1 AKSIDENTELL HYPOTERMI - Dykkemedisin.no

Aksidentell hypotermi
AKSIDENTELL HYPOTERMI
UTSATTE GRUPPER:
- barn
- gamle
- misbrukere
- psykiatriske pasienter
- sport
- akuttmedisinske pasienter under transport
Aksidentell hypotermi
Aksidentell hypotermi
REDUSERT METABOLISME OG O 2 -BEHOV:
37 0 C 100%
27 0 C 50%
20 0 C 20%
FYSIOLOGISKE EFFEKTER:
- sentralisert blodvolum
- redusert cerebral blodstrøm m (6 – 7% per 0 C)
D.v.s. ~ 50% reduksjon per 10 0 C
Aksidentell hypotermi
MILD HYPOTERMI
(35 - 32 o C)
- termogen skjelving
- metabolisme / ventilasjon ↑
- hypoglykemi
- sympaticustonus ↑
- perifer vasokonstriksjon
- hjertefrekvens og pumpevolum ↑
- øket
diurese
- dehydrering
- hemokonsentrasjon
Aksidentell hypotermi
MODERAT HYPOTERMI
(32 - 28 o C)
- cerebral
- konfusjon
- koordinasjon/motorikk ↓
- treg pupillereaksjon
- kardiovaskulær
- bradykardi / arrytmi
- blodtrykk / pumpevolum ↓
- hyperglycemi
- dehydrering
1

Aksidentell hypotermi
DYP HYPOTERMI
(< 28 o C)
- coma
- dillaterte/lysstive pupiller
- arefleksi
- likblek / ødematøs hud
- muskelstivhet
- bronchial sekresjon ↑
- respirasjon/puls/hjerteaksjon??
Dødskriterier? ? En vanskelig beslutning!!
Aksidentell hypotermi
Hypovolemi:
Intravasalt væsketap (tidlig)
Tap av intravasal væske og proteiner (senere)
(inflammatorisk?)
Arrytmier:
34 - 30 o C: SVES / AF
30 - 27 o C: AF / VES
27 - 20 o C: VES / VF
< 20 o C: Asystoli
Respiratorisk / metabolsk acidose
Organsvikt (lever, pancreas, …..)
Aksidentell hypotermi
Aksidentell hypotermi
FØRSTEHJELP VED HYPOTERMI
(våkne pasienter)
- fjerne vått v
tøyt
- varmeisolasjon
- tilføre overflatevarme (axiller(
axiller/lyske)
- varm drikke
FØRSTEHJELP VED HYPOTERMI
(bevisstløse se pasienter)
- forsiktig behandling/håndtering
ndtering
- forhindre yterligere varmetap
- evt. assistert ventilasjon
- hjertekompresjon ved flimmer/asystoli
- ikke oppvarming utenfor sykehus
Aksidentell hypotermi
Aksidentell hypotermi
HYPOTERMI, DØDSKRITERIER:
D DSKRITERIER:
- vanlige kriterier usikre (må først varmes!)
- stivfrosne lemmer – mors
- beviselig hjertestans > 1 time ved 20 0 C
kjernetemperatur uten HLR - mors
VED DYP HYPOTERMI OG SIRK.STANS:
Ved asfyksi:
Uten asfyksi:
Respirasjonsstans
⇓
Hypoxi
⇓
Sirkulasjonsstans
⇓
Nedkjøling
Nedkjøling
⇓
Respirasjonsstans
⇓
Hypoxi
⇓
Sirkulasjonsstans
MORS MER SANNSYNLIG
MORS MINDRE SANNSYNLIG
2

Aksidentell hypotermi
Problemer ved oppvarming:
OPPVARMING VED HYPOTERMI:
- varm luft / varme væskerv
- ventrikkelskylling (37 – 44 0 C)
- peritoenal skylling (37 – 44 0 C)
- ”varme-vest” (thorax/abdomen)
- sentralvenøst st varme-/kj
/kjølekateter
- hjerte-/lungemaskin
Perifer vasokonstriksjon ↓
Perifer sirkulasjon ↑
⇒ hypovolemi/sjokk
⇒ sure metabolitter ↑
⇒ øket
arrytmitendens
Lungeødem, oksygenbehov ↑ ⇒ lunge-/sirkulasjonssvikt
Cerebral sirkulasjon ↑
⇒ øket
intrakranielt trykk
Aksidentell hypotermi
PASIENTER:
antall, median (Q1 / Q3), (spredning)
Antall: 44
- et pasientmateriale -
Kjønn:
11 jenter/kvinner
33 gutter/menn
Erfaringer og resultater fra
Haukeland Universitetssykehus
Alder (år):(
27.2 (3.7 / 44.7) (2 - 76)
ULYKKE/HENDELSE:
18 nedkjølt i saltvann
VURDERINGER PÅP
FUNNSTED:
EKSPONERING:
13 nedkjølt i ferskvann
3 nedkjølt i snøras
10 nedkjølt påp
land
Usikkert hvor lenge (20 minutter - timer)
Primær r kvelning/asfyksi:
Respirasjon/sirkulasjon:
Ja: 28
Nei: 16
Ja: 5
Nei: 39
3

BEHANDLING (SKADESTED/TRANSPORT):
STATUS VED INNLEGGELSE
antall av 44, mean ± SD (spredning)
HLR / INTUBASJON / O 2 :
Oksygen påp
maske:
Hindre videre nedkjøling
Noen fåf
gitt syre-/base korreksjon
41 pasienter
3 pasienter
Hjerterytme (EKG): 5 bradyarrytmi
4 ventrikkelflimmer
35 asystoli
Temperatur ( 0 C): 23.9 ± 3.6 (17 - 32)
HLR-tid (min): 135 ± 75 (0 - 295)
Intoksikasjon:
Ja: 13
Nei: 31
LABORATORIEDATA, INNLEGGELSE*
mean ± SD, median (Q1 / Q3), (spredning)
VIDERE BEHANDLING (PÅ SYKEHUSET):
Blodgasser, syre-/base:
pH a : 6.72 (6.47 / 7.00) (6.22 - 7.23)
p a O 2 (kPa):
10.8 (4.5 / 25.6) (0.9 - 50.0)
p a CO 2 (kPa):
9.8 (6.6 / 16.7) (4.0 - 39.2)
BE (mmol(
mmol/l):
-23.8 (-31.0(
/ -17.8)
(- 46.6 - 29.4)
Elektrolytter (n=38):
S-Na
(mmol/l):
141 ± 10 (114 - 164)
S-K K (mmol(
mmol/l):
6.1 (4.0 / 10.2) (2.4 – 24.7)
Fortsatt HLR:
Syre-/base korreksjon
Klargjort til operasjon
Ja: 41
El.konv.:
.: 1 (VF x 2)
Nei: 2
* (n = 38- 41)
OPPVARMING, HJERTE-/LUNGEMASKIN:
mean ± SD, median (Q1 / Q3), (spredning)
Kanylering: 35 femoral
9 thorakal
Temperaturgradient: + 5 0 C
Tid påp
maskin (min): 104 ± 41 (40 - 270)
BEHANDLINGSRESULTAT:
Av hjerte-/lungemaskin:
Ja: 30
Utskrevet fra Intensiv:
Nei: 14 Død d p.g.a. lunge-/hjertesvikt
Ja: 13
Nei: 17 6 døde, d de, lunge-/hjertesvikt
1 død, d d, primær r hjerneblødning
10 døde, d de, hypoksisk hjerneskade
4

SLUTTRESULTAT:
Utskrevet:
Liggedøgn gn (dager):
Ja: 12 2 pasient med hjerneskade
10 pasienter uten påviselig p
skade
Nei: 1 1 pasient hjertestans 5. døgn, d
hjernedød d 8. dag p.g.a. dette
I live: 9 (7 / 18)
Døde:
1 (1 / 2)
SLUTTRESULTAT, GRUPPEFORSKJELLER
Asfyksi:
mean ± SD, median (Q1 / Q3)
I live
(n=12)
Døde
(n=32)
Stat.
Ja: 3 25 P= 0.003
Nei: 9 7
Hjerterytme:
Bradyarytmi 4 1 P = 0.015
Asystoli/VF
8 31
HLR-tid
(min): 80 ± 63 156 ± 70 P = 0.002
Temperatur ( 0 C): 24.5 ± 3.9 23.6 ± 3.6 NS
SLUTTRESULTAT, GRUPPEFORSKJELLER (forts.)
antall, mean ± SD, median (Q1 / Q3)
I live Død Stat.
(n=12)
(n=32)
Alder (år):(
36 (14 / 54) 27 (4 / 42) NS
Kjønn:
K: 6 5 P = 0.045
M: 6 27
Intox (antall):
Ja: 5 8 NS
Nei: 7 24
ASFYKSI (n=28) VS. IKKE ASFYKSI (n=16)
mean ± SD, median (Q1 / Q3), antall
Asfyksi
Ikke asfyksi
Stat.
Alder (år):(
11 (3 / 29) 46 (31 / 56) P < 0.001
HLR-tid
(min): 147 ± 68 115 ± 85 NS
Temperatur ( 0 C): 24.8 ± 3.8 22.2 ± 2.7 P = 0.021
Hjerterytme:
Egenrytme: 0 5 P = 0.004
Sirk.stans: 28 11
ASFYKSI VS. IKKE ASFYKSI (forts.)
Blodgass:
mean ± SD, median (Q1 / Q3)
Asfyksi Ikke asfyksi
Stat.
pH: 6.50 (6.40 / 6.76) 6.96 (6.65 / 7.05) P < 0.001
p a O 2 (kPa):
7.1 (4.4 / 20.1) 13.0 (5.1 / 33.8) NS
p a CO 2 (kPa): 15.6 (6.2 / 20.2) 8.2 (5.6 / 9.8) NS
BE (mmol(
mmol/l):
-28 (-32(
/ -23)
-19 (-23(
/ -15)
P = 0.023
Elektrolytter:
s-Na
(mmol/l): 143 ± 10 139 ± 11 NS
s-K (mmol/l): 7.1 (4.4 / 10.6) 4.6 (3.8 / 5.9) P = 0.054
NOEN AKTUELLE SPØRSM
RSMÅL:
1. Våt-drukning V
mer gunstig enn tørrt
rr-drukning?
- kaldt vann intrathorakalt ⇒ rask avkjøling
⇒
bedre proteksjon?!
En teoretisk gevinst som ofte mer enn oppveies av
oksygenerings- og respirasjonsproblemer under redning/
oppvarming!!
5

NOEN AKTUELLE SPØRSM
RSMÅL L (forts.):
2. Saltvannsdrukning vs. ferskvannsdrukning?
- osmotiske gradienter som gir væskev
ske- og elektrolytt-
forstyrrelser
Sjøvann (n=15)
Ferskvann (n=11)
s-Na
+ (mmol/l): 148 ± 6 135 ± 7 P < 0.001
I praksis liten betydning. VæskeV
ske-/elektrolyttforstyrrelser
korrigeres under eventuell behandling.
NOEN AKTUELLE SPØRSM
RSMÅL L (forts.):
3. Hyperkalemi (ref. 3.5 – 5.0 mmol/l)
som prediktor?
I vårt v
materiale:
- 10 pasienter med s-K s K > 10 døded
de
- pasient med s-K s K påp
7.9 overlevde uten sekveler
- s-K K ingen signifikant prediktor for utfall
I litteraturen:
- s-K K > 10 indikerer autolyse/celledød
s-K K > 10 mmol/l
⇒ rimelig sikker markør r for
dårlig prognose
NOEN AKTUELLE SPØRSM
RSMÅL L (forts.):
4. pH (ref. 7.36-7.44)
7.44) / P a O (9-13 2 kPa) som prediktor?
I vårt v
materiale:
- pasient med pH = 6.36 overlevde
- pasient med P a O 2 = 1.8 overlevde
Beslutning om behandling/ikke behandling vanskelig!!
KONKLUSJONER:
1. Alle hypoterme pasienter med uklar anamnese
bør r oppvarmes før f r en tar stilling til prognose/
videre behandling
2. Oppvarming med hjerte-/lungemaskin er det
beste alternativet, særlig s
ved sirkulasjonsstans
eller -svikt
3. Entydig anamnese med klar asfyksi
predikerer negativt behandlingsutfall
Forbedringer:
- kontinuerlig måling m
av intrakranielt trykk
- forebygge / behandle øket
intrakranielt trykk
- profylaktisk nedkjøling for cerebral proteksjon
etter cerebral hypoxi/anoxi
(1 døgn, d
36 o C)
6