HEMORRAGIA DIGESTIVA - Departamento de Cirurgia e Anatomia

HEMORRAGIA DIGESTIVA 

José Sebastião dos Santos 1 , Ajith Kumar Sankarankutty 1 , Wilson Salgado Júnior 1 , José Luís 

Pimenta Módena 1 , Rafael Kemp 2 , Carlos Eduardo Donadelli 2 , Orlando Castro-e-Silva 1. 

1- Professor da Divisão de Cirurgia Digestiva do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina de 

Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo 

2- Médico Assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da 

Universidade de São Paulo lotado junto à Divisão de Cirurgia Digestiva do Departamento de Cirurgia 

da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo 

INTRODUÇÃO: A hemorragia digestiva (HD) é um problema de saúde freqüente com 

formas de apresentação clínica diversificadas. A avaliação e as medidas iniciais frente ao 

paciente com HD devem ser garantidas em todos os serviços de saúde, independente do seu 

nível de densidade tecnológica. Da mesma forma, todo médico, independente da sua atuação 

especializada, tem a atribuição de manter a estabilidade clínica dos pacientes com HD até o 

acesso à avaliação e ao tratamento especializado. 

A HD origina-se, habitualmente, das vísceras ocas proximais (esôfago, estômago e 

duodeno) e distais (colon, reto e ânus). Todavia, excepcionalmente, outras partes do trato 

digestivo como o intestino delgado e as vias biliares, incluindo vísceras maciças anexas como 

o fígado e o pâncreas podem ser fontes hemorragia digestiva (HD). 

A incidência de HD é de aproximadamente 170 casos no ano para cada 100.000 

adultos e aumenta com a idade. A HD acomete mais os homens e é responsável por cerca de 1 

a 2% das admissões hospitalares de urgência 1,2 . A avaliação da origem do sangramento e o 

tratamento da HD, nas suas distintas necessidades, são multidisciplinares. 

A origem do sangramento no trato digestivo, se alta ou baixa, a sua natureza, se 

varicosa ou não, a velocidade das perdas sanguíneas e o perfil do doente são fatores que 

influenciam a adoção das medidas iniciais e definitivas bem como a escolha da unidade de 

saúde para avaliação e tratamento da HD. 

Nos sistemas de saúde com rede de serviços hierarquizados, a abordagem inicial para 

avaliação e estabilização dos pacientes pode ser feita em unidades fixas ou móveis pré- 

hospitalares. Na seqüência, os casos com HD moderada ou grave devem ser encaminhados 

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1

para serviços hospitalares de média e elevada complexidade. Esse processo pode envolver a 

participação de médicos que atuam na saúde da família, na urgência pré-hospitalar e 

hospitalar, na regulação, na gastroenterologia clínica, na endoscopia, na terapia intensiva, na 

radiologia intervencionista e na cirurgia digestiva. 

A origem do sangramento digestivo, em cerca de 80% dos casos é alta (localizada 

acima do ângulo duodenojejunal- ângulo de Treitz). A úlcera péptica e as varizes 

esofagogástricas são as causas mais freqüentes. O sangramento digestivo baixo habitualmente 

se origina dos colons e as causas mais freqüentes são os divertículos e as lesões 

angiodisplásicas. O intestino delgado é a origem da HD em menos de 5% dos casos. 1 

A HD cessa espontaneamente em cerca de 85% dos casos, o que permite, mediante 

avaliação criteriosa, a investigação em regime eletivo 1 . Aproximadamente 15% dos pacientes têm 

persistência do sangramento e requerem tratamento em hospitais terciários com equipes 

multidisciplinares. A intervenção cirúrgica se faz necessária em cerca de 5 a 10% dos casos. O 

descompasso entre os avanços tecnológicos e a mortalidade na HD que ainda supera os 5% pode 

decorrer do aumento da idade e da morbidez da população tratada 1, 3, 4 . 

A HD pode se manifestar nas quatro formas clínicas que se seguem: 

I - Sangramento do trato digestivo alto que representa mais de 80% dos casos de HD 1 . 

Podem ser de origem não varicosa (geralmente decorrente de úlcera péptica) e varicosa 

(geralmente decorrente de varizes do esôfago). 

II-Sangramento do trato digestivo baixo: a maioria dos casos tem origem do colon e é 

causada por divertículo ou angiodisplasia 1 . 

III - Sangramento oculto: não há exteriorização clínica do sangramento e as queixas 

são relacionadas à anemia 5 . 

IV-Sangramento obscuro: o sangramento se exterioriza, é recorrente, mas a causa não 

é identificável mediante os exames endoscópicos, habitualmente, empregados 5 . 

A determinação do local do sangramento é importante para orientar o tratamento 

específico. Todavia, os esforços para localizar a origem da perda sanguínea não devem 

preceder as medidas de estabilização das funções vitais do paciente. 


2

ABORDAGEM INICIAL – Todo estabelecimento de saúde deve contar com profissionais e 

estrutura mínima para avaliação e adoção das medidas iniciais de estabilização das funções 

vitais afetadas pela HD. A abordagem do sangramento digestivo alto deve ser orientada pelos 

princípios que se seguem 6 : 

• Avaliação clínica sumária e estabilização hemodinâmica 

• Avaliação da atividade do sangramento 

• Diagnóstico e controle do sítio de sangramento 

• Prevenção da recorrência do sangramento 

A anamnese e o exame físico inicial devem ser sumários e simultâneos com a 

caracterização da repercussão hemodinâmica, da duração, do local e da causa do sangramento. 

O paciente deve permanecer deitado até que se obtenha a estabilidade hemodinâmica. 

HISTÓRIA CLÍNICA 5, 6 : 

Após avaliação da gravidade da HD e início da recomposição volêmica, a 

história clínica e o exame físico podem auxiliar na identificação do local do sangramento (se 

alto ou baixo), da etiologia e de condições mórbidas associadas que podem estar relacionadas 

com o sangramento ou agravar a evolução do paciente. Os itens que se seguem devem ser 

pesquisados: 

• Hematêmese, melena e hematoquezia são as manifestações mais 

freqüentes da HD aguda. Hematêmese é o vômito de sangue vermelho 

vivo ou escuro e geralmente indica HD alta. O sangramento nasal ou da 

faringe pode, raramente, cursar com hematêmese. A melena se refere a 

fezes pastosas de cor escura e cheiro fétido e também é sinal de HD 

alta. A melena resulta da ação do acido gástrico, de enzimas digestivas 

e bacterianas do intestino delgado que convertem a hemoglobina em 

hematina. O sangramento do intestino delgado distal e do colon direito 

pode também se manifestar como melena, se o trânsito digestivo estiver 

lento. Deve ser enfatizado que a ingestão de alcaçuz, chumbo, e ferro 

pode produzir fezes com as características de melena. A hematoquezia 

é a evacuação de sangue vermelho vivo misturado ou não com fezes e 


3

EXAME FÍSICO 5,6 : 

em geral ocorre no sangramento de origem do colon distal. A HD alta 

de grande monta pode acelerar o trânsito intestinal e produzir 

hematoquezia. 

• Perdas crônicas e ocultas podem produzir anemia com manifestações 

não digestivas (síncope, angina e mesmo infarto do miocárdio) 

• Antecedentes de tabagismo (risco de doença péptica) e etilismo 

(gastrite e varizes de esôfago) 

• Uso de drogas (aspirina, esteróides, anticoagulantes, antiinflamatórios) 

• Passado de cirurgia digestiva ou vascular (úlceras de boca 

anastomótica, fístulas enterovasculares) 

• Sintomas de doença péptica 

• Doenças associadas (doenças isquêmicas do coração e cérebro, 

diabetes, hipertensão doenças hematológicas e insuficiência renal) 

• Náuseas e vômitos (laceração esofagogástrica: Síndrome de Mallory- 

Weiss) 

• Anorexia e perda de peso (câncer) 

• Alteração do ritmo intestinal (constipação ou diarréia) 

• Sinais vitais: nível de consciência, padrão respiratório, freqüência de 

pulso (FP), pressão arterial (PA), presença de sudorese, palidez 

cutâneo-mucosa. A presença de obnubilação, agitação e hipotensão 

(pressão sístólica menor que 90 mmHg) associada a palidez e 

extremidades frias são indicativas de choque hemorrágico e sugerem 

perda de mais de 40% do volume de sangue. O teste de Green- 

Matheney consiste na verificação da PA e da FP com o paciente na 

posição supina e 3 minutos após estar sentado ou em posição ereta: - 

aumento na FP maior que 25 batimentos/minuto e/ou diminuição na 

PA de 15 mmHg são sugestivos de hemorragia grave. Alterações 

posturais de 10 mmHg na PA e freqüência de pulso acima de 120 


4

5, 6 

MEDIDAS INICIAIS 

batimentos por minuto sugerem perdas volêmicas de 20 a 25%. Deve 

ser enfatizado que alguns pacientes com hemorragia grave podem 

apresentar bradicardia por reflexo vagal e ainda, os idosos e os 

usuários de B-adrenérgicos podem não apresentar alterações 

hemodinâmicas significativas com a perda de sangue. 

• Inspeção da pele para verificar a presença de icterícia (hepatopatia), 

equimoses (alterações da coagulação) e teleangiectasias 

• Presença de massas abdominais e ascite; evidência de hepatopatia 

(hepatomegalia, esplenomegalia, ginecomastia, aranhas vasculares, 

atrofia testicular) 

• Inspeção anal e toque retal para verificação da presença de massas, 

hemorróidas, estenoses, melena ou sangue vermelho vivo no reto. 

• Garantir a permeabilidade das vias aéreas e do padrão respiratório são 

as prioridades 

• Punção venosa periférica com “abocath”calibroso no membro superior 

(Fig 1).Logo após a coleta de sangue, inicia-se a infusão de solução 

isotônica (sôro fisiológico ou Ringer lactato). O volume de fluídos a 

ser infundido depende da perda estimada de sangue (tabela 1), da 

condição clínica e história de doença cardiovascular incluindo 

insuficiência cardíaca congestiva. 

• Tipagem sanguínea e prova cruzada para 2 a 8 bolsas de papa de 

hemáceas, na dependência das perdas estimadas e da necessidade de 

transfusão. 

• Avaliação da hemoglobina (Hb) e do hematócrito (Ht). Esses valores 

não são representativos das perdas sanguíneas no início da hemorragia. 

O valor inicial do Ht pode ser enganoso no sangramento agudo, pois 

em função da perda igual de plasma e hemácias, o percentual de 


5

hemácias não se modifica no volume do plasma. Após 24 a 72 horas, 

com o reabastecimento do espaço intravascular, pelo equilíbrio que se 

estabelece com o extravascular e pelo acréscimo dos líquidos 

infundidos, o valor do Ht reduz-se. O Ht reduz-se aproximadamente 2 

ou 3 pontos e a Hb 1 ponto para cada 500 mililitros de sangue perdido. 

O objetivo é manter o Ht igual ou maior que 30 nos idosos e igual ou 

maior que 20 nos jovens saudáveis 

• Dosagem de uréia e creatinina: a elevação da uréia pode indicar a 

gravidade do sangramento; a relação uréia/creatinina maior que 36 e 

sugestivo de sangramento gastrintestinal alto. 

• Tempo de protronmbina (Internacional Normalized Ratio-INR), tempo 

parcial de tromboplastina e plaquetas auxiliam no diagnóstico dos 

distúrbios hematológicos e devem ser solicitados antes da realização de 

procedimentos invasivos de natureza endoscópica, cirúrgica e 

radiológica. Pacientes com INR>1,5 devem receber transfusão de 

plasma fresco e aqueles com contagem de plaquetas (< 50.000) devem 

receber transfusão de plaquetas. 

• Na dependência da condição do paciente, a dosagem de eletrólitos, os 

testes de função hepática, a glicemia e a contagem de glóbulos brancos 

devem ser solicitados. 

• Eletrocardiograma: para excluir infarto do miocárdio secundário à 

anemia grave. 

• Sondagem nasogástrica (Fig 1):: recomendada para pacientes com 

suspeita de sangramento alto, que não apresentam hematêmese ou têm 

dificuldade de acesso à endoscopia. O aspirado do conteúdo gástrico 

pode auxiliar no diagnóstico da origem e da atividade do sangramento. 

• Acesso venoso central por meio de punção da jugular interna (Fig 1): 

para auxiliar a reposição volêmica e proporcionar a verificação 


6

periódica da pressão venosa (PVC) nos casos de sangramento ativo 

e/ou instabilidade hemodinâmica 

• Colocação de cateter vesical (Fig 1): nos pacientes com choque 

hipovolêmico, para monitorar a resposta da reposição de fluídos por 

meio da perfusão renal. 

Após a estabilização do paciente, a anamnese e o exame físico são 

complementados , busca-se o diagnóstico, e se houver indicação, segue-se a hemostasia 

endoscópica. 

Fig 1: Abordagem inicial de paciente com hemorragia digestiva. Após 

passagem de sonda nasogástrica e aspiração do conteúdo gástrico verifica-se o retorno de 

sangue vivo (A). Punção venosa periférica com “abocath”calibroso no membro superior para 

infusão de solução isotônica(B) Colocação de cateter vesical para monitorar a resposta da 

reposição de fluído (C). Acesso venoso central por meio de punção da jugular interna (D) 


7

ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO. Nem todo caso de HD requer admissão hospitalar ou 

avaliação de urgência. Um paciente com sangramento retal de pequena monta pode ser tratado 

em serviços não hospitalares. Alguns pacientes com HD branda, após admissão, tratamento 

clínico, observação e interrupção da hemorragia podem ser avaliados por meio de endoscopia 

em condições eletivas. Vários fatores prognósticos estão associados à evolução desfavorável, 

a necessidade de tratamento cirúrgico e óbito 6 e podem orientar na seleção do local mais 

adequado para o tratamento (Quadro 1). 

QUADRO 1 FATORES DE RISCO PARA MORBIDEZ E 

MORTALIDADE NA HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA 

- idade > 60 anos 

- comorbidez 

• Falência renal 

• hepatopatia 

• Insuficiência respiratória 

• Cardiopatia 

Magnitude da hemorragia 

• Pressão sanguínea sistólica< 100 mmHg, na admissão 

• Necessidade de transfusão 

- Hemorragia persistente ou recorrente 

- Início da hemorragia durante a hospitalização 

- necessidade de tratamento cirúrgico 

A análise conjunta de dados do exame físico e dos exames laboratoriais oferece 

subsídios para avaliar a magnitude da HD e assim classificar de forma padronizada a 

gravidade do sangramento 6 (Tabela 1). 


8

Tabela 1 – Gravidade de hemorragia 

Hemorragia 

FP 

(bat/min) 

PA sistólica 

(mmHg) 

PARÂMETROS 

GV (nº/mm 3 ) 

Hb 

(g%) 

Ht 

(%) 

Maciça > 110 < 80 < 2.500.000 < 8 < 20 

Moderada 100 – 110 80 – 110 2.500.000 – 3.5000.000 8 – 11 20 – 30 

Branda < 100 > 100 > 3.500.000 > 11 > 30 

Inaparente Sem alteração hemodinâmica 

ATIVIDADE DO SANGRAMENTO - Sangue vivo, na forma de hamatênese ou 

através do reto (enterorragia) é indicação de sangramento ativo. O risco de mortalidade 

aumenta 2 a 3 vezes se houver sangramento ativo, durante a admissão do paciente no hospital, 

o que traduz nessa situação, a necessidade de acelerar o ritmo da avaliação e da intervenção 

terapêutica urgente. 

O aspirado do estômago por sonda nasogástrica constitui parâmetro útil de 

avaliação simples e rápida da atividade do sangramento, se bem que pode ser negativo nas 

úlceras duodenais sangrantes, se não houver refluxo de sangue para o estômago. A 

mortalidade está correlacionada com o aspecto do aspirado gástrico, de 6% nos pacientes com 

aspirado claro, de 10% com o aspecto de “borra de café”, de 18% com sangue vermelho 

(6) . 

rutilante 

RECOMPOSIÇÃO DAS FUNÇÕES VITAIS 5, 6 - A hipóxia e a hipovolemia com 

má-perfusão são os eventos da HD que desencadeiam a insuficiência de múltiplos órgãos e 

suas complicações. Trata-se da principal causa de óbito na HD e, portanto relacionada com a 

reposição inadequada das perdas sanguíneas. Os pacientes com HD grave devem ser tratados 

nas salas de estabilização clínica ou em unidades de terapia intensiva. A intubação e a 

ventilação devem ser iniciadas precocemente frente à detecção de qualquer comprometimento 

respiratório. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, o acesso a duas veias periféricas, 

de grosso calibre, nos membros superiores deve ser obtido. Logo após a punção faz-se a 


9

coleta de sangue para as determinações laboratoriais de urgência e infundem-se expansores do 

plasma, conforme a situação. Os pacientes instáveis podem receber dois litros de solução 

cristalóide em bolus. (soro fisiológico ou Ringer lactato), enquanto se define a necessidade de 

transfusão de sangue. 

O rítimo de infusão de líquidos depende das condições de cada paciente e da 

resposta frente ao primeiro litro administrado. A PVC é importante na avaliação da resposta 

ao tratamento de reposição das perdas, principalmente nos idosos que têm antecedentes de 

infarto do miocárdio, nos pacientes que apresentam dor torácica simultânea à HD, nos 

pneumopatas e nefropatas. 

A decisão de se fazer a reposição de componentes e/ou derivados do sangue 

(concentrado de hemácias, de plaquetas e plasma fresco congelado e fatores específicos da 

coagulação) deve ser individualizada, com base no sangramento adicional previsto, na 

estabilidade hemodinâmica, nos defeitos da coagulação e nas condições subjacentes. 

A transfusão de concentrado de hemácias, quando indicada, deve ser feita de 

modo a manter a PA em níveis normais e o Ht acima de 30% nos idosos e acima de 20 nos 

jovens. A transfusão de plasma fresco congelado para corrigir eventuais deficiências de 

fatores de coagulação é indicada após reposições maiores que 4 unidades de concentrado de 

hemáceas e mais precocemente em cirróticos. 

O controle do sangramento e da resposta à terapêutica transfusional é feito 

basicamente pelas determinações periódicas de P, PA, PVC, Ht e débito urinário. O débito 

urinário e a PVC são bons indicadores das condições volêmicas e servem de guia para a 

infusão de líquidos. A PVC é um parâmetro sensível das alterações do volume sangüíneo; é 

notadamente útil na avaliação da resposta ao tratamento de reposição sangüínea e no 

diagnóstico precoce da recidiva hemorrágica. 

DIAGNÓSTICO DA FONTE DE SANGRAMENTO - O diagnóstico da causa e do local 

do sangramento, geralmente, é feito pela endoscopia digestiva alta ou baixa, pois é um exame 

que fornece dados para terapêutica mais racional e específica. 


10

No sangramento oculto, onde as queixas são relacionadas somente à anemia e 

não há manifestações digestivas, faz-se, na atenção básica, a pesquisa de sangue oculto nas 

fezes. Em caso positivo, no nosso meio, realiza-se inicialmente a endoscopia digestiva alta 

dada a prevalência do câncer gástrico; na ausência de lesão alta procede-se a colonoscopia. 

Os casos que se apresentam com hematêmese, sem náusea e com estabilidade 

clínica, a sondagem nasogástrica pode ser dispensada e procede-se a realização da endoscopia 

digestiva alta. Nas demais circunstâncias, onde há hematêmese de grande monta, melena e 

hematoquezia faz-se a sondagem nasogástrica. O aspirado pode auxiliar na definição da altura 

do sangramento e orientar a seqüência de investigação endoscópica, além de manter o 

estômago livre de coágulos e facilitar o exame (Fig 2). Deve ser enfatizado que cerca de 20% 

dos pacienntes com aspirado negativo pode ter sangramento digestivo alto. Em pacientes com 

melena e ou hematoquezia por úlcera duodenal e piloro competente não há refluxo. Desta 

forma, nos casos de hemorragia grave, mesmo com aspirado gástrico negativo recomenda-se a 

realização de endoscopia digestiva alta 2, 5 . 

A endoscopia é, geralmente, o primeiro e o único exame a ser feito para o 

diagnóstico da fonte de sangramento na maioria dos casos de HD e deve ser realizada, de 

preferência, após a reposição volêmica e a estabilização clínica inicial. A endoscopia 

realizada nas primeiras 12 a 24 horas após o sangramento aumenta a probabilidade do 

diagnóstico de certeza da causa e da sede da hemorragia, reduz as necessidades de transfusão, 

cirurgia e internação hospitalar 5 . 

A endoscopia de urgência é feita quando há suspeita de fonte varicosa da 

hemorragia, ou sangramento ativo, manifestado por hematênese, aspirado gástrico de sangue 

vermelho rutilante ou ainda se houve grande sangramento, que cessou, mas, tornou necessária 

transfusão igual ou maior que 3 unidades de sangue. Para os pequenos sangramentos, com 

necessidade de transfusão de 2 unidades ou menos de sangue e que já cessaram, a avaliação 

endoscópica pode ser eletiva. 

O exame endoscópico nos pacientes com choque circulatório e agitação pode 

ser feito mediante manutenção do tratamento do choque, proteção das vias aéreas e suporte 

respiratório. 


11

maciça alta ou baixa (Fig 2). 

A angiografia e a cirurgia podem ser necessárias diante dos casos de HD 

Fig 2 Fluxograma para abordagem da hemorragia digestiva 

ECG: eletrocardiograma; SNG: sonda nasogástrica 


12

Tratamento – Há uma variedade de opções terapêuticas para HD em função das diversas 

etiologias possíveis. Os tratamentos farmacológicos, endoscópicos e cirúrgicos são mais 

específicos. As técnicas angiográficas incluem o cateterismo seletivo com infusão de agentes 

vasoconstrictores e a embolização. 

A HD é autolimitada, na maioria das vezes, e o tratamento se restringe à 

prevenção da recorrência do sangramento. O sangramento ativo excepcionalmente intenso, 

persistente ou recorrente ocorre em cerca de 15% dos casos. Há situações, felizmente raras, 

em que a hemorragia profusa é de tal vulto que o paciente deve ir sem demora para a sala de 

operação, onde a própria endoscopia, se disponível, pode ser realizada sob anestesia geral, 

precedendo a cirurgia. Nestas condições, o exame endoscópico fornece informações que 

auxiliam o planejamento da cirurgia, e reduzem o tempo operatório. 

Tratamento da HD Alta. Cerca de 80% das HD são de origem alta. A HD alta pode ser de 

origem não varicosa (cerca de 80% dos casos), onde as causas mais freqüentes são as úlceras 

duodenal e gástrica e varicosas (cerca de 20% dos casos) causadas pelas varizes esôfago- 

gástricas que aparecem, principalmente, nos pacientes cirróticos 5 . As neoplasias digestivas 

são causas menos freqüentes de sangramento. (tabela 2) 

Em geral 20 a 35% dos pacientes submetidos a endoscopia digestiva alta 

requerem terapêutica endoscópica e 5 a 10% necessitarão de cirurgia 8 . A origem do 

sangramento na HD alta grave não é estabelecida em cerca de 1 a 2% dos casos 9 e a 

angiografia nos pacientes estáveis pode ser o próximo passo, assim como a cirurgia nos casos 

de choque circulatório sem resposta às medidas clínicas. 


13

Tabela 2: Causas mais freqüentes de HD alta 

Natureza do Sangramento 

Não Varicoso 80% Varicoso 20% 

Úlcera péptica 30 – 50% Varizes esofagogástricas 9% 

Mallory Weiss 15 – 20% Gastropatia Hipertensiva < 5% 

Gastrite / Duodenite 10 – 15% Varizes gástricas Raro 

Esofagite 5 – 10% 

Malformações arteriovenosas 5% 

Tumores 2% 

Outros 5% 

Adaptado de Ferguson CB, Mitchel RM. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: Standard and new 

treatment: Gastroenterol Clin.North Am34: 607-621, 2005 

TRATAMENTO DA HD POR ÚLCERA PÉPTICA: As úlceras pépticas 

complicam-se com sangramento em cerca de 15% dos casos, e representam aproximadamente 

40% das HD altas 2 . A hemorragia mais grave ocorre quando a úlcera duodenal atinge ramos 

da artéria gastroduodenal e a úlcera gástrica compromete ramos da artéria gástrica esquerda. 

A abordagem terapêutica (Fig 3) é orientada pelos estigmas endoscópicos das 

lesões sangrantes identificadas à endoscopia e agrupadas em categorias, que permitem prever 

as úlceras com maior risco de um novo sangramento (11) (Tabela 3) 


14

Não 

Pesquisa p/ 

H.pylori 

Tratar IBP 

Repetir endoscopia 

p/ úlcera gástrica 

Não 

Endoscopia digestiva alta confirma 

úlcera péptica sangrante 

Achados endoscópicos: Forest 

Ia, Ib, Iia, IIb 

Sim 

Terapia 

endoscópica 

Sangramento persistente 

Não 

Monitoramento 

Ressangramento 

Repetir 

terapia 

endoscópica 

Sangramento persistente ? 

Monitorar 

Ressangramento 

Sim 

Sim 

Cirurgia 

Fig 3: Fluxograma para diagnostico e abordagem terapêutica do sangramento digestivo alto 

não varicoso. IBP: inibidores s da bomba de prótons 

O sangramento ativo ou presença de vaso visível são estigmas endoscópicos 

associados a alto risco de ressangramento e justificam terapêutica endoscópica Fig 4. Por 

outro lado, há outros fatores potencialmente importantes, que não raramente deixam de ser 

adequadamente valorizados, como doenças associadas, uso de medicamentos, coagulapatia e 

localização da úlcera. 


15

Tabela 3 – Risco de novo sangramento, com base na classificação de Forrest dos achados 

endoscópicos 

Tipo de sangramento Forrest Risco de novo 

16 

sangramento (%) 

Sangramento ativo Ia (em jato) 100 

Ib (em gotejamento) 20 – 30 

Sangramento recente IIa (vaso visível) 50 

IIb (coágulo sangüíneo aderido) 5 - 10 

Sem sangramento III (base limpa) 0 - 1 

A hemostasia endoscópica representa um grande avanço terapêutico da úlcera 

péptica sangrante. A combinação da terapia térmica e de injeção de substâncias obtém a 

hemostasia em cerca de 90% dos casos. 

Fig 4 - Classificação de Forrest: A - Forrest Ia: sangramento ativo pulsátil; B - Forrest Ib: sangramento ativo 

não pulsátil; C - Forrest IIa: vaso visível não sangrante; D - Forrest IIb: coágulo aderido; E - Forrest IIc: úlcera 

com fibrina e hematina; F - Forrest III: úlcera com fundo limpo. 

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Os benefícios da terapêutica endoscópica das úlceras pépticas sangrantes, com 

redução na taxa de mortalidade hospitalar, são evidentes apenas em pacientes com estigmas 

endoscópicas de sangramento ativo ou vaso visível não sangrante; pacientes com outros 

achados endoscópicos não se beneficiam desse tipo de tratamento. No ressangramento, o 

paciente pode ser submetido a outro tratamento endoscópico e há relato de controle de 75% 

dos casos 13 . O tratamento com inibidor da bomba de prótons deve ser iniciado na admissão, 

assim como a eliminação do Helicobacter pylori, pois são medidas que reduzem a recorrência 

do sangramento. 

A indicação de tratamento cirúrgico da úlcera hemorrágica ocorre em cerca de 

10% dos casos, sobretudo frente ao sangramento maciço e contínuo de úlceras grandes com 

mais de 2 cm de diâmetro e presença de estigmas endoscópicos. 

QUADRO 2 INDICAÇÕES DE CIRURGIA NA HEMORRAGIA 

DIGESTIVA AGUDA 

- Instabilidade hemodinâmica após tratamento vigoroso (> 6 unidades de 

transfusão) 

- Falha do tratamento endoscópico 

- Recorrência da hemorragia após duas tentativas de tratamento 

endoscópico 

- Choque associado com hemorragia recorrente 

- Sangramento contínuo com necessidade de transfusão de 3 unidades/dia 

A operação mais empregada para o tratamento da úlcera péptica duodenal 

hemorrágica é a piloroduodenotomia anterior seguida de sutura do vaso sangrante (ramo ou a 

própria artéria gastroduodenal), localizado habitualmente na base de úlcera da parede 

posterior do duodeno. O procedimento deve ser acrescentado de vagotomia troncular, seletiva 

ou superseletiva, que em função da ordem crescente de duração é selecionado em função das 

condições clínicas do doente. Para o tratamento cirúrgico das úlceras gástricas sangrantes 


17

indica-se a excisão ou sutura do vaso com biópsia; esse procedimento pode ser acrescentado 

de vagotomia mais piloroplastia. As ressecções gástricas tanto para a úlcera duodenal quanto 

gástrica são alternativas para pacientes com boas condições clínicas. 

TRATAMENTO DAS LESÕES AGUDAS EM MUCOSA 

GASTRODUODENAL 5,6 : As lesões agudas de mucosa gastroduodenal (LAMGD) são 

erosões superficiais e geralmente difusas, capazes de produzir hemorragia gástrica e/ou 

duodenal maciça. A LAMGD está associada geralmente a condições predisponentes como o 

estresse fisiológico, com lesão provocada pelo ácido e pela pepsina no contexto da isquemia e 

hipoperfusão. As lesões provocadas pelo emprego de agentes antiinflamatórios não-esteróides 

(AINES), ingestão de álcool e hipertensão portal são semelhantes. 

O estresse fisiológico, como causa da LAMGD, acompanha os grandes 

traumatismos, as queimaduras (úlceras de Curling), a sepse, o choque circulatório, as lesões 

neurológicas graves (úlceras de Cushing), a insuficiência renal, ou outras doenças graves que 

tornam necessária a internação em unidade de terapia intensiva. A principal conduta para o 

controle das LAMGD é a prevenção. No entanto, uma vez desencadeada, a hemorragia por 

LAMGD é tratada tanto com medidas de suporte ao paciente, quanto com medidas dirigidas à 

cicatrização do dano mucoso. A maioria da HDA por LAMGD, resolve-se espontaneamente. 

De maneira geral, o tratamento conservador da LAMGD é semelhante ao da 

úlcera péptica. Os pacientes com LAMGD, entretanto, constituem um desafio em decorrência 

de suas doenças subjacentes e do potencial para sangramento difuso. 

A terapêutica conservadora medicamentosa para a LAMGD envolve o 

tratamento da causa ou da doença subjacente, a redução adequada da acidez gástrica, 

mediante administração de inibidores da bomba de prótons, e a proteção da mucosa com 

sucralfato. Na falha desta terapêutica a administração de octreotida ou vasopresina 

seletivamente através da artéria gástrica esquerda, a terapia endoscópica ou mesmo a 

angiografia com embolização são as alternativas. 

Quando se faz o diagnóstico endoscópico pode-se seguir com a terapia por essa 

via se o local de sangramento é definido precisamente; a endoscopia terapêutica pode ser 


18

eficaz no estancamento da hemorragia se são poucos os pontos de sangramento. Todavia, 

levando-se em conta que pode haver múltiplos locais de sangramento ou uma friabilidade 

difusa da mucosa, com hemorragia em “lençol”, o endoscopista poderá ser incapaz de 

controlar o sangramento. 

Ocasionalmente, quando a hemorragia é profusa e persistente apesar do 

tratamento conservador, a cirurgia é a única alternativa É difícil formular estratégia precisa 

para tratamento operatório definitivo, mas é preferível a seleção individualizada do tipo de 

cirurgia. Para lesões agudas da mucosa duodenal indica-se, principalmente, vagotomia e 

ploroplastia. Para lesões agudas de mucosa gástrica, alguns advogam a ressecção da área 

sangrante com anastomose gastroduodenal; outros preferem vagotomia, em associação com 

piloroplastia ou com antrectomia. 

Há ainda, os que indicam a gastrectomia quase total ou gastrectomia total que, 

na verdade, é o único tratamento isento de possibilidade de recidiva hemorrágica por lesão 

aguda da mucosa. Embora pareça paradoxal, a gastrectomia total esta indicada, 

particularmente, nos pacientes de risco maior, dada a baixa tolerância de eventual recidiva 

hemorrágica após ressecção parcial. 

TRATAMENTO DA SÍNDROME DE MALLORY-WEIS: Consiste em 

laceração longitudinal da mucosa gástrica junto à cardia ou da junção gastroesofágica 

induzida por náuseas violentas ou vômitos; a laceração pode ocorrer, também, 

circunferencialmente na cárdia, na extensão de 0,3 a 4cm. A síndrome de Mallory-Weiss 

corresponde a 5 a 15% das HDA 2 . A apresentação clássica é a de náuseas intensas e vômitos 

repetidos, seguidos de hematêmese precedidas de ingestão alcoólica. 

Admite-se, em geral, que as lacerações são resultantes de grandes gradientes 

transitórios entre as pressões intragástrica e intratorácica na junção gastroesofágica, em 

decorrência do esforço do vômito. 

O tratamento de manutenção geralmente é suficiente e, em cerca de 90% dos 

casos, o sangramento cessa espontaneamente. A quase totalidade dos pacientes pode ser 


19

controlada pelo tratamento conservador incluindo o endoscópico, sem cirurgia. Quando essas 

medidas falham o tratamento cirúrgico consiste de gastrotomia alta e sutura da laceração. 

TRATAMENTO DA HD VARIZES DE ESÔFAGO: A HD relacionada à 

hipertensão portal frequentemente resulta do sangramento das varizes Fig.5. As veias 

dilatadas da submucosa do esôfago e estômago representam um caminho para aliviar a 

hipertensão do sistema porta na circulação venosa sistêmica. A abordagem terapêutica e a 

definição de prognóstico dos pacientes que sangram por varizes de esôfago ou de estômago 

dependem da causa da hipertensão portal. Na doença resultante de hiperfluxo por fístula entre 

artéria e veia esplênica e do bloqueio pré-hepático do sangue portal, a função hepática é 

geralmente normal e o prognóstico é bem melhor do que na cirrose hepática. 

No bloqueio intra-hepático, a diferenciação diagnóstica entre cirrose e 

esquistossomose também é muito importante. O diagnóstico endoscópico da causa e do local 

do sangramento é indispensável mesmo em pacientes sabidamente portadores de varizes 

esofágicas, particularmente nos cirróticos, onde aproximadamente metade dos casos sangra 

por outra lesão que não as varizes. De maneira geral, na esquistossomose são as varizes que 

sangram, há resposta do tratamento conservador e boa tolerância ao tratamento cirúrgico, 

quando indicado. 

Fig 5: A - esôfago normal; B - varizes esofágicas de médio calibre; C - varizes esofágicas de grosso calibre. 

A HD alta de origem varicosa, na comparação com a não varicosa é associada 

com aumento do risco de ressangramento, necessidade de transfusão, aumento da 

permanência hospitalar e mortalidade. Apesar da melhoria dos recursos terapêuticos, a taxa de 


20

mortalidade nas 6 semanas subseqüentes ao primeiro episódio de sangramento, na cirrose, é 

de aproximadamente 20% 14. Os fundamentos para tratamento da HD decorrente da 

hipertensão portal estão destacados na Fig 6. 

Fig 6: Fluxograma para diagnóstico e abordagem da HD causada por hipertensão portal: 

TIPS: derivação portosistêmica intra-hepática transjugular, do inglês transjugular 

intrahepatic potosistemic shunt 

A recomposição volêmica na HD por varizes é imperativa, mas exige cautela 

porque esses pacientes frequentemente apresentam hiperaldosteronismo com retenção de 


21

fluido e ascite. Assim a reposição deve ser monitorada pela PVC e a admissão precoce na 

terapia intensiva deve ser considerada nas perdas graves.. Nos esquistossomóticos, 

sangramentos brandos podem ser compensados com concentrado de glóbulos vermelhos e 

soluções cristalóides balanceadas; sangramentos maiores requerem transfusão de concentrado 

de hemácias, eventualmente complementada com a de plasma e plaquetas. 

Nos cirróticos, os defeitos da coagulação são freqüentes e precisam ser tratados 

com vigor. Recomenda-se transfusão de concentrado de hemácias e plasma fresco com fatores 

ativos de coagulação, e se necessário plaquetas. 

A maioria dos pacientes cirróticos com HD decorrente das varizes apresenta 

infecção subjacente, o que pode agravar a hipertensão portal. Desta forma, na admissão os 

pacientes devem receber antibiótico de largo espectro que se estende por uma semana. A 

administração de quinolona, nesse esquema, reduz em cerca de 50% a taxa de 

ressangramento 15 . 

A administração de agentes vasoconstritores como a terlipressina em bolus de 

1 a 2 mg a cada 4 ou 6 horas intravenoso, mais somatostatina ou seu análogo sintético 

(octreotida) reduzem as taxas de resangramento precoce em função da redução do fluxo 

sangüíneo esplâncnico e consequentemente da pressão portal 16 . O controle temporário do 

sangramento por meio desses agentes permite a recomposição volêmica, a investigação 

diagnóstica e a abordagem terapêutica. 

A endoscopia, além dos fins diagnósticos possibilita a injeção transendoscópica 

de agentes esclerosantes, intra ou peri vascular, é técnica que pode ser utilizada no tratamento 

das varizes sangrantes, tão logo sejam reconhecidas ao exame endoscópico. O método não é 

isento de mortalidade e de morbidade; o estancamento inicial o sangramento é bem sucedido 

em 80 a 90% dos casos 2 . Após a sessão de escleroterapia inicial para controlar o sangramento 

agudo, recomenda-se a repetição destinada à obliteração das varizes esofágicas. 

A ligadura endoscópica das varizes que, em princípio, é semelhante à 

bandagem elástica das hemorróidas internas, é pelo menos tão eficaz quando a esclerose 

endoscópica.. 


22

O Balão de Sengstaken – Blakemore que é uma sonda gástrica com um balão 

gástrico e outro esofágico é empregado quando os recursos farmacológicos e endoscópicos 

falharam na contenção do sangramento. O controle inicial do sangramento tem sido alcançado 

em aproximadamente em 90% dos casos, mas a taxa alta de recidiva hemorrágica, após a 

retirada do balão, aliada às suas eventuais complicações têm limitado sua aplicação. As 

complicações incluem pneumonia por aspiração, rotura esofágica e gástrica, necroses nasal e 

da mucosa esofágica, e dor torácica. O tamponamento com o balão, embora no início seja 

eficaz, não é adequado para controle a longo prazo. A hemostasia permanente é relatada como 

sendo de 30 a 50% 5,6 . 

Em aproximadamente 10% dos pacientes com HD por varizes , o sangramneto 

não é coibido com as medidas adotadas. Desta forma, torna-se necessária a descompressão 

porto sistêmica intra-hepática, por meio de punção trasjugular (TIPS) as iniciais de 

transjugular intrahepatic potosistemic shunt. Consiste na cateterização da veia hepática, por 

via transjulgar, e no estabelecimento, através do parênquia hepático, de comunicação com um 

dos principais ramos da veia porta, que é mantida por endoprótese de calibre suficiente para 

reduzir a pressão portal em 10 a 20 mmHg.. O TIPS controla o sangramento em cerca de 95% 

dos casos e o ressangramento e de aproximadamente 20% no primeiro mês. Esse método é, 

provavelmente, o melhor para os candidatos a transplante hepático. 

Nas situações em que o tratamento com vasocontrictores e a terapêutica 

endoscópica falham e o TIPS não está acessível ou não interrompeu o sangramento, a 

terapêutica cirúrgica pode ser uma alternativa. A indicação da cirurgia emergencial tem se 

tornado progressivamente, menos freqüente para o sangramento varicoso agudo. 

O cirurgião tem à sua disposição opções de técnicas operatórias diversas para a 

abordagem terapêutica do sangramento por varizes esfagogástricas e, em princípio, deve 

selecionar um dos procedimentos com o qual esteja familiarizado, que possa realizar 

rapidamente, e que seja adequado às condições do paciente. 

Na dependência da avaliação conjunta de uma série de parâmetros, pré e intra- 

operatórios, tais como etiologia da hipertensão portal, função hepática, associação com 


23

hiperesplenismo clínico e/ou laboratorial grave, doenças associadas, calibre da veia esplênica, 

sentido no sangue da veia porta, seleciona-se o tipo de intervenção cirúrgica. 

A anastomose portossistêmica é muito eficaz em coibir a hemorragia e prevenir 

novo sangramento, porém apresenta taxas elevadas de morbidade e morbidez, principalmente 

nos grupos de pacientes com função hepática comprometida. A anastomose esplenorrenal 

distal (cirurgia de Warren-Zeppa) é uma boa opção para o tratamento eletivo da hipertensão 

portal por cirrose. 

A abordagem cirúrgica final para paciente com cirrose não alcoólica, com 

sangramento varicoso intratável, é o transplante de fígado. 

: 

SANGRAMENTO DIGESTIVO BAIXO: Na maioria dos casos de HD baixa, a origem do 

sangramento é o colon (Tabela 4). As lesões vasculares e a doença diverticular acometem 

adultos e idosos. Em criança a intussuscepção é a causa mais freqüente, enquanto o 

divertículo de Meckel é observado, habitualmente, no adulto jovem. 

Tabela4: Causas freqüentes de sangramento digestivo baixo 

SANGRAMENTO 

Colônico (>95%) Intestino delgado (5%) 

Doença diverticular 30 – 40% Angioplastia 

Isquemia 5 – 10% Úlceras 

Doenças anorretal 5 – 15% Doença de Crohn 

Neoplasia 5 – 10% Radiação 

Colite infecciosa 3 – 8% Divertículo de Meckel 

Pós-polipectomia 3 – 7% Neoplasia 

Doença inflamatória 3 – 4% Fístula aorto-entérica 

Angiodisplasia 3% 

Outros 1 – 5% 

Desconhecido 10 -25% 

Adaptado de Strate LL. Lower Gastrointestinal bleeding: Epidemiology and Diagnosis: 

Gastroenterol Clin.North Am 34: 643-664, 2005 16 

O algorítimo para abordagem da HD baixa está na Fig.7 Após recomposição 

volêmica, o exame retal, a anuscopia e retosigmoidoscopia devem ser realizados. No 


24

sangramento mínimo ou moderado que não foi elucidado com os exames anteriores, procede- 

se a colonoscopia que permite o diagnóstico em 95% dos pacientes 17 . Nos casos 

remanescentes, o estudo com hemáceas colhidas do próprio paciente, marcadas com tcnécio - 

99m e reinjetadas, são extravazadas e detectadas mediante estudo cintilográfico. Todavia, a 

limitação para avaliação do local desse extravazamento diminui a acurácia do método. A 

arteriografia tem indicação restrita como recurso diagnóstico e terapêutico de sangramentos 

agudos de difícil controle em pacientes com risco cirúrgico elevado. 

A HD decorrente de sangramento por divertículo e angiodisplasia, em geral, é 

autolimitada; na persistência do sangramento a injeção de substâncias esclerosantes por meio 

da colonoscopia é a alternativa inicial. Nos casos de insucesso, os agentes vasocnstritores ou a 

embolização pode ser realizada por meio da arteriografia. Por fim, as ressecções segmentares 

ou ampliadas do colon são alternativas para o sangramento recorrente. 


25

Fig 7 Abordagem para o diagnóstico e tratamento do sangramento digestivo baixo 


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HEMORRAGIA DIGESTIVA - Departamento de Cirurgia e Anatomia

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