Hemorragias Digestivas

Universidade Federal do Ceará – UFC
Faculdade de Medicina
Programa de Educação Tutorial - PET
Hemorragias Digestivas
Bárbara Ximenes Braz

Hemorragias Digestivas
Hemorragias Digestivas Altas (HDA)
Hemorragias Digestivas Baixas (HDB)
Ligamento de Treitz

Hemorragias Digestivas Altas
Sangramentos proximais ao ligamento de
Treitz.
Pode manifestar-se como:
◦ Hematêmese
◦ Melena
◦ Hematoquezia
◦ Sangramento Oculto

Hemorragias Digestivas Altas
Hematêmese
◦ Coloração:
De vermelho vivo a tom de borra de café
HCl
Sangue Hematina Ácida
Vômitos com sangue vivo (com ou sem coágulos) =
hemorragia recente ou em atividade
Hematêmese significativa é geralmente seguida de melena

Hemorragias Digestivas Altas
Melena
◦ Fezes negras(borra de café ou piche)
◦ Resultante de decomposição bacteriana da
hemoglobina na luz intestinal
◦ Pode permanecer por vários dias após
interrupção do sangramento ativo ou maciço
Volume necessário:
◦ Vol. > 400mL em trânsito gastrintestinal > 8h
◦ Vols. > 60 mL escurecem as fezes

Hemorragias Digestivas Altas
Hematoquezia
◦ Eliminação de sangue vivo pelo ânus.
Volume necessário
◦ Vol. > 1000mL, em trânsito gastrintestinal < 4h
Necessita de diferenciação com HDB e
sangramento colorretal

Hemorragias Digestivas Altas
Sangramento Oculto
◦ Hemorragia insuficiente para alterar a
coloração fecal (detecção laboratorial)
◦ Pode apresentar anemia, mas nunca sinais de
repercussão hemodinâmica aguda.

Hemorragias Digestivas Altas
Etiopatogenia
◦ Úlcera Péptica Duodenal
◦ LAMGD
◦ Úlcera Gástrica
◦ Varizes Esofagianas
◦ Síndrome de Mallory-Weiss
◦ Esofagite
◦ Câncer Gástrico

Úlcera Péptica Duodenal
Causa mais comum (40-50% dos casos de
HDA)
Frequência da
hemorragia:
◦ Tempo da doença,
◦ tamanho,
◦ localização,
◦ profundidade da
úlcera,
◦ idade.

Úlcera Péptica Duodenal
Maior tendência para sangramento no 1º
ano (parede posterior do bulbo duodenal) e
maior de 50 anos (incidência 5x maior)
Maioria dos sangramentos:
◦ Homens
◦ História típica de 1-10 anos
10% dos casos HDA = 1ª manifestação

Úlcera Péptica Duodenal
Sangramento digestivo alto secundário à UD:
3 origens:
◦ Erosão de grande vaso (mais comum: a.
gastroduodenal)
◦ Exsudação do tecido de granulação da base da
úlcera
◦ Duodenite erosiva satélite à ulceração
Exteriorização mais comum: melena(outras
formas também podem ocorrer)

LAMGD
Lesão aguda da mucosa gastroduodenal
25% das HDA
Sangramento de surgimento súbito,
geralmente 1º sintoma
Fatores de risco:
◦ AINES
◦ AAS
◦ Álcool

LAMGD
Erosões superficiais da mucosa gástrica
◦ Mais na região proximal (secretora de ácido e
pepsina)
Múltiplas lesões hemorrágicas, puntiformes,
associadas a alterações de superfície
epitelial e edema
Exteriorização: hematêmese e melena.

LAMGD
Engloba:
◦ Gastrite erosiva aguda
◦ Gastrite hemorrágica aguda
◦ Úlcera gástrica aguda
◦ Úlcera de Cushing (lesão em SNC)
◦ Úlceras de Curling (grandes queimados)
◦ Duodenite hemorrágica
◦ Duodenite erosiva aguda e
◦ Úlcera de estresse.

Varizes Esofagianas
20% dos HDA
Bloqueio de Fluxo
Sanguíneo do Leito
Portal à Veia Cava
Erosão da Parede
do Vaso ou
Ruptura Primária
Hipertensão
Portal
Sangramento
VARIZES

Varizes Esofagianas
Ruptura Primária:
◦ Aumento da Pressão intravenosa
◦ Anormalidade ou fraqueza da parede
◦ Turbulência do fluxo entre as varizes e veias
periesofagianas no terço distal

Varizes Esofagianas
Maior calibre das
varizes = maior
sangramento
(principalmente no
fundo gástrico)
1/3 das cirroses
com varizes = HDA
em 1 a 2 anos

Úlcera Gástrica
Relação UD/UG vem diminuindo
◦ Mais UG em idosos e Mais AINES
Sangramento secundário à erosão de vaso de
maior calibre que UD
◦ Troncos principais da a. gástrica direita e esquerda

Úlcera Gástrica
90% dos casos têm história sugestiva de
doença ácida péptica anterior
Inibidores COX-2 evitam novas úlceras,
mas prejudicam a cicatrização das antigas
Exteriorização:
◦ Hematêmese + Melena > Melena isolada

Síndrome de Mallory-Weiss
5 a 15% das HDA
LACERAÇÕES DE MALLORY-WEISS:
◦ Resultam de grandes gradientes transitórios
entre as pressões intragástrica e intratorácica na
junção esofagogástrica
Vômitos
repetidos, grande
ingestão de
álcool, outros *
Elevação enégica
da junção
gastroesofágica
acima do
diafragma
Tensão, dilatação
e laceração da
mucosa
esofagiana
*Tosse vigorosa, convulsões, partos, execício físico extenuado,
gastroscopia, RCP, mal asmático.

Síndrome de Mallory-Weiss
Autolimitada em 90% dos
casos
Acomete mais homens
(4:1)
Endoscopia digestiva
precoce (até 48 horas, não
detectado na radiografia)
Necessidade cirúrgica rara

Esofagite
Poucos casos de sangramento (geralmente
de leve a moderada intensidade)
Geralmente devido a refluxo
◦ Incompetência do esfíncter
◦ Intubação nasogástrica prolongada
Exteriorização:
◦ Sangue oculto nas fezes
◦ Anemia hipocrômica e ferropriva (mais comum
em idosos)

Câncer Gástrico
6% dos casos
Mais comum: adenocarcinoma
Exteriorização:
◦ Perda sanguínea oculta: comum
◦ Hematêmese ou melena: 10%

HDA - Diagnóstico
Confirmação de HDA
Estimativa da Perda Sanguínea

Confirmação de HDA
20% são queixas equivocadas
Ingestão de substâncias que podem simular
hematêmese.
◦ Sais de ferro, bismuto, carvão, corante, beterraba,
outros.
Traumatismos orofaringianos e hemorragias
nasais recentes

Estimativa da Perda Sanguínea
Sangramento durante o exame: 2 a 3x
mais mortalidade
Clinicamente, a HDA classifica-se em 3
tipos:
◦ Maciça,
◦ Manifesta,
◦ Oculta.

Estimativa da Perda Sanguínea
Sangramento Maciço: Alterações circulatórias
◦ PA sistólica < 100mmHg
◦ Pulso > 110bm
◦ Hipotensão postural
Redução de mais de 10mmHg
Aumento de mais de 20 bpm
◦ Oligúria
< 25-30mL/hora
◦ Sede
◦ Vasoconstrição periférica

Estimativa da Perda Sanguínea
Sangramento Maciço
◦ Perda de volume IV > 20% (1000 mL)
◦ Necessidade de 2L de transfusão em 24h

Estimativa da Perda Sanguínea
Hemorragia Manifesta:
◦ Evidência de sangramento, sem alterações
hemodinâmicas
◦ Perda volêmica de cerca de 10% (500 mL)
◦ Pulso < 110 bpm
◦ PA sistólica > 100 mmHg

Estimativa da Perda Sanguínea
Sangramento Oculto:
◦ Perda reduzida de sangue, com ou sem anemia,
sem evidências.
Detectado por pesquisa de sangue oculto nas
fezes
Outros métodos:
◦ Palidez cutâneomucosa (Hb < 10g%)
◦ Desaparecimento da coloração rósea das linhas
palmares nas mãos estendidas (Hb < 6g%)

Hemorragias Digestivas Baixas
Sangramento de TGI distal ao ligamento
de Treitz (lesões dos intestinos delgado e
grosso).
Classificados em 3 grupos:
◦ Oculto,
◦ Lento,
◦ Maciço.

Hemorragias Digestivas Baixas
Sangramento baixo oculto:
◦ Perda sanguínea não é exteriorizada
◦ Detecção:
Anemia hipocrômica e microcítica
Pesquisa de sangue oculto nas fezes
Sangramento baixo lento:
◦ Hematoquezia ou melena
◦ Sem alterações hemodinâmicas significativas
Perda sanguínea lenta
◦ Índices hematimétricos baixos
Perda crônica de sangue

Hemorragias Digestivas Baixas
Sangramento baixo maciço:
◦ Instabilidade hemodinâmica
Perda aguda de > 15% do vol. sanguíneo
Sangue atua como laxativo no TGI,
provocando trânsito rápido.
Cuidado na análise da cor do
sangue!

Hemorragias Digestivas Baixas
Etiopatogenia: guarda relação com a idade.
◦ Doenças do canal anal
Hemorróidas, fissuras e tumores
◦ Doenças do reto e do cólon
Colites
Tumores
Doença diverticular *
Angiodisplasias *
◦ Doenças do intestino delgado
◦ Doenças do trato digestivo superior
◦ Outras.

Hemorragias Digestivas Baixas

Doença Diverticular dos Cólons
Principal causa de HDB
Alta prevalência no Ocidente, 3%
apresentam sangramento.
Mais divertículos no hemicólon esquerdo
◦ Porém 70% das HDB são de divertículos do
hemicólon direito.

Doença Diverticular dos Cólons
Colonoscopia – Doença Diverticular
Colonoscopia Normal

Doença Diverticular dos Cólons
Sangramento indolor, vermelho vivo, em
volume apreciáveis
◦ 80% cessam espontaneamente
◦ 25% recidiva hemorrágica

Angiodisplasia
Repetidas
obstruções
parciais de
veias
submucosas
20% das HDB
Anormalidade degenerativa
2/3 acima de 70 anos
Homem 1:1 Mulher
Lesões múltiplas, diâmetro < 5mm
Ceco e cólon ascendente proximal
Dilatação e
tortuosidade das
vênulas submucosas e
unidades
arteriolocapilar
venulares
Comunicação
arteriovenosa

Angiodisplasia
Hemorragia subaguda, recorrente
Cede espontaneamente em 90% dos casos
Exteriorização:
◦ Sangue oculto nas fezes (15%)
◦ Sangramento rutilante e volumoso (15%)

Neoplasias
20% das HDB
Câncer de reto
◦ Sintoma mais freqüente: hemorragia anorretal.
◦ Carcinoma de canal anal pode ter padrão
glandular ou escamoso.
◦ Carcinoma da células escamosas puras está
associado frequentemente ao HPV.

Colite Isquêmica
Idosos
Manifestações
◦ Quadro súbito de dor em abdome inferior
◦ Em 24h, sangramento leve ou diarréia
sanguinolenta
Baixo fluxo sanguíneo ou lesões de
pequenos vasos

Colite Isquêmica
Resolução geralmente espontânea
Diferencial com isquemia mesentérica
aguda!

Doença Inflamatória Intestinal
Manifestação mais comum: sangramento retal
Retocolite Ulcerativa Idiopática
◦ Camada vermelha brilhante de sangue que
envolve o bolo fecal
◦ Fezes diarréicas mucopiossanguinolentas
◦ Cólica abdominal, incontinência fecal, tenesmo.
Retocolite Ulcerativa Grave
◦ Hemorragia proeminente

Doença Inflamatória Intestinal
Doença de Crohn
◦ Sangramento maciço (inflamação ulcera grandes
vasos)

Afecções Perianais
Doença Hemorroidária e Fissura Anal
◦ Sangramentos retais intermitentes, de
pequeno volume
◦ Pequenas raias de sangue vivo junto às fezes
◦ Pequeno sangramento identificado à higiene
anal ou fora de atos defecatórios

Afecções Perianais
Sangramento por ruptura de hemorróidas:
◦ Indolor
Sangramento por fissuras anais:
◦ Dificuldade e dor à evacuação

Outras Causas
Divertículo de Meckel
◦ 10 a 20% apresentam sangramento
◦ 50% HDB em crianças
◦ “Regra do 2”
Colite actínica
◦ Radioterapia para neoplasias abdominais e
pélvicas
Colite infecciosa
Sarcoma de Kaposi
◦ 40% apresentam tumores do TGI

Obrigada!