Revisao de Literatura - Tarley Araujo Barros.pdf - Qualittas

. i
TARLEY ARAUJO BARROS
REVISÃO DE LITERATURA:
ESTUDO COMPARATIVO DOS
MÉTODOS DE OSTEOSSÍNTESE
FEMORAIS
CAMPINAS-SP
2009

. ii
TARLEY ARAUJO BARROS
REVISÃO DE LITERATURA:
ESTUDO COMPARATIVO DOS
MÉTODOS DE OSTEOSSÍNTESE
FEMORAIS
CAMPINAS-SP
2009
Trabalho apresentado para o cumprimento de
Atividades referentes a conclusão do curso de
Especialização Latu sensu em Clinica Médica e Cirúrgica de
Pequenos Animais – UCB (Qualittas)

. iii
SUMÁRIO
Lista de figuras ............................................................................................ Iv
Lista de tabelas ........................................................................................... V
Revisão de literatura ................................................................................... 2
1- Introdução ............................................................................................. 2
2- Métodos de fixação de fraturas femorais ....................................... ....... 4
2.1- Imobilização Temporária .................................................. .................. 4
2.1.1- Bandagens de Coaptação .................. ............................................. 4
2.1.2- Bandagens de Robert Jones ................................ ........................... 4
2.2- Osteossíntese ...................................................................................... 5
2.2.1- Pino Intramedular ............................................................................. 5
2.2.2- Fixador Esqueletico Externo ............................................................ 9
2.2.3 - Placa Óssea ................................................................................... 12
2.2.4 - Haste Intramedular Bloqueada ..................................................... 15
Comentários ............................................................................................. 18
Conclusão ................................................................................................ 19
Referências Bibliográficas ........................................................................ 20

. iv
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Imagem esquemática ilustrando as forças fisiológicas de flexão, rotação e compressão
que atuam diretamente ao osso
Figura 2 - Imagem esquemática da reparação óssea. A) formação do hematoma. B) formação do
tecido de granulação. C) formação do tecido conjuntivo. D) formação do tecido ósseo esponjoso.
E) formação do tecido ósseo. E) remodelação haversiana
Figura 3 - Imagem fotográfica ilustrando a aplicação de uma bandagem do tipo Robert Jones 5
Figura 4 - Imagens radiográficas ilustrando: A) escolha errada no diâmetro do pino com relação
ao osso e com perda da redução e deformidade do implante. B) sepultamento incorreto do pino
ao osso
Figura 5 – Imagem esquemática dos pinos IM. A) Pino de Steinman com ponta em bizel. B) pino
de Steinman com ponta em trocarte. C) pino de Schanz com ponta roscada e em trocarte
Figura 6 – Imagem esquemática dos pinos de Rush 7
Figura 7 – Imagem esquemática dos fios de Kirschner 7
Figura 8 - Imagens ilustrando: A) Imagem radiográfica da fratura. B) Imagem fotográfica do
tratamento da fratura com enxerto ósseo cortical. C) Imagem radiográfica pós operatória,
visualizando o enxerto ósseo e o pino IM
Figura 9 - Imagens fotográficas ilustrando: A) foco de fratura. B) passagem do pino IM. C)
aposição dos fragmentos. D) uso de fios de cerclagem como adjuvante de pino IM
Figura 10 – Imagens esquemáticas. A) fixador tipo I. B) fixador tipo II. C) fixador tipo III 10
Figura 11 - Imagens ilustrando: A) Imagem radiográfica da fratura cominutiva no fêmur. B)
Imagem fotográfica trans-operatória do fixador esquelético externo modelo “tie-in”
Figura 12 - Imagem radiográfica de osteossíntese por placa óssea e parafusos 13
Figura 13 - Imagens ilustrando: A) Imagem fotográfica de placa óssea com parafusos e enxerto
ósseo. B) Imagem radiográfica pós-operatória da aplicação da placa óssea
Figura 14 – Imagem fotográfica da Haste Intramedular Bloqueada 15
Figura 15 - Imagens radiográficas ilustrando: A) Imagem pós-operatória de Haste Intramedular
Bloqueada. B) Consolidação da fratura após quatro meses
PAG.
2
3
6
6
8
9
12
14
16

. v
LISTA DE TABELAS
PAG.
Tabela 1 – Indicações para Redução Aberta e Fechada 11
Tabela 2 - Remoção das Placas Ósseas 14
Tabela 3 – Capacidade dos implantes em neutralizar as forças atuantes na fratura. 17

REVISÃO DE LITERATURA
1- Introdução
Fratura é a ruptura completa ou incompleta da continuidade de um osso ou cartilagem
acompanhada por vários graus de lesão dos tecidos moles circunvizinhos, incluindo-se o aporte
sanguíneo, e com comprometimento da função do sistema locomotor (PIERMATTEI & FLO, 1999).
As estatísticas indicam que fraturas de ossos longos são as de maior ocorrência. As fraturas
femorais representam 45% das fraturas em ossos longos, 20 a 25% do total de fraturas que ocorrem em
cães e gatos (JOHNSON, et al., 1998b; PIERMATTEI & FLO, 1999).
A Associação para Estudo da Fixação Externa (AO/ASIF) definiu que o tratamento para
qualquer fratura pode ser resumido em quatro pontos principais: redução anatômica dos fragmentos da
fratura, preservação do suprimento sanguíneo aos fragmentos ósseos e aos tecidos moles, fixação
interna estável e movimentação prematura e indolor com carga total sobre o membro (DURALL et al.,
1993; TILLSON, 1995)
Existem vários métodos a serem utilizados para a reconstituição de uma fratura, nenhum deles
é totalmente perfeito, todos eles tendo vantagens e desvantagens (DURALL et al., 1993;
SOONTORNVIPART et al., 2003).
A imobilização envolve a fixação dos fragmentos ósseos de modo que eles permaneçam
imóveis em relação uns aos outros, durante o processo de consolidação. Os objetivos são: a
estabilização dos fragmentos e a prevenção do deslocamento, angulação e rotação (PIERMATTEI &
FLO, 1999).
Segundo Egger (1998), deve se levar em consideração as forças atuantes no local da fratura
durante o processo de seleção do implante. Na ortopedia clínica é importante que se considere quatro
forças básicas que são: flexão, rotação, compressão axial, cisalhamento e a aposição dos fragmentos
(Figura 1).
Figura 1 - Imagem esquemática ilustrando as forças fisiológicas de flexão, rotação e compressão que
atuam diretamente ao osso.
FONTE: FOSSUM, (2002)
2

A força rotacional está presente em todas as fraturas e esta rotação no foco de fratura pode
causar os processos de união-retardada ou não-união, e resultar em deformidades rotacionais do
membro distalmente ao local fraturado. A força de flexão resulta numa aplicação de carga axial e
excêntrica e/ou presença de defeito cortical no lado da compressão. A força de aposição dos fragmentos
não é realmente uma força atuante, mas é importante a aposição dos fragmentos nas fraturas
cominutivas, porque o contato anatômico entre as diversas corticais ajuda na tarefa dos implantes de
suportar as demais forças no local fraturado (DE YOUNG, 1998).
Um movimento ligeiro e indetectável pode impedir o crescimento de pequenos vasos capilares
através do local fraturado. Essa carência de revascularização explica a não-união em fraturas com
redução anatômica e fixações aparentemente adequadas (DE YOUNG, 1998; EGGER, 1998).
A estabilização adequada das fraturas pelos diferentes métodos de fixação é caracterizada
pela formação do calo ósseo (JOHNSON, et al., 1998a; PIERMATTEI & FLO, 1999). Essa formação se
dá pelo preenchimento do defeito por um hematoma, que é substituído por tecido de granulação. Depois
forma-se tecido conjuntivo e a fibrocartilagem é mineralizada, formando tecido ósseo esponjoso e tecido
ósseo. Ocorre então a remodelação haversiana para eliminar o calo (FOSSUM, 2005) (Figura 2).
Figura 2 – Imagem esquemática da reparação óssea. A) formação do hematoma. B) formação do tecido
de granulação. C) formação do tecido conjuntivo. D) formação do tecido ósseo esponjoso. E) formação
do tecido ósseo. E) remodelação haversiana.
FONTE: FOSSUM, (2005).
A restauração do alinhamento de um membro fraturado pode ser feita de diversas formas como
as reduções abertas, fechadas, abertas parcialmente com ou sem a manipulação dos fragmentos ósseos
(“abra, mas não toque”) (ARON et al., 1995; FIELD & TÖRNKVIST, 2001).
Antes de qualquer reconstituição cirúrgica de um osso fraturado, deve-se analisar o aspecto
radiográfico dos fragmentos (DE YOUNG, 1998; DUELAND et al., 1999).
3

Os métodos de tratamento podem ser classificados como imobilização do membro (bandagem
de coaptação, bandagem de Robert Jones, tala de Robert Jones Modificada), osteossíntese (pinos
intramedulares, fixador esquelético externo, placa óssea e parafusos, haste intramedular bloqueada) e
auxiliares (fios de cerclagem, enxerto ósseo) (PIERMATTEI & FLO, 1999; FOSSUM, 2002).
O objetivo deste presente trabalho é apresentar os diferentes métodos de tratamento e suas
vantagens e desvantagens na reconstituição de fraturas femorais.
2- Métodos de Fixação de Fraturas Femorais
2.1-Imobilização Temporária
Indicada quando, por algum motivo, há um atraso na redução e fixação, evitando traumatismos
adicionais e com intuito de dar mais conforto ao paciente. As talas temporárias externas devem ser
aplicadas e monitoradas com muito cuidado, para evitar pequenas complicações como edema do
membro distal à tala devido ao garroteamento, deslizamento da tala e abrasões cutâneas (PIERMATTEI
& FLO, 1999; FOSSUM, 2002).
2.1.1 - Bandagens de Coaptação
Talas, gessos e bandagens são frequentemente chamadas de mecanismos de fixação por
coaptação ou aproximação, que é realizada pela simples imobilização muscular ou força de compressão.
Tal pressão deve ser uniformemente distribuída para evitar-se a estase circulatória e tumefação
(PIERMATTEI & FLO, 1999; FOSSUM, 2002).
A vantagem dos aparatos moldáveis é que eles ajustam-se perfeitamente ao animal e desta
maneira causam menores problemas aos tecidos moles e são mais bem tolerados pelo paciente. A
desvantagem dos atuais materiais como os de fibra de vidro com componente à base de resina, é que
eles causam a maceração da pele e escaras de compressão, mas que diminuem sua ocorrência quando
são aplicados materiais de acolchoamento apropriados, como o algodão (PIERMATTEI & FLO, 1999).
2.1.2 – Bandagens de Robert Jones
São as bandagens externas mais utilizadas antes ou após cirurgia ou imobilização do membro.
A bandagem original de Robert Jones era aplicada ao membro sem muita compressão. As bandagens
de Robert Jones modificadas utilizam menos algodão e uma armação metálica, mas ainda proporcionam
compressão e ajudam a eliminar o espaço morto após a cirurgia (PIERMATTEI & FLO, 1999; FOSSUM,
2002) (Figura 3).
4

Figura 3 – Imagem fotográfica ilustrando a aplicação de uma bandagem do tipo Robert Jones.
FONTE: FOSSUM, (2005).
2.2 – Osteossíntese
2.2.1 – Pino Intramedular
Os pinos intramedulares (IM) são utilizados com mais freqüência para imobilizar fraturas de
ossos longos. A vantagem biomecânica de pinos IM é sua resistência às cargas de encurvamento. São
razoavelmente mais baratos, fáceis de serem colocados e removidos e o equipamento requerido não é
tão extenso (DURALL et al, 1993; LIDBETTER & GLYDE, 2000).
As desvantagens mecânicas dos pinos IM compreendem a má resistência às cargas axiais
(compressivas) e rotacionais (HULSE & HYMAN, 1991). Decorrente dessas desvantagens esses pinos
devem ser suplementados com outros implantes, como as placas ósseas superando as forças de
envergamento (LIDBETTER & GLYDE, 2000), os fios de cerclagem e o fixador externo, para aumentar o
apoio rotacional e axial ou de cisalhamento. Complicações podem ocorrer, como a escolha errada no
diâmetro do pino com relação ao osso (Figura 4-A), que não promoveria nenhuma estabilidade ao foco
de fratura e também lesão do nervo isquiático e lesão granulomatosa encapsulada devido a repetitivos
movimentos do pino na fossa trocantérica quando este não for sepultado corretamente (Figura 4-B)
(DURALL et al, 1993; PIERMATTEI & FLO, 1999; LIDBETTER & GLYDE, 2000; FOSSUM, 2002).
5

Figura 4 - Imagens radiográficas ilustrando: A) escolha errada no diâmetro do pino com relação ao osso
e com perda da redução e deformidade do implante. B) sepultamento incorreto do pino ao osso.
FONTE: Arquivo Pessoal, GIORDANO, P.P. (2006).
Os pinos podem ser aplicados pela técnica aberta ou fechada. O método fechado evita a
exposição tecidual, sendo aplicável às fraturas estáveis dos ossos longos palpáveis. O método aberto
oferece as vantagens da exposição direta e manipulação dos fragmentos ósseos, permitindo a aplicação
de fixação auxiliar como o fio de cerclagem (DE YOUNG, 1998; PIERMATTEI & FLO, 1999).
Os pinos IM de uso mais comum em medicina veterinária são os de Steinman. Estes existem
em tamanhos variados e vêm com uma variedade de modelos de ponta. Eles podem ter uma ponta (uma
extremidade com ponta e outra romba), ou dupla ponta. Os modelos com pontas mais populares são as
de trocarte e as de bisel. A ponta de bisel apresenta duas bordas cortantes (Figura 5-A), para o corte de
osso cortical denso. A ponta de trocarte tem borda tripla de corte (Figura 5-B) e secciona facilmente o
osso esponjoso. Os pinos IM podem ainda serem lisos ou ter rosca próxima à ponta ou na porção
intermediária. O pino de Schanz com ponta rosqueada (Figura 5-C), foi desenvolvido para aumentar o
poder de preensão no osso esponjoso (DE YOUNG, 1998; FOSSUM, 2002).
Figura 5 – Imagem esquemática dos pinos IM. A) Pino de Steinman com ponta em bisel. B) pino de
Steinman com ponta em trocarte. C) pino de Schanz com ponta roscada e em trocarte.
FONTE: SLATTER (1998).
6

Enquanto os pinos de Steinman atuam como hastes IM passivas que não exercem forças
mecânicas no osso, os pinos de Rush são hastes IM dinâmicas, pois exercem forças compressivas
contínuas em dois ou três pontos do osso devido ao fato de serem envergadas antes de sua introdução
em ossos retilíneos e inseridos retos em ossos curvos. Esta flexão é induzida introduzindo-se o pino em
ângulo de aproximadamente 20º ao eixo axial do osso (PIERMATTEI & FLO, 1999) (Figura 6).
Figura 6 – Imagem esquemática dos pinos de Rush implantados.
FONTE: DE YOUNG, 1998.
Os fios de Kirschner são pinos semelhantes aos pinos de Steinman, mas menores em diâmetro
e são utilizados em animais jovens, cães de pequeno porte e gatos (PIERMATTEI & FLO, 1999;
LIDBETTER & GLYDE, 2000) (Figura7).
Figura 7 – Imagem esquemática dos fios de Kirschner.
FONTE: DE YOUNG, 1998.
Os pinos de Steinman sem qualquer fixação auxiliar, estão indicados em fraturas estáveis que
não apresentam tendência para o encurtamento axial ou rotação e em animais esqueleticamente
imaturos, especialmente filhotes de cães e gatos com menos de quatro meses de idade que poderão ser
tratadas com sucesso devido à rápida formação do calo ósseo. Quando utilizados em combinação com
fixações auxiliares (Figura 8), virtualmente todos os tipos de fraturas podem ser manejados. A fixação
por pinos de Steinman pode ser efetuada tanto por métodos abertos como por métodos fechados. A
técnica fechada é restrita a fraturas simples, àquelas de origem recente e àquelas que podem ser
reduzidas facilmente com precisão (PIERMATTEI & FLO, 1999).
7

A B C
Figura 8 - Imagens ilustrando: A) Imagem radiográfica da fratura. B) Imagem fotográfica do tratamento
da fratura com enxerto ósseo cortical. C) Imagem radiográfica pós-operatória, visualizando o enxerto
ósseo e o pino intramedular.
FONTE: Arquivo Pessoal, GIORDANO, P.P. (2006).
O uso dos pinos de Rush para fraturas diafisárias em cães e gatos ainda não foi bem avaliado.
A principal aplicação para estes pinos é nas fraturas proximais, distais e levemente oblíquas de cães e
gatos de pequeno porte (LIDBETTER & GLYDE, 2000), onde a configuração de pinos duplos fornece
boa estabilidade. Quando houver um componente intra-articular, os pinos de Rush podem ser
combinados com facilidade à fixação por parafusos compressivos (PIERMATTEI & FLO, 1999).
Junto aos pinos intramedulares são usados como adjuvantes os fios de cerclagem ou
hemicerclagem. Trata-se de um fio metálico flexível que passa ao redor da circunferência de um osso e é
atado e apertado/torcido para fornecer compressão estática interfragmentar dos fragmentos ósseos
(Figura 9). O fio metálico de cerclagem nunca é usado como método único de fixação em nenhum tipo
de fratura diafisária (PIERMATTEI & FLO, 1999).
8

Figura 9 - Imagens fotográficas ilustrando: A) foco de fratura. B) passagem do pino intramedular. C)
aposição dos fragmentos. D) uso de fios de cerclagem como adjuvante de pino intramedular.
FONTE: Arquivo Pessoal, GIORDANO, P.P. (2006).
Segundo Piermattei (1999) o pequeno diâmetro de um fio metálico firmemente posicionado não
irá perturbar o fluxo de sangue do canal medular para o periósteo. A chave na preservação do aporte
sanguíneo é que os fios estejam firmes, uma vez que o fio metálico que se movimente poderá romper a
rede capilar periostal, desvascularizando o osso subjacente e prejudicando a formação do calo periostal
(JOHNSON, et al., 1998a).
A B
C D
Os fios são usados principalmente para fraturas longas oblíquas, em espiral e certas fraturas
cominutivas. São utilizados intra-operatoriamente para auxiliar a fixar os segmentos das fraturas na
posição reduzida, enquanto a fixação principal é aplicada (PIERMATTEI & FLO, 1999).
2.2.2 – Fixador Esquelético Externo
Foi na década de 70 que o fixador externo foi consolidado como uma das técnicas mais
populares entre a vasta gama de possibilidades disponíveis para reparar cirurgicamente uma fratura
Desde então, e até agora, têm progredido no nível estrutural desenvolvendo modelos adequados para
um grande número de problemas ortopédicos fornecendo condições para o processo de cicatrização da
fratura (FONT et al., 1997; JOHNSON, et al., 1998a) (Figura 5).
A fixação esquelética externa é o modo de estabilização de fraturas ou articulações por meio
de pinos de fixação percutânea que penetram nas corticais ósseas internamente, e são conectados
externamente de modo a formar uma estrutura externa. O dispositivo consiste de pinos e elementos de
conexão, que complementam a estrutura. Essa estrutura é particularmente útil nas fraturas expostas ou
intensamente cominutivas com a circulação deficiente (LIDBETTER & GLYDE, 2000), fraturas
9

produzidas por projéteis de arma de fogo, uniões retardadas ou não-uniões e que necessitem de fixação
prolongada (EGGER, 1998; PIERMATTEI & FLO, 1999).
Os fixadores mais simples (tipo I) (Figura 10-A) consistem de pinos de fixação relativamente
rígidos acoplados a barras de conexão longitudinais. Com técnicas de aplicação adequadas, todos os
pinos de fixação podem ser acoplados a uma única barra de conexão, sendo que os pinos que ficam nas
extremidades do osso devem ser inseridos em ângulo de 70º com o eixo longitudinal do osso para que
haja uma rigidez máxima. Esta conexão simples proporciona estabilidade adequada para o tratamento
da maioria das fraturas simples e relativamente estáveis em animais de pequeno porte (EGGER, 1998;
PIERMATTEI & FLO, 1999).
Barras de dupla conexão são frequentemente indicadas devido à carga de peso imposta na
maioria das fraturas. Em geral, o aparelho é bem tolerado pelo paciente, embora cães sejam algumas
vezes relutantes em apoiar o peso do corpo sobre o membro, aparentemente devido à penetração de
ambos os músculos quadríceps e o bíceps femoral. O fixador do tipo II (figura 10-B), é usado com pinos
inteiros e meios pinos, são aplicáveis nas porções distais dos membros e estabilização de fraturas
radiais e tibiais. O tipo III (Figura 10-C) tem a armação mais forte e mais cara, esta armação é utilizada
somente em situações de extrema instabilidade onde a consolidação lenta é prevista (JOHNSON, et
al.,1998a; PIERMATTEI & FLO, 1999).
Figura 10 – Imagens esquemáticas. A) fixador tipo I. B) fixador tipo II. C) fixador tipo III.
FONTE: DE YOUNG, (1998).
O aparelho pode ser aplicado com o foco de fratura fechado ou aberto. O método aberto é
geralmente preferível porque a redução pode ser visualizada durante o procedimento de inserção. A
massa muscular da coxa torna a redução fechada difícil na maioria dos animais (Tabela 1). O aparelho,
por ser inserido na superfície lateral do fêmur e penetrar grandes músculos, é vulnerável a traumatismos,
a drenagem no trajeto do pino e a afrouxamento prematuro deste. O uso no pós-operatório de
bandagens espessas para estabilizar os tecidos moles tem sido considerado como redutor do
10

afrouxamento de pino devido à movimentação muscular ao redor dos pinos (FONT et al., 1997;
PIERMATTEI & FLO, 1999).
TABELA 1 – Indicações para Redução Aberta e Fechada
FONTE: FOSSUM, (2002).
Segundo Egger (1998), alternativamente foram desenvolvidos “kits” comercializados para a
criação de fixação externa por acrílico de metil-metacrilato e pinos que são comparáveis ao aparelho de
Kirschner que é o mais comumente usado na ortopedia veterinária.
Fixadores circulares foram desenvolvidos por Ilizarov na década de 40 e utilizam fios de
Kirschner flexíveis em lugar dos pinos de fixação rígidos. Estes fios são direcionados através dos
fragmentos ósseos em ângulos perpendiculares, e fixados sob tensão a anéis rígidos. Em seguida os
anéis são conectados em conjunto por meio de três barras longitudinais ajustáveis. Além de fixação de
fraturas, estes dispositivos têm grande potencial de aplicação para alongamento e correção de
deformidades dos membros (EGGER, 1998).
O fixador externo “tie-in” (Figura 11) é um tipo de fixador externo associado a um pino IM, onde
este tem uma porção exteriorizada a qual é dobrada perpendicularmente ao eixo longitudinal do osso,
ficando disposto de forma paralela aos outros pinos do fixador. Em seguida é colocada a resina de modo
que os pinos se mantenham rígidos formando o fixador externo.
11

Figura 11 - Imagens ilustrando: A) Imagem radiográfica da fratura cominutiva em fêmur. B) Imagem
fotográfica trans-operatória do fixador esquelético externo modelo “tie-in”.
FONTE: Arquivo Pessoal, GIORDANO, P.P. (2006).
Quando o fixador externo é aplicado em fraturas femorais como método único de fixação, ele é
usado primeiramente em cães de raças de pequeno porte e gatos jovens, que geralmente têm
cicatrização mais rápida. Quando usado em outras fraturas femorais, e especialmente em cães, é melhor
combinar o fixador externo com o pino IM. Quando acrescentado à fixação externa o pino IM, ajuda a
aumentar a estabilidade por meio da redução da movimentação e rotação no foco de fratura e manter o
comprimento. O fixador unilateral de dois pinos é usado para fraturas transversais e fraturas oblíquas
curtas e um fixador de quatro ou seis pinos é usado para fraturas cominutivas. Pode-se também associar
ao fixador externo a fios de cerclagem nas fraturas cominutivas para auxiliar e fixar os fragmentos
ósseos (PIERMATTEI & FLO, 1999).
A razão desta combinação de métodos é que a presença de pino IM vai permitir que o fixador
seja removido assim que o calo ósseo for radiograficamente visível, normalmente em 4 a 6 semanas. A
remoção precoce permite apoio de peso sobre o membro, o que favorece a consolidação da fratura e
minimiza as possibilidades de perda permanente de movimentação na articulação do joelho (JOHNSON,
et al., 1998a; PIERMATTEI & FLO, 1999).
A fixação externa é apenas tão efetiva quanto o contato do pino com o osso. Haja vista que o
afrouxamento prematuro dos pinos de fixação e a osteomielite bacteriana constituem as causas mais
comum de problemas pós-operatórios e mesmo de fracasso da fixação, é essencial a atenção ao tipo e à
aplicação dos pinos, ao uso de antibióticos, bem como à assepsia (EGGER, 1998; SOONTORNVIPART
et al., 2003).
2.2.3 – Placa Óssea
A B
Um dos principais objetivos no tratamento das fraturas com placa óssea é o retorno precoce à
total função do membro fraturado. As placas ósseas são ideais no cumprimento deste objetivo, pois
possuem o potencial de restaurar a estabilidade rígida a um osso fraturado reconstituído, quando
aplicadas de maneira adequada (PIERMATTEI & FLO, 1999) (Figura 12).
Pino IM
12
Pinos transcorticais

Figura 12 - Imagem radiográfica de osteossíntese por placa óssea e parafusos.
FONTE: Arquivo Pessoal, GIORDANO, P.P. (2006).
Uma placa óssea corretamente aplicada contrabalança as forças de flexão, rotacionais, de
cisalhamento e também promove a aposição dos fragmentos, porém há necessidade de treinamento e
equipamentos especiais, para que as placas ósseas possam ser aplicadas adequadamente. Uma placa
pode ser aplicada em qualquer fratura, quando existe suficiente extensão de osso de cada lado do local
da fratura, permitindo que a placa seja fixada (DE YOUNG, 1998; LIDBETTER & GLYDE, 2000).
As placas podem ser dos tipos: compressivas, quando elas forem aplicadas de maneira que
promovam compressão sobre a linha de fratura e os fragmentos ósseos; placas de neutralização, que
são aplicadas na face de tensão do osso para neutralizar esta força e também as de flexão, de
compressão sobre a linha de fratura (PIERMATTEI & FLO, 1999); placa em ponte tem como principal
função o escoramento de fragmentos ósseos, mantendo desta forma o comprimento e o ângulo
funcionais apropriados (JOHNSON et al., 1998b). Em seu estudo Johnson (1998b) concluiu que há uma
diminuição no tempo de reconstrução da fratura com o uso de placas em ponte se comparada com
outras placas ósseas.
As placas ósseas são comercializadas em vários tamanhos e formas, para diferentes fraturas.
A seleção baseia-se em muitos fatores, inclusive o porte do animal, osso envolvido, grau de
fragmentação, presença de fissuras e localização da fratura no interior do osso (DE YOUNG, 1998;
LIDBETTER & GLYDE, 2000; FOSSUM, 2002).
Há três tipos básicos de placas: reta, especial e angulada. As placas retas são utilizadas na
diáfise, as placas especiais são empregadas na epífise e metáfise e as placas anguladas nas regiões
proximal e distal do fêmur. As placas retas são as mais usadas na cirurgia veterinária porque podem ser
moldadas ao osso mais facilmente, sendo utilizadas na maioria das áreas ósseas (DE YOUNG, 1998).
Existe ainda um tipo de placa com ganchos que é feita sob medida e é indicada para fraturas em região
metafisária (LIDBETTER & GLYDE, 2000)
Um auxiliar na utilização das placas é o enxerto ósseo que também pode ser utilizado junto a
parafusos compressivos (Figura 13) e fios de cerclagem. Os enxertos ósseos podem ser dos tipos:
esponjoso, córtico-esponjoso e corticais. A utilização destes tipos depende da necessidade de
vascularização ou de estabilidade da fratura (PIERMATTEI & FLO, 1999).
13

Figura 13 - Imagens ilustrando: A) Imagem fotográfica de placa óssea com parafusos e enxerto ósseo.
B) Imagem radiográfica pós-operatória da aplicação da placa óssea.
FONTE: Arquivo Pessoal, GIORDANO, P.P. (2006).
Os enxertos ósseos esponjosos aceleram o processo de revascularização e formação do calo
ósseo, porém não fornecem estabilidade, já o enxerto cortical fornece estabilidade, mas o processo de
revascularização é retardado (PIERMATTEI & FLO, 1999).
As desvantagens das placas ósseas segundo Piermattei (1999), é que elas podem funcionar
como condutores térmicos provocando desconforto ao animal. A extensa dissecção dos tecidos moles
pode provocar osteoporose, principalmente nas regiões metafisárias, necrose vascular inicial na área de
contato de interface da placa (FIELD, 1997), impede também a micro movimentação do foco de fratura
que estimula a revascularização, interferência no crescimento nos ossos de animais jovens, necessidade
de remoção na maioria dos casos (Tabela 2), o custo do implante e equipamento adicional, ampla
exposição e tempo requerido para a operação (DURALL et al., 1993).
Tabela 2 – Remoção das Placas Ósseas
FONTE: PIERMATTEI & FLO, (1999).
A
B
14

2.2.4 – Haste Intramedular Bloqueada
A haste intramedular é de uso para pequenos animais e consiste de uma haste de aço
inoxidável com dois orifícios proximais e dois distais, com diâmetro variável e uma guia de perfuração
para a perfeita colocação dos parafusos (DURALL et al., 1993; ENDO et al., 1998; LIDBETTER &
GLYDE, 2000) (Figura 14).
Figura 14 – Imagem fotográfica da Haste Intramedular Bloqueada.
FONTE: Arquivo Pessoal, GIORDANO, P.P. (2006).
Em 1990 a haste começou a ser utilizada na medicina veterinária por Dueland nos Estados
Unidos e Durall e Diaz na Espanha os quais desenvolveram protótipos da haste para aplicação clínica
(DUELAND, 1999).
Atualmente, para muitos ortopedistas a haste é o método de escolha para fraturas no terço
médio do fêmur (PIERMATTEI & FLO, 1999). pois pode ser inserida em céu fechado, diminuindo o risco
de infecção e preservando os tecidos moles no foco de fratura (MUIR et al., 1996; DUELAND et al.,
1999).
Segundo Fossum (2002), a haste bloqueada constitui um dos implantes mais populares para o
travamento de fraturas na ortopedia humana. Nesta técnica, os parafusos são colocados através do osso
e do pino. O número de parafusos travados no pino IM é variável.
A haste bloqueada está limitada ao fêmur, tíbia e úmero de cães de raças de grande porte, pois
é necessário um diâmetro mínimo de 6mm do canal medular. Quando a haste oferece inadequado
preenchimento intramedular no local da fratura pode ocorrer a não cicatrização da fratura e aumentar as
chances de fracasso de fixação. Maximizando o preenchimento intramedular consegue-se uma fixação
adequada (Figura 15) (PIERMATTEI & FLO, 1999; FOSSUM, 2002; SUBER & BASINGER, 2002).
A indicação do uso da haste são as fraturas diafisárias fechadas, ou seja, implantada sem
exposição cirúrgica do local fraturado, abertas usando uma abordagem minimamente invasiva
empregando a técnica “abra, mas não toque”, cominutivas, aumento ou diminuição no tamanho do osso
e para fraturas no fêmur e úmero (MUIR et al., 1996; DUELAND et al., 1999; HORSTMAN & BEALE,
2002).
15

Figura 15 - Imagens radiográficas ilustrando: A) Imagem pós-operatória de Haste Intramedular
Bloqueada. B) Consolidação da fratura após quatro meses.
FONTE: Arquivo Pessoal, GIORDANO, P.P. (2006).
As hastes podem ser usadas em combinação com fixadores externos (BASINGER & SUBER,
2002; BASINGER & SUBER, 2003), placas ósseas, enxertos corticais alógenos, pinos intramedulares
(BASINGER & SUBER, 2002; SUBER & BASINGER, 2002), parafusos de bloqueio com fios de
cerclagem, parafusos de compressão ou fios de Kirschner (SUBER & BASINGER, 2003).
A inserção da haste na cavidade medular pode ser feita de maneira normógrada pela fossa
trocantérica e o bloqueio sendo feito pela aplicação de parafusos (DUELAND et al., 1999; LIDBETTER &
GLYDE, 2000; McLAUGHLIN, 1999). Endo (1998) refere-se também a introdução da haste de maneira
retrógrada a partir do foco de fratura.
As hastes intramedulares por serem fixadas ao osso por parafusos, são eficientes em controlar
todas as forças atuantes sobre o foco de fratura, a de flexão, rotação e compressão axial (Tabela 3)
(MUIR et al., 1996; DUELAND et al., 1999; McLAUGHLIN, 1999; LIDBETTER & GLYDE, 2000). Por esta
vantagem são consideradas superiores aos pinos, às placas ósseas por evitarem maiores danos aos
tecidos moles e aos fixadores externos não havendo a necessidade de curativos diários nem injúria
muscular. Outra grande vantagem é que ela não precisa ser retirada após a consolidação óssea,
evitando assim novos procedimentos cirúrgicos (MUIR et al., 1996; DUELAND et al., 1999; HORSTMAN
& BEALE, 2002).
Como complicações com o emprego da haste podem ocorrer a não-união ou união retardada,
quebra da haste ou dos parafusos, erros de bloqueio dos parafusos, infecções, pseudoartroses,
contraturas do quadríceps e a fadiga dos parafusos, normalmente, estão associados ao uso de hastes
de tamanho desproporcional ao osso ou à colocação muito próxima ao foco de fratura (DUELAND et al.,
1999; McLAUGHLIN, 1999). Complicações causadas pela inexperiência dos cirurgiões tendem a diminuir
com o aprendizado (DUELAND et al., 1999).
A
B
16

Tabela 3 – Capacidade dos implantes em neutralizar as forças atuantes na linha de fratura.
+, foi obtida a neutralização; -, neutralização não conseguida; (+), neutralização obtida, mas os
implantes devem ser protegidos por outro implante, para que seja minimizada a possibilidade de falha.
FONTE: DE YOUNG, 1998.
17

COMENTÁRIOS
Atualmente a área de ortopedia vem crescendo cada vez mais e constitui um importante ramo da
veterinária, sendo muito comum as afecções ósseas nas espécies domésticas. Os diferentes métodos
possuem vantagens e desvantagens, cabendo ao cirurgião escolher qual será o melhor em cada
situação.
As bandagens podem ser usadas antes e depois do procedimento cirúrgico, evitando
traumatismos adicionais e conforto ao paciente. As bandagens têm como principal vantagem,
proporcionar compressão no membro e eliminar o espaço morto após a cirurgia, evitando desta forma a
formação de seroma e coágulos.
O pino IM é o método de osteossíntese mais utilizado, sendo indicado para fraturas de ossos
longos, podendo ele ser utilizado sozinho ou com auxiliares de fixação que vão resistir às cargas de
rotação e compressão, às quais o pino não é resistente. As utilizações do pino sem auxiliares de fixação
são em fraturas estáveis que não apresentem a tendência ao encurtamento axial ou rotação, animais
esqueleticamente imaturos, especialmente filhotes de cães e gatos com menos de quatro meses de
idade, devido à rápida formação do calo ósseo. Quando utilizado com fixação auxiliar, o pino pode ser
usado para todos os tipos de fratura e em qualquer animal.
Os pinos IM mais usados são os de Steinman, estes são lisos e podem ter ponta em bisel,
possuindo duas bordas cortantes, ideais para osso cortical denso ou ponta em trocarte, com borda tripla,
ideal para osso esponjoso. Os pinos de Schanz foram desenvolvidos com a ponta roscada para
aumentar o poder de preensão no osso esponjoso. Os pinos de Rush exercem forças compressivas
contínuas em dois ou três pontos do osso e sua principal utilização são em fraturas proximais, distais e
levemente oblíquas de cães e gatos de pequeno porte. Os fios de Kirschner são semelhantes aos pinos
de Steinman, mas em menor diâmetro, sua indicação é para animais jovens, cães de pequeno porte e
gatos.
O fixador externo é particularmente útil nas fraturas expostas ou imensamente cominutivas com
a circulação deficiente, fraturas produzidas por projéteis de arma de fogo e fraturas que necessitam de
fixação prolongada. Existem vários tipos, sendo alguns deles: tipo I, usado em fraturas simples e
relativamente estáveis em animais de pequeno porte; tipo II é indicado para porções distais dos
membros e estabilização de fraturas em rádio e tíbia; tipo III tem a armação mais forte sendo utilizado
em situações de extrema instabilidade onde a consolidação lenta é prevista; fixadores de Ilizarov, apesar
de serem mais caros, podem ser usados além de fixação de fraturas, como também para alongamento e
correção de deformidades dos membros; um outro tipo de fixador que vem sendo muito utilizado como
alternativa aos de alto custo, é a fixação externa com acrílico de metil-metacrilato, esta resina substitui
as barras de conexão que nos outros modelos são de metal e mais caras, além de serem mais práticas
de se moldarem; fixador “tie-in” que além dos pinos de fixação também tem em sua composição um pino
IM que é associado ao fixador externo.
18

Os fixadores externos quando usados como meio único de fixação deve ser aplicado em cães de
pequeno porte e gatos jovens, que tem a cicatrização mais rápida. A grande vantagem de se utilizar a
fixação auxiliar junto ao fixador externo, como por exemplo, o pino IM, é que o fixador seja removido
assim que o calo ósseo for radiograficamente visível, normalmente em quatro a seis semanas.
A placa óssea tem como principal vantagem o retorno precoce à total função do membro
fraturado e como principal desvantagem a necessidade de remoção na maioria dos casos, além de
extensa dissecção dos tecidos moles, osteoporose, necrose vascular inicial na área de contato de
interface da placa e alto custo das placas e material necessário para a colocação do implante.
A haste intramedular bloqueada está limitada ao fêmur, tíbia e úmero de cães de raças de
grande porte, pois é necessário um diâmetro mínimo de 6 mm do canal medular. Suas indicações são as
fraturas diafisárias, cominutivas, aumento ou diminuição no tamanho do osso e sua principal vantagem é
que não precisa ser retirada após a consolidação óssea, evitando novos procedimentos cirúrgicos. Como
complicações podem ocorrer a quebra da haste, fadiga dos parafusos, contraturas do quadríceps, tudo
associado ao uso de hastes de tamanho desproporcional.
CONCLUSÃO
É importante saber os parâmetros corretos de cada método cirúrgico, para que se possa optar
pelo melhor tratamento. Cada paciente apresenta um tipo e localização de fratura para o qual existe um
melhor método de fixação a ser utilizado. A escolha do método deve levar em consideração o poder
aquisitivo e a cooperação do proprietário, quanto ao pós operatório, idade e temperamento do paciente.
19

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ARON, D. N.; PALMER, R. H.; JOHNSON, A. L. Biologic strategies and a balanced concept for repair of
highly comminuted long bone fractures. Compendium on Continuing Education for the Practicing
Veterinarian. Yardley, v. 17, n. 1, p. 35-49, 1995.
BASINGER, R., SUBER, J. Supplemental fixation of fractures repaired with interlocking nails: 14 cases.
Veterinary Comparative Orthopaedics and Traumatology. New York, v. 15, n. 2, p. A1, 2002.
BASINGER, R., SUBER, J. Interlocking nail/external fixator “tie-in”: description and application
technique of two investigations devices. Veterinary Comparative Orthopaedics and Traumatology.
New York, v. 16, n. 3, p. A11, 2003.
DE YOUNG D., J.; PROBST, C. W. Métodos de Fixação Interna das Fraturas. In. SLATTER, D. Manual
de Cirurgia de Pequenos Animais. 2.ed. São Paulo: Manole, 1998,. vol. 2, p.1909-1933.
DUELAND, R. T., et al.. Interlocking nail treatment of diaphyseal long-bone fractures in dogs. Journal of
the American Veterinary Medical Association. Schaumburg, v. 214, n. 1, p. 59-64, 1999.
DURALL, I, DIAZ, M.C., MORALES, I. An experimental study of compression of femoral fractures by an
interlocking intramedullary pin. Veterinary Comparative Orthopaedics and Traumatology. New York,
v. 6, p. 29-35, 1993.
EGGER, E. Fixação Esquelética Externa. In. SLATTER, D. Manual de Cirurgia de Pequenos
Animais. São Paulo: Manole, 1998, 2 ed., vol. 2, p.1909-1933.
ENDO, K. et al., Interlocking intramedullary nail method for the tratament of femoral and tibial fractures in
cats and small dogs. Journal Veterinary Medical Science. vol. 60, n. 1, p. 119-122, 1998.
FIELD, J. R. Bone plate fixation: its relationship with implant induced osteoporosis. Veterinary
Comparative Orthopaedics and Traumatology. New York, v. 10, p. 88-94, 1997.
FIELD, J.R. TÖRNKVIST, H. Biological fracture fixation: a perspective. Veterinary Comparative
Orthopaedics and Traumatology. New York, v. 14, p. 169-178, 2001.
FONT, J.; FRANCH, J.; CAIRÓ, J. A review of 116 clinical cases treated with external fixators.
Veterinary Comparative Orthopaedics and Traumatology. New York, v. 10, p. 173-182, 1997.
20

FOSSUM, T. W. et al. Cirurgia de Pequenos Animais. São Paulo: Roca, 2002; p.1335.
FOSSUM, T. W. et al. Cirurgia de Pequenos Animais. São Paulo: Roca, 2005; p. 1390.
GIORDANO, P.P. Arquivo Pessoal, (2006).
HORSTMAN, C. L., BEALE, B. S. Long bone fracture repair using the interlocking nail in a minimally
invasive surgical procedure in cats and dogs: 65 cases (1994-2001). Veterinary Comparative
Orthopaedics and Traumatology. New York, v. 15, n. 2, p. A6, 2002.
HULSE, D. A.; HYMAN, B. Biomechanis of fracture fixation failure. Veterinary Clinics of North America
– Small animal practice. Philadelphia, v. 21, n. 4, p. 647-667, 1991.
JOHNSON, A. L. et al. Biomechanics and biology of fracture healing with external skeletal fixation. The
Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian. Yardley, vol. 20, n. 4, p. 487-
498, 1998a.
JOHNSON, A. L. et al. Fragment reconstruction and bone plate fixation versus bridging plate fixation for
treatment highly comminuted femoral fractures in dogs: 35 cases (1987-1997). Journal of the American
Veterinary Medical Association. Schaumburg, v. 213, n. 8, p. 1157-1161, 1998b.
LIDBETTER, D. A.; GLYDE, M. R. Supracondylar femoral fractures in adult animals. Compendium on
Continuing Education for the Practicing Veterinarian. Yardley, vol. 22, n. 11, p. 1041-1055, 2000.
McLAUGHLIN, R. Internal fixation: intramedullary pins, cerclagem wires, and interlocking nails. The
Veterinary Clinics of North America – Small animal practice. Philadelphia, v. 29, n. 5, p. 1097-1119,
1999.
MUIR, P., JOHNSON, K.A. Interlocking intramedullary nail stabilization of a femoral fracture in a dog with
osteomyelitis. Journal American Veterinary Medical Association. v. 209, n.7, p. 1262-1264, 1996.
PIERMATTEI, D. L., FLO, G.L. Manual de ortopedia e tratamento das fraturas dos pequenos
animais. 3.ed. São Paulo: Manole, 1999, p. 694.
SLATTER, D. Manual de Cirurgia de Pequenos Animais. São Paulo: Manole, 1998, vol. 2, p. 2830.
SOOTORNVIPART, K.; NECAS, A.; DVORÁK, M. Effects of metallic implant on the risk of bacterial
osteomyelitis in small animals. Acta Veterinária. v. 72, p. 235-247, 2003.
21

SUBER, J. T., BASINGER, R. R. A comparison of bending an gap stiffness between interlocking nails
and interlocking nails supplemented with stack pins. Veterinary Comparative Orthopaedics and
Traumatology. New York, v. 15, n. 2, p. A12, 2002.
SUBER, J. T., BASINGER, R. R. Clinical experience with the interlocking nail bolt: 27 cases. Veterinary
Comparative Orthopaedics and Traumatology. New York, v. 16, n. 3, p. A29, 2003.
TILLSON, D. M. Open fracture management. Veterinary Clinics of North America – Small animal
practice. Philadelphia, v. 25, n. 5, p. 1093-1110, 1995.
22