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Atuação do fisioterapeuta na pre<strong>para</strong>ção do coto na amputação de<br />
Syme<br />
Regina Coeli Pereira Corrêa 1<br />
reginacoeli@gmail.com<br />
Dayana Priscila Maia Mejia 2<br />
Pós-graduação em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia<br />
Manual- Faculdade Ávila – Faculdade Ávila<br />
Resumo<br />
Este trabalho aborda a Atuação do fisioterapeuta na pre<strong>para</strong>ção do coto na amputação de<br />
Syme.Trata-se de uma pesquisa bibliográfica de caráter descritivo e tem por objetivo<br />
descrever o tratamento <strong>para</strong> reabilitar os pacientes amputa<strong>dos</strong> de membros inferiores,com<br />
ênfase na pre<strong>para</strong>ção do coto na amputação de Syme, que futuramente irá receber uma<br />
prótese.Sendo que os objetivos específicos foram: apresentar a técnica de amputação de<br />
Syme;demonstrar a importância da fisioterapia e os recursos fisioterápicos utiliza<strong>dos</strong> <strong>para</strong> a<br />
pre<strong>para</strong>ção do membro residual na amputação de Syme.Essa amputação é também<br />
conhecida como desarticulção do tornozelo que proporciona ao paciente deambular sobre o<br />
seu próprio coto de amputação.Pode-se observar neste trabalho que a presença do<br />
fisioterapeuta se faz importante na pre<strong>para</strong>ção do coto,<strong>para</strong> que ocorra a restauração da<br />
locomoção do paciente. Os principais recursos utiliza<strong>dos</strong> pelo fisioterapeuta <strong>para</strong> pre<strong>para</strong>r e<br />
modelar o coto inclui enfaixamento massoterapia, cinesioterapia. O profissional de<br />
reabilitação tem papel importante no tratamento, não só pela proximidade pacienteprofissional,<br />
ele é um instrumento de reabilitação e devolução da funcionalidade.<br />
Palavras-chave: Amputação; Coto;Fisioterapia.<br />
1. Introdução<br />
O presente estudo tem como tema a Atuação do fisioterapeuta na pre<strong>para</strong>ção do coto na<br />
amputação de Syme. Para o seguinte estudo foi traçado como objetivo geral: descrever o<br />
tratamento <strong>para</strong> reabilitar os pacientes amputa<strong>dos</strong> de membros inferiores, com ênfase na<br />
pre<strong>para</strong>ção do coto na amputação de Syme, que futuramente irá receber uma prótese. Sendo<br />
que os objetivos específicos foram: apresentar a técnica de amputação de Syme;demonstrar a<br />
importância da fisioterapia e os recursos fisioterápicos utiliza<strong>dos</strong> <strong>para</strong> a pre<strong>para</strong>ção do<br />
membro residual na amputação de Syme.<br />
O problema que direcionou a presente abordagem foi: Quais os recursos utiliza<strong>dos</strong> pelo<br />
fisioterapeuta <strong>para</strong> pre<strong>para</strong>r o coto na amputação de Syme?<br />
A amputação de Syme também conhecida com desarticulação do tornozelo, proporciona ao<br />
paciente deambular sobre o seu próprio coto de amputação.Deve-se ter em mente que a<br />
amputação obriga qualquer paciente a passar por um grande processo de adaptação,mesmo<br />
aqueles que já haviam sofrendo muito antes de terem sido submeti<strong>dos</strong> a operação.Por isso a<br />
1 Pós-graduação em Fisioterapia em Reabilitação na Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual.<br />
2 Graduada em fisioterapia,especialista em metodologia do ensino superior; mestrado em bioética e direito em<br />
saúde.<br />
1
eabilitação deve ser a mais precoce e nas melhores condições possíveis<br />
(PEDRINELLI,2004).<br />
O fisioterapeuta acompanha o amputado de membros inferiores em todas as fases desde o pré<br />
e pós-operatório até o pré e pós – protetização, onde vários profissionais estão envolvi<strong>dos</strong> na<br />
ua reabilitação à sua imagem corporal e social.Dentre os tratamentos diversifica<strong>dos</strong> <strong>para</strong> o<br />
amputado, daremos um enfoque maior <strong>para</strong> a pre<strong>para</strong>ção do coto, neste momento, o coto é de<br />
estrema importância na reabilitação desse paciente.<br />
A amputação apesar de ser o procedimento cirúrgico mais antigo, descrito na história da<br />
medicina continua sendo muito utilizado até os dias de hoje. Na reabilitação de um paciente<br />
amputado de membros inferiores, o fisioterapeuta têm estado envolvido no tratamento<br />
elaborando um programa de exercícios <strong>para</strong> cada caso de acordo com sua avaliação. Logo, o<br />
crescente interesse pelo assunto surgiu após experiência em unidades hospitalares, no qual foi<br />
possível observar que o coto é importante <strong>para</strong> o ortostatismo e deambulação na amputação de<br />
Syme.Vale ressaltar que o fisioterapeuta acompanha o amputado de membros inferiores em<br />
todas as fases desde o pré e pós-operatório até o pré e pós – protetização. Além desse, vários<br />
profissionais estão envolvi<strong>dos</strong> na reabilitação da imagem corporal e social do paciente.<br />
2. Anatomia<br />
A perna é aquela parte do membro inferior que se estende do joelho até o tornozelo pela tíbia<br />
e pela fíbula (LIPPERT,2008).A tíbia ou osso da canela é o osso longo e medial da perna que<br />
transmite o peso do corpo do fêmur <strong>para</strong> os ossos distais do membro inferior(DI DIO, 2002).<br />
Já a fíbula é um osso delgado longo expandido em suas extremidades superior e inferior sua<br />
principal função é proporcionar a fixação <strong>dos</strong> músculos. Também atua como ancoragem<br />
assegurando suporte <strong>para</strong> a tíbia( MOORE,1994).<br />
O pé e o tornozelo são forma<strong>dos</strong> por 26 ossos que estão interliga<strong>dos</strong> por ligamentos e<br />
músculos. As inter-relações estáticas e dinâmicas das estruturas ósseas e <strong>dos</strong> teci<strong>dos</strong> moles<br />
permitem ao pé funcionar como uma base de apoio <strong>para</strong> a extremidade inferior, absorvente<br />
<strong>dos</strong> choques, conversor do torque e adaptador móvel <strong>para</strong> as alterações de reação ao solo<br />
(HALL & BRODY,2007).<br />
Os ossos do pé incluem os tarsais, os metatarsais e as falanges. Os sete ossos tarsais e seu<br />
pontos de referências são: calcâneo,tuberosidade do calcâneo,sustentáculo do<br />
tálus,navicular,tuberosidade do navicular,cubóide,cuneiformes.Os metatarsais são numera<strong>dos</strong><br />
de 1 a 5,começando medialmente e as falanges do pé têm a mesma composição daquelas da<br />
mão (LIPPERT,2008).<br />
Segundo Hall & Brody(2007) são três articulações no complexo formado pelo pé e o<br />
tornozelo talocrural, articulação subtalar e a articulação mediotársica.<br />
Para Palastanga et al (2000) a articulação do tornozelo é crucial na transmissão de força do<br />
corpo e <strong>para</strong> o corpo durante a sustentação de peso e outras cargas.Essa articulação possui o<br />
aspecto de uma junta de macho e fêmea, com encaixe semelhante a uma caixa sendo<br />
construído pelas extremidades distais da tíbia e da fíbula e o corpo do tálus formando o<br />
macho.<br />
Para Smith et al(1997), a tíbia e fíbula são firmemente conectadas nas articulações<br />
tibiofibulares superior e inferior pela membrana interóssea, que é classificada como<br />
sindesmose ( do grego syndemos, faixa ou ligamento ).<br />
Articulação tibiofibular superior é uma articulação entre a cabeça da fíbula e a face lateral<br />
posterior da parte proximal tíbia. É uma articulação plana uniaxial. Sendo uma articulação<br />
sinovial, tem uma cápsula ( LIPPERT,2008).<br />
De acordo com Lippert (2008), a articulação talocalcânea ou subtalar, considerada na face<br />
anterior do tálus articula-se com a face superior do calcâneo. Esta articulação tem um<br />
movimento chamado de deslizamento. O movimento do pé através da articulação subtalar<br />
2
pode ser modelado representando-se o tornozelo (classificando anatomicamente como um<br />
gínglimo) como uma articulação esferóide (RASCH et al,1991).<br />
De acordo com Hamill & Knutzen (1999),o tornozelo possui suporte ligamentar excelente nas<br />
partes medial e lateral, os ligamentos ao redor do tornozelo limitam-se a flexão plantar,<br />
dorsiflexão, movimento anterior e posterior do pé, inclinação do tálus e inversão e eversão. A<br />
estabilidade do tornozelo depende da orientação <strong>dos</strong> ligamentos, do tipo de carga e da posição<br />
do tornozelo no momento de sobrecarga.<br />
Os principais ligamentos que sustentam a articulação incluem a parte distal da membrana<br />
interóssea, a cápsula articular, ligamentos deltóide (medialmente), ligamentos talofibulares<br />
anterior e posterior (lateralmente) e ligamento calcaneofibular (lateralmente) os quatro<br />
últimos são considera<strong>dos</strong> ligamentos colaterais (RASCH ET AL, 1991).<br />
Em relação à parte muscular,o tibial posterior é o músculo mais profundo da panturrilha, fica<br />
junto à membrana interóssea entre a tíbia e a fíbula.O espalhamento das suas fixações<br />
proporciona um suporte tendomuscular no lado plantar do pé, é inervado pelo nervo tibial, sua<br />
ação anatômica são inversão e auxilia na flexão plantar do tornozelo (SMITH ET AL. 1997).<br />
O Gastrocnêmico constitui a principal parte <strong>dos</strong> músculos da panturrilha, possui fixações<br />
proximais sendo duas cabeças tendinosas, a medial e a lateral. Já o flexor longo <strong>dos</strong> de<strong>dos</strong> é<br />
um músculo profundo que reside medialmente na panturrilha, coberto pelo sóleo e a cabeça<br />
medial do gastrocnêmico. É inervado pelo nervo tibial (L5-S1). Ações anatômicas são flexão<br />
das articulações metatarsofalangeanas (MTF) e articulações interfalangeanas (IF), e flexão<br />
plantar do tornozelo. Enquanto o flexor longo do hálux localiza-se em baixo do sóleo no lado<br />
lateral da panturrilha. É inervado pelo nervo tibial (L5-S2). Ações anatômicas são flexão da<br />
primeira articulação metatarsofalangeana e articulação interfalangeana, e flexão plantar do<br />
tornozelo(SMITH ET AL, 1997).<br />
O fibular longo aparece como uma continuação direta do bíceps da coxa. É inervado pelo<br />
ramo superficial do nervo fibular comum (L4-S1). Ações anatômicas são eversão e flexão<br />
plantar do tornozelo e depressão da cabeça do primeiro metatarsiano.O fibular curto tem<br />
fixações proximais na fíbula, mas embaixo que o longo, e septos intermusculares. Ações<br />
anatômicas são eversão e flexão plantar do tornozelo (SMITH ET AL, 1997).<br />
Assim como no pulso e na mão,existem músculos extrísecos e intrínsecos no tornozelo e no<br />
pé. Os músculos extrínsecos se originam na perna e os músculos intrínsecos nos ossos tarsais.<br />
Então teremos o seguintes músculos: gastocnêmio,sóleo,plantar e no grupo profundo tibial<br />
posterior,flexor longo do hálux,flexor longo <strong>dos</strong> de<strong>dos</strong>; grupo anterior:tibial anterior,extensor<br />
longo do hálux,extensor longo <strong>dos</strong> dedo;grupo lateral: fibular longo,fibular curto,fibular<br />
terceiro.Os músculos do tornozelo e do pé pertencem a grupo meticulosamente ordena<strong>dos</strong> de<br />
acordo com a inervação.Aqueles músculos localiza<strong>dos</strong> na parte posterior da perna e na face<br />
plantar do pé recebem inervação do nervo tibial .Os nervos plantares se dividem em dois<br />
grupos semelhante aos da mão. O ramo plantar lateral do nervo tibial inverva os músculos<br />
localiza<strong>dos</strong> no lado lateral e o ramo plantar medial inerva aquele no lado medial.O nervo<br />
superficial inerva os músculos no lado lateral da perna (fibulares).O músculo fibular terceiro é<br />
a exceção,porque cruza o tornozelo,anteriormente,<strong>para</strong> receber inervação,com os outros<br />
músculos anteriores,proveniente do nervo fibular profundo (HALL & BRODY,2007).<br />
3.Amputação de Syme<br />
Segundo Porter (2005), a amputação é uma experiência devastadora e traumática. A decisão<br />
de amputar é frequentemente a última opção, não importa qual seja a patologia ou o problema<br />
subjacente.<br />
Para Carvalho (1999), a amputação significa retirada geralmente cirúrgica, total ou parcial de<br />
um membro, e sua incidência geral se eleva devido principalmente ao aumento da média de<br />
vida os acidentes de trânsito e de trabalho. Para as amputações adquiridas de membros<br />
3
inferiores hà predomínio absoluto de alterações vasculares seguidas por um número<br />
decrescente devido a trauma, infecções e tumores.<br />
Na amputação de Syme(figura 01), o pé e tornozelo são removi<strong>dos</strong>, mas os maléolos da fíbula<br />
e tíbia são encurtadas. A amputação de Syme tem vantagem, ela é projetada de maneira que o<br />
paciente mantém seu calcanhar, que é muito resistente contra pressão como superfície <strong>para</strong><br />
carregar peso. Ainda mais, as pessoas com amputação do tipo de Syme, podem andar em casa<br />
sem o membro artificial. O seu próprio calcanhar suporta todo o peso ( NAGLER,1976).<br />
Figura 01: Desarticulação de tornozelo bilateral.<br />
Fonte: De Luccia, 2006.<br />
De acordo com Lianza (2001), primeiro nível que implica a perda de todo o pé, realizada logo<br />
acima da articulação do tornozelo, a nível subcondral da tíbia, com a remoção <strong>dos</strong> maléolos<br />
medial e lateral. Este procedimento, foi descrito por Sir James Syme, na tentativa de viabilizar<br />
a amputação neste nível, os cirurgiões primeiro removiam a área infectada por meio de uma<br />
desarticulação do tornozelo.<br />
A desarticulação verdadeira do tornozelo é feita principalmente como uma amputação aberta<br />
e procedimento de drenagem em adultos. O corte supra-articular na amputação de Syme não<br />
deve ser perpendicular ao eixo longo da tíbia, mas <strong>para</strong>lelo ao solo quando o paciente fica em<br />
pé <strong>para</strong> proporcionar uma superfície plana <strong>para</strong> sustentação de peso( KOTTKE E<br />
LEHMANN,1994).<br />
A preservação da cartilagem articular coberta pelo coxim do calcanhar permite sustentação,<br />
direta sobre a extremidade do membro residual. Essa vantagem frequentemente é proposta<br />
como a razão principal <strong>para</strong> escolher esse nível de amputação porque o amputado pode ficar<br />
em pé facilmente e andar sobre a extremidade do membro residual sem usar uma prótese (DE<br />
LISE E GANS,2003).<br />
Segundo De Luccia (2006), na operação como descrita por Syme, a incisão dorsal se inicia no<br />
extremo distal do maléolo externo e cruza a face anterior do tornozelo até a ponta do maléolo<br />
medial. A incisão plantar une os pontos finais da incisão dorsal, sendo realizada com ligeira<br />
convexidade em direção aos de<strong>dos</strong>, e preservando toda a área de apoio do calcâneo.<br />
Dorsalmente, a incisão é aprofundada, seccionado-se os tendões extensores. O feixe<br />
neurovascular tibial anterior é identificado, sendo os vasos liga<strong>dos</strong> e o nervo cortado <strong>para</strong> se<br />
retrair proximalmente. A safena interna é ligada, e o nervo safeno interno, seccionado após<br />
tração ( DE LUCCIA, 2006 ).<br />
Nas amputações ósseas devem ser corta<strong>dos</strong> de forma a permitir a cobertura por partes moles,<br />
mas serras elétricas ou pneumática, quando disponível, podem tornar o manuseio das<br />
estruturas mais delicado. O uso deste equipamento pode facilitar também o arredondamento<br />
4
de arestas ósseas. A mobilização excessiva de retalhos é evitada, <strong>para</strong> não comprometer<br />
irrigação (DE LUCCIA, 2006).<br />
Ainda segundo o autor acima,complicação óssea é frequente em cotos de amputa<strong>dos</strong> e ás<br />
vezes negligenciadas. Trajetos fistulosos na pele em continuidade com o osso caracterizam<br />
osteomielite. Revisão da cirurgia é indicada.A formação de neuroma após a secção de nervos<br />
é inevitável. Os neuromas sintomáticos são aqueles que ficam aderentes a cicatrizes, ou<br />
superficial, perto de regiões de apoio. A identificação do neuroma nas operações de revisão,<br />
em caso de sintomas que a justifiquem, nem sempre é fácil. A abordagem proximal do tronco<br />
que se julguem seja responsável pelo neuroma, por incisão se<strong>para</strong>da, pode ser opção de<br />
tratamento (DE LUCCIA, 2006).<br />
O nível de amputação é decidido pela viabilidade do tecido. Um membro precisa ser<br />
amputado em nível que assegura que todo o tecido necrótico tenha sido excisado e que a<br />
porção residual do membro irá cicatrizar e ser viável( Porter, 2005 ).<br />
4. Coto<br />
De acordo com Carvalho (2003), o membro residual é denominado coto. O coto de<br />
amputação, agora considerado como um novo membro, é o responsável pelo controle da<br />
prótese durante o ortostatismo e a deambulação.<br />
Segundo Kuhn (1997), independente do nível da amputação, o primeiro passo a ser dado, é<br />
verificar se o coto ainda está edemaciado. Se estiver, o paciente deverá usar uma faixa elástica<br />
até o edema diminuir: isto não significa que posteriormente com o uso da prótese o coto não<br />
poderá atrofiar mais. Espículas ósseas, neuromas e peles aderentes são problemas<br />
importantíssimos, que muitas inviabilizam o uso de uma prótese.<br />
Para Adams et al,(1985), mesmo sob circunstâncias ideais, o coto, quando colocado com uma<br />
prótese, está sujeito a certas condições que podem levá-lo a alterações físicas que tornem o<br />
uso da prótese impossível.<br />
De um modo geral, o coto deve ser cônico, como no caso das amputações realizadas na<br />
diáfise <strong>dos</strong> ossos longos <strong>dos</strong> membros, com extremidade distal mais estreita que a proximal.<br />
Por outro lado, a musculatura do coto não deve estar atrofiado(o que é comum quando os<br />
músculos secciona<strong>dos</strong> não tiverem sido fixa<strong>dos</strong> no ato operatório), ou o coto com excesso de<br />
partes moles na sua extremidade ( LIANZA,2002).<br />
5. Atuação da Fisioterapia na pre<strong>para</strong>ção do coto na amputação de Syme<br />
A fisioterapia nos pacientes amputa<strong>dos</strong> deve visar objetivos precisos e exequíveis .A<br />
avaliação funcional define as capacidades residual e potencial, a partir das quais serão<br />
estabeleci<strong>dos</strong> meios, metas e parâmetros de segmento <strong>para</strong> esse processo (( PEDRINELLI,<br />
2004 ).<br />
O exame meticuloso de cada indivíduo é parte integrante da conduta fisioterápica.A meta do<br />
programa fisioterapêutico deve ser conseguir o melhor uso das habilidades remanescentes do<br />
paciente amputado, no intuito de se obter o melhor nível de função possível,restaurando sua<br />
condição de vida social.Por isso, é importante a anamnese e o exame físico cuidado do<br />
paciente,com a finalidade de ser elaborado um programa de reabilitação funcional adequado<br />
às suas necessidades e possibilidades (LIANZA,2000).<br />
5.1 Avaliação do Coto<br />
Na análise do coto, avalia-se a forma, edema, cicatrização, proeminência óssea, movimento<br />
mioplástico, sensação do membro fantasma, dor fantasma, palpação, comprimento e<br />
circunferência ( PEDRINELLI, 2004 ).<br />
5
De modo geral, as medições do membro residual são tomadas e relatadas em centímetros. As<br />
medidas circunferências do membro residual são tomadas assim que o curativo permitir<br />
e,depois disso,são tomadas assim que o curativo permitir e,depois disso,mede-se regularmente<br />
durante todo o período pós-cirúrgico.As medidas são feitas em intervalos regulares ao longo<br />
de todo o comprimento do membro residual.As medições circunferenciais do membro de uma<br />
amputação de Symes se iniciam na porção medial do platô tibial,sendo tomada a cada 5 ou 8<br />
centímetros,dependendo do comprimento do membro.Mede-se o comprimento do membro<br />
residual desde o platô medial até a extremidade do osso.Outros informações acerca do<br />
membro residual que devem ser coleta<strong>dos</strong> são os seguintes:forma,condição da<br />
pele,sensibilidade e propriocepção (O’SULLIVAN E SCHMITZ , 2004).<br />
As condições de um coto em relação a problemas de níveis de amputação, má posição,<br />
problemas de ordem muscular, vascular, cutânea e óssea, estão diretamente liga<strong>dos</strong> à correta<br />
indicação da prótese e só existirá se tirarmos conclusões precisas sobre o estado geral do coto<br />
(KUHN, 1997).<br />
Para Carvalho (2003), o exame do membro residual, ou seja, do coto de amputação, será um<br />
exame mais detalhado e complexo em virtude de ser resultado de um ato cirúrgico. Sempre<br />
que possível, devemos ter em mãos as radiografias do membro amputado <strong>para</strong> observar as<br />
condições em que se encontra o tecido ósseo.<br />
De acordo com Adams et al, (1985), é igualmente importante que qualquer alteração na pele<br />
do coto receba tratamento imediato, pois apesar de parecer uma lesão pequena, ela<br />
rapidamente torna-se incapacitante, e o amputado deve procurar um médico <strong>para</strong> o<br />
tratamento.Já a forma do coto pode ser globosa, cônica ou irregular.Deve-se verificar se há<br />
presença de edema ou não (PEDRINELLI, 2004 ).<br />
O edema está presente em to<strong>dos</strong> os pacientes amputa<strong>dos</strong> nunca protetiza<strong>dos</strong>. Em<br />
determina<strong>dos</strong> níveis, observamos maior ou menor aumento de volume. Os que recebem<br />
enfaixamento gessado ou curativo rígido imediatamente após a amputação, apresentam cotos<br />
menos edemacia<strong>dos</strong>.Ainda segundo, há cicatrizações fechadas ou abertas, com deiscência de<br />
suturas, aderidas, invaginadas, livres ou retraídas, inflamadas ou infectadas, com presença ou<br />
não de secreções, ou mesmo em locais não-clássicos, como em algumas amputações<br />
traumáticas(CARVALHO,2003)<br />
Para esse tipo de cicatrização deverão ser realiza<strong>dos</strong> tratamentos específicos.A cicatrização<br />
pode ser normal, inadequada ou aderida: normal apresenta a incisão cirúrgica<br />
cicatrizada;Inadequada: com saída de secreção, deiscência da sutura, o coto não apresenta<br />
cicatrização;Aderida: mostra cicatriz aderida.Também verificar se o coto apresenta ou não<br />
espícula óssea (PEDRINELLI,2004).<br />
De acordo com Carvalho (2003), as proeminências ósseas podem ser responsáveis por dores<br />
localizadas durante a palpação ao uso de prótese. Dependendo da região, podem comprometer<br />
a protetização. Em crianças é comum o crescimento ósseo com a formação de grandes<br />
espículas, deixando o coxim bastante escasso. Em casos, há indicação cirúrgica de ressecção.<br />
A mioplástia é a inserção do músculo agonista com o antagonista, <strong>para</strong> verificar se a<br />
mioplástia é funcional ou inadequada, é preciso que o paciente faça o movimento de flexão e<br />
extensão imaginando o membro fantasma e assim realize a contração desses músculos. Se ele<br />
conseguir realizar a contração, o movimento mioplástico é funcional. Quando não consegue<br />
realizar a contração dizemos que a mioplástia é inadequada.Já a sensação fantasma é a<br />
sensação do membro que não está presente. Ela ocorre geralmente depois da cirurgia e é<br />
frequente descrita como um formigamento, sensação de pressão, ou algumas vezes, como um<br />
anestesiamento, a extremidade geralmente é a mais sentida.<br />
Para Kottke e Lehmann (1994), “sensação fantasma” é uma ocorrência normal após a<br />
amputação de um membro. É a sensação da presença da parte amputada. O paciente<br />
6
experimenta as sensações como de um membro intacto, que agora está ausente. No início a<br />
sensação fantasma pode ser tão enganosa que o paciente tenta andar sem uma perna.<br />
Segundo Porter(2005 ), a dor fantasma pode ser descrita como uma sensação de dor<br />
distressante sentida por pacientes no membro que não existe mais. Ela é bem documentada e é<br />
uma característica que pode ter um impacto significativo sobre a vida do paciente.<br />
A dor fantasma, por sua vez, caracteriza-se por uma sensação de câimbra ou aperto ou uma<br />
dor em pontada ou queimação. Algumas pessoas referem as três características. A dor pode<br />
ser localizada ou difusa, contínua ou intermitente e desencadeada por algum estímulo externo.<br />
Pode diminuir com o passar do tempo ou de se tornar uma condição permanente e, com<br />
frequência, incapacitante (O’SULLIVAN E SCHMITZ, 2004).<br />
Ainda na avaliação, a palpação deve ser feita nas estruturas que estão sendo incriminadas<br />
como fonte <strong>dos</strong> problemas. Geralmente, as palpações são mais bem executadas após os testes<br />
funcionais, de modo não aumentar a irritabilidade das estruturas antes do teste. Deve-se<br />
palpar a pele, tecido subcutâneo, e notar a temperatura e se há presença de dor (<br />
PEDRINELLI,2004).<br />
Deve-se ensinar o paciente a inspecionar o membro residual todas as noites com um espelho,<br />
a fim de certificar-se de que não há feridas ou problemas visíveis. A inspeção é<br />
particularmente importante quando a pessoa tem comprometimento de sensibilidade<br />
(O’SULLIVAN E SCHMITZ , 2004).<br />
5.2 Dor Fantasma<br />
Em relação ao tratamento da dor fantasma deve partir das medidas simples e não-invasivas<br />
<strong>para</strong> as mais complexas ou invasivas e basear-se nos princípios gerais do bom tratamento. Os<br />
10 pontos seguintes resumem um programa prático de tratamento da dor,descritos abaixo (<br />
KOTTKE E LEHMANN, 1994).<br />
a) No pré-operatório, pre<strong>para</strong>r o paciente informando-o que após a amputação ele pode<br />
esperar a dor fantasma, a qual é normal e não prejudicial;<br />
b) No pós-operatório, examinar o coto regularmente, checando sua aparência,<br />
sensibilidade e função;<br />
c) Os cuida<strong>dos</strong> pós-operatórios são tão importantes quanto a técnica cirúrgica <strong>para</strong> a<br />
cicatrização da incisão; qualquer evidência de infecção deve ser tratada<br />
vigorosamente;<br />
d) Quando a incisão estiver suficientemente cicatrizada, o terapeuta deve instruir o<br />
paciente a massagear o coto com uma loção emoliente e posteriormente aplicar tintura<br />
de benzoína <strong>para</strong> enrijecer a pele;<br />
e) O paciente deve exercitar os músculos do coto com movimentos imaginários do<br />
membro fantasma ( por exemplo, pedalar uma bicicleta imaginária usando o coto e o<br />
membro inferior remanescente de maneira recíproca;<br />
f) Fornecer uma prótese funcional e cosmética assim que possível, uma vez que isso<br />
pode evitar ou aliviar a dor fantasma;<br />
g) Pode-se tomar diversas medidas <strong>para</strong> tentar bloquear a condução neural e aliviar a dor<br />
fantasma: spray de cloreto de etila; injeção local de procaína em áreas sensíveis do<br />
coto;<br />
h) Diversos procedimentos não-cirúrgicos têm sido defendi<strong>dos</strong>; nenhum é permanente.<br />
Provavelmente os melhores resulta<strong>dos</strong> relata<strong>dos</strong> ântero-lateral. Tem sido usada<br />
eletroestimulação da coluna dorsal na medula espinhal com eletro<strong>dos</strong> subdurais<br />
implanta<strong>dos</strong> e ativa<strong>dos</strong> por um controle estimulador de radiofreqüência subcutânea;<br />
i) Alguns casos podem exigir tratamento psiquiátrico. Têm sido utiliza<strong>dos</strong> hipnose,<br />
condicionamento de distração, imaginação e psicoterapia. O tratamento psicológico se<br />
7
torna mais necessário principalmente nos pacientes que não tiveram pronta<br />
intervenção;<br />
j) Quando qualquer procedimento resulta em alívio da dor fantasma, o paciente deve<br />
começar a manusear e movimentar normalmente o coto, fazer exercícios, massagear e<br />
usar a prótese a fim de diminuir a probabilidade de recorrência da dor fantasma.<br />
5.3.Tratamento do Coto<br />
Conforme De Luccia (2006), a restauração da locomoção através da deambulação é o objetivo<br />
final da reabilitação no paciente amputado. A utilização <strong>dos</strong> diversos recursos disponíveis<br />
deve resultar numa melhor qualidade de vida <strong>para</strong> o paciente.<br />
Exercícios do coto terão início sob a supervisão de um fisioterapeuta no dia subsequente à<br />
cirurgia, ou depois, tão logo seja tolerável. Seria então a cinesioterapia no coto,visando<br />
fortalecer e combater as retrações musculares.Os exercícios devem ser do tipo que utilizam<br />
contrações isométricas <strong>dos</strong> músculos, seguindo-se exercícios de mobilização das articulações.<br />
Pacientes com amputações da extremidade inferior terão permissão de andar com muletas<br />
assim que possam controlar o membro, e quando estiverem suficientemente confortáveis<br />
(CRENSHAW ET AL, 1996).<br />
O tratamento do paciente amputado consta principalmente do condicionamento físico geral,<br />
<strong>para</strong> que ele possa, melhorado suas condições física, suportar o esforço que se exigirá dele. Os<br />
exercícios visam principalmente o aumento da potência, resistência muscular, a melhora do<br />
equilíbrio, da coordenação de movimentos e preparo de coto de amputação <strong>para</strong> o uso de<br />
prótese (LEITÃO E LEITÃO,1995).<br />
Inicialmente, o controle do edema é promovida pela elevação do membro afetado,sempre que<br />
possível.Assim que for liberado pelo cirurgião,será iniciado o enfaixamento do coto com<br />
atadura elástica ou,mais facilmente,come meias elásticas compressivas (LIANZA,2002).<br />
De acordo com Kuhn (1997) o procedimento da higienização é, lavar o coto todas as noites<br />
com sabonete anti-séptico; aplicar algum tipo de pomada anti-séptica, localizada, caso<br />
aparecer pequenas irritações ou feridas; procurar um médico caso persistam as lesões.<br />
Para Kottke e Lehmann (1994), a higiene do coto é ensinada, uma vez que este é o fator mais<br />
importante na prevenção <strong>dos</strong> problemas cutâneos, o paciente é ensinado a lavar a pele e os<br />
componentes protéticos com sabão suave e água à noite de modo que eles terão tempo de<br />
secar antes de <strong>serem</strong> coloca<strong>dos</strong> no dia seguinte pela manhã. O coto deve ser bem enxugado e<br />
secado com palpação ao invés de esfregação vigorosa.<br />
Ressalta-se que a higiene e cuida<strong>dos</strong> apropria<strong>dos</strong> com a pele são importantes. Assim que a<br />
incisão cicatriza e as suturas são removidas, a pessoa pode tomar banho normalmente.O<br />
membro residual é tratado como qualquer parte do corpo e deve ser mantido limpo e seco.Os<br />
indivíduos com pele seca podem usar uma boa loção <strong>para</strong> pele,deve-se ter o cuidado de evitar<br />
abrasões,cortes e outros problemas cutâneos (O’SULLIVAN E SCHMITZ 2004).<br />
Segundo Brito et al (2005), relata que a dessensibilização é estímulo sensitivo realizado na<br />
extremidade distal do coto que levarão ao saturamento <strong>dos</strong> receptores das vias aferentes<br />
sensitivas, tendo em vista uma normalização da sensibilidade local. Devido a isso, há uma<br />
diminuição da hipersensibilidade local, <strong>para</strong> que seja suportável a adaptação à prótese,<br />
mediante movimentos lentos e graduais, iniciando do estímulo mais fino <strong>para</strong> o mais áspero,<br />
sendo passado de uma fase <strong>para</strong> outra à medida que o paciente relata não ser mais um<br />
incômodo o estímulo realizado pelo fisioterapeuta.<br />
Ainda segundo o autor acima as etapas de dessensibilização são<br />
respecitvamente:algodão;esponja de face fina;esponja de face grossa;lixa fina;lixa<br />
grossa;calor superficial pode ser utilizado como o objetivo pré-cinético;ultra-som pulsátil com<br />
<strong>dos</strong>e de 0.5 podendo ser utilizado até 1.5 w/cm² ,utilizando de 3 a 5 minutos com frequência<br />
8
de 1 M.Hz; tateatização são tapinhas realiza<strong>dos</strong> pelo fisioterapeuta na extremidade distal do<br />
coto de amputação, também são utilizadas tábuas finas ou papel dobrado;9º - Pressão do coto<br />
sobre colchonete.<br />
A massagem por fricção, na qual as camadas de pele, tecido subcutâneo e músculo são<br />
movimenta<strong>dos</strong> sobre o respectivo tecido subjacente, pode ser usada <strong>para</strong> evitar ou mobilizar a<br />
aderência do tecido cicatricial. A massagem é feita suavemente, após a cicatrização da ferida,<br />
quando não há nenhuma infecção. O paciente pode aprender a fazer corretamente uma suave<br />
massagem de fricção, de modo a mobilizar o tecido cicatricial e ajudar a diminuir a<br />
hipersensibilidade do membro residual à pressão e ao toque (O’SULLIVAN E SCHMITZ<br />
2004).<br />
5.4 O enfaixamento do coto<br />
Conforme Pedrinelli (2004), após a cicatrização do membro residual,é importante moldá-lo e<br />
maturá-lo,utilizando-se faixas elásticas <strong>para</strong> facilitar o encaixe protético.Elas fornecem<br />
proteção <strong>dos</strong> teci<strong>dos</strong> moles e minimizam a formação do edemas.Essa técnica de enfaixamento<br />
também deve ser empregada no curativo compressivo,que utiliza a atadura de crepe .<br />
De acordo com Carvalho (2003), as técnicas de enfaixamento devem ser realizadas sempre<br />
com bandagens elásticas. Dependendo do nível de amputação, são necessárias, <strong>para</strong> um<br />
correto enfaixamento, duas ou três faixas. Os enfaixamentos com faixa crepe não apresentam<br />
resulta<strong>dos</strong> progressivos, não diminuem o edema e não modelam o coto. Os enfaixamentos<br />
devem ser realiza<strong>dos</strong> em oito de distal <strong>para</strong> proximal com maior pressão distal, as paredes<br />
laterais devem ser regulares não deve existir tecido coberto e não deve causar desconforto ao<br />
paciente.<br />
O coto pode ser enfaixado com ataduras elásticas, ou crepom, feitas <strong>para</strong> apoiar e sustentar os<br />
teci<strong>dos</strong> em cicatrização, <strong>para</strong> reduzir o edema e produzir o formato cilíndrico desejado <strong>para</strong> o<br />
uso da prótese.Já pressão realizada deve ser maior de distal <strong>para</strong> proximal.Enquanto atadura<br />
de crepom somente deve ser utilizada enquanto o paciente estiver com os pontos da cirurgia,<br />
após a retirada utilizar a atadura elástica.O paciente deve permanecer vinte e quatro horas<br />
enfaixado retirando a atadura elástica 3 a 4 vezes ao dia, <strong>para</strong> uma auto-massagem e recolocar<br />
novamente a atadura elástica( KUHN 1997).<br />
Recomenda-se que na primeira semana, o enfaixamento deverá ser realizado de hora em<br />
hora,intercalando-se um intervalo de descanso de 5 minutos.Na semana seguinte,o tempo de<br />
enfaixamento deverá ser aumentado <strong>para</strong> 2 horas,mantendo-se ainda o intervalo de descanso<br />
já citado.E dessa maneira o tempo será aumentado gradativamente até se chegar a 6<br />
horas,desde que as condições circulatórias se mantenham preservadas.É importante orientar e<br />
reforçar a observação do paciente quanto ás condições do membro residual:condições<br />
circulatórias e de pele.A ação do tipo torniquete é indesejável (PEDRINELLE,2004).<br />
O Enfaixamento do coto é extremamente importante no que diz respeito à diminuição do<br />
edema pós operatório, pois não se pode tirar o molde negativo sem que o coto já tenha pelo<br />
menos atingido um ponto satisfatório em relação ao edema ( KUHN, 1997).<br />
Um sistema de enfaixamento que emprega basicamente voltas angulares e em forma de oito<br />
foi desenvolvida especificamente <strong>para</strong> atender ás necessidades de pacientes i<strong>dos</strong>os, e está em<br />
uso há 30 anos.<br />
Segundo Kuhn (1997) é descrito as seguintes orientações sobre o enfaixamento:<br />
Usar somente faixa elástica (8cm a 10cm de largura);<br />
a) Enfaixar o coto sempre de distal <strong>para</strong> proximal ;<br />
b) A pressão na parte distal deve ser maior diminuindo a parte proximal;<br />
c) Devemos observar pressões irregulares que são prejudiciais pois podem deformar o<br />
coto;<br />
9
d) Cuida<strong>dos</strong> com as dobras na faixa, pois esta pode causar ferimento no coto;<br />
e) A faixa deve ser usada durante todo dia se for possível à noite;<br />
f) É possível que observemos o coto algumas vezes por dia, removendo a faixa elástica.<br />
g) Controlar as medidas do coto desde o primeiro enfaixamento assim teremos uma<br />
noção exata com relação á diminuição do edema. Quando notarmos que o coto não<br />
diminui mais na sua circunferência chegou à hora de colocarmos uma prótese.<br />
Segundo Quintana e Silva, apud Pedrinelli (2004), o paciente amputado deve ter uma<br />
participação independente no procedimento de enfaixamento,ou seja ele deve aprender o<br />
procedimento <strong>para</strong> facilitar sua vida diária.<br />
Agora em casos de quadro de dor exacerbada,recomenda-se a retirada da faixa por 5 minutos<br />
e, persistindo os sinais e sintomas,o paciente deverá ser orientado a retornar o enfaixamento<br />
no intervalo de tempo que antecedia ao aparecimento <strong>dos</strong> sintomas(PEDRINELLI,2004).<br />
Torna-se necessário o retorno sistemático à unidade de reabilitação <strong>para</strong> reavaliação das<br />
condições do paciente,<strong>para</strong> onde deve-se levar os problemas e dificuldades que estão<br />
aparecendo na sua vida cotidiana,longe do ambiente protegido em que fez seu treinamento.Ele<br />
também precisa ser ensinado a detectar a redução do volume do coto que ocorrerá com o<br />
decorrer do tempo,especialmente quando se tratar da adaptação da primeira prótese.Estas<br />
alterações precisam ser corrigidas antes que o coto seja ferido. Sob condições normais, o coto<br />
de amputação, em qualquer nível cirúrgico, estará pre<strong>para</strong>do <strong>para</strong> a acomodação protética de<br />
oito a dez semanas após o procedimento cirúrgico (LIANZA,2001).<br />
6. Metodologia<br />
Esta pesquisa trata-se de uma pesquisa bibliográfica de caráter descritivo.Os da<strong>dos</strong> foram<br />
colhi<strong>dos</strong> nas pesquisas bibliográficas por meio <strong>dos</strong> livros sobre tema,na BIREME e nas<br />
bases de da<strong>dos</strong> da Scielo,na qual, pesquisou-se os <strong>artigos</strong>.<br />
7.Discussão<br />
Há vários conceitos de amputação, alguns a consideram como sendo a retirada cirúrgica, total<br />
ou parcial, de um membro. Estes autores afirmam ainda que as amputações possam ter<br />
indicações eletivas, como nos casos das doenças e más-formações ou indicações de urgência,<br />
como em traumas importantes e infecções graves (BOCCOLINI1 E CARVALHO apud<br />
BARAUNA,2001).<br />
De acordo Guccione (2002) a perda do potencial de capacidade de deambular ameaça a<br />
independência de tal forma que, possivelmente, nenhuma outra limitação funcional o faça. A<br />
amplitude dessa ameaça pode ser suposta apenas quando a deambulação é comprometida por<br />
uma amputação de membro inferior.<br />
Na reabilitação há uma "uma combinação de terapia física, ocupacional e de linguagem;<br />
aconselhamento psicológico; e trabalho social com a finalidade de auxiliar os pacientes a<br />
manterem ou se recuperarem de incapacidades físicas".É entendida como um processo<br />
dinâmico, criativo, progressivo e educativo, com objetivos direciona<strong>dos</strong> à restauração<br />
funcional do indivíduo, reintegrando-o à família, à comunidade e à sociedade, através da<br />
independência nas atividades cotidianas( BEERS E BERKOW,2000).<br />
Nessa pesquisa, observou-se de acordo com os autores que a amputação é uma experiência<br />
devastadora e traumática,na qual poderá haver a retirada total ou parcial de um<br />
membro.Quando ocorre a amputação de Syme,o tratamento desse paciente amputado consta<br />
principalmente do condicionamento físico geral, <strong>para</strong> que ele possa, melhorado suas<br />
condições física, suportar o esforço que se exigirá dele.<br />
Lianza (2000), Leitão e Leitão (1995) afirmam que os exercícios visam principalmente o<br />
aumento da potência, resistência muscular, a melhora do equilíbrio, da coordenação de<br />
movimentos e preparo de coto de amputação <strong>para</strong> o uso de prótese .E o fisioterapeuta tem<br />
10
estado envolvido no manejo de amputa<strong>dos</strong> e na elaboração do programa de exercícios. A<br />
reabilitação de um paciente amputado de membros inferiores requer um exame detalhado de<br />
cada indivíduo.Os objetivos do programa fisioterapêutico deve ser alcançar o melhor uso das<br />
habilidades remanescentes do paciente amputado, no intuito de se obter o melhor nível de<br />
função possível,restaurando sua condição de vida social.Por isso, é importante a anamnese e o<br />
exame físico cuidado do paciente,com a finalidade de ser elaborado um programa de<br />
reabilitação funcional adequado às suas necessidades e possibilidades.<br />
Para pre<strong>para</strong>r o membro residual na amputação de Syme, cabe ao fisioterapeuta realizar uma<br />
avaliação detalhada do coto, <strong>para</strong> em seguida escolher os recursos mais adequa<strong>dos</strong>. Observouse<br />
que <strong>para</strong> modelar o coto, utiliza-se diversas etapas das quais o enfaixamento,a massoterapia<br />
cinesioterapia e a dessensibilização possuem um papel importante.Sendo que através desses<br />
recursos o coto será moldado e não apresentará edema.<br />
Após a cicatrização do membro residual,é importante moldá-lo e maturá-lo,utilizando-se<br />
faixas elásticas <strong>para</strong> facilitar o encaixe protético.Agora em casos de quadro de dor<br />
exacerbada,recomenda-se a retirada da faixa por 5 minutos e, persistindo os sinais e<br />
sintomas,o paciente deverá ser orientado a retornar o enfaixamento no intervalo de tempo que<br />
antecedia ao aparecimento <strong>dos</strong> sintomas.Já a massagem por fricção, na qual as camadas de<br />
pele, tecido subcutâneo e músculo são movimenta<strong>dos</strong> sobre o respectivo tecido subjacente,<br />
pode ser usada <strong>para</strong> evitar ou mobilizar a aderência do tecido cicatricial.<br />
É importante segundo as literaturas pesquisadas que o paciente amputado participe de maneira<br />
independente em alguns procedimento tal como no enfaixamento,ou seja ele deve aprender o<br />
procedimento <strong>para</strong> facilitar sua vida diária.<br />
De acordo com Pagliuca et al.,(2006) é necessário que se compreenda que é possível adaptar a<br />
novas experiências e praticar os princípios da bioética que diz sobre o respeito à vontade do<br />
paciente, mesma quando não se consegue convencer sobre a importância do cuidado<br />
planejado, estando esclarecido, tem o direito de se recusar a receber determina<strong>dos</strong> cuida<strong>dos</strong>.<br />
8.Conclusão<br />
A amputação significa retirada geralmente cirúrgica, total ou parcial de um membro, e sua<br />
incidência geral se eleva devido principalmente ao aumento da média de vida os acidentes de<br />
trânsito e de trabalho. Na cirurgia <strong>para</strong> a amputação de Syme, o pé e tornozelo são removi<strong>dos</strong>,<br />
mas os maléolos da fíbula e tíbia são encurtadas. Diante disso,o fisioterapeuta tem papel<br />
fundamental na prevenção das deformidades do membro residual (coto),realizando a<br />
avaliação do coto,utilizando os recursos fisioterápicos adequadamente,seguindo as técnicas<br />
de enfaixamento e posicionando o paciente,diminuindo assim a possibilidade do mesmo<br />
adquirir contraturas ou algum problema no coto que possa prejudicar sua protetização.<br />
O trabalho fisioterápico tem função de educar, e incorporar o desenvolvimento do ser humano<br />
como um todo, não só no aspecto físico, num projeto de resgate de cidadania, a noção de<br />
direitos e deveres, liberdade e igualdade, onde ele receberia seu novo membro residual, e não<br />
teriam muitos problemas. Na reabilitação de um paciente amputado de membros inferiores, os<br />
fisioterapeutas têm estado envolvi<strong>dos</strong> no manejo de amputa<strong>dos</strong> na elaboração do programa de<br />
exercícios destina<strong>dos</strong> a pre<strong>para</strong>r o indivíduo <strong>para</strong> a colocação da prótese.<br />
Torna-se necessário o retorno sistemático à unidade de reabilitação <strong>para</strong> reavaliação das<br />
condições do paciente,<strong>para</strong> onde deve-se levar os problemas e dificuldades que estão<br />
aparecendo na sua vida cotidiana,longe do ambiente protegido em que fez seu treinamento.<br />
Levando-se em conta to<strong>dos</strong> os aspectos, o tratamento de pessoas amputadas exige por parte<br />
<strong>dos</strong> fisioterapeutas consideração de to<strong>dos</strong> os seus problemas físicos funcionais, educacionais e<br />
emocionais. O profissional de reabilitação tem papel importante no tratamento, não só pela<br />
11
proximidade paciente-profissional, ele é um instrumento de reabilitação e devolução da<br />
funcionalidade, deve estar pre<strong>para</strong>do <strong>para</strong> auxilio do paciente a superar suas dificuldades.<br />
Portanto,o sucesso da reabilitação envolve vários fatores,além da participação de equipe<br />
multiprofissional,deverá haver também a aceitação da amputação pelo paciente.E dessa<br />
maneira colaborando <strong>para</strong> alcançar os objetivos traça<strong>dos</strong> durante a avaliação fisioterapêutica.<br />
O fisioterapeuta caminha <strong>para</strong> sua finalidade que é a de ajudar o paciente a superar as<br />
mudanças necessárias no seu padrão de vida, buscando a reabilitação precoce nas melhores<br />
condições possíveis.<br />
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