Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de - Irmandade da ...
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<strong>Facul<strong>da</strong><strong>de</strong></strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong> <strong>Médicas</strong> <strong>da</strong> <strong>Santa</strong> <strong>Casa</strong> <strong>de</strong> São Paulo<br />
Departamento <strong>de</strong> Cirurgia<br />
Disciplina <strong>de</strong> Cirurgia <strong>de</strong> Cabeça e Pescoço<br />
D I R E T R I Z E S<br />
2 0 07<br />
Antonio Jose Gonçalves
A Disciplina <strong>de</strong> Cirurgia <strong>de</strong> Cabeça e Pescoço iniciou suas<br />
ativi<strong>da</strong><strong>de</strong>s em 1991, portanto, há 16 anos. Neste período, do ponto <strong>de</strong><br />
vista assistencial, foram atendidos milhares <strong>de</strong> pacientes, a saber:<br />
Atendimentos ambulatoriais : em média são 6000 atendimentos<br />
por ano, sendo que este número vem aumentando ano a ano. Houveram<br />
6466 atendimentos médicos em 2006.<br />
Cirurgias : Tireói<strong>de</strong>: 1230<br />
Paratireói<strong>de</strong> : 49<br />
Boca: 399<br />
Laringe: 440<br />
Faringe: 213<br />
Seios paranasais: 45<br />
Pele, incluindo melanoma: 65<br />
Glândulas Salivares: 305<br />
Afecções Congênitas: 108<br />
Urgências – abscessos, fasciítes e traumas: 428<br />
Traqueostomias: 483<br />
Metástases Cervicais : 82<br />
Outras: 823
No aspecto ensino, temos residência reconheci<strong>da</strong> pelo Ministério <strong>de</strong><br />
Educação e Cultura <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1994 e já formamos 16 resi<strong>de</strong>ntes e estagiários, no<br />
nosso serviço. Além disso temos um grupo <strong>de</strong> alunos <strong>da</strong> <strong>Facul<strong>da</strong><strong>de</strong></strong> <strong>de</strong> <strong>Ciências</strong><br />
<strong>Médicas</strong> <strong>da</strong> <strong>Santa</strong> <strong>Casa</strong> <strong>de</strong> São Paulo – o Grupo Acadêmico <strong>de</strong> Cirurgia <strong>de</strong><br />
Cabeça e Pescoço – que participa ativamente <strong>da</strong>s ativi<strong>da</strong><strong>de</strong>s <strong>de</strong> ensino e pesquisa<br />
do nosso grupo.<br />
Des<strong>de</strong> 1999 somos consi<strong>de</strong>rados pela Socie<strong>da</strong><strong>de</strong> Brasileira <strong>de</strong> Cirurgia<br />
<strong>de</strong> Cabeça e Pescoço como um dos 17 centros formadores em Cirurgia <strong>de</strong><br />
Cabeça e Pescoço do Brasil.<br />
Des<strong>de</strong> 1993 temos participado ativamente <strong>de</strong> to<strong>da</strong>s as ativi<strong>da</strong><strong>de</strong>s <strong>da</strong><br />
cirurgia <strong>de</strong> cabeça e pescoço no Brasil e em algumas oportuni<strong>da</strong><strong>de</strong>s no exterior.<br />
Temos também pós graduação “sensu strictu”. No serviço já foram<br />
<strong>de</strong>fendi<strong>da</strong>s 12 teses, a maioria <strong>de</strong>las com nosso próprio material.<br />
Assim creio que todo este cabe<strong>da</strong>l <strong>de</strong> ativi<strong>da</strong><strong>de</strong>s assistenciais e<br />
cientificas, associados à tradição <strong>de</strong> nossa Escola, do Departamento <strong>de</strong> Cirurgia e<br />
<strong>da</strong> Irman<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>da</strong> <strong>Santa</strong> <strong>Casa</strong> <strong>de</strong> Misericórdia <strong>de</strong> São Paulo nos cre<strong>de</strong>nciam a<br />
traçar as diretrizes <strong>de</strong> tratamento <strong>da</strong>s diferentes doenças que acometem a região<br />
<strong>da</strong> cabeça e pescoço, basea<strong>da</strong>s na nossa experiência, adquiri<strong>da</strong> no tratamento<br />
<strong>de</strong>stes inúmeros pacientes e, no bom senso que nossos professores nos legaram.
Por fim, o que aqui proporemos não é imutável e, não teremos duvi<strong>da</strong> em<br />
mu<strong>da</strong>r qualquer conduta caso as evidências clinicas e cientificas assim o<br />
<strong>de</strong>terminem.<br />
Estas diretrizes foram discuti<strong>da</strong>s pelo nosso grupo como um todo com<br />
ativa participação dos assistentes e dos pós-graduandos. Nos assuntos em que<br />
nossa experiência era limita<strong>da</strong> foram consultados colegas especialistas com maior<br />
experiência para que o “PROJETO DIRETRIZES CCP-SANTACASA-SP”<br />
mantivesse um elevado nível técnico científico.<br />
A magnitu<strong>de</strong> <strong>de</strong> um serviço é <strong>da</strong><strong>da</strong> por uma série <strong>de</strong> fatores, a saber,<br />
éticos, morais, profissionais, técnicos, científicos entre outros. Temos a certeza <strong>de</strong><br />
que nosso serviço apesar <strong>de</strong> “adolescente” – com pouco mais <strong>de</strong> 16 anos <strong>de</strong><br />
existência – já está maduro e <strong>da</strong>ndo bons frutos. Isto tem como credores muitas<br />
pessoas e serviços <strong>de</strong> cirurgia <strong>de</strong> cabeça e pescoço disseminados por todo este<br />
imenso Brasil, que não vamos enumerar para não sermos injustos com ninguém.<br />
Mas, sem duvi<strong>da</strong> alguma, a melhor prova <strong>de</strong> que o serviço é maduro é quando tem<br />
a capaci<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> ditar normas e condutas baseado na sua experiência, e é com<br />
muito orgulho que o nosso serviço – DISCIPLINA DE CIRURGIA DE CABEÇA E<br />
PESCOÇO DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO<br />
PAULO - apresenta suas diretrizes para as principais doenças <strong>da</strong> nossa<br />
especiali<strong>da</strong><strong>de</strong>.
DIRETRIZES GERAIS<br />
I. Doenças <strong>da</strong> Tireói<strong>de</strong><br />
II. Câncer <strong>da</strong> Laringe<br />
III. Câncer <strong>da</strong> Faringe<br />
IV. Câncer <strong>da</strong> Cavi<strong>da</strong><strong>de</strong> Bucal<br />
V. Câncer <strong>da</strong> Pele e Melanoma em CCP<br />
VI. Câncer <strong>da</strong>s Glândulas Salivares<br />
VII. Câncer dos Seios Paranasais<br />
VIII. Esvaziamentos Cervicais<br />
IX. Radioterapia em tumores <strong>de</strong> cabeça e pescoço – linhas gerais<br />
X. Quimioterapia em CEC <strong>de</strong> cabeça e pescoço – linhas gerais
I. DOENÇAS DA TIREÓIDE
INTRODUÇÃO<br />
DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS:<br />
Revisão <strong>da</strong> literatura e consensos.<br />
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:<br />
A: Gran<strong>de</strong>s ensaios clínicos e meta-análises.<br />
B: Estudos clínicos e observacionais bem <strong>de</strong>senhados.<br />
C: Relatos e séries <strong>de</strong> casos clínicos.<br />
D: Publicações basea<strong>da</strong>s em consensos e opiniões <strong>de</strong> especialistas.<br />
108 referências<br />
AMB / CFM, 2001
Conduta no nódulo tireoi<strong>de</strong>ano.<br />
Conduta no câncer <strong>de</strong> tireói<strong>de</strong>.<br />
OBJETIVOS
Forte suspeita <strong>de</strong><br />
Câncer<br />
Cirurgia<br />
NCCN – Thyroid Carcinoma, 2005<br />
Maligno<br />
Laszlo, H. N Engl J Med; 351(17): 1764-1771, 2004<br />
Nódulo tireói<strong>de</strong><br />
História, exame físico, TSH, T4L,<br />
Ac. Anti-Tg, Ac. Anti-TPO, USG<br />
TSH normal ou ↑<br />
Avaliação Clínica e US<br />
PAAF<br />
Suspeito<br />
Cirurgia Cirurgia<br />
Laszlo, H et al. Endocrine Reviews; 24(1):102-32,2003<br />
Shaha, AR. Laryngoscope; 110:183-193, 2000<br />
Se US suspeito ou >=1 cm ou antec. radiação ou hist. familiar<br />
nódulo<br />
≤1cm<br />
Bócio ou<br />
Padrão<br />
Folicular<br />
USG 6 m<br />
Nódulo<br />
›1 cm<br />
USG anual PAAF<br />
Nódulo<br />
Morno ou frio<br />
TSH ↓<br />
Cintilografia<br />
Nódulo<br />
funcionante<br />
Cirurgia<br />
US suspeito:<br />
Nodulo irregular<br />
Microcalcificações<br />
Vasc. central
INDICADORES CLÍNICOS SUGESTIVOS DE MALIGNIDADE<br />
Forte suspeita Suspeita mo<strong>de</strong>ra<strong>da</strong><br />
Crescimento rápido<br />
Nódulo endurecido<br />
Fixação às estruturas adjacentes<br />
História familiar <strong>de</strong> câncer <strong>da</strong> tireói<strong>de</strong><br />
Paralisia <strong>de</strong> cor<strong>da</strong> vocal<br />
Linfa<strong>de</strong>nopatia regional<br />
Sintomas <strong>de</strong> invasão nas estruturas do pescoço<br />
História familiar <strong>de</strong> Ca Medular ou NEM<br />
Shaha, AR. Laryngoscope; 110: 183-193, 2000<br />
Mazzaferri, EL et al. J Clin Endocrinol Metabol.; 86(4):1447-63, 2001<br />
Khati, N et al. Ultrasound Quarterly; 19(4):162-176, 2003<br />
I<strong>da</strong><strong>de</strong> 60 anos<br />
Sexo masculino<br />
Nódulo >4 cm<br />
Exposição à radiação<br />
ionizante<br />
Critérios<br />
Ultrassonográficos<br />
Hipervascularização central<br />
Microcalcificação<br />
Bor<strong>da</strong>s irregulares<br />
Nódulo hipoecóico<br />
Cisto com vegetação interna
INDICAÇÕES DE TIREOIDECTOMIA<br />
Nódulo > 3,0 – 4,0 cm<br />
Bócio Mergulhante<br />
Sinais e sintomas compressivos<br />
Suspeita <strong>de</strong> maligni<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
Estética<br />
GRUPOS DE RISCO BASEADOS NOS FATORES<br />
PROGNÓSTICOS DO CARCINOMA DIFERENCIADO DA<br />
TIREÓIDE<br />
I<strong>da</strong><strong>de</strong> (anos)<br />
Metástases à distância<br />
Tumor<br />
Histologia / grau<br />
Sobrevivência 20 anos (%)<br />
Baixo Risco<br />
45<br />
M+<br />
> 4 cm<br />
Folicular e/ou alto grau<br />
57
PAAF<br />
Conduta no nódulo tireoi<strong>de</strong>ano segundo a PAAF<br />
Bócio<br />
Ca Papilífero<br />
Ca Medular<br />
Indiferenciado<br />
Suspeita<br />
Padrão folicular<br />
Neoplasia folicular<br />
Neoplasia <strong>de</strong> células <strong>de</strong> Hürthle<br />
Nódulo hipercelular<br />
Rx tórax<br />
Laringoscopia<br />
CT se necessário<br />
Nódulo >ou igual a 2 cm<br />
Nodulo < 2 cm<br />
Cirurgia<br />
Observar ou Auxílio<br />
Imunocitoquímica
Difuso Tóxico<br />
Tratamento<br />
clínico por 1 ano<br />
Remissão Não remissão<br />
Seguimento Bócio “gran<strong>de</strong>” Bócio “pequeno”<br />
Maior que 50 g<br />
T. Subtotal<br />
Funcional ou<br />
Tireoi<strong>de</strong>ctomia<br />
Total<br />
Conduta no bócio tóxico<br />
Menor que 50 g<br />
Radioiodo<br />
Bócio Tóxico<br />
Multinodular Tóxico Uninodular Tóxico<br />
Idoso<br />
Alto risco cirúrgico<br />
Sim<br />
Não<br />
Radioiodo TT<br />
Idoso<br />
Alto risco cirúrgico<br />
Sim Não<br />
Radioiodo Nodulectomia
Conduta intra-operatória no bócio nodular<br />
Maligno<br />
Tireoi<strong>de</strong>ctomia Total +<br />
Exploração recorrencial<br />
PAAF=Bócio ou Padrão Folicular<br />
Lobectomia +<br />
Istmectomia<br />
Congelação<br />
Sim<br />
Tireoi<strong>de</strong>ctomia<br />
total<br />
Benigno<br />
Nódulo contralateral<br />
presente<br />
Não<br />
Observação<br />
USG anual
Ca Papilífero<br />
Conduta no carcinoma papilífero<br />
Pescoço N-<br />
Pescoço N+<br />
Unilateral<br />
Bilateral<br />
T. Total +<br />
Exploração Recorrencial<br />
T. Total + EC II, III, IV,V<br />
ipsilateral + recorrenciais<br />
T. Total + EC II, III, IV,V<br />
bilateral + recorrenciais
Ca Folicular<br />
Ca Céls. Hürthle<br />
Conduta no carcinoma folicular<br />
Pescoço N-<br />
Pescoço N+<br />
Unilateral<br />
Bilateral<br />
T. Total +<br />
Exploração recorrencial<br />
T. Total + EC II, III, IV,V<br />
ipsilateral + recorrenciais<br />
T. Total + EC II, III, IV,V<br />
bilateral + recorrenciais
Ca Medular<br />
Calcitonina<br />
CEA<br />
Cálcio sérico<br />
Pesquisa<br />
Feocromocitoma<br />
Pesquisa RET<br />
Tu < 1 cm<br />
Tu ≥ 1 cm<br />
Obs: Avaliar no intra-operatório as 4 paratireói<strong>de</strong>s.<br />
Conduta no carcinoma medular<br />
Pescoço N-<br />
Pescoço N+<br />
Pescoço N-<br />
Unilateral<br />
Bilateral<br />
T. Total + EC VI e<br />
mediastinal<br />
T. Total + EC II,III,IV,V<br />
ipsilateral + EC II, III, IV<br />
contralateral + VI e<br />
mediastinal<br />
T. Total + EC II,III,IV,V<br />
bilateral + Nível VI +<br />
mediastinal<br />
T. Total + EC II,III,IV<br />
Bilateral + VI +<br />
mediastinal
Indiferenciado<br />
CT pescoço<br />
Laringoscopia<br />
EDA<br />
Conduta no carcinoma indiferenciado<br />
Ressecável<br />
Irressecável<br />
T. Total + Ressecção<br />
seletiva <strong>da</strong>s ca<strong>de</strong>ias<br />
linfono<strong>da</strong>is acometi<strong>da</strong>s +<br />
Traqueostomia<br />
Biópsia + Traqueostomia<br />
Rxt + QT
Tg in<strong>de</strong>tectável<br />
PCI -<br />
AVALIAÇÃO PÓS OPERATÓRIA<br />
CARCINOMA BEM DIFERENCIADO<br />
Seguimento Meta<br />
distância<br />
NCCN – Thyroid Carcinoma, 2005<br />
Haugen, BR et al. J Clin Endocrinol Metabol 84:3877-2885, 1999<br />
AACE/AAES-Management of Thyroid Carcinoma, 2001<br />
SBCCP/AMB/CFM, 2001<br />
Singer, PA et al. Arch Intern Med; 156:2165-72, 1996<br />
Sem doença residual<br />
macroscópica<br />
3 meses <strong>de</strong> PO:<br />
PCI e Tg com TSH↑,<br />
TSH, T4L, Ac anti-Tg<br />
PCI +<br />
Captação<br />
Cervical >1%<br />
Dose terapêutica I 131<br />
Tg > 2 ng/mL<br />
PCI -<br />
Discutir Dose<br />
terapêutica I 131<br />
A Dose terapêutica com I 131<br />
<strong>de</strong>ve ser feita em todos os<br />
doentes <strong>de</strong> ALTO RISCO,<br />
SEM EXCEÇÕES
AVALIAÇÃO PÓS OPERATÓRIA<br />
CARCINOMA BEM DIFERENCIADO<br />
PCI sem captação<br />
RXT<br />
NCCN – Thyroid Carcinoma, 2005<br />
AACE/AAES-Management of Thyroid Carcinoma, 2001<br />
Singer, PA et al. Arch Intern Med; 156:2165-72, 1996<br />
Com doença residual<br />
macroscópica<br />
irressecável<br />
4-6 semanas <strong>de</strong> PO:<br />
PCI e Tg com TSH↑, TSH, T4L<br />
Ac anti-Tg<br />
PCI +<br />
Dose terapêutica I 131<br />
Discutir RXT
Exame físico a ca<strong>da</strong> 6 meses durante 2 primeiros anos, <strong>de</strong>pois anualmente se livre <strong>de</strong> doença<br />
TSH, Tg e anti-Tg aos 6 e 12 meses, <strong>de</strong>pois anualmente se livre <strong>de</strong> doença<br />
USG cervical + RX tórax anual<br />
Dose supressiva <strong>de</strong> Levotiroxina (T4)<br />
PCI se houver elevação Tg<br />
SEGUIMENTO<br />
CARCINOMA BEM DIFERENCIADO<br />
Dosagem <strong>de</strong> Tg, Ac atg e PCI com estimulo <strong>de</strong> “Thyrogen” ou TSH endógeno no quarto ano <strong>de</strong> pós-op<br />
Cirurgia e/ou Radioiodo, se<br />
houver captação<br />
Recidiva local Tg > 10 ng/dL<br />
PCI -<br />
RXT Discutir Dose<br />
terapêutica I 131<br />
Doença<br />
Metastática<br />
Discutir<br />
tratamento<br />
conforme<br />
localização <strong>da</strong><br />
doença
SEGUIMENTO<br />
CARCINOMA MEDULAR<br />
Calcitonina<br />
CEA<br />
Positiva Negativa<br />
Pesquisa Imagem:<br />
CT, RNM, SPECT c/<br />
DMSA<br />
Imagem +<br />
ou doença<br />
sintomática<br />
Doença<br />
persistente/recidiva<br />
Calcitonina +<br />
Calcitonina e CEA anual<br />
USG anual<br />
3 meses PO<br />
Se NEM 2A e 2B, pesquisa anual para<br />
Feocromocitoma e hiperparatireoidismo (NEM 2A)<br />
NCCN – Thyroid Carcinoma, 2005<br />
U<strong>de</strong>lsman, R et al. Surgery,114:1083-9, 1993
Locorregional<br />
Sintomático<br />
Metástase à distância<br />
Assintomático<br />
Metástase à distância<br />
CARCINOMA MEDULAR<br />
DOENÇA PERSISTENTE/RECIDIVA<br />
Ressecção ou<br />
RXT, se irressecável<br />
Ressecção paliativa<br />
RXT<br />
Observação ou<br />
Ressecção, se possível<br />
Doença<br />
Dissemina<strong>da</strong><br />
Sintomático<br />
RXT ou<br />
QT <strong>da</strong>carbazine (DTIC)<br />
Bifosfonados se meta óssea<br />
NCCN – Thyroid Carcinoma, 2005
RADIOTERAPIA<br />
Indicações<br />
Carcinoma indiferenciado/anaplásico<br />
Carcinoma medular com extensa doença linfono<strong>da</strong>l e mediastinal<br />
Carcinoma medular com doença residual irressecável<br />
Carcinoma bem diferenciado com tumor residual irressecável<br />
Carcinoma pouco diferenciado invadindo o compartimento central<br />
Casos selecionados com metástases, como osso e cérebro<br />
Shaha, AR . Laryngoscope, 110:183-193, 2000
QUIMIOTERAPIA<br />
Indicações<br />
Nenhum tratamento quimioterápico tem tido bom resultado<br />
Alternativas em tu irressecáveis/sintomáticos<br />
Linfoma: CHOP<br />
Indiferenciado: Doxorrubicina/cisplatina<br />
Medular: Dacarbazina<br />
Rasbach, DA et al. Surgery; 98(6):1166-70, 1985<br />
AACE/AAES Management of thyroid carcinoma, 2001<br />
NCCA – Thyroid carcinoma, 2005
ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREÓIDE<br />
(TNM/AJCC, 2002, 6ª EDIÇÃO)<br />
T - Tumor Primário:<br />
TX – Tumor primário não po<strong>de</strong> ser avaliado<br />
T1 – Tumor ≤ 2 cm em sua maior dimensão, limitado à tireói<strong>de</strong><br />
T2 – Tumor > 2 cm e até 4 cm em sua maior dimensão, limitado à tireói<strong>de</strong><br />
T3 – Tumor > 4 cm em sua maior dimensão, limitado à tireói<strong>de</strong>, ou<br />
qualquer tumor com extensão extratireoi<strong>de</strong>ana mínima (extensão para m.<br />
esternotireói<strong>de</strong>o ou partes moles peritireói<strong>de</strong>)<br />
T4a – Tumor <strong>de</strong> qualquer dimensão, esten<strong>de</strong>ndo-se além <strong>da</strong> cápsula <strong>da</strong><br />
tireói<strong>de</strong> para tecido subcutâneo, laringe, traquéia, esôfago ou nervo<br />
laríngeo recorrente<br />
T4b – Tumor que inva<strong>de</strong> fáscia pré-vertebral ou engloba artéria caróti<strong>da</strong> ou<br />
vasos mediastinais<br />
Todos os carcinomas indiferenciados são consi<strong>de</strong>rados tumores T4:<br />
T4a – Carcinoma indiferenciado intra-tireoi<strong>de</strong>ano – ressecável<br />
T4b – Carcinoma indiferenciado extra-tireoi<strong>de</strong>ano - irressecável
ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREÓIDE<br />
(TNM/AJCC, 2002, 6ª EDIÇÃO)<br />
N – Linfonodos Regionais:<br />
Os linfonodos regionais são do compartimento central, cervicais laterais e<br />
mediastinais superiores<br />
NX – Linfonodos regionais não po<strong>de</strong>m ser avaliados<br />
N0 – Ausência <strong>de</strong> metástase em linfonodos regionais<br />
N1 – Metástase em linfonodos regionais:<br />
N1a – Metástase no nível VI (linfonodo pré-traqueal, para-traqueal e prélaríngeo/<strong>de</strong>lfiniano)<br />
N1b – Metástase em linfonodos unilaterais, bilaterais ou contralaterais, ou<br />
mediastinais superiores<br />
M – Metástase à distância:<br />
MX – Metástase à distância não po<strong>de</strong> ser avalia<strong>da</strong><br />
M0 – Ausência <strong>de</strong> metástase à distância<br />
M1 – Metástase à distância
ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREÓIDE<br />
(TNM/AJCC, 2002, 6ª EDIÇÃO)<br />
Papilífero / Folicular (abaixo dos 45 anos)<br />
Estágio I qq T qq N M0<br />
Estágio II qq T qq N M1<br />
Papilífero / Folicular (com 45 anos ou mais)<br />
Estágio I T1 N0 M0<br />
Estágio II T2 N0 M0<br />
Estágio III T3 N0 M0<br />
T1 N1a M0<br />
T2 N1a M0<br />
T3 N1a M0<br />
Estágio IVA T4a N0 M0<br />
T1 N1a M0<br />
T2 N1b M0<br />
T3 N1b M0<br />
T4A N1b M0<br />
Estágio IVB T4b qq N M0<br />
Estágio IVC qq T qq N M1
ESTADIAMENTO CARCINOMA DA TIREÓIDE<br />
Carcinoma Medular:<br />
Estágio I T1 N0 M0<br />
Estágio II T2 N0 M0<br />
Estágio III T3 N0 M0<br />
T1 N1a M0<br />
T2 N1a M0<br />
T3 N1a M0<br />
Estágio IVA T4a N0 M0<br />
T4a N1a M0<br />
T1 N1b M0<br />
T2 N1b M0<br />
T3 N1b M0<br />
T4a N1b M0<br />
Estágio IVB T4b qq N M0<br />
Estágio IVC qq T qq N M1<br />
(TNM/AJCC, 2002, 6ª EDIÇÃO)<br />
Carcinoma Indiferenciado:<br />
Estágio IVA T4a qq N M0<br />
Estágio IVB T4b qq N M0<br />
Estágio IVC qq T qq N M1
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