APÊNDICE VI I - QUELAÇÃO DE FERRO DIRETRIZES ... - Hemorio

DIRETRIZES GERAIS DO PROTOCOLO:
APÊNDICE VI I - QUELAÇÃO DE FERRO
1. É necessário detectar precocemente a sobrecarga de ferro nos tecidos, sobretudo no coração e fígado, pois se o
diagnóstico for tardio, quando já existe disfunção ventricular esquerda, a mortalidade é alta.
2. A ressonância magnética (MRI) cardiovascular, utilizando a medida do tempo de relaxamento ventricular (T2*) é uma
técnica altamente sensível para a mensuração da sobrecarga de ferro tecidual, permitindo sua correlação com o
comprometimento funcional cardíaco. Nesta técnica, quanto maior o T2*, menor a sobrecarga de ferro do órgão.
3. A desferrioxamina - DFO (Desferal ®) é o quelante
4. mais amplamente utilizado associado a uma dramática melhora na mortalidade dos pacientes dependentes de
transfusão. Contudo em longo prazo, a sobrevida permanece baixa com óbito em 50% dos pacientes até os 35 anos de
idade, devido às dificuldades em aderir à auto administração de infusão subcutânea 5 a 6 x por semana.
5. O deferiprone - DFP (Ferriprox ®) é usado em 2ª linha nos pacientes talassêmicos politransfundidos, pois exerce um
papel cardioprotetor. Seu efeito adverso mais importante é a agranulocitose.
6. O deferasirox - DFX (Exjade®) tem a vantagem de ser administrado em dose única diária diluída em água. Os
efeitos adversos mais comuns são distúrbios gastrintestinais transitórios e rash cutâneo.
PARÂMETROS PARA A SELEÇÃO DO PROTOCOLO A SER EMPREGADO
SOBRECARGA DE FERRO NORMAL LEVE MODERADA GRAVE
CARDÍACA (RNM T*) ms > 20 10 -20 - < 20
HEPÁTICA (mg/g peso seco) < 3 < 7 7 – 15 > 15
SÉRICA (FERRITINA) – ng/ml < 1.000 1000-2000 > 2.000
CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS QUELANTES
QUELANTE CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO POSOLOGIA
Desferrioxamina
Desferal ®
(DFO)
Deferasirox
Exjade ®
(DFX)
Deferiprone
Ferriprox ®
(DFP)
Combinação
DFO + DFP
− Idade > 2 anos
− Ferritina > 1000 ng/ml
− > 10-20 transfusões / ano
− Idade > 2 anos
− Ferritina > 1000 ng/ml
− > 8 transfusões / ano
− ↓ adesão a DFO
− Idade > 6 anos
− ↓ adesão a DFO
− Neutrófilos ≥ 1500/mm 3
− Plaquetas ≥ 100000/mm 3
− Impregnação miocárdica
− Idade > 6 anos
− Ferritina ≥ 2000 ng/ml
− Neutrófilos ≥ 1500/mm 3
− Plaquetas ≥ 100000/mm 3
− Uréia e creatinina = N
− ALT e AST até 4XN
− Toxicidade auditiva
− Toxicidade ocular
− ↓ crescimento
− pneumonite
− insuficiência renal
− Hepatite C com
evidência de disfunção
hepática grave
− Gravidez ou lactação;
− Paciente do sexo
feminino em idade fértil
que não esteja usando
método anticoncepcional
seguro;
40-60 mg/kg/d, SC - 12-24h, 5 a 7 x
semana
Com ou sem Vitamina C
20 a 30 mg/ kg / dia, VO, diariamente
70-100 mg/Kg/dia, diariamente
− Veja DFO e DFP DFO - 40-60 mg/kg/d, SC - 12-24 h, 5
a 7 x semana (com ou sem Vit C)
DFP - 70-100 mg/Kg/dia, diariamente

PROTOCOLOS DE QUELAÇÃO
N o Fe
Card
Fe
Hep
Fração
ejeção
Índice
Adesão
Que
lante
1. N N – L - Bom DFO
2. N N – L - Ruim DFX
3. N G - Ruim DFX
4. N G - Bom
DFO
+
DFP
PROTOCOLO A SER ADOTADO
− DFO- 40-50 mg/kg/d - 12-24 h, 5 a 7 x semana
− Vitamina C - 200 mg VO, 1 h após início DFO
− DFX - 20 a 30 mg/ kg / dia, VO, diariamente
(Manter equivalência com a dose de DFO = 2/1)
Ex: 40mg/kg/dia de DFO = 20 mg/kg/dia DFX
− DFX -30 mg/ kg / dia, VO, diariamente
(Manter equivalência com a dose de DFO = 2/1)
Ex: 40mg/kg/dia de DFO = 20 mg/kg/dia DFX
− DFO- 60 mg/Kg/dia, 12-24h, 5-7 dias /semana
− Vitamina C - 200 mg VO, 1 hora após início DFO
− DFP-70-80 mg/kg/dia, diariamente
5. L - M N - - DFP − DFP - 75-100 mg/Kg/dia, diariamente
6. L - M L – M - -
7. L G - -
8. M L – M - -
9. M G - -
DFO
+
DFP
DFO
+
DFP
DFO
+
DFP
DFO
+
DFP
− DFO- 40-50 mg/Kg/dia 12-24h, 3 -6 d /semana
− Vitamina C - 200 mg VO, 1 hora após início DFO
− DFP-75 mg/kg/dia, diariamente
− DFO- 60 mg/Kg/dia, 12-24h, 6 - 7 dias /semana
− Vitamina C - 200 mg VO, 1 hora após início DFO
− DFP-75 mg/kg/dia, diariamente
− DFO- 50 - 60 mg/Kg/dia 12-24h 5 - 7 d /semana
− Vitamina C - 200 mg VO, 1 hora após início DFO
− DFP-75 mg/kg/dia, diariamente
− DFO- 50 - 60 mg/Kg/dia 12-24h 5 - 7 d /semana
− Vitamina C - 200 mg VO, 1 hora após início DFO
− DFP-100 mg/kg/dia 3x / dia diariamente
10. G N N - DFP − DFP-100 mg/kg/dia diariamente
11. G L – M N -
12. G G N -
13. G L-G

CUIDADOS ESPECÍFICOS:
N o Fe
Card
Fe
Hep
Fração
ejeção
Índice
Adesão
Que
lante
1. N N – L - Bom DFO
2. N N – L - Ruim DFX
3. N G - Ruim DFX
4. N G - Bom DFO
+
DFP
5. L - M N - - DFP
6. L - M L – M - -
7. L G - -
8. M L – M - -
9. M G - -
DFO
+
DFP
DFO
+
DFP
DFO
+
DFP
DFO
+
DFP
10. G N N - DFP
11. G L – M N -
DFO
+
DFP
12. G G N - DFO
+
DFP
13. G L-G

MONITORAMENTO E EFEITOS ADVERSOS
Desferrioxamina
(DFO)
Deferasirox
Exjade (DFX)
Deferiprone
Ferriprox (DFP)
Combinação
DFO + DFP
MONITORAMENTO ESPECÍFICO EFEITOS ADVERSOS
− Audiometria anual
− Ex. oftalmológico anual
− FO anual
− Estatura e altura sentada 6/6 meses
(estadiômetro de Harpenden)
− Densitometria óssea anual > 10anos de idade
− Suspender o uso durante a gravidez (em casos
de sobrecarga grave retornar no 3º trimestre)
− RX de ossos longos e de coluna anual
− Índice de toxicidade 6/6m
− ALT / AST 4/4 m
− Uréia mensal
− Creatinina 2X antes do início do TTO
1º mês – semanalmente
Manutenção – mensalmente
− Ex. Oftalmológico – início do TTO + anual
− Ferritina – mensal
− Prova de função hepática – mensal
− Hemograma – mensal
− Proteinúria - mensal
− Hemograma semanal
− ALT / AST 4/4 m
− Uréia e creatinina anual
Interrupção temporária: Neutr < 1.500 > 500/mm 3
Interrupção Definitiva: Neutr < 500/mm 3
- Recaída da neutropenia após reintrodução
- Introduzir G-CSF se neutropenia > 72h / infecção.
− Alergia
− Distúrbios auditivos
− Distúrbios visuais
− Lesões ósseas semelhantes ao
raquitismo
− GI (náuseas, vômitos)
− Dermatológicos
− Renais (↑creatinina)
− GI (náuseas, vômitos)
− Hepatotoxicidade
− Leuco e neutropenia
− Artropatias
(*) Creatinina sérica mensal: Se ocorrer aumento em crianças menores de 15 anos de mais de 33% do limite inferior, deverá
ser reduzida a dose em etapas de 5 mg/kg/dia. Acima dos 15 anos considera–se aumento quando estiver 33% acima dos
valores de creatinina basal. Lembrar que devem ser duas medidas consecutivas no intervalo de um mês.