t (14 m tabell og Tab 5)– Typisk 1-2 beh/dag i 2-5 dgr• Flertallet utskrives i subjektivt velbefinnende– Svært mange (44%) klager over senplager etterbehandlet trykkfallssyke• Dykkeforbud 3 uker (”mild”) - 3 mnd(nevrologisk) hvis fullstendig bedring– Varig dykkeforbud hvis ikke fullstendig bedringBehandling av TFS undermetningsdykking• Prinsipp:– Rekompresjon 10-30 meter– Gi behandlingsgass (pO 2 1.5 – 2.5 Bar).– Start undersøkelse iht selskapets ”sjekkliste”for undersøkelse av dykker med TFSValg av behandlingsgassDybdeområde for behandlingsgassGass-mix Dybde (msw) hvor pO 2 er1500 mBar 2200 mBar 2500 mBar 2800 mBar100% O 2 5 12 15 1850/50 20 34 40 4630/70 40 63 73 8318/82 73 112 129 14616/84 84 127 146 16514/86 97 147 168 19010/90 140 210 240 270Behandling av TFS undermetningsdykking• Rekomprimer med en meddykker/tender ihtselskapets rutinerSS7JV:– 10 meter ved ”mild” TFS/30 meter ved alvorlig TFS• Fullfør 3 behandlingssykluser• Hvis manglende respons– Komprimer ytterligere 5/10 meter– Gi 3 behandlingssykler– Gjenta inntil 3 ggrPage 5

Etter avsluttet behandling forTFS under metningSS7JV flowchart• Hold minimum 3 timer• Gi (iht råd fra lege) behandligsgass– x2-3 /dgn– 3-5 repetisjonerAcergy (ASS7JV) flowchartAcergy (ASS7JV) flowchartAcergy (ASS7JV) flowchart”Lungesprengning”• Pulmonalt dekompresjonsbarotraume– Overstrekkings-skade pålungen– Skjer hvis luften i lungeneutvider seg for fort• Uerfaren dykker• Panikk• Ukontrollert oppstigningPage 6

De forskjellige lungeskadene• Alveolebrist– Liten skade ilungeblærene som ikkegir symptomerDe forskjellige lungeskadene• Mediastinalt emfysem– Luft i brystkassen– Mellom lungene, omkringhjertet• Brystsmerter, kan gistemmeforandringer(metallisk stemme), evttungpustethet• Luften kan spre seg opp tilhals og over kragebein(”kram snø”, ”potetmel”)– Subcutant emfysemDe forskjellige lungeskadene• Pneumothorax– En av lungene fallerhelt eller delvissammen fordi detkommer luft inn ilungesekken• Brystsmerter– Evt tungspustethetCerebral arteriell gassemboli• En følgeskade tillungeskaden– Skyldes at blodårer i lungen”revner” slik at luft/gasstrenger inn i blodet ogtransporteres til hjernen• Gir et ”slag” lignende bilde– Hodepine, halvsidiglammelse, kvalme,bevissthetspåvirkningHvordan stille diagnosen?• Lungebristning– Brystsmerter som oppstår umiddelbart etter dykk• Forverres ved inn eller utånding– Hurtig eller ukontrollert oppstigning– Puls regelmessig, normal fylde og frekvens (40-70)– God almentilstand• Obs lungeødem– Væske i lungene– Hjertefeil og ”tilfeldig” oppstått– Tungpustethet, surklete pust, ”dårlig” pasient, hurtig oruregelmessig pust, kaldsvettende– Upåfallende oppstigningHvordan stille diagnosen• Cerebral arteriell gassemboli– Symptomene oppstår umiddelbart i overflateneller få (maks 5 min) etter avsluttet dykk– Hodepine, svimmelhet, bevissthetspåvirkning,kvalme, tretthet, halvsidig lammelse ellernummenhet• Men: Det er ikke ”farlig” om manfeildiagnostiserer CAGE framfortrykkfallssykePage 7

Førstehjelp• Lungebristning og CAGE– Ro– Behagelig leie• Hvis lungeskade: Gjerne halvt sittende/ligge på skadet side– Rikelig drikke• Unngå kaffe/te/alkohol– O 2 12-15 l/min på maske• Transport– Lungebristning: Til sykehus– CAGE: Til trykkammer– HVIS TVIL: TIL TRYKKAMMER!!!!!!Endelig behandling• Mediastinalt emfysem:– Oksygen, avventer spontan tilheling• Pneumothorax:– Enten avvente spontan bedring eller innsettingav dren (rør) i brystkassen tilkoblet sug slik atlungene suges i vegg• Cerebral arteriell gassemboli– RekompresjonRekompresjonsbehandling avCAGE18 mTabell 6AOksygenLuft9 m50 m30 42018 mOksygenLuft9 m5 20 5 20 5 30 5 20 5 20 5 20 5 20 5 20 5 20 5 30Tabell 6Behandling av CAGE undermetningsdykking1. Gi behandlingsgass2. Rekomprimer (dypere enn ved TFS –typisk 30 meter)3. Ved manglende respons etter en O 2 syklus– vurder kompresjon +10 meter4. Fullfør 6 behandlingssykler20 5 20 5 20 5 30 5 20 5 20 5 20 5 20 5 20 5 20 5 30Videre dykking etter lungebristog CAGE• Mediastinalt emfysem og pneumothorax– Tillates i Norge vanligvis å dykke etter 6-12mnd observasjon• CAGE– Kan dykke etter 3 mnd hvis ikke nevrologisksenskade• Hvis nevrologisk senskade: Varig dykkeforbud”Blow-up”• =Ukontrollert oppstigning• Mindre trykkfall– Inntil to ekskursjonsgrenser– Rekomprimer til opprinnelig dybde + 10 meter• Stort trykkfall– >To ekskursjonsgrenser– Rekomprimer til opprinnelig dybde + 30 meter• Ytterligere behandling hvis symptomer på TFSutvikler segPage 8

Page 9