2 - monitorização do bloqueio Neuromuscular.p65 - SAERJ

MONITORIZAÇÃO DO BLOQUEIO
NEUROMUSCULAR
INTRODUÇÃO
Capítulo 2
Maria Angela Tardelli *
Tradicionalmente, o grau de bloqueio neuromuscular é avaliado
através de critérios clínicos tais como: tônus muscular, volume corrente,
pressão inspiratória máxima, capacidade de abrir os olhos e
elevar a cabeça. Geralmente, os valores pós-operatórios destes sinais
não são comparados com aqueles presentes no pré-operatório. Volume
corrente normal, capacidade vital maior que 15ml/kg e força
inspiratória negativa que exceda -25 cm de H 2 O são dados mais objetivos
para a avaliação da recuperação do bloqueio. Porém, estes valores
podem estar alterados muito mais pela ação central dos anestésicos
do que pela ação do bloqueador neuromuscular (BNM).
Na sala de recuperação pós-anestésica a monitorização da jun-
* Doutora em Medicina pela Escola Paulista de Medicina - UNIFESP
Prof. Adjunta da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva Cirúrgica - UNIFESP
35

Bloqueadores Neuromusculares - Bases Científicas e Uso Clínico em Anestesiologia
ção neuromuscular (JNM), através de estimulador de nervo periférico,
mostra que a incidência de bloqueio residual é de 36% para os
BNM de longa duração e 6% para os de duração intermediária 1 .
Dessa forma, o método mais eficaz para avaliar a função
neuromuscular é a medida da força de contração de um músculo periférico,
como resposta à estimulação elétrica de seu nervo motor (resposta
evocada). A resposta motora ao estímulo elétrico depende de
vários fatores, tais como o estado contrátil do músculo, o estado funcional
da JNM, o local da estimulação, as características do estímulo
elétrico (duração, intensidade e forma da onda) e o padrão de
estimulação (estímulo simples, tétano, seqüência de quatro estímulos,
“double burst”, contagem pós-tetânica).
A avaliação direta da transmissão neuromuscular envolve conhecimento
básico sobre o posicionamento dos eletrodos, princípios
da estimulação nervosa, os padrões de estimulação e o registro das
respostas 2 .
POSICIONAMENTO DOS ELETRODOS
Os eletrodos estabelecem a conexão entre o estimulador de nervo
periférico e o paciente. A escolha do local de estimulação (colocação
do eletrodo) deve considerar o uso de um nervo motor próximo da
superfície da pele, cuja ação seja em um músculo facilmente
monitorizado. O nervo ulnar e o músculo adutor do polegar constituem
a unidade motora mais utilizada, já que a estimulação desse nervo
causa movimentação do polegar (adução) por estimulação do nervo e
não por estimulação direta do músculo. Na disponibilidade de acesso,
outras unidades motoras têm sido utilizadas: nervo facial e músculo
orbicular do olho, tibial posterior e flexor do hálux (Tabela 1).
Antes de fixar os eletrodos, deve-se remover os pêlos do local de
fixação e friccionar a pele com gaze e álcool para diminuir a resistência
da pele à corrente. Os eletrodos pediátricos usados em
eletrocardiografia permitem uma adaptação mais anatômica além de
intensificarem a densidade de corrente na área subjacente, devido sua
menor superfície. Idealmente, o eletrodo negativo (cátodo) deve ser
colocado sobre o nervo que se deseja estimular e é denominado “eletrodo
ativo”. O eletrodo positivo (ânodo) é denominado “eletrodo in-
36

Monitorização do Bloqueio Neuromuscular
Tabela 1: Posicionamento do eletrodo relacionado à unidade
motora escolhida para a monitorização do
bloqueio neuromuscular
LOCAL DO
ELETRODO
Punho: face medial,
entre a artéria ulnar
e o tendão do músculo
flexor ulnar do
carpo
Próximo ao lóbulo
orelha
Posterior ao maléolo
medial da tíbia, posteriormente
à artéria
tibial
Ulnar
Facial
NERVO RESPOSTA
Tibial posterior
diferente” e o mais habitual é que seja colocado proximal ao eletrodo
negativo a uma distância de 2 a 5 centímetros. A intensidade de resposta
varia em função da colocação dos eletrodos. Por convenção, o
cátodo é colorido de preto e o ânodo de vermelho.
No decorrer da utilização de um bloqueador neuromuscular, o
tempo para o desaparecimento ou reaparecimento de uma resposta
evocada depende da unidade motora que está sendo monitorizada.
Assim, se for realizada monitorização simultânea das três unidades
motoras (facial, ulnar e tibial posterior), o que se observa é que o bloqueio
da contração muscular aparece primeiro na monitorização do nervo facial,
a seguir na do ulnar e, por último, naquela do tibial posterior.
PRINCÍPIOS DA ESTIMULAÇÃO NERVOSA
É a corrente liberada pelo estimulador que deflagra o potencial
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Adução do polegar
Contração músculo
orbicular
Flexão plantar do
hálux

Bloqueadores Neuromusculares - Bases Científicas e Uso Clínico em Anestesiologia
de ação no nervo, e não a voltagem. A Lei de Ohm determina que a
quantidade de corrente (I) que flui através de um corpo é igual à voltagem
(V) dividida pela resistência elétrica (R), ou I = V/R. Qualquer
mudança na resistência da pele necessita de uma alteração diretamente
proporcional na voltagem aplicada para assegurar uma corrente
constante a, assim, um nível constante de despolarização nervosa.
Na prática clínica, a neuroestimulação é realizada por um
estimulador de nervo de 9-volts e de corrente ajustável.
As características físicas do estímulo elétrico também influenciam
o tipo de respostas motoras por ele evocadas. É importante destacar
que a intensidade do estímulo depende da duração (largura do
pulso, em milisegundos) e da amplitude da corrente (em miliamperes
– mA) que alcança a fibra nervosa. O requisito mais importante para
um estimulador de nervo é sua habilidade em induzir igual intensidade
de despolarização durante todo o tempo. Este objetivo é alcançado
quando se utiliza uma intensidade de corrente capaz de ativar todas
as fibras nervosas do nervo.
Quando a unidade nervo-músculo está íntegra e a transmissão
neuromuscular está preservada, um estímulo elétrico no nervo motor
resultará na contração das fibras musculares supridas por este nervo
estimulado. Considerando que cada fibra muscular só se contrai quando
o estímulo alcança um limiar (lei do “tudo ou nada”), a força
contrátil desenvolvida, no músculo, será o resultado da soma da força
de contração das várias fibras musculares que o compõem. Quanto
maior o número de fibras nervosas estimuladas, maior o número de
fibras musculares que se contraem e maior a força de contração muscular
obtida. Assim, apenas quando é aplicado um estímulo elétrico
com uma corrente de intensidade “máxima” ou “supramáxima” é
que todas as fibras nervosas são estimuladas e, conseqüentemente,
todas as fibras musculares de um músculo se contraem. Ou seja, quando
o nervo motor é estimulado com intensidade suficiente para que
todas as fibras musculares supridas por ele se contraiam (corrente
máxima), obter-se-á a máxima força de contração muscular. A partir
desse ponto, aumentando-se a intensidade da corrente (corrente
supramáxima), a força contrátil desenvolvida não aumentará e esse
estímulo é dito então, supramáximo. Na monitorização da JNM, a
corrente supramáxima deverá ter uma intensidade 15 a 20% maior
38

Monitorização do Bloqueio Neuromuscular
que aquela capaz de provocar uma resposta máxima para assegurar
recrutamento de todas as fibras musculares independentemente das
variações da resistência da pele 3 . Uma corrente supramáxima é geralmente
2,5 a 3 vezes maior que a menor corrente capaz de induzir
uma resposta evocada (corrente limiar) 4 .
Com a administração de um bloqueador neuromuscular (BNM),
a resposta do músculo diminuirá em paralelo com o número de fibras
bloqueadas. Assim, a medida da redução da força de contração do
músculo, a um estímulo supramáximo, reflete o grau de bloqueio
neuromuscular.
Além da resistência da pele e da amplitude da corrente, a duração
do estímulo (largura do pulso) também tem um importante papel
em determinar a amplitude da resposta neuromuscular evocada. Essa
resposta aumenta até que a largura do pulso atinja 0,15 a 0,2
milisegundos. Aumentos maiores na largura do pulso não determinam
aumento na resposta evocada. Na prática, são utilizados pulsos com
largura entre 0,1 e 0,3 milisegundos. Aparelhos com largura de pulso
até 0,1 milisegundos podem deixar de recrutar todas as fibras do nervo.
O estimulador de nervo ideal deve possuir todas as seguintes
características:
1) duração do pulso menor que 0,5 milisegundos (entre 0,1 e 0,3
mseg), para evitar estimulação nervosa repetitiva;
2) estímulo monofásico e retangular, porque o impulso bifásico
pode desencadear potenciais de ação repetitivos;
3) estímulo de corrente constante;
4) saída de corrente ajustável para valores de 10 mA até 60-70
mA;
5) indicação de polaridade dos eletrodos;
6) alarme na eventualidade de queda da corrente;
7) termômetro para avaliar a temperatura do músculo
monitorizado;
8) disponibilizar todos os padrões de estimulação
PADRÕES DE ESTIMULAÇÃO
Em qualquer padrão de estimulação, os estímulos são realizados
39

Bloqueadores Neuromusculares - Bases Científicas e Uso Clínico em Anestesiologia
com corrente de intensidade supramáxima, com pulsos de ondas
quadradas de duração até 0,3 milisegundos. O que varia é apenas a
freqüência do estímulo.
A freqüência do estímulo é o número de pulsos administrados
por segundo, sendo medida em hertz (Hz). Uma freqüência de 1Hz
significa um pulso a cada segundo e uma freqüência de 0,1 Hz, um
pulso a cada 10 segundos.
Na monitorização da transmissão neuromuscular utilizam-se 5
tipos de padrão de estimulação:
1) Estímulo isolado (figura 1): É a forma mais simples de
neuroestimulação. O nervo periférico é submetido a um estímulo
supramáximo, com freqüência de 0,1 a 1,0 Hz. Essa freqüência de
estimulação resulta em uma contração isolada do músculo (T [twitch])
0,2 mseg
Estimulação Simples
40
Estímulo elétrico (1,0 Hz)
Resposta muscular
Figura .1 – Estimulação simples. Acima: onda quadrada do estímulo
elétrico. Abaixo: Resposta da contração muscular ao estímulo elétrico.

Monitorização do Bloqueio Neuromuscular
a cada 10 ou 1 segundo, respectivamente. O grau de relaxamento é
determinado, avaliando-se a medida da resposta obtida após a administração
do BNM (T), comparativamente à medida da resposta obtida
antes do BNM (T 0 = valor controle).
A resposta à estimulação simples só começa diminuir quando, pelo
menos, 75-80% dos receptores são ocupados pelo BNM e desaparece
completamente quando 90-95% dos receptores são bloqueados. Assim,
a faixa de receptores bloqueados que pode ser detectada pelo estímulo
simples é muito estreita, o que limita sua utilização clínica.
Não distingue o tipo de bloqueio neuromuscular (despolarizante
ou adespolarizante), necessita de medidas de controle e é insensível
na detecção de bloqueio residual. É utilizado na determinação do valor
da corrente supramáxima e dos tempos de início de ação (tempo
para bloqueio máximo de T), de duração clínica (tempo para recuperação
de T = 25%), de duração farmacológica ou total (tempo para
recuperação de T = 95%) e do índice de recuperação 25-75% (tempo
decorrido entre a recuperação de T= 25% e T= 75%) dos bloqueadores
neuromusculares. Os tempos citados devem ser considerados a partir
do início da injeção do BNM 3 .
Na prática, quando é utilizada a seqüência de quatro estímulos
(SQE), considera-se o valor da primeira resposta (T 1 ) igual ao do estímulo
isolado (T).
2) Seqüência de quatro estímulos (SQE) (figura 2): Esta é a tradução
mais empregada para Train-of-four (TOF). A estimulação do
nervo é realizada através de quatro estímulos supramáximos com
impulsos de ondas quadradas de 0,1 a 0,3 milisegundos, com intervalo
entre eles de 0,5 segundo, por um período de 2 segundos, o que
corresponde a uma freqüência de 2Hz (4 estímulos em 2 segundos).
Cada seqüência não deve ser repetida a intervalos menores que 10
segundos. Na presença de um bloqueio adespolarizante esse padrão
de estimulação resulta em contrações musculares separadas que exibem
um decréscimo progressivo na amplitude (fadiga). O grau de fadiga
é proporcional à intensidade do bloqueio neuromuscular. Assim,
o grau de relaxamento muscular determina a altura da resposta do
segundo, terceiro e quarto estímulos da SQE 5 . O bloqueio pode ser
avaliado pelo número de respostas que aparecem à estimulação SQE
41

Bloqueadores Neuromusculares - Bases Científicas e Uso Clínico em Anestesiologia
0,2 mseg
Resposta muscular
2 segundos
Estímulo elétrico (2,0 Hz)
Seqüência de quatro estímulos
10 segundos
Figura .2 – Seqüência de quatro estímulos. Acima: onda quadrada do estímulo elétrico. Abaixo: Resposta da
contração muscular ao estímulo elétrico; à esquerda: valor controle, à direita: após administração de BNM
adespolarizante. T4 / T1 = Proporção da seqüência de quatro estímulos
e através da relação entre a amplitude da quarta e da primeira resposta
da seqüência (Proporção da seqüência de quatro estímulos =
T 4 :T 1 ).
Para propósitos clínicos, contando-se o número de contrações
musculares em resposta à SQE, pode-se estimar o grau de bloqueio.
A presença de apenas uma contração muscular significa 90% de
bloqueio na altura da contração (T 1 = 10% de seu valor controle),
de duas, 80% de bloqueio e de três, 75% de bloqueio. Como ocorre
com a estimulação isolada, a ausência de qualquer resposta (perda
de T 1 ) significa bloqueio total. Uma ou duas respostas, em geral é
indicativo de um grau adequado de relaxamento cirúrgico (Tabela
2). Durante um bloqueio despolarizante parcial, não ocorre fadiga,
a altura da contração se reduz igualmente nas quatro
respostas(T 4 :T 1 = 1). O aparecimento de fadiga na resposta da SQE,
depois da injeção de succinilcolina, significa o desenvolvimento de
bloqueio fase II.
Durante a recuperação, valor de T 4 /T 1 > 0,7 sugere que o paciente
não desenvolverá dificuldade respiratória significativa, entretanto,
42
T 1
T 4

Monitorização do Bloqueio Neuromuscular
Tabela 2: Relação entre ocupação de receptores da placa motora
e monitorização neuromuscular
Receptores
bloqueados
(%)
100%
95%
90%
80%
75%
Altura da contração
em resposta ao
estímulo isolado
(T1) (% normal)
0%
0%
10%
20%
25%
100%
não é suficiente para prevenir aspiração do conteúdo gástrico ou obstrução
de vias aéreas. Valor de T 4 /T 1 ³ 0,8 é mais seguro porque geralmente
representa que a capacidade de o paciente gerar volume corrente,
fluxo inspiratório e expiratório e ventilação voluntária máxima
é ³ 90% dos seus valores de controle 6 . A dificuldade de deglutição
desaparece apenas com a relação T 4 /T 1 ³ 0,9 7 .
A capacidade de manter a cabeça elevada durante 5 segundos,
geralmente está associada com T 4 /T 1 ³ 0,8. Em lactentes, a capacidade
de elevar as duas pernas da mesa é comparável à capacidade de
manter a cabeça elevada 8 .
A seqüência de quatro estímulos tem como vantagem não necessitar
de valores pré-bloqueio (controle), uma vez que utiliza a primeira
resposta como ponto de referência. Diferencia o tipo de bloqueio
neuromuscular; é mais sensível que o estímulo isolado, permitindo
detectar bloqueio residual, não é doloroso e pode ser repetida a cada
10 segundos, possibilitando que as rápidas alterações do bloqueio
neuromuscular sejam acompanhadas de perto.
3) Estimulação tetânica (figura 3): Todo estímulo com freqüência
igual ou superior a 30 Hz resulta em contração mantida do músculo
e é descrito como estímulo tetânico. Na prática, utilizam-se 50 ou
43
Número de
respostas à SQE
0
0
1
2
3
T4/T1 > 0,7

Bloqueadores Neuromusculares - Bases Científicas e Uso Clínico em Anestesiologia
Estímulo elétrico
Resposta muscular
Controle
Estimulação Tetânica
0,2 mseg
20 mseg (50 Hz)
100 Hz durante 5 segundos. Dessa forma, a estimulação tetânica é
uma estimulação simples levada ao extremo. Atualmente, a maioria
dos autores acredita que deva ser utilizado o tétano de 50 Hz com 5
segundos de duração já que a força de contração nesta freqüência é a
mesma que aquela produzida por um esforço voluntário máximo do
paciente acordado. O fenômeno de fadiga pode ser observado, mesmo
na ausência de BNM, quando se utiliza neuroestimulação com
freqüência igual ou superior a 100Hz. Para evitar-se que um bloqueio
seja superestimado, não se deve repetir a estimulação tetânica com
intervalos menores que dois minutos.
Como a contração muscular é um fenômeno de “tudo ou nada”,
quando a adução do polegar decai, significa que algumas fibras estão
se contraindo, enquanto outras ainda estão bloqueadas, ou seja, quanto
maior a resposta, menos fibras bloqueadas existem. Assim, o grau de
decaimento da contração muscular (Fadiga) depende da extensão do
bloqueio, da freqüência e da duração da estimulação tetânica. Na presença
de um bloqueio adespolarizante ou de um bloqueio fase II, a
estimulação tetânica pode resultar em aumento subseqüente da res-
44
Fadiga
Figura .3 – Estimulação tetânica. Acima: Estímulo elétrico. Abaixo:
Resposta muscular antes e após administração de BNM adespolarizante
Facilitação
pós-tetânica

Monitorização do Bloqueio Neuromuscular
posta neuromuscular (a altura da contração aumenta). Esse efeito geralmente
ocorre se o estímulo é aplicado 1 a 2 minutos após o tétano.
A duração e a magnitude dessa potencialização pós-tetânica é função
do grau de bloqueio neuromuscular. Assim, com a administração
de estímulos simples isolados após um estímulo tetânico, observa-se
aumento da resposta contrátil (Potenciação pós-tetânica), que é justificado
tanto por um aumento intrínseco da contração muscular como
pela facilitação da transmissão neuromuscular. O aparecimento de fadiga
e de potenciação pós-tetânica ocorre com BNM adespolarizante. Esse
fenômeno não ocorre com o bloqueio despolarizante.
Embora a estimulação tetânica diferencie o tipo de bloqueio
neuromuscular, só é recomendada em pacientes anestesiados, por ser
dolorosa.
4) Contagem pós-tetânica (CPT) (figura 4): Esse padrão de
monitorização baseia-se na potenciação pós-tetânica. Permite
quantificar a profundidade do bloqueio quando não há resposta ao
estímulo isolado ou à SQE, ou seja, permite avaliar a profundidade do
bloqueio com mais de 95% dos receptores ocupados.
3 seg
E. Tetânica = 50Hz
CPT = 0
1seg (1 Hz)
0,2 mseg
Contagem Pós-Tetânica
45
Estímulo elétrico
CPT = 2
Resposta muscular
Figura .4 – Contagem Pós-Tetânica (CPT) durante bloqueio neuromuscular profundo. Acima: Estímulo elétrico
tetânico de 50Hz seguido por simples de 1 Hz. Abaixo, à esquerda : Ausência de resposta muscular ao tétano e
ao estímulo simples e à direita, no bloqueio menos profundo não há resposta ao tétano ,
mas a facilitação pósteânica
está presente com 2 respostas ao estímulo simples.

Bloqueadores Neuromusculares - Bases Científicas e Uso Clínico em Anestesiologia
Na vigência de um bloqueio neuromuscular intenso, não há resposta
muscular. É possível, contudo, quantificar a intensidade deste
bloqueio neuromuscular, observando-se a resposta pós-tetânica a estímulos
isolados de 1 Hz, aplicados após 3 segundos do término de
uma estimulação tetânica de 50 Hz mantida por 5 segundos. Se o
bloqueio for muito intenso, não haverá resposta (contração muscular),
seja à estimulação tetânica ou aos estímulos isolados após o tétano
(CPT=0). À medida que o bloqueio vai se dissipando, antes que
reapareça a primeira resposta na seqüência de quatro estímulos, aparecerá
uma primeira resposta aos estímulos isolados, após o tétano.
Com o progredir do desaparecimento do bloqueio, aparecerão mais e
mais respostas aos estímulos isolados pós-tétano. A CPT é o número
de respostas que surge com a aplicação de estímulos isolados após a
estimulação tetânica; quanto menor for este número, mais intenso é o
bloqueio, sendo o inverso também verdadeiro. Assim, a potencialização
pós-tetânica, que ocorre após a estimulação tetânica, permite que um
estímulo simples produza uma resposta mesmo durante um bloqueio
adespolarizante profundo 9 .
A CPT depende primariamente do grau de bloqueio
neuromuscular, da freqüência e duração da estimulação tetânica, do
Tabela 3: Contagem PósTetânica (CPT) e tempo aproximado até
recuperação da primeira resposta à Seqüência de Quatro
Estímulos (SQE)
N o de CPT
Tempo (min) para recuperação da
primeira resposta à SQE
Atracúrio ou Pancurônio
Vecurônio
0 >9 >37
1 9 37
2 7 30
4 4 20
6 2 10
8 0-2 5
46

Monitorização do Bloqueio Neuromuscular
intervalo de tempo entre o término da estimulação tetânica e o primeiro
estímulo pós-tetânico e da freqüência da estimulação isolada
após o tétano.
A relação entre o número de contagem pós-tetânica e o tempo
para recuperação do bloqueio neuromuscular varia entre os BNM (Tabela
3).
A principal aplicação clínica da CPT é a avaliação do grau de
bloqueio neuromuscular, quando não há resposta à seqüência de quatro
estímulos ou para assegurar um bloqueio neuromuscular profundo
que impossibilite qualquer movimento durante determinados procedimentos.
5) Estimulação “Double-Burst” (figura 5): É um método de
estimulação nervosa que foi desenvolvido com o intuito de avaliar
bloqueio residual, com precisão, quando o método de avaliar a intensidade
da contração muscular é subjetivo: visual ou tátil 10 .
Estimulação “double-bust”
0,2 mseg
//
20 mseg
750 mseg
EDB 3,3 EDB 3,3
Controle
47
Estímulo elétrico
Resposta muscular
Figura .5 – Estimulação “”double burst”. Esquerda: ausência de fadiga. Direita: Fadiga em resposta ao BNMA

Bloqueadores Neuromusculares - Bases Científicas e Uso Clínico em Anestesiologia
Com a estimulação “double-burst” (EDB) ou “estimulação com
dupla salva”, a avaliação táctil ou visual da fadiga da resposta motora
é muito superior à promovida pela seqüência de quatro estímulos. A
chance de não detectar a presença de fadiga (confirmada por
mecanomiografia) durante avaliação tátil de um bloqueio através de
SQE é de 48% e através de EDB 3,3 é de 9% 11 .
A EDB consiste em duas (double) rajadas (burst) de estimulação
tetânica de 50 Hz, separadas entre si por 750 milisegundos. Embora o
número de impulsos em cada rajada possa variar, estudos indicam
que três impulsos em cada descarga de estímulos tetânicos (EDB 3,3 ) é
o número mais adequado para a utilização clínica.
No músculo não paralisado, a resposta ao EDB 3,3 aparece como
duas contrações musculares de igual força. No músculo parcialmente
paralisado por BNM adespolarizante, a segunda resposta é mais fraca
que a primeira.
As medidas mecânicas mostram grande correlação entre a proporção
da seqüência de quatro estímulos (T 4 /T 1 ) e a proporção da
EDB 3,3 (D 2 /D 1 ).
REGISTRO DA RESPOSTA EVOCADA
MÉTODOS SUBJETIVOS: Avaliação visual ou tátil
Na prática clínica, com os estimuladores mais simples, habitualmente
a avaliação da contração muscular é realizada por método visual ou táctil.
Quando da utilização do método visual, a observação deve ser realizada
sob um ângulo de 90 o ao plano de movimento do polegar. Na monitorização
tátil, o polegar deve ser segurado em abdução total e as pontas dos dedos
do observador devem ser colocadas na falange distal do polegar, na direção
do movimento. Contudo, mesmo em mãos experientes, pode ser difícil
detectar fadiga, por esses métodos, quando T 4 /T 1 > 0,5 12 .
A utilização do DBS facilita a detecção de fadiga. Nas situações
duvidosas ou experimentais, é fundamental que seja realizado o registro
através de métodos objetivos.
MÉTODOS OBJETIVOS
A monitorização do bloqueio neuromuscular pode ser realizada
48

Monitorização do Bloqueio Neuromuscular
de modo confiável, através de mecanomiografia, aceleromiografia e
eletromiografia, que medem a resposta evocada mecânica, a aceleração
e a resposta elétrica do músculo, respectivamente.
Mecanomiografia. Esta técnica mede a contração isométrica de
um músculo (geralmente o adutor do polegar) em resposta à
estimulação do nervo ulnar. Essa contração muscular é codificada
através de um transdutor de força em um sinal elétrico que é registrado
e quantificado. A amplitude do sinal é proporcional à força da
contração muscular. Nesse método, há necessidade de se aplicar uma
pré-carga de 200 – 300 gramas, com a finalidade de que todas as fibras
musculares fiquem tensas. A direção do movimento do dedo deve
estar perfeitamente alinhada com o transdutor para que as medidas
sejam confiáveis. Esses cuidados, nessa modalidade de monitorização,
tornam sua utilização pouco prática na rotina clínica.
Aceleromiografia. Utiliza um pequeno transdutor de aceleração
(piezoelétrico) para medir a aceleração angular do dedo em resposta à
neuroestimulação. Este método baseia-se na lei de Newton, na qual a
força é proporcional ao produto da massa pela aceleração (Força = massa
x aceleração). Se a massa é constante (musculatura do polegar, por
exemplo), a aceleração é diretamente proporcional à força. As respostas
evocadas na aceleromiografia e na mecanomiografia são comparáveis
com estímulos de corrente supramáxima 13 . Diferente da mecanomiografia,
a aceleromiografia mede a força de contração isotônica, o que exclui a
necessita de pré-carga no adutor do polegar. Quando se utiliza a SQE,
em muitas ocasiões, na ausência de bloqueio, pode-se observar a quarta
resposta maior que a primeira. Isto é atribuível a alterações na direção de
movimento do dedo ou à impossibilidade do dedo regressar à sua posição
primitiva depois do primeiro estímulo 14 .
Eletromiografia. Registra a atividade elétrica gerada pelo potencial
de ação das fibras musculares. A amplitude do sinal é proporcional
ao número de unidades motoras contraídas. Um eletrodo é colocado
sobre a porção média do músculo próximo à JNM e o outro sobre
a inserção do tendão. Existe boa correlação entre as respostas
evocadas geradas pelo eletromiógrafo e a força de contração do adutor
49

Bloqueadores Neuromusculares - Bases Científicas e Uso Clínico em Anestesiologia
do polegar, quando é utilizada a eminência tenar 15 . A maioria dos
monitores disponíveis para eletromiografia está programada para registrar
apenas resposta ao estímulo simples e à SQE.
INTERPRETAÇÃO DAS RESPOSTAS MUSCULARES AOS ESTÍMULOS ELÉTRICOS
Uma das grandes dificuldades encontradas nos estudos de BNM é
a uniformização dos parâmetros medidos, incluindo a terminologia dos
mesmos. Em 1994, foi realizada uma Conferência de Consenso Internacional,
em Copenhague, com o objetivo de estabelecer um guia aceitável
como boa prática nos estudos farmacodinâmicos com BNM 3 . As
definições emitidas, a seguir, fazem parte das conclusões desse encontro.
Os tempos são cronometrados a partir do início da injeção do BNM.
A administração do BNM deve ser realizada em 5 segundos 3 .
Início de ação: é o tempo que decorre da injeção do BNM até a
altura da contração do estímulo isolado, ou da primeira resposta ao
TOF atingir o bloqueio máximo. Quando o bloqueio é maior que 95%,
considera-se como bloqueio máximo, a partir de 95% de depressão.
Quando o bloqueio for menor que 95%, o bloqueio máximo é a primeira
de três respostas, com a mesma amplitude (figura 6).
Duração clínica eficaz ou Duração 25 (Dur 25 ): tempo da injeção
do BNM até recuperação de 25% da função neuromuscular (T 1 =
25%) (figura 6).
Altura da contração (%)
100
75
50
25
0
T 1 T 4
BNM
Início de ação
Duração clínica
Duração farmacológica
Fig .6 - Monitorização com SQE: Instalação e Recuperação do bloqueio NM
50
25% - 75%
T4 T
= 0,7
1
Tempo
T4 T
= 0,9
1

Monitorização do Bloqueio Neuromuscular
Identifica o momento no qual deve ser realizada a dose suplementar
do BNM ou quando é possível realizar facilmente a reversão do bloqueio.
Após uma dose de intubação (2.DE 95 ), a Dur 25 do mivacúrio é de 15-20
minutos, para o atracúrio, vecurônio e rocurônio, é de 30-60 minutos e
para o pancurônio, galamina e d-tubocurarina, é de 90-120 minutos.
Índice de recuperação (IR 25-75 ): tempo para recuperação da altura
de T 1 entre 25% e 75% (figura 6). Os valores do IR para o
mivacúrio é de 5-10 minutos, para o atracúrio e vecurônio, é de 10-15
minutos e para a d-tubocurarina, é de 25-50 minutos. Nos BNM os
quais a redistribuição desempenha papel fundamental para a recuperação,
o IR 25-75 pode estar aumentado depois de grandes doses, doses
seriadas ou administração contínua. Por exemplo, quando o vecurônio
é administrado em dose de 0,4 mg/kg, o IR prolonga linearmente.
Este efeito pode ser mais proeminente se a dose aumentada for administrada
em pacientes obesos. Quando grandes doses são administradas,
um efeito acumulativo também tem sido descrito para o mivacúrio,
mas, com estes BNM, o efeito é de pequena magnitude. A recuperação
da altura da contração entre 25-75% guarda uma relação linear
entre o logarítimo da concentração plasmática e o efeito. Após a recuperação
de 75% da altura da contração, esta relação entre concentração
plasmática e altura da contração não é mais linear; a altura da
contração aproxima-se lentamente dos seus valores basais com a progressiva
queda da concentração plasmática.
Duração farmacológica ou total (Dur 95 ): tempo para T 1 recuperar
95% da altura da contração inicial (figura 6). Este tempo, em geral,
é aproximadamente duas vezes o da Dur 25 . Após uma dose de intubação
(2 x DE 95 ), a Dur 95 é de aproximadamente 25 minutos, para o mivacúrio,
70 minutos, para o atracúrio, 80 minutos, para o vecurônio e igual ou
maior a 150 minutos, para os agentes de longa duração.
Considerando que a fadiga é a base para a avaliação da recuperação
do bloqueio neuromuscular, T 4 geralmente torna-se detectável,
quando T 1 já recuperou 20-30% da altura da contração inicial (Dur 25 ).
A recuperação subseqüente de T 4 tende a ser grosseiramente paralela
à de T 1 , tanto que, quando T 1 alcança 95-100% do valor inicial, T 4 é
70% do valor inicial (T 4 /T 1 @ 0,7).
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Bloqueadores Neuromusculares - Bases Científicas e Uso Clínico em Anestesiologia
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