Termo de Compromisso para fornecimento de hemoderivados

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GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE FICHA DE CADASTRO UNIDADE DE SAÚDE COM ASSISTÊNCIA ÀS PESSOAS COM DOENÇAS HEMATOLÓGICAS I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA INSTITUIÇÃO Nome da Instituição Razão Social CNPJ CNES Endereço Bairro CEP Município Natureza da Instituição ( ) Pública ( ) Municipal ( ) Estadual ( ) Federal ( ) Conveniada ao SUS Data da Publicação no DO: ____/_____/_____ Diretor Médico CRM Celular e-mail Telefone Ramal FAX Médico responsável pela assistência de pessoas com doenças hematológicas II – TIPOS DE ASSISTÊNCIA ( ) Adultos ( ) Todas as Doenças Hematológicas ( ) Doenças Hematológicas Benignas ( ) Crianças (0 a 17 anos incompletos) Termo de Compromisso para fornecimento de hemoderivados (fatores da coagulação) para estoque nos SH de referência para atendimento de coagulopatias - 2012 CRM ( ) Apenas Coagulopatias ( ) Apenas Hemoglobinopatias ( ) Outros Número de pessoas assistidas ( ) Todas as Doenças Hematológicas ( ) Doenças Hematológicas Benignas ( ) Apenas Coagulopatias ( ) Apenas Hemoglobinopatias ( ) Outros Número de pessoas assistidas III – CAPACIDADE INSTALADA PARA ASSISTÊNCIA ÀS PESSOAS COM DOENÇA HEMATOLÓGICA Ambulatório ( ) SIM ( ) NÃO Número de Turnos Internação ( ) SIM ( ) NÃO Número de Leitos Emergência ( ) SIM ( ) NÃO ______________________________ dd/mm/aa Assinatura N o do CRM ou RG do(a) Diretor(a) da Unidade / Secretário(a) Municipal de Saúde ASSESSORIA HEMORREDE Rua Frei Caneca nº8 – 8º andar – Sala 823 – Centro – Rio de Janeiro – CEP 20.211-030 Tel.: 55 (21) 2332-8611 R.2213 | Fax: 55 (21) 2332-8610 www.hemorio.rj.gov.br / e-mail: hemorrede@hemorio.rj.gov.br ANEXO II Solicitação de Hemoderivados - Estoque 6
GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE Unidade de Saúde SOLICITAÇÃO DE HEMODERIVADOS – ESTOQUE SIGLA Telefone FATOR VIII CÓDIGO APRESENTAÇÃO QUANT. ESTOQUE QUANT. SOLICITADA 1209 250 1210 500 1225 1000 FATOR VIII vON WILLEBRAND CÓDIGO APRESENTAÇÃO QUANT. ESTOQUE QUANT. SOLICITADA 1214 500 FATOR IX CÓDIGO APRESENTAÇÃO QUANT. ESTOQUE QUANT. SOLICITADA 1207 250 1208 500 1229 200 1228 600 COMPLEXO PROTROMBÍNICO CÓDIGO APRESENTAÇÃO QUANT. ESTOQUE QUANT. SOLICITADA 1213 500-600 COMPLEXO PROTROMBÍNICO PARCIALMENTE ATIVADO CÓDIGO APRESENTAÇÃO QUANT. ESTOQUE QUANT. SOLICITADA 1206 500 1215 1000 FATOR VII RECOMBINANTE CÓDIGO APRESENTAÇÃO QUANT. ESTOQUE QUANT. SOLICITADA 1216 60 KUI 1217 120 KUI 1218 240 KUI FATOR XIII CÓDIGO APRESENTAÇÃO QUANT. ESTOQUE QUANT. SOLICITADA 1227 250 Assinatura e Carimbo do Responsável Técnico Data SEÇÃO DE CONSERVAÇÃO E EXPEDIÇÃO Rua Frei Caneca, 8 – Centro – Rio de Janeiro – CEP 20211-030 Tel.:(21)2332-8627 – www.hemorio.rj.gov.br sce@hemorio.rj.gov.br ANEXO III Cadastro de Usuários do Estado do Rio de Janeiro Termo de Compromisso para fornecimento de hemoderivados (fatores da coagulação) para estoque nos SH de referência para atendimento de coagulopatias - 2012 7
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