Antikoagulasjon - konkurranse for warfarin etter 50 år Av ... - Utposten

Antikoagulasjon– konkurranse for warfarin etter 50 år■ steinar madsen • kristin svanqvist Statens legemiddelverkWarfarin ble godkjent i Norge i1962, og feirer derfor snart 50 år.I løpet av få år er det kommettre nye legemidler som tar oppkampen med warfarin. Disse trelegemidlene er alle prøvd ut istore pasientstudier og har vistseg å være like effektive somwarfarin ved ulike tilstander.Fordelen med de nye legemidlene (tabell 1,s. 12) er at behandlingen ikke behøver å kontrollerespå samme måte som med warfarin.Det er likevel snakk om dosejusteringer i ulikesituasjoner (alder, nyrefunksjon, interaksjoner).Siden blodfortynningsgraden ikkemåles er det særlig viktig at pasientene fårriktig dose og at legen justerer dosen dersompasientens tilstand endrer seg. Ulempen medSjekkliste vedantikoagulasjonsbehandling• Skal pasienten ha antikoagulasjon?faktaboks 1• Hva sier retningslinjene?• Hvilket legemiddel er best egnet forpasienten?• Hvor lenge skal han eventuelt ha behandling?• Har pasienten større risiko for blødningerenn vanlig?• Bruker pasienten legemidler som erkontraindisert eller har betydeligeinteraksjoner?• Har legen sjekket interaksjonstabellen?• Greier pasienten å ta medisinene riktig?• Hvilken dose skal han ha?• Hvilket kontrollopplegg er nødvendig?• Har pasienten fått informasjon om åkontakte lege eller apotek før han brukerreseptfrie legemidler eller naturmidler?• Har pasienten fått beskjed om å kontaktelege ved blødninger eller tegn på terapisvikt?• Har pasienten fått pasientkort?• Har pasienten fått beskjed om å lesepakningsvedlegget?• Er det nødvendig med spesialistvurdering?de nye legemidlene er at de koster mye merenn warfarin. På den annen side kan manspare et betydelig antall INR-prøver. Fastlegenetar om lag 1 million INR-prøver årlig.I tillegg kommer prøver som tas på sykehus,sykehjem og andre institusjoner.Hvilke pasienter brukerblodfortynning i Norge?I 2010 var det om lag 89 000 pasienter somfikk utlevert warfarin på norske apotek. Avdisse er det omtrent 50 000 som har atrieflimmer.Resten fordeler seg på kunstige hjerteklaffer,venøs tromboemboli (VTE), hjertesvikt,medfødt tendens til blodproppdannelseog andre tilstander.Det er trolig en underbehandling av pasientermed atrieflimmer (både kronisk og anfallsvis)på grunn av at både leger og pasienter haren viss motvilje mot warfarin, særlig gjelderdette de eldste pasientene. Det er trolig at denye legemidlene vil føre til at flere pasienter fårbehandling i tråd med gjeldende retningslinjer.Pasientutvelgelse og informasjonAll blodfortynning medfører økt risiko for blødninger– slik at uansett hvilket legemiddel manvelger krever det nøyaktig diagnose, god informasjonog oppfølging av pasienten. se faktaboks 1.I forbindelse med lanseringen av de nye legemidleneblir det utarbeidet informasjonsmateriellsom består av tre deler: Preparatomtale,forskrivningsveiledning (en forkortet versjonav preparatomtalen) og pasientkort. På sammemåte som ved warfarinbehandling bør alle pasienterutstyres med pasientkort der dose ogårsaken til behandlingen er angitt.Farmakologiske egenskaperDet er forskjeller mellom legemidlene nårder gjelder farmakologiske egenskaper. Noensentrale opplysninger finnes i tabell 2 (s. 13),for øvrig henvises det til preparatomtalene.Dabigatran skilles overveiende ut i urinenog vil derfor få høyere konsentrasjon hos pasientermed nedsatt nyrefunksjon. Kort tidetter at dabigatran ble tatt i bruk høsten 2011ble det meldt om blødningstilfeller i flere landhos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Deeuropeiske legemiddelmyndighetene innførtederfor krav om undersøkelse av nyrefunksjonenfør oppstart av behandling og jevnligkontroll under pågående behandling.Apixaban og rivaroxaban skilles delvis ut iurinen, og dosejustering kan være nødvendig.Ingen av de nye legemidlene anbefales brukthos pasienter med sterkt nedsatt nyrefunksjon.Dabigatran skal ikke brukes ved glomerulærfiltrasjonsrate (GFR) < 30 ml/min, mensapixaban og rivaroxaban ikke anbefales vedGFR < 15 ml/min.Måling av blodfortynningsgradBlodfortynningsgraden ved de nye legemidlenekan måles med spesifikke metoder, menpå de fleste norske sykehus er disse metodenefor tiden ikke tilgjengelige.aPPT og INR er tilgjengelige på norskesykehus og kan gi nyttige opplysninger iakutte situasjoner (større blødninger, akutteoperasjoner). For tolkning av svarene bør enspesialist konsulteres.Det finnes ingen spesifikk motgift mot denye legemidlene, og ved akutt kirurgi og størreblødninger bør en rådspørre en spesialistom mulige behandlingsalternativer.▲utposten 7 •201111

etningsreglerantikoagulasjonav spesialist i indremedisin eller av sykehus.Pasientene kan også delvis få dekket utgiftenetil legemidlene gjennom bidragsordningen.Legemiddelverket arbeider med å vurderekostnadseffektiviteten av behandling med dabigatrani forhold warfarin. Vurderingen forventeså være ferdig våren 2012.Både dabigatran og rivaroxaban (Xarelto)har refusjon for postoperativ tromboseprofylakseved kne- og hoftekirurgi.KonklusjonNye antikoagulasjonsmidler gjør behandlingenenklere for pasientene, de slipper INRkontroller.Samtidig kan dette gi en utfordringnår det gjelder etterlevelse avbehandlingen siden pasientene ikke behøver åkomme til regelmessig kontroll. Det er ikkegrunnlag for å skifte pasienter som er velregulertpå warfarin over på nye legemidler.Alle leger må sørge for god oppfølging avpasientene. Det er viktig både for å unngåblødninger og terapisvikt uansett terapivalg.Risikoen ved nye antikoagulasjonsmidler måikke undervurderes.virkestoffdosering (godkjenteog nye indikasjoner)Apixaban 2,5 mg x 25 mg x 2Dabigagtran 150 mg x 1220 mg x 1110 mg x 2150 mg x 2Rivaroxaban 10 mg x 115 mg x 120 mg x 1referanser1. Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas.Nye perorala antikoagulantia – kliniska råd.www.ssht.se2. Statens legemiddelverk. Legemiddelsøk.www.legemiddelverket.no3. Wallentin L, Ysuf S, Ezekowitz MD, Alings M,Flather M, Franzosi MG et al. Efficacy and safetyof dabigatran compared with warfarin at differentlevels of international normalised ratio control forhalveringstid utskillelse interaksjoner12 timer 27% utskilles i urinen Økt konsentrasjon medhemmere av CYP3A4 ogP-glykoprotein, redusertkonsentrasjon medinduktorer av CYP3A4 ogP-glykoprotein12–14 timer 85 % utskilles i urinen Hemmere av P-glykoproteingir økt konsentrasjon, bruksammen med ciklosporin,takrolimus og ketokonazol erkontraindisert7–11 timer 33 % umetabolisertvia nyrene67 % metaboliseresog skilles ut i feces ogvia nyreneØkt konsentrasjon medhemmere av CYP3A4 ogP-glykoprotein, redusertkonsentrasjon medinduktorer av CYP3A4Tabell 2. Farmakologiske egenskaperstroke prevention in atrial fibrillation: an analysisof the RE-LY trial. Lancet 2010; 376: 975-83.4. RELIS. www.relis.nosteinar.madsen@legemiddelverket.no@kristin.svanqvist@legemiddelverket.noutposten 7 •201113