CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO
Clara Mota Randal Pompeu
Faculdade de Medicina – UFC
PET Medicina UFC

História Clínica
Identificação: AGM, 18 meses, sexo feminino,
parda, natural de Orós (Ceará).
QP: caroços no corpo

HDA: Paciente apresentada ao serviço com
adenomegalia generalizada. Apresentava cabelos
cinza-prateados, fotofobia, hipocromia de pele
(em face, tronco e membros). Foi hospitalizada
com o diagnóstico de abcesso em região cervical
posterior, otite média aguda e pneumonia lobar
direita que evoluiu com derrame pleural sem
identificação do agente etiológico.

Antecedentes:
Filha única de pais não consangüíneos, nasceu de
parto normal a termo com peso de 2750g e estatura
de 48cm.
Durante o primeiro mês de vida apresentou impetigo
e aos três meses foi hospitalizada por
gastroenterocolite aguda.

Antecedentes:
Nesta mesma ocasião, os cabelos e a pele, em
região dorsal e membros, clarearam. Foi avaliada
em serviço médico tendo sido cogitada a hipótese
diagnóstica de vitiligo.
O seu desenvolvimento neuropsicomotor foi
adequado e o esquema de vacinação completo
para a idade.

Recebeu tratamento e, após a alta, continuou
acompanhamento em regime de ambulatório.
Achados:
Estado geral regular, levemente descorada, com
déficit pôndero-estatural (peso e estatura abaixo
do percentil 2,5).
Albinismo parcial óculo-cutâneo, fotofobia,
cabelos cinza-prateados, amígdalas hipertrofiadas
e adenomegalia submandibular e retroauricular
bilaterais.

Realizada TC de tórax, pelve e abdome: discreta
hepatoesplenomegalia.
Iniciou tratamento com vitamina C e ampicilina .
Durante quatro meses, não apresentou
intercorrências.

Foi atendida novamente com otite média à
direita, sinusite e adenite cervical à esquerda.
Realizado tratamento com antimicrobianos.
Apesar do tratamento, desenvolveu pneumonia
em lobos inferiores, adenomegalia dolorosa e
generalizada, acompanhada por
hepatoesplenomegalia.
Foi hospitalizada.

Investigação Laboratorial
IMUNIDADE
HUMORAL
Imunoglobulinas
(mg/dl)
Subclasse de IgG
(mg/dl)
Anticorpos aos
poliovírus
G A M E G1 G2 G3 G4 I II III
2200 120 238 69 152
0
Imunidae adequada – níveis de IgG elevados.
Anticorpos ao
sarampo
99 72 < 3 1/1024 1/256 1/64 Reagente

IMUNIDADE CELULAR
absoluto ( /
mm 3 )
Leucóci
tos
Linf
ócit
os
8700 356
7
CD19 CD2 CD4 CD8 CD4/
CD8
CD56
785 2725 1184 517 2,29 531
relativo ( %) - 41 22 76,4 33,2 14,5 - 14,49
COMPLEMENTO
CH50 C 3 C 4
96% 100 37,5

AVALIAÇÃO DE
FAGÓCITOS
Quimiotaxia Migração
espontânea
Fagocitose % Bactérias
mortas
PNM MMN PMN MMN
P C P C P C P C P C P C
68,5 101,75 21,5 39,5 13 13,
4
6,4 8,9 36% 44% 38
%
P = Paciente C = Controle PMN = Polimorfonuclear MMN - Monomorfonuclear NBT =
Nitroblue Tetrazolium Test
51
%
NBT
Norm
al

Exame Realizado Resultado
Biópsia de pele da região
dorsal
Melanossomas gigantes na
camada basal da epiderme
Fundo de olho Rarefação do epitélio pigmentar
da retina de ambos os olhos
Análise de fio de cabelo Grânulos gigantes e grosseiros de
melanina
Esfregaço de sangue
periférico (ponta de dedo)
Inclusões grosseiras no interior
de linfócitos e de granulações
azurófilas em segmentados

Mielograma (punção aspirativa
de crista ilíaca)
Biópsia de linfonodo inguinal
esquerdo
Estudo imunohistoquímico
(método strepto-avidinabiotina-peroxidase)
Granulações grosseiras no interior
de células da linhagem
granulocítica, por vezes com
formações gigantes de coloração
eosinofílica. O mesmo foi observado
em células de linhagem monocítica
Hiperplasia linfóide reacional
Compatível com o diagnóstico de
hiperplasia linfóide reacional

Evoluiu com derrame pleural à direita e
insuficiência respiratória, aumento rápido de
volume dos gânglios, principalmente os
cervicais, edema palpebral e
hepatoesplenomegalia (fígado a 8cm do RCD e
baço a 10 cm do RCE).
Evoluiu com septicemia, sangramentos,
aparecimento de massa de provável origem
linfoproliferativa.
Faleceu em 48 horas.

Síndrome de Chediak-
Higashi!

Síndrome de Chediak-Higashi
Raro distúrbio autossômico recessivo
Mutação no gene CHS1/LYST do cromossomo
1q42.1-2
Proteína de transporte organelar defeituosa –
leva a defeitos na fusão e transporte de
lisossomos
Menos de 500 casos reportados nos últimos 20
anos.
Comum em pais consanguíneos

Bone-marrow from
male CHS patient
after cord blood
transplantation
Note chimerism with CHS
cells with large granules
and normal cells.
Courtesy of Robert L
Roberts, MD, PhD
Fonte: Up to date

Alterações
Melanócitos: apresentam grânulos pigmentados
aumentados, que não são transferidos propriamente
para queratinócitos e células epiteliais = albinismo
óculo-cutâneo parcial
Neutrófilos: grânulo azurófilos gigantes, que não
liberam seus conteúdos propriamente no caso de
infecções virais e bacterianas, diminuindo a
capacidade bactericida.
Neutrófilos: quimiotaxia reduzida.
Deficiência no pool de plaquetas = diástase sanguíneas
Reparo de membrana prejudicado.

Manifestações Clínicas
Albinismo óculo-cutâneo parcial
Infecções piogênicas recorrentes
Mecha prateada no cabelo

Manifestações Clínicas
Pigmentação ocular reduzida
Fotofobia
Acuidade visual diminuída
Nistagmo
Estrabismo
Infecções: pele, trato respiratório e mucosas
(principalmente Staphylococcus aureus.
Streptococcus pyogenes e Pneumococcus).
Gengivite e úlceras orais
Enterocolite
Função renal diminuída (reportada em animais).

Manifestações Clínicas
Defeitos de coagulação – sangramentos tornam-se
mais importantes durante a fase acelerada
Hepatoesplenomegalia
Linfadenomegalia
Neurológicas: fraqueza e déficit sensorial, por conta
de neuropatia periférica; ataxia; tremores; paralisia
de nervos cranianos; declínio intelectual progressivo;
convulsões; degeneração espino-cerebelar, com
distúrbios de movimentação e demência.

Fase Acelerada
Infiltração linfocítica
Piora da imunodeficiência
Febre
Aumento da hepatoesplenomegalia
Adenomegalias
Pancitopenia
Sangramentos
Ocorre em 80% dos pacientes e costuma ser
letal!

Exames
Neutropenia
Atividade quimiotática reduzida
Atividade bactericida reduzida
Hipergamaglobulinemia
Atrofia cerebral e medular
EEG: convulsões
Grânulos gigantes nas células de Schwann e
musculares

Diagnóstico
Esfregaço de sangue periférico: grânulos
azurófilos gigantes em neutrófilos, eosinófilos e
outros granulócitos. Também encontrados em
células da medula óssea, melanócitos, sistema
nervoso, epitélio tubular renal, fibroblastos e
mucosa gástrica.
Melanócitos: melanossomos
Pesquisa de mutação
Diagnóstico pré-natal: vilosidades coriônicas,
sangue fetal e amostra de cabelo.

Diagnóstico Diferencial
Síndrome de Griscelli: imunodeficiência,
albinismo parcial óculo-cutâneo, ausência de
grânulos azurófilos.
Síndrome de Hermansky-Pudlak: albinismo
óculo-cutâneo parcial, distúrbios de coagulação

Tratamento
Medidas de suporte:
antitérmicos;
higiene oral e cuidados dentários;
higiene do ambiente físico e orientação
nutricional;
fisioterapia respiratória e motora;
transfusão de glóbulos vermelhos e plaquetas
se necessário; transfusão de glóbulos brancos
não irradiados: tem aparentemente alterado
o curso clínico dos pacientes;
vacinas contra pneumococo e H. influenzae b

Tratamento
Tratamento com antibióticos
Antibioticoterapia profilática A associação
Sulfametoxazol-Trimetoprim é usada em
alguns pacientes
Antifúngicos: usado quando não houver
resposta às drogas antibacterianas ou quando
se comprova a etiologia fúngica
Antivirais: Aciclovir: quando a fase acelerada
se relaciona com infecção viral
Ácido ascórbico: na dose de 1g/dia, com baixa
toxicidade.

Tratamento
Fase acelerada
colchicina
prednisona, vincristina e ciclofosfamida
Interferon
Gamaglobulina endovenosa
Interleucina 2 (IL-2)
Esplenectomia

Transplante de Medula Óssea
Transplante de medula óssea (TMO):
Tto de escolha, sobretudo na fase precoce
Única opção de cura
Dificuldades concomitantes com drogas
imunossupressoras; infecção e complicações
graves a longo prazo como reação enxerto
versus hospedeiro fazem desta uma opção
para poucos pacientes
O TMO alogênico tem sido proposto como
tratamento curativo da SCH e capaz de
prevenir a fase acelerada 40 .

Bibliografia
Site Up To Date: Chediak-Higashi syndrome
Site Up To Date: Primary disorders of
phagocytic function: An overview