Termo de Compromisso para fornecimento de hemoderivados
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TERMO DE COMPROMISSO que entre si celebram o Estado do Rio <strong>de</strong> Janeiro, através da<br />
Secretaria <strong>de</strong> Estado <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>, neste ato representada pela Dra. Clarisse Lopes <strong>de</strong> Castro<br />
Lobo, Diretora Geral do Instituto Estadual <strong>de</strong> Hematologia Arthur <strong>de</strong> Siqueira Cavalcanti –<br />
HEMORIO, com se<strong>de</strong> na Rua Frei Caneca, 8 – Centro – RJ – CEP: 20211-030, inscrito no<br />
CNPJ/MF sob o nº. 42.498.717/0010-46 e CNES nº. 2295067, por <strong>de</strong>legação exclusiva objeto<br />
da Resolução SES n.º 403/2008, doravante <strong>de</strong>nominado Compromitente e<br />
___________________________________________________________________________<br />
___________________________________________________(nome da Unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>),<br />
com se<strong>de</strong> na________________________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________<br />
(en<strong>de</strong>reço completo), inscrito (a) no CNPJ/MF sob o nº. ______________________________<br />
e CNES nº.__________________________, órgão da Secretaria Municipal <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
_________________________________________ doravante <strong>de</strong>nominada Compromissária,<br />
neste ato representado (a) por___________________________________________________<br />
___________________________________________________________________________<br />
(nome do (a) Secretário (a) Municipal <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>).<br />
CLÁUSULA PRIMEIRA – DO OBJETO<br />
O objeto do presente instrumento é estabelecer as condições <strong>para</strong> o <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong><br />
hemo<strong>de</strong>rivados <strong>para</strong> atendimento aos pacientes com coagulopatias primárias resi<strong>de</strong>ntes no<br />
município da Compromissária, ou em município que o tenha como referência, pelo<br />
Compromitente à Compromissária, a qual tem ciência <strong>de</strong> que os hemo<strong>de</strong>rivados oriundos<br />
do HEMORIO são fornecidos pelo Ministério da Saú<strong>de</strong>, não po<strong>de</strong>ndo ser comercializados.<br />
Parágrafo Primeiro – CADASTRO<br />
Para receber hemo<strong>de</strong>rivados proce<strong>de</strong>ntes do Ministério da Saú<strong>de</strong>, a Compromissária <strong>de</strong>ve<br />
ser entida<strong>de</strong> pública ou instituição privada conveniada ao Sistema Único <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> e estar<br />
cadastrada junto ao Compromitente:<br />
A. O cadastro é efetuado por meio da Ficha <strong>de</strong> Cadastro <strong>de</strong> Unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> com<br />
Assistência às Pessoas com Doenças Hematológicas (ANEXO I) preenchida em<br />
sua totalida<strong>de</strong>, datada e assinada;<br />
B. O cadastro <strong>de</strong>ve ser renovado anualmente;<br />
C. Para o cadastro ou sua renovação, é necessário o envio <strong>de</strong> cópia da Licença <strong>de</strong><br />
Funcionamento do Serviço <strong>de</strong> Hemoterapia ou do protocolo <strong>de</strong> solicitação <strong>de</strong><br />
licença inicial e/ou <strong>de</strong> renovação <strong>de</strong> licença do ano vigente junto a<br />
Superintendência <strong>de</strong> Vigilância Sanitária/SVS/SES;<br />
D. O Compromitente cadastra a Compromissária no Sistema Hemovida Web<br />
Coagulopatias do Programa <strong>de</strong> Coagulopatias Hereditárias do Ministério da Saú<strong>de</strong>.<br />
Parágrafo Segundo – SOLICITAÇÃO DE HEMODERIVADOS PARA ESTOQUE<br />
A. A solicitação <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados <strong>de</strong>ve ser efetuada pela Compromissária por meio<br />
do formulário Solicitação <strong>de</strong> Hemo<strong>de</strong>rivados <strong>para</strong> Estoque (ANEXO II) cujo mo<strong>de</strong>lo<br />
é fornecido pelo Compromitente;<br />
B. O formulário Solicitação <strong>de</strong> Hemo<strong>de</strong>rivados <strong>para</strong> Estoque <strong>de</strong>ve ser corretamente<br />
preenchido e assinado, pelo Responsável Técnico do Serviço <strong>de</strong> Hemoterapia da<br />
Compromissária ou seu substituto oficial.<br />
Parágrafo Terceiro – RETIRADA DE HEMODERIVADOS<br />
<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />
atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />
1
A. A retirada <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados do Compromitente <strong>de</strong>ve ser realizada,<br />
exclusivamente, por profissionais autorizados da Compromissária, portando<br />
documento <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificação oficial;<br />
B. O profissional autorizado pela Compromissária <strong>de</strong>ve conferir os hemo<strong>de</strong>rivados<br />
recebidos e assinar as duas vias do documento <strong>de</strong> “Expedição <strong>de</strong> Hemo<strong>de</strong>rivados”<br />
emitido pelo Compromitente.<br />
Parágrafo Quarto – TRANSPORTE DE HEMODERIVADOS<br />
Para o transporte dos produtos fornecidos, a Compromissária <strong>de</strong>ve cumprir a normas<br />
vigentes, além <strong>de</strong> aten<strong>de</strong>r às seguintes exigências:<br />
A. Utilizar caixas isotérmicas <strong>de</strong> poliuretano ou <strong>de</strong> isopor contendo gelo reciclável<br />
apropriado <strong>para</strong> manter a temperatura a<strong>de</strong>quada <strong>de</strong> transporte;<br />
B. Afixar às caixas <strong>de</strong> transporte a informação “PARA TRANSPORTE EXCLUSIVO<br />
DE HEMODERIVADOS”;<br />
C. Garantir as condições necessárias <strong>para</strong> que a entrega dos hemo<strong>de</strong>rivados ao seu<br />
<strong>de</strong>stino seja efetuada com a maior brevida<strong>de</strong> possível;<br />
D. Garantir que o transporte dos hemo<strong>de</strong>rivados fornecidos seja efetuado junto a uma<br />
via do documento “Expedição <strong>de</strong> Hemo<strong>de</strong>rivados” assinado por funcionário da<br />
Compromissária.<br />
Parágrafo Quinto – ORIENTAÇÕES PARA O USO E INFUSÃO DE HEMODERIVADOS<br />
O Compromitente disponibiliza à Compromissária equipe médica e <strong>de</strong> enfermagem<br />
especializada <strong>para</strong> orientar, quando solicitado, condutas sobre a terapêutica e a infusão <strong>de</strong><br />
hemo<strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> seus pacientes. A Compromissária <strong>de</strong>ve cadastrar um profissional<br />
Enfermeiro <strong>de</strong> referência do Serviço <strong>para</strong> treinamento e reciclagem periódicas no<br />
Compromitente.<br />
CLÁUSULA SEGUNDA – DAS OBRIGAÇÕES DA COMPROMISSÁRIA<br />
Parágrafo Primeiro – RECEBIMENTO E GERENCIAMENTO DO ESTOQUE<br />
A. Conferir a quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados recebida, conforme o documento <strong>de</strong><br />
expedição;<br />
B. Fazer a inspeção visual dos produtos recebidos;<br />
C. Comunicar ao Compromitente qualquer não conformida<strong>de</strong> encontrada nos<br />
hemo<strong>de</strong>rivados recebidos, no prazo <strong>de</strong> 24 (vinte e quatro) horas;<br />
D. Estocar os hemo<strong>de</strong>rivados em temperatura a<strong>de</strong>quada (2º a 6ºC), registrar<br />
temperaturas por meio <strong>de</strong> gráfico contínuo ou manual a cada 4 (quatro) horas e<br />
mantê-los arquivados;<br />
E. Indicar e acompanhar a infusão dos hemo<strong>de</strong>rivados;<br />
F. Realizar o atendimento e tratamento dos pacientes que apresentam reações à<br />
infusão <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados;<br />
G. Informar ao Compromitente qualquer reação transfusional ocorrida, por meio <strong>de</strong><br />
ofício;<br />
H. Incluir pacientes no programa <strong>de</strong> Dose Domiciliar, conforme protocolo do Ministério<br />
da Saú<strong>de</strong>;<br />
I. Cumprir o protocolo do Ministério da Saú<strong>de</strong> <strong>para</strong> o <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados<br />
aos pacientes com diagnóstico <strong>de</strong> coagulopatia hereditária;<br />
J. Controlar os hemo<strong>de</strong>rivados fornecidos <strong>para</strong> Dose Domiciliar, conforme protocolo<br />
do Ministério da Saú<strong>de</strong>;<br />
<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />
atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />
2
K. Suspen<strong>de</strong>r o <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados <strong>para</strong> Dose Domiciliar, conforme as<br />
orientações do Compromitente;<br />
L. Não comercializar os hemo<strong>de</strong>rivados recebidos do Compromitente;<br />
M. Informar o estoque <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados no formulário <strong>de</strong> “Solicitação <strong>de</strong><br />
Hemo<strong>de</strong>rivados <strong>para</strong> Estoque” quando da solicitação do <strong>fornecimento</strong> dos diversos<br />
produtos;<br />
N. Devolver ao Compromitente os hemo<strong>de</strong>rivados estocados, no caso <strong>de</strong> problemas<br />
técnicos <strong>para</strong> o armazenamento a<strong>de</strong>quado;<br />
O. Devolver ao Compromitente os hemo<strong>de</strong>rivados estocados e não utilizados que<br />
atingirem 120 (cento e vinte) dias do prazo <strong>de</strong> valida<strong>de</strong>;<br />
P. Devolver ao Compromitente, quando solicitado, os hemo<strong>de</strong>rivados estocados.<br />
Parágrafo Segundo – CADASTRO DE INSTITUIÇÃO E USUÁRIOS DO SISTEMA<br />
HEMOVIDA WEB COAGULOPATIAS<br />
Manter atualizados dados da instituição e dos profissionais usuários com perfil <strong>de</strong> Prestador<br />
<strong>de</strong> Assistência 2 junto ao Compromitente:<br />
A. Enviar ao Gestor Estadual a ficha Cadastro <strong>de</strong> Usuários do Estado do Rio <strong>de</strong><br />
Janeiro (ANEXO III) <strong>de</strong>vidamente preenchida, assinada e carimbada pelo<br />
Responsável Técnico do Serviço <strong>de</strong> Hemoterapia público no Estado do Rio <strong>de</strong><br />
Janeiro <strong>para</strong> atualizações pelo Compromitente no Sistema Hemovida Web<br />
Coagulopatias do Programa <strong>de</strong> Coagulopatias Hereditárias do Ministério da Saú<strong>de</strong>.<br />
B. Enviar ao Gestor Estadual o <strong>Termo</strong> <strong>de</strong> Responsabilida<strong>de</strong> <strong>para</strong> o Uso do Sistema<br />
Hemovida Web Coagulopatias do Programa <strong>de</strong> Coagulopatias Hereditárias do<br />
Ministério da Saú<strong>de</strong> (ANEXO IV) <strong>de</strong>vidamente preenchido, datado e assinado pelo<br />
usuário do Serviço <strong>de</strong> Hemoterapia público no Estado do Rio <strong>de</strong> Janeiro <strong>para</strong><br />
arquivamento no Compromitente.<br />
Parágrafo Terceiro – CADASTRO DE PESSOA COM ALTERAÇÕES DA HEMOSTASIA<br />
Manter atualizado o Cadastro <strong>de</strong> Pessoa com Alterações da Hemostasia atendido pela<br />
Compromissária junto ao Compromitente, encaminhando alterações <strong>de</strong> dados cadastrais,<br />
diagnóstico, exames e complicações clínicas <strong>para</strong> a <strong>de</strong>vida inclusão no Sistema Hemovida<br />
Web Coagulopatias do Programa <strong>de</strong> Coagulopatias Hereditárias do Ministério da Saú<strong>de</strong>, por<br />
meio do ANEXO V.<br />
Parágrafo Quarto – LANÇAMENTO DOS HEMODERIVADOS INFUNDIDOS<br />
Lançar no Sistema Hemovida Web Coagulopatias do Programa <strong>de</strong> Coagulopatias Hereditárias<br />
do Ministério da Saú<strong>de</strong> os hemo<strong>de</strong>rivados infundidos/fornecidos aos pacientes sob<br />
responsabilida<strong>de</strong> da Compromissária.<br />
Na impossibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> lançamento das infusões pela Compromissária, informar ao<br />
Compromitente por meio do Formulário <strong>de</strong> Infusão (ANEXO VI).<br />
Parágrafo Quinto – REGISTRO DO HISTÓRICO DE ATENDIMENTOS<br />
Manter registros e arquivamento dos atendimentos aos pacientes assistidos pela<br />
Compromissária, por meio <strong>de</strong> prontuário manual ou eletrônico com dados clínicos, entre<br />
outros, intercorrências clínicas, eventos adversos, reações transfusionais e respectivas ações<br />
adotadas.<br />
Parágrafo Sexto – NORMAS E REGULAMENTOS EM HEMOTERAPIA VIGENTES<br />
<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />
atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />
3
A. Fazer cumprir rigorosamente as Normas e Regulamentos em Hemoterapia vigentes<br />
e publicados posteriormente a emissão <strong>de</strong>ste <strong>Termo</strong>:<br />
- Resolução SES n o 587, <strong>de</strong> 13 <strong>de</strong> setembro <strong>de</strong> 1990;<br />
- Lei n o 10.205, <strong>de</strong> 21 <strong>de</strong> março <strong>de</strong> 2001, Ministério da Saú<strong>de</strong>;<br />
- Resolução RDC n o 151, <strong>de</strong> 21 <strong>de</strong> agosto <strong>de</strong> 2001, ANVISA/MS;<br />
Parágrafo Sétimo – HEMOVIDA WEB COAGULOPATIAS - MANUAL DE OPERAÇÕES<br />
Fazer cumprir rigorosamente o contido no Hemovida Web Coagulopatias - Manual <strong>de</strong><br />
Operações do MS/SE/DATASUS, <strong>de</strong> Fevereiro <strong>de</strong> 2009.<br />
CLÁUSULA TERCEIRA – DAS OBRIGAÇÕES DO COMPROMITENTE<br />
O Compromitente <strong>de</strong>ve:<br />
A. Aten<strong>de</strong>r às solicitações da Compromissária conforme o estabelecido no OBJETO<br />
e a disponibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> produto em estoque;<br />
B. Manter a documentação arquivada por 05 (cinco) anos após a vigência <strong>de</strong>ste<br />
TERMO DE COMPROMISSO;<br />
C. Cadastrar profissionais/usuários indicados pela Compromissária no Sistema<br />
Hemovida Web Coagulopatias <strong>para</strong> emissão <strong>de</strong> senha <strong>de</strong> acesso pelo Programa <strong>de</strong><br />
Coagulopatias Hereditárias do Ministério da Saú<strong>de</strong>;<br />
D. Realizar visita técnica ao local <strong>de</strong> armazenamento dos hemo<strong>de</strong>rivados da<br />
Compromissária, sempre que necessário;<br />
E. Realizar treinamento sobre administração do medicamento, sempre que<br />
necessário.<br />
CLÁUSULA QUARTA – DA PRESTAÇÃO DE CONTAS<br />
Para fins <strong>de</strong> prestação <strong>de</strong> contas dos hemo<strong>de</strong>rivados recebidos, a Compromissária <strong>de</strong>ve<br />
encaminhar ao Compromitente o Boletim Mensal <strong>de</strong> Medicamentos - BOMEM-RJ (ANEXO<br />
VII) <strong>de</strong>vidamente preenchido e assinado pelo Responsável Técnico, seu substituto legal ou<br />
por superior hierárquico, até o 5º dia útil <strong>de</strong> cada mês.<br />
CLÁUSULA QUINTA – DA VIGÊNCIA E DOS ADITIVOS<br />
O presente instrumento terá sua vigência a partir da data <strong>de</strong> sua assinatura até a data <strong>de</strong><br />
30 <strong>de</strong> abril <strong>de</strong> 2013, po<strong>de</strong>ndo ser alterado por meio <strong>de</strong> <strong>Termo</strong> Aditivo, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que não haja<br />
modificação do OBJETO.<br />
CLÁUSULA SEXTA – DA RESCISÃO E DA DENÚNCIA<br />
O presente TERMO DE COMPROMISSO po<strong>de</strong>rá ser rescindido, <strong>de</strong> pleno direito, no caso <strong>de</strong><br />
se infringir qualquer uma das cláusulas e condições nele estipuladas, po<strong>de</strong>ndo ainda ser<br />
<strong>de</strong>nunciada por qualquer dos interessados, com a antecedência mínima <strong>de</strong> 20 (vinte) dias ou<br />
a qualquer tempo, diante da superveniência <strong>de</strong> impedimento legal que o torne formal ou<br />
materialmente inexeqüível.<br />
CLÁUSULA SÉTIMA – DO FORO<br />
<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />
atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />
4
As questões <strong>de</strong>correntes da execução <strong>de</strong>ste instrumento, que não possam ser discriminadas<br />
administrativamente, <strong>de</strong>verão ser julgadas no Foro Seção Judiciária da Cida<strong>de</strong> do Rio <strong>de</strong><br />
Janeiro, renunciando as partes, expressamente, a qualquer outro, por mais privilegiado que<br />
seja.<br />
E, por estarem justos e acordados, firmam o presente TERMO DE COMPROMISSO, em 02<br />
(duas) vias <strong>de</strong> igual teor e forma, <strong>para</strong> os <strong>de</strong>vidos e legais efeitos.<br />
Rio <strong>de</strong> Janeiro, <strong>de</strong> <strong>de</strong> 2012.<br />
___________________________________________<br />
Compromitente – Diretora Geral do HEMORIO<br />
Dra. Clarisse Lopes <strong>de</strong> Castro Lobo<br />
CRM 52.41813-7<br />
_______________________________________________<br />
Compromissária – Secretário (a) Municipal <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong><br />
ASSINATURA e Nº CRM ou Nº RG<br />
_____________________________________________<br />
Responsável Técnico (a) do Serviço <strong>de</strong> Hemoterapia<br />
ASSINATURA e Nº CRM<br />
Testemunhas:<br />
1) ______________________________ 2) _______________________________<br />
Nome: Nome:<br />
RG: RG:<br />
ANEXO I<br />
Ficha <strong>de</strong> Cadastro<br />
<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />
atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />
5
GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO<br />
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE<br />
FICHA DE CADASTRO<br />
UNIDADE DE SAÚDE COM ASSISTÊNCIA ÀS PESSOAS COM DOENÇAS HEMATOLÓGICAS<br />
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA INSTITUIÇÃO<br />
Nome da Instituição<br />
Razão Social<br />
CNPJ CNES<br />
En<strong>de</strong>reço<br />
Bairro CEP<br />
Município<br />
Natureza da Instituição<br />
( ) Pública ( ) Municipal ( ) Estadual ( ) Fe<strong>de</strong>ral<br />
( ) Conveniada ao SUS Data da Publicação no DO: ____/_____/_____<br />
Diretor Médico<br />
CRM Celular e-mail<br />
Telefone Ramal FAX<br />
Médico responsável pela assistência <strong>de</strong> pessoas com doenças hematológicas<br />
II – TIPOS DE ASSISTÊNCIA<br />
( ) Adultos ( ) Todas as Doenças Hematológicas ( ) Doenças Hematológicas Benignas<br />
( ) Crianças<br />
(0 a 17 anos<br />
incompletos)<br />
<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />
atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />
CRM<br />
( ) Apenas Coagulopatias ( ) Apenas Hemoglobinopatias<br />
( ) Outros<br />
Número <strong>de</strong> pessoas assistidas<br />
( ) Todas as Doenças Hematológicas ( ) Doenças Hematológicas Benignas<br />
( ) Apenas Coagulopatias ( ) Apenas Hemoglobinopatias<br />
( ) Outros<br />
Número <strong>de</strong> pessoas assistidas<br />
III – CAPACIDADE INSTALADA PARA ASSISTÊNCIA ÀS PESSOAS COM DOENÇA HEMATOLÓGICA<br />
Ambulatório ( ) SIM ( ) NÃO Número <strong>de</strong> Turnos<br />
Internação ( ) SIM ( ) NÃO Número <strong>de</strong> Leitos<br />
Emergência ( ) SIM ( ) NÃO<br />
______________________________<br />
dd/mm/aa<br />
Assinatura<br />
N o do CRM ou RG do(a) Diretor(a) da Unida<strong>de</strong> /<br />
Secretário(a) Municipal <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong><br />
ASSESSORIA HEMORREDE<br />
Rua Frei Caneca nº8 – 8º andar – Sala 823 – Centro – Rio <strong>de</strong> Janeiro – CEP 20.211-030<br />
Tel.: 55 (21) 2332-8611 R.2213 | Fax: 55 (21) 2332-8610<br />
www.hemorio.rj.gov.br / e-mail: hemorre<strong>de</strong>@hemorio.rj.gov.br<br />
ANEXO II<br />
Solicitação <strong>de</strong> Hemo<strong>de</strong>rivados - Estoque<br />
6
GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO<br />
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE<br />
Unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong><br />
SOLICITAÇÃO DE HEMODERIVADOS – ESTOQUE<br />
SIGLA Telefone<br />
FATOR VIII<br />
CÓDIGO APRESENTAÇÃO QUANT. ESTOQUE QUANT. SOLICITADA<br />
1209 250<br />
1210 500<br />
1225 1000<br />
FATOR VIII vON WILLEBRAND<br />
CÓDIGO APRESENTAÇÃO QUANT. ESTOQUE QUANT. SOLICITADA<br />
1214 500<br />
FATOR IX<br />
CÓDIGO APRESENTAÇÃO QUANT. ESTOQUE QUANT. SOLICITADA<br />
1207 250<br />
1208 500<br />
1229 200<br />
1228 600<br />
COMPLEXO PROTROMBÍNICO<br />
CÓDIGO APRESENTAÇÃO QUANT. ESTOQUE QUANT. SOLICITADA<br />
1213 500-600<br />
COMPLEXO PROTROMBÍNICO PARCIALMENTE ATIVADO<br />
CÓDIGO APRESENTAÇÃO QUANT. ESTOQUE QUANT. SOLICITADA<br />
1206 500<br />
1215 1000<br />
FATOR VII RECOMBINANTE<br />
CÓDIGO APRESENTAÇÃO QUANT. ESTOQUE QUANT. SOLICITADA<br />
1216 60 KUI<br />
1217 120 KUI<br />
1218 240 KUI<br />
FATOR XIII<br />
CÓDIGO APRESENTAÇÃO QUANT. ESTOQUE QUANT. SOLICITADA<br />
1227 250<br />
Assinatura e Carimbo do Responsável Técnico Data<br />
SEÇÃO DE CONSERVAÇÃO E EXPEDIÇÃO<br />
Rua Frei Caneca, 8 – Centro – Rio <strong>de</strong> Janeiro – CEP 20211-030<br />
Tel.:(21)2332-8627 – www.hemorio.rj.gov.br<br />
sce@hemorio.rj.gov.br<br />
ANEXO III<br />
Cadastro <strong>de</strong> Usuários do Estado do Rio <strong>de</strong> Janeiro<br />
<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />
atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />
7
SISTEMA DE INFORMAÇÃO HEMOVIDA WEB COAGULOPATIAS<br />
CADASTRO DE USUÁRIOS DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO<br />
DADOS DA INSTITUIÇÃO<br />
Razão Social:<br />
Nome Fantasia:<br />
CNES:<br />
CNPJ:<br />
En<strong>de</strong>reço:<br />
Cida<strong>de</strong>:<br />
UF:<br />
CEP:<br />
Telefone institucional: ( )<br />
E-mail institucional:<br />
DADOS DO PROFISSIONAL DA INSTITUIÇÃO COM PERFIL DE PRESTADOR DE<br />
ASSISTÊNCIA 2<br />
Nome completo:<br />
Cargo ou função:<br />
CPF:<br />
Data Nascimento:<br />
Naturalida<strong>de</strong>: UF:<br />
Celular: ( )<br />
E-mail:<br />
Matrícula:<br />
Responsável Técnico (a) do Serviço <strong>de</strong> Hemoterapia<br />
ANEXO IV<br />
<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> Responsabilida<strong>de</strong><br />
<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />
atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />
8
TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA O USO DO<br />
SISTEMA HEMOVIDA WEB COAGULOPATIAS<br />
Eu, ___________________________________, ___________________________(cargo)<br />
do ______________________________________________________, <strong>de</strong>claro possuir<br />
perfil <strong>de</strong> Prestador <strong>de</strong> Assistência 2 junto ao HEMOVIDA WEB COAGULOPATIAS,<br />
tendo-o sob minha responsabilida<strong>de</strong> e comprometo-me a:<br />
I. Não revelar fora do âmbito profissional fato ou informação <strong>de</strong> qualquer natureza <strong>de</strong> que<br />
tenha conhecimento por força <strong>de</strong> minhas atribuições, salvo em <strong>de</strong>corrência <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisão<br />
competente na esfera legal ou judicial;<br />
II. Utilizar os dados do sistema informatizado <strong>de</strong> acesso restrito e manter a necessária<br />
cautela quando da exibição <strong>de</strong> dados em tela, impressora ou na gravação em meios<br />
eletrônicos, a fim <strong>de</strong> evitar que <strong>de</strong>les venham a tomar ciência pessoas não autorizadas;<br />
III. Não me ausentar da estação <strong>de</strong> trabalho sem encerrar a sessão <strong>de</strong> uso do sistema,<br />
garantindo assim a impossibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> acesso in<strong>de</strong>vido por terceiros;<br />
IV. Não revelar minha senha <strong>de</strong> acesso ao sistema a ninguém e tomar o máximo <strong>de</strong><br />
cuidado <strong>para</strong> que ela permaneça somente <strong>de</strong> meu conhecimento;<br />
V. Alterar minha senha, sempre que obrigatório ou que tenha suposição <strong>de</strong> <strong>de</strong>scoberta<br />
por terceiros, não usando combinações simples que possam ser facilmente <strong>de</strong>scobertas;<br />
VI. Observar e cumprir as Boas Práticas <strong>de</strong> Segurança da Informação, e suas diretrizes,<br />
bem como este <strong>Termo</strong> <strong>de</strong> Responsabilida<strong>de</strong>.<br />
Declaro, ainda, estar plenamente esclarecido e consciente que:<br />
a. É minha responsabilida<strong>de</strong> cuidar da integrida<strong>de</strong>, confi<strong>de</strong>ncialida<strong>de</strong> e disponibilida<strong>de</strong> dos<br />
dados, informações contidas no sistema, <strong>de</strong>vendo comunicar por escrito à Coor<strong>de</strong>nação<br />
da Política Nacional <strong>de</strong> Sangue e Hemo<strong>de</strong>rivados do Ministério da Saú<strong>de</strong> – CPNSH/MS<br />
quaisquer indícios ou possibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> irregularida<strong>de</strong>s, <strong>de</strong> <strong>de</strong>svios ou falhas i<strong>de</strong>ntificadas<br />
no sistema, sendo proibida a exploração <strong>de</strong> falhas ou vulnerabilida<strong>de</strong>s porventura<br />
existentes;<br />
b. Constitui <strong>de</strong>scumprimento <strong>de</strong> normas legais, regulamentares e quebra <strong>de</strong> sigilo<br />
funcional divulgar dados obtidos dos sistemas aos quais tenho acesso <strong>para</strong> outros<br />
servidores não envolvidos nos trabalhos executados;<br />
c. Observar e Cumprir as Boas Práticas <strong>de</strong> Segurança da Informação, e suas diretrizes,<br />
bem como este <strong>Termo</strong> <strong>de</strong> Responsabilida<strong>de</strong>.<br />
d. Sem prejuízo da responsabilida<strong>de</strong> penal e civil, e <strong>de</strong> outras infrações disciplinares,<br />
constitui falta <strong>de</strong> zelo e <strong>de</strong>dicação às atribuições do cargo e <strong>de</strong>scumprimento <strong>de</strong> normas<br />
legais e regulamentares, não proce<strong>de</strong>r com cuidado na guarda e utilização <strong>de</strong> senha ou<br />
emprestá-la a outro servidor, ainda que habilitado.<br />
e. Constitui infração funcional e penal inserir ou facilitar a inserção <strong>de</strong> dados falsos, alterar<br />
ou excluir in<strong>de</strong>vidamente dados corretos dos sistemas ou bancos <strong>de</strong> dados da<br />
Administração Pública, com o fim <strong>de</strong> obter vantagem in<strong>de</strong>vida <strong>para</strong> si ou <strong>para</strong> outrem ou<br />
<strong>para</strong> causar dano; bem como modificar ou alterar o sistema <strong>de</strong> informações ou programa<br />
<strong>de</strong> informática sem autorização ou sem solicitação <strong>de</strong> autorida<strong>de</strong> competente; ficando o<br />
infrator sujeito as punições previstas no Código Penal Brasileiro, conforme<br />
responsabilização por crime contra a Administração Pública, tipificado no art. 313-A e<br />
313-B.<br />
Continuação ANEXO IV<br />
<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> Responsabilida<strong>de</strong><br />
<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />
atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />
9
Declaro, nesta data, ter ciência e estar <strong>de</strong> acordo com os procedimentos acima <strong>de</strong>scritos,<br />
comprometendo-me a respeitá-los e cumpri-los plena e integralmente, além <strong>de</strong> manter<br />
sempre verossímeis os dados <strong>de</strong> instituição e <strong>de</strong> minha área <strong>de</strong> competência.<br />
Rio <strong>de</strong> Janeiro, ____ <strong>de</strong> ____________________ <strong>de</strong> ______<br />
_________________________________________________________________<br />
Nome do Centro Tratador <strong>de</strong> Hemofilia<br />
CPF:<br />
ANEXO V<br />
Cadastro <strong>de</strong> Pessoa com Alterações da Hemostasia<br />
<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />
atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />
10
Continuação do ANEXO V<br />
Cadastro <strong>de</strong> Pessoa com Alterações da Hemostasia<br />
<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />
atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />
11
Continuação do ANEXO V<br />
Cadastro <strong>de</strong> Pessoa com Alterações da Hemostasia<br />
<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />
atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />
12
ANEXO VI<br />
Formulário <strong>de</strong> Infusão<br />
<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />
atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />
13
ANEXO VII<br />
Boletim Mensal <strong>de</strong> Medicamentos - BOMEM-RJ<br />
<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />
atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />
14
GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO<br />
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE<br />
Instituição<br />
Programa: Hemo<strong>de</strong>rivados Mês: Ano:<br />
CÓDIGO MEDICAMENTO/ APRESENTAÇÃO<br />
BOLETIM DE MOVIMENTAÇÃO DE ESTOQUES DE MEDICAMENTOS - BOMEM - RJ<br />
SALDO<br />
ANTERIOR<br />
MOVIMENTAÇÃO DE ESTOQUE (em frascos) SOMA DE MESMOS PRODUTOS<br />
RECEBIDOS DISTRIBUÍDOS REMANE- DISTRIB./REMANEJ.(UI s/KUI s/ml) SALDO<br />
HEMORIO OUTROS JADOS POR ITEM POR PRODUTO<br />
1207 FATOR IX 250 UI 0 0<br />
1208 FATOR IX 500 UI 0 0<br />
0<br />
1229 FATOR IX 200 UI 0 0<br />
1228 FATOR IX 600 UI 0 0<br />
1209 FATOR VIII 250UI 0 0<br />
1210 FATOR VIII 500 UI 0 0<br />
0<br />
1225 FATOR VIII 1000 UI 0 0<br />
1214 FATOR 8Y 500 UI 0 0 0<br />
1213 COMPLEXO PROTROMBÍNICO 500 UI 0 0 0<br />
1206 CPPA 500 UI 0 0<br />
0<br />
1215 CPPA 1000 UI 0 0<br />
1216 FATOR VII 60 KUI 0 0<br />
1217 FATOR VII 120 KUI 0 0<br />
0<br />
1218 FATOR VII 240 KUI 0 0<br />
1227 FATOR XIII 250 UI 0 0 0<br />
<strong>Termo</strong> <strong>de</strong> <strong>Compromisso</strong> <strong>para</strong> <strong>fornecimento</strong> <strong>de</strong> hemo<strong>de</strong>rivados (fatores da coagulação) <strong>para</strong> estoque nos SH <strong>de</strong> referência <strong>para</strong><br />
atendimento <strong>de</strong> coagulopatias - 2012<br />
Prazo <strong>de</strong> Valida<strong>de</strong><br />
OBRIGATÓRIO<br />
PREENCHIMENTO<br />
15