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Termo de Compromisso para fornecimento de hemoderivados

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TERMO DE COMPROMISSO que entre si celebram o Estado do Rio <strong>de</strong> Janeiro, através da<br />

Secretaria <strong>de</strong> Estado <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>, neste ato representada pela Dra. Clarisse Lopes <strong>de</strong> Castro<br />

Lobo, Diretora Geral do Instituto Estadual <strong>de</strong> Hematologia Arthur <strong>de</strong> Siqueira Cavalcanti –<br />

HEMORIO, com se<strong>de</strong> na Rua Frei Caneca, 8 – Centro – RJ – CEP: 20211-030, inscrito no<br />

CNPJ/MF sob o nº. 42.498.717/0010-46 e CNES nº. 2295067, por <strong>de</strong>legação exclusiva objeto<br />

da Resolução SES n.º 403/2008, doravante <strong>de</strong>nominado Compromitente e<br />

___________________________________________________________________________<br />

___________________________________________________(nome da Unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>),<br />

com se<strong>de</strong> na________________________________________________________________<br />

___________________________________________________________________________<br />

(en<strong>de</strong>reço completo), inscrito (a) no CNPJ/MF sob o nº. ______________________________<br />

e CNES nº.__________________________, órgão da Secretaria Municipal <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />

_________________________________________ doravante <strong>de</strong>nominada Compromissária,<br />

neste ato representado (a) por___________________________________________________<br />

___________________________________________________________________________<br />

(nome do (a) Secretário (a) Municipal <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>).<br />

CLÁUSULA PRIMEIRA – DO OBJETO<br />

O objeto do presente instrumento é estabelecer as condições <strong>para</strong> o <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong><br />

hemo<strong>de</strong>rivados <strong>para</strong> atendimento aos pacientes com coagulopatias primárias resi<strong>de</strong>ntes no<br />

município da Compromissária, ou em município que o tenha como referência, pelo<br />

Compromitente à Compromissária, a qual tem ciência <strong>de</strong> que os hemo<strong>de</strong>rivados oriundos<br />

do HEMORIO são fornecidos pelo Ministério da Saú<strong>de</strong>, não po<strong>de</strong>ndo ser comercializados.<br />

Parágrafo Primeiro – CADASTRO<br />

Para receber hemo<strong>de</strong>rivados proce<strong>de</strong>ntes do Ministério da Saú<strong>de</strong>, a Compromissária <strong>de</strong>ve<br />

ser entida<strong>de</strong> pública ou instituição privada conveniada ao Sistema Único <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> e estar<br />

cadastrada junto ao Compromitente:<br />

A. O cadastro é efetuado por meio da Ficha <strong>de</strong> Cadastro <strong>de</strong> Unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> com<br />

Assistência às Pessoas com Doenças Hematológicas (ANEXO I) preenchida em<br />

sua totalida<strong>de</strong>, datada e assinada;<br />

B. O cadastro <strong>de</strong>ve ser renovado anualmente;<br />

C. Para o cadastro ou sua renovação, é necessário o envio <strong>de</strong> cópia da Licença <strong>de</strong><br />

Funcionamento do Serviço <strong>de</strong> Hemoterapia ou do protocolo <strong>de</strong> solicitação <strong>de</strong><br />

licença inicial e/ou <strong>de</strong> renovação <strong>de</strong> licença do ano vigente junto a<br />

Superintendência <strong>de</strong> Vigilância Sanitária/SVS/SES;<br />

D. O Compromitente cadastra a Compromissária no Sistema Hemovida Web<br />

Coagulopatias do Programa <strong>de</strong> Coagulopatias Hereditárias do Ministério da Saú<strong>de</strong>.<br />

Parágrafo Segundo – SOLICITAÇÃO DE HEMODERIVADOS PARA ESTOQUE<br />

A. A solicitação <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados <strong>de</strong>ve ser efetuada pela Compromissária por meio<br />

do formulário Solicitação <strong>de</strong> Hemo<strong>de</strong>rivados <strong>para</strong> Estoque (ANEXO II) cujo mo<strong>de</strong>lo<br />

é fornecido pelo Compromitente;<br />

B. O formulário Solicitação <strong>de</strong> Hemo<strong>de</strong>rivados <strong>para</strong> Estoque <strong>de</strong>ve ser corretamente<br />

preenchido e assinado, pelo Responsável Técnico do Serviço <strong>de</strong> Hemoterapia da<br />

Compromissária ou seu substituto oficial.<br />

Parágrafo Terceiro – RETIRADA DE HEMODERIVADOS<br />

<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />

atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />

1


A. A retirada <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados do Compromitente <strong>de</strong>ve ser realizada,<br />

exclusivamente, por profissionais autorizados da Compromissária, portando<br />

documento <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificação oficial;<br />

B. O profissional autorizado pela Compromissária <strong>de</strong>ve conferir os hemo<strong>de</strong>rivados<br />

recebidos e assinar as duas vias do documento <strong>de</strong> “Expedição <strong>de</strong> Hemo<strong>de</strong>rivados”<br />

emitido pelo Compromitente.<br />

Parágrafo Quarto – TRANSPORTE DE HEMODERIVADOS<br />

Para o transporte dos produtos fornecidos, a Compromissária <strong>de</strong>ve cumprir a normas<br />

vigentes, além <strong>de</strong> aten<strong>de</strong>r às seguintes exigências:<br />

A. Utilizar caixas isotérmicas <strong>de</strong> poliuretano ou <strong>de</strong> isopor contendo gelo reciclável<br />

apropriado <strong>para</strong> manter a temperatura a<strong>de</strong>quada <strong>de</strong> transporte;<br />

B. Afixar às caixas <strong>de</strong> transporte a informação “PARA TRANSPORTE EXCLUSIVO<br />

DE HEMODERIVADOS”;<br />

C. Garantir as condições necessárias <strong>para</strong> que a entrega dos hemo<strong>de</strong>rivados ao seu<br />

<strong>de</strong>stino seja efetuada com a maior brevida<strong>de</strong> possível;<br />

D. Garantir que o transporte dos hemo<strong>de</strong>rivados fornecidos seja efetuado junto a uma<br />

via do documento “Expedição <strong>de</strong> Hemo<strong>de</strong>rivados” assinado por funcionário da<br />

Compromissária.<br />

Parágrafo Quinto – ORIENTAÇÕES PARA O USO E INFUSÃO DE HEMODERIVADOS<br />

O Compromitente disponibiliza à Compromissária equipe médica e <strong>de</strong> enfermagem<br />

especializada <strong>para</strong> orientar, quando solicitado, condutas sobre a terapêutica e a infusão <strong>de</strong><br />

hemo<strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> seus pacientes. A Compromissária <strong>de</strong>ve cadastrar um profissional<br />

Enfermeiro <strong>de</strong> referência do Serviço <strong>para</strong> treinamento e reciclagem periódicas no<br />

Compromitente.<br />

CLÁUSULA SEGUNDA – DAS OBRIGAÇÕES DA COMPROMISSÁRIA<br />

Parágrafo Primeiro – RECEBIMENTO E GERENCIAMENTO DO ESTOQUE<br />

A. Conferir a quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados recebida, conforme o documento <strong>de</strong><br />

expedição;<br />

B. Fazer a inspeção visual dos produtos recebidos;<br />

C. Comunicar ao Compromitente qualquer não conformida<strong>de</strong> encontrada nos<br />

hemo<strong>de</strong>rivados recebidos, no prazo <strong>de</strong> 24 (vinte e quatro) horas;<br />

D. Estocar os hemo<strong>de</strong>rivados em temperatura a<strong>de</strong>quada (2º a 6ºC), registrar<br />

temperaturas por meio <strong>de</strong> gráfico contínuo ou manual a cada 4 (quatro) horas e<br />

mantê-los arquivados;<br />

E. Indicar e acompanhar a infusão dos hemo<strong>de</strong>rivados;<br />

F. Realizar o atendimento e tratamento dos pacientes que apresentam reações à<br />

infusão <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados;<br />

G. Informar ao Compromitente qualquer reação transfusional ocorrida, por meio <strong>de</strong><br />

ofício;<br />

H. Incluir pacientes no programa <strong>de</strong> Dose Domiciliar, conforme protocolo do Ministério<br />

da Saú<strong>de</strong>;<br />

I. Cumprir o protocolo do Ministério da Saú<strong>de</strong> <strong>para</strong> o <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados<br />

aos pacientes com diagnóstico <strong>de</strong> coagulopatia hereditária;<br />

J. Controlar os hemo<strong>de</strong>rivados fornecidos <strong>para</strong> Dose Domiciliar, conforme protocolo<br />

do Ministério da Saú<strong>de</strong>;<br />

<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />

atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />

2


K. Suspen<strong>de</strong>r o <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados <strong>para</strong> Dose Domiciliar, conforme as<br />

orientações do Compromitente;<br />

L. Não comercializar os hemo<strong>de</strong>rivados recebidos do Compromitente;<br />

M. Informar o estoque <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados no formulário <strong>de</strong> “Solicitação <strong>de</strong><br />

Hemo<strong>de</strong>rivados <strong>para</strong> Estoque” quando da solicitação do <strong>fornecimento</strong> dos diversos<br />

produtos;<br />

N. Devolver ao Compromitente os hemo<strong>de</strong>rivados estocados, no caso <strong>de</strong> problemas<br />

técnicos <strong>para</strong> o armazenamento a<strong>de</strong>quado;<br />

O. Devolver ao Compromitente os hemo<strong>de</strong>rivados estocados e não utilizados que<br />

atingirem 120 (cento e vinte) dias do prazo <strong>de</strong> valida<strong>de</strong>;<br />

P. Devolver ao Compromitente, quando solicitado, os hemo<strong>de</strong>rivados estocados.<br />

Parágrafo Segundo – CADASTRO DE INSTITUIÇÃO E USUÁRIOS DO SISTEMA<br />

HEMOVIDA WEB COAGULOPATIAS<br />

Manter atualizados dados da instituição e dos profissionais usuários com perfil <strong>de</strong> Prestador<br />

<strong>de</strong> Assistência 2 junto ao Compromitente:<br />

A. Enviar ao Gestor Estadual a ficha Cadastro <strong>de</strong> Usuários do Estado do Rio <strong>de</strong><br />

Janeiro (ANEXO III) <strong>de</strong>vidamente preenchida, assinada e carimbada pelo<br />

Responsável Técnico do Serviço <strong>de</strong> Hemoterapia público no Estado do Rio <strong>de</strong><br />

Janeiro <strong>para</strong> atualizações pelo Compromitente no Sistema Hemovida Web<br />

Coagulopatias do Programa <strong>de</strong> Coagulopatias Hereditárias do Ministério da Saú<strong>de</strong>.<br />

B. Enviar ao Gestor Estadual o <strong>Termo</strong> <strong>de</strong> Responsabilida<strong>de</strong> <strong>para</strong> o Uso do Sistema<br />

Hemovida Web Coagulopatias do Programa <strong>de</strong> Coagulopatias Hereditárias do<br />

Ministério da Saú<strong>de</strong> (ANEXO IV) <strong>de</strong>vidamente preenchido, datado e assinado pelo<br />

usuário do Serviço <strong>de</strong> Hemoterapia público no Estado do Rio <strong>de</strong> Janeiro <strong>para</strong><br />

arquivamento no Compromitente.<br />

Parágrafo Terceiro – CADASTRO DE PESSOA COM ALTERAÇÕES DA HEMOSTASIA<br />

Manter atualizado o Cadastro <strong>de</strong> Pessoa com Alterações da Hemostasia atendido pela<br />

Compromissária junto ao Compromitente, encaminhando alterações <strong>de</strong> dados cadastrais,<br />

diagnóstico, exames e complicações clínicas <strong>para</strong> a <strong>de</strong>vida inclusão no Sistema Hemovida<br />

Web Coagulopatias do Programa <strong>de</strong> Coagulopatias Hereditárias do Ministério da Saú<strong>de</strong>, por<br />

meio do ANEXO V.<br />

Parágrafo Quarto – LANÇAMENTO DOS HEMODERIVADOS INFUNDIDOS<br />

Lançar no Sistema Hemovida Web Coagulopatias do Programa <strong>de</strong> Coagulopatias Hereditárias<br />

do Ministério da Saú<strong>de</strong> os hemo<strong>de</strong>rivados infundidos/fornecidos aos pacientes sob<br />

responsabilida<strong>de</strong> da Compromissária.<br />

Na impossibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> lançamento das infusões pela Compromissária, informar ao<br />

Compromitente por meio do Formulário <strong>de</strong> Infusão (ANEXO VI).<br />

Parágrafo Quinto – REGISTRO DO HISTÓRICO DE ATENDIMENTOS<br />

Manter registros e arquivamento dos atendimentos aos pacientes assistidos pela<br />

Compromissária, por meio <strong>de</strong> prontuário manual ou eletrônico com dados clínicos, entre<br />

outros, intercorrências clínicas, eventos adversos, reações transfusionais e respectivas ações<br />

adotadas.<br />

Parágrafo Sexto – NORMAS E REGULAMENTOS EM HEMOTERAPIA VIGENTES<br />

<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />

atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />

3


A. Fazer cumprir rigorosamente as Normas e Regulamentos em Hemoterapia vigentes<br />

e publicados posteriormente a emissão <strong>de</strong>ste <strong>Termo</strong>:<br />

- Resolução SES n o 587, <strong>de</strong> 13 <strong>de</strong> setembro <strong>de</strong> 1990;<br />

- Lei n o 10.205, <strong>de</strong> 21 <strong>de</strong> março <strong>de</strong> 2001, Ministério da Saú<strong>de</strong>;<br />

- Resolução RDC n o 151, <strong>de</strong> 21 <strong>de</strong> agosto <strong>de</strong> 2001, ANVISA/MS;<br />

Parágrafo Sétimo – HEMOVIDA WEB COAGULOPATIAS - MANUAL DE OPERAÇÕES<br />

Fazer cumprir rigorosamente o contido no Hemovida Web Coagulopatias - Manual <strong>de</strong><br />

Operações do MS/SE/DATASUS, <strong>de</strong> Fevereiro <strong>de</strong> 2009.<br />

CLÁUSULA TERCEIRA – DAS OBRIGAÇÕES DO COMPROMITENTE<br />

O Compromitente <strong>de</strong>ve:<br />

A. Aten<strong>de</strong>r às solicitações da Compromissária conforme o estabelecido no OBJETO<br />

e a disponibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> produto em estoque;<br />

B. Manter a documentação arquivada por 05 (cinco) anos após a vigência <strong>de</strong>ste<br />

TERMO DE COMPROMISSO;<br />

C. Cadastrar profissionais/usuários indicados pela Compromissária no Sistema<br />

Hemovida Web Coagulopatias <strong>para</strong> emissão <strong>de</strong> senha <strong>de</strong> acesso pelo Programa <strong>de</strong><br />

Coagulopatias Hereditárias do Ministério da Saú<strong>de</strong>;<br />

D. Realizar visita técnica ao local <strong>de</strong> armazenamento dos hemo<strong>de</strong>rivados da<br />

Compromissária, sempre que necessário;<br />

E. Realizar treinamento sobre administração do medicamento, sempre que<br />

necessário.<br />

CLÁUSULA QUARTA – DA PRESTAÇÃO DE CONTAS<br />

Para fins <strong>de</strong> prestação <strong>de</strong> contas dos hemo<strong>de</strong>rivados recebidos, a Compromissária <strong>de</strong>ve<br />

encaminhar ao Compromitente o Boletim Mensal <strong>de</strong> Medicamentos - BOMEM-RJ (ANEXO<br />

VII) <strong>de</strong>vidamente preenchido e assinado pelo Responsável Técnico, seu substituto legal ou<br />

por superior hierárquico, até o 5º dia útil <strong>de</strong> cada mês.<br />

CLÁUSULA QUINTA – DA VIGÊNCIA E DOS ADITIVOS<br />

O presente instrumento terá sua vigência a partir da data <strong>de</strong> sua assinatura até a data <strong>de</strong><br />

30 <strong>de</strong> abril <strong>de</strong> 2013, po<strong>de</strong>ndo ser alterado por meio <strong>de</strong> <strong>Termo</strong> Aditivo, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que não haja<br />

modificação do OBJETO.<br />

CLÁUSULA SEXTA – DA RESCISÃO E DA DENÚNCIA<br />

O presente TERMO DE COMPROMISSO po<strong>de</strong>rá ser rescindido, <strong>de</strong> pleno direito, no caso <strong>de</strong><br />

se infringir qualquer uma das cláusulas e condições nele estipuladas, po<strong>de</strong>ndo ainda ser<br />

<strong>de</strong>nunciada por qualquer dos interessados, com a antecedência mínima <strong>de</strong> 20 (vinte) dias ou<br />

a qualquer tempo, diante da superveniência <strong>de</strong> impedimento legal que o torne formal ou<br />

materialmente inexeqüível.<br />

CLÁUSULA SÉTIMA – DO FORO<br />

<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />

atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />

4


As questões <strong>de</strong>correntes da execução <strong>de</strong>ste instrumento, que não possam ser discriminadas<br />

administrativamente, <strong>de</strong>verão ser julgadas no Foro Seção Judiciária da Cida<strong>de</strong> do Rio <strong>de</strong><br />

Janeiro, renunciando as partes, expressamente, a qualquer outro, por mais privilegiado que<br />

seja.<br />

E, por estarem justos e acordados, firmam o presente TERMO DE COMPROMISSO, em 02<br />

(duas) vias <strong>de</strong> igual teor e forma, <strong>para</strong> os <strong>de</strong>vidos e legais efeitos.<br />

Rio <strong>de</strong> Janeiro, <strong>de</strong> <strong>de</strong> 2012.<br />

___________________________________________<br />

Compromitente – Diretora Geral do HEMORIO<br />

Dra. Clarisse Lopes <strong>de</strong> Castro Lobo<br />

CRM 52.41813-7<br />

_______________________________________________<br />

Compromissária – Secretário (a) Municipal <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong><br />

ASSINATURA e Nº CRM ou Nº RG<br />

_____________________________________________<br />

Responsável Técnico (a) do Serviço <strong>de</strong> Hemoterapia<br />

ASSINATURA e Nº CRM<br />

Testemunhas:<br />

1) ______________________________ 2) _______________________________<br />

Nome: Nome:<br />

RG: RG:<br />

ANEXO I<br />

Ficha <strong>de</strong> Cadastro<br />

<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />

atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />

5


GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO<br />

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE<br />

FICHA DE CADASTRO<br />

UNIDADE DE SAÚDE COM ASSISTÊNCIA ÀS PESSOAS COM DOENÇAS HEMATOLÓGICAS<br />

I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA INSTITUIÇÃO<br />

Nome da Instituição<br />

Razão Social<br />

CNPJ CNES<br />

En<strong>de</strong>reço<br />

Bairro CEP<br />

Município<br />

Natureza da Instituição<br />

( ) Pública ( ) Municipal ( ) Estadual ( ) Fe<strong>de</strong>ral<br />

( ) Conveniada ao SUS Data da Publicação no DO: ____/_____/_____<br />

Diretor Médico<br />

CRM Celular e-mail<br />

Telefone Ramal FAX<br />

Médico responsável pela assistência <strong>de</strong> pessoas com doenças hematológicas<br />

II – TIPOS DE ASSISTÊNCIA<br />

( ) Adultos ( ) Todas as Doenças Hematológicas ( ) Doenças Hematológicas Benignas<br />

( ) Crianças<br />

(0 a 17 anos<br />

incompletos)<br />

<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />

atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />

CRM<br />

( ) Apenas Coagulopatias ( ) Apenas Hemoglobinopatias<br />

( ) Outros<br />

Número <strong>de</strong> pessoas assistidas<br />

( ) Todas as Doenças Hematológicas ( ) Doenças Hematológicas Benignas<br />

( ) Apenas Coagulopatias ( ) Apenas Hemoglobinopatias<br />

( ) Outros<br />

Número <strong>de</strong> pessoas assistidas<br />

III – CAPACIDADE INSTALADA PARA ASSISTÊNCIA ÀS PESSOAS COM DOENÇA HEMATOLÓGICA<br />

Ambulatório ( ) SIM ( ) NÃO Número <strong>de</strong> Turnos<br />

Internação ( ) SIM ( ) NÃO Número <strong>de</strong> Leitos<br />

Emergência ( ) SIM ( ) NÃO<br />

______________________________<br />

dd/mm/aa<br />

Assinatura<br />

N o do CRM ou RG do(a) Diretor(a) da Unida<strong>de</strong> /<br />

Secretário(a) Municipal <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong><br />

ASSESSORIA HEMORREDE<br />

Rua Frei Caneca nº8 – 8º andar – Sala 823 – Centro – Rio <strong>de</strong> Janeiro – CEP 20.211-030<br />

Tel.: 55 (21) 2332-8611 R.2213 | Fax: 55 (21) 2332-8610<br />

www.hemorio.rj.gov.br / e-mail: hemorre<strong>de</strong>@hemorio.rj.gov.br<br />

ANEXO II<br />

Solicitação <strong>de</strong> Hemo<strong>de</strong>rivados - Estoque<br />

6


GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO<br />

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE<br />

Unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong><br />

SOLICITAÇÃO DE HEMODERIVADOS – ESTOQUE<br />

SIGLA Telefone<br />

FATOR VIII<br />

CÓDIGO APRESENTAÇÃO QUANT. ESTOQUE QUANT. SOLICITADA<br />

1209 250<br />

1210 500<br />

1225 1000<br />

FATOR VIII vON WILLEBRAND<br />

CÓDIGO APRESENTAÇÃO QUANT. ESTOQUE QUANT. SOLICITADA<br />

1214 500<br />

FATOR IX<br />

CÓDIGO APRESENTAÇÃO QUANT. ESTOQUE QUANT. SOLICITADA<br />

1207 250<br />

1208 500<br />

1229 200<br />

1228 600<br />

COMPLEXO PROTROMBÍNICO<br />

CÓDIGO APRESENTAÇÃO QUANT. ESTOQUE QUANT. SOLICITADA<br />

1213 500-600<br />

COMPLEXO PROTROMBÍNICO PARCIALMENTE ATIVADO<br />

CÓDIGO APRESENTAÇÃO QUANT. ESTOQUE QUANT. SOLICITADA<br />

1206 500<br />

1215 1000<br />

FATOR VII RECOMBINANTE<br />

CÓDIGO APRESENTAÇÃO QUANT. ESTOQUE QUANT. SOLICITADA<br />

1216 60 KUI<br />

1217 120 KUI<br />

1218 240 KUI<br />

FATOR XIII<br />

CÓDIGO APRESENTAÇÃO QUANT. ESTOQUE QUANT. SOLICITADA<br />

1227 250<br />

Assinatura e Carimbo do Responsável Técnico Data<br />

SEÇÃO DE CONSERVAÇÃO E EXPEDIÇÃO<br />

Rua Frei Caneca, 8 – Centro – Rio <strong>de</strong> Janeiro – CEP 20211-030<br />

Tel.:(21)2332-8627 – www.hemorio.rj.gov.br<br />

sce@hemorio.rj.gov.br<br />

ANEXO III<br />

Cadastro <strong>de</strong> Usuários do Estado do Rio <strong>de</strong> Janeiro<br />

<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />

atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />

7


SISTEMA DE INFORMAÇÃO HEMOVIDA WEB COAGULOPATIAS<br />

CADASTRO DE USUÁRIOS DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO<br />

DADOS DA INSTITUIÇÃO<br />

Razão Social:<br />

Nome Fantasia:<br />

CNES:<br />

CNPJ:<br />

En<strong>de</strong>reço:<br />

Cida<strong>de</strong>:<br />

UF:<br />

CEP:<br />

Telefone institucional: ( )<br />

E-mail institucional:<br />

DADOS DO PROFISSIONAL DA INSTITUIÇÃO COM PERFIL DE PRESTADOR DE<br />

ASSISTÊNCIA 2<br />

Nome completo:<br />

Cargo ou função:<br />

CPF:<br />

Data Nascimento:<br />

Naturalida<strong>de</strong>: UF:<br />

Celular: ( )<br />

E-mail:<br />

Matrícula:<br />

Responsável Técnico (a) do Serviço <strong>de</strong> Hemoterapia<br />

ANEXO IV<br />

<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> Responsabilida<strong>de</strong><br />

<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />

atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />

8


TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA O USO DO<br />

SISTEMA HEMOVIDA WEB COAGULOPATIAS<br />

Eu, ___________________________________, ___________________________(cargo)<br />

do ______________________________________________________, <strong>de</strong>claro possuir<br />

perfil <strong>de</strong> Prestador <strong>de</strong> Assistência 2 junto ao HEMOVIDA WEB COAGULOPATIAS,<br />

tendo-o sob minha responsabilida<strong>de</strong> e comprometo-me a:<br />

I. Não revelar fora do âmbito profissional fato ou informação <strong>de</strong> qualquer natureza <strong>de</strong> que<br />

tenha conhecimento por força <strong>de</strong> minhas atribuições, salvo em <strong>de</strong>corrência <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisão<br />

competente na esfera legal ou judicial;<br />

II. Utilizar os dados do sistema informatizado <strong>de</strong> acesso restrito e manter a necessária<br />

cautela quando da exibição <strong>de</strong> dados em tela, impressora ou na gravação em meios<br />

eletrônicos, a fim <strong>de</strong> evitar que <strong>de</strong>les venham a tomar ciência pessoas não autorizadas;<br />

III. Não me ausentar da estação <strong>de</strong> trabalho sem encerrar a sessão <strong>de</strong> uso do sistema,<br />

garantindo assim a impossibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> acesso in<strong>de</strong>vido por terceiros;<br />

IV. Não revelar minha senha <strong>de</strong> acesso ao sistema a ninguém e tomar o máximo <strong>de</strong><br />

cuidado <strong>para</strong> que ela permaneça somente <strong>de</strong> meu conhecimento;<br />

V. Alterar minha senha, sempre que obrigatório ou que tenha suposição <strong>de</strong> <strong>de</strong>scoberta<br />

por terceiros, não usando combinações simples que possam ser facilmente <strong>de</strong>scobertas;<br />

VI. Observar e cumprir as Boas Práticas <strong>de</strong> Segurança da Informação, e suas diretrizes,<br />

bem como este <strong>Termo</strong> <strong>de</strong> Responsabilida<strong>de</strong>.<br />

Declaro, ainda, estar plenamente esclarecido e consciente que:<br />

a. É minha responsabilida<strong>de</strong> cuidar da integrida<strong>de</strong>, confi<strong>de</strong>ncialida<strong>de</strong> e disponibilida<strong>de</strong> dos<br />

dados, informações contidas no sistema, <strong>de</strong>vendo comunicar por escrito à Coor<strong>de</strong>nação<br />

da Política Nacional <strong>de</strong> Sangue e Hemo<strong>de</strong>rivados do Ministério da Saú<strong>de</strong> – CPNSH/MS<br />

quaisquer indícios ou possibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> irregularida<strong>de</strong>s, <strong>de</strong> <strong>de</strong>svios ou falhas i<strong>de</strong>ntificadas<br />

no sistema, sendo proibida a exploração <strong>de</strong> falhas ou vulnerabilida<strong>de</strong>s porventura<br />

existentes;<br />

b. Constitui <strong>de</strong>scumprimento <strong>de</strong> normas legais, regulamentares e quebra <strong>de</strong> sigilo<br />

funcional divulgar dados obtidos dos sistemas aos quais tenho acesso <strong>para</strong> outros<br />

servidores não envolvidos nos trabalhos executados;<br />

c. Observar e Cumprir as Boas Práticas <strong>de</strong> Segurança da Informação, e suas diretrizes,<br />

bem como este <strong>Termo</strong> <strong>de</strong> Responsabilida<strong>de</strong>.<br />

d. Sem prejuízo da responsabilida<strong>de</strong> penal e civil, e <strong>de</strong> outras infrações disciplinares,<br />

constitui falta <strong>de</strong> zelo e <strong>de</strong>dicação às atribuições do cargo e <strong>de</strong>scumprimento <strong>de</strong> normas<br />

legais e regulamentares, não proce<strong>de</strong>r com cuidado na guarda e utilização <strong>de</strong> senha ou<br />

emprestá-la a outro servidor, ainda que habilitado.<br />

e. Constitui infração funcional e penal inserir ou facilitar a inserção <strong>de</strong> dados falsos, alterar<br />

ou excluir in<strong>de</strong>vidamente dados corretos dos sistemas ou bancos <strong>de</strong> dados da<br />

Administração Pública, com o fim <strong>de</strong> obter vantagem in<strong>de</strong>vida <strong>para</strong> si ou <strong>para</strong> outrem ou<br />

<strong>para</strong> causar dano; bem como modificar ou alterar o sistema <strong>de</strong> informações ou programa<br />

<strong>de</strong> informática sem autorização ou sem solicitação <strong>de</strong> autorida<strong>de</strong> competente; ficando o<br />

infrator sujeito as punições previstas no Código Penal Brasileiro, conforme<br />

responsabilização por crime contra a Administração Pública, tipificado no art. 313-A e<br />

313-B.<br />

Continuação ANEXO IV<br />

<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> Responsabilida<strong>de</strong><br />

<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />

atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />

9


Declaro, nesta data, ter ciência e estar <strong>de</strong> acordo com os procedimentos acima <strong>de</strong>scritos,<br />

comprometendo-me a respeitá-los e cumpri-los plena e integralmente, além <strong>de</strong> manter<br />

sempre verossímeis os dados <strong>de</strong> instituição e <strong>de</strong> minha área <strong>de</strong> competência.<br />

Rio <strong>de</strong> Janeiro, ____ <strong>de</strong> ____________________ <strong>de</strong> ______<br />

_________________________________________________________________<br />

Nome do Centro Tratador <strong>de</strong> Hemofilia<br />

CPF:<br />

ANEXO V<br />

Cadastro <strong>de</strong> Pessoa com Alterações da Hemostasia<br />

<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />

atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />

10


Continuação do ANEXO V<br />

Cadastro <strong>de</strong> Pessoa com Alterações da Hemostasia<br />

<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />

atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />

11


Continuação do ANEXO V<br />

Cadastro <strong>de</strong> Pessoa com Alterações da Hemostasia<br />

<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />

atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />

12


ANEXO VI<br />

Formulário <strong>de</strong> Infusão<br />

<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />

atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />

13


ANEXO VII<br />

Boletim Mensal <strong>de</strong> Medicamentos - BOMEM-RJ<br />

<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />

atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />

14


GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO<br />

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE<br />

Instituição<br />

Programa: Hemo<strong>de</strong>rivados Mês: Ano:<br />

CÓDIGO MEDICAMENTO/ APRESENTAÇÃO<br />

BOLETIM DE MOVIMENTAÇÃO DE ESTOQUES DE MEDICAMENTOS - BOMEM - RJ<br />

SALDO<br />

ANTERIOR<br />

MOVIMENTAÇÃO DE ESTOQUE (em frascos) SOMA DE MESMOS PRODUTOS<br />

RECEBIDOS DISTRIBUÍDOS REMANE- DISTRIB./REMANEJ.(UI s/KUI s/ml) SALDO<br />

HEMORIO OUTROS JADOS POR ITEM POR PRODUTO<br />

1207 FATOR IX 250 UI 0 0<br />

1208 FATOR IX 500 UI 0 0<br />

0<br />

1229 FATOR IX 200 UI 0 0<br />

1228 FATOR IX 600 UI 0 0<br />

1209 FATOR VIII 250UI 0 0<br />

1210 FATOR VIII 500 UI 0 0<br />

0<br />

1225 FATOR VIII 1000 UI 0 0<br />

1214 FATOR 8Y 500 UI 0 0 0<br />

1213 COMPLEXO PROTROMBÍNICO 500 UI 0 0 0<br />

1206 CPPA 500 UI 0 0<br />

0<br />

1215 CPPA 1000 UI 0 0<br />

1216 FATOR VII 60 KUI 0 0<br />

1217 FATOR VII 120 KUI 0 0<br />

0<br />

1218 FATOR VII 240 KUI 0 0<br />

1227 FATOR XIII 250 UI 0 0 0<br />

<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />

atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />

Prazo <strong>de</strong> Valida<strong>de</strong><br />

OBRIGATÓRIO<br />

PREENCHIMENTO<br />

15

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