Download (PDF) - Grupo de Ombro e Cotovelo

A.N. MIYAZAKI, P. DONEUX S., R.Y. SAITO, D. KUSSAKAWA & S.L. CHECCHIA
ciente, cujo resultado final foi avaliado como excelente. Os
outros dois pacientes apresentaram uma complicação conhecida
como “ombro capturado” (32) , que se constitui em um quadro
clínico de dor e restrição de mobilidade, devido a aderências
entre a bursa subacromial e o músculo deltóide; um deles
com resultado bom e outro com resultado regular; este último
paciente tinha a associação de síndrome do túnel do carpo no
mesmo membro afetado e evoluiu com distrofia simpáticoreflexa.
DISCUSSÃO
A decisão do tipo de tratamento para as lesões do MR tem
sido controversa, sendo possível encontrar relatos de bons resultados
com o simples desbridamento da lesão do tendão do
MR, associado ou não à descompressão subacromial (9,17,21-23,
33,34) , mas, em trabalhos mais recentes, a maioria dos autores
concorda que o desbridamento deva ser reservado a pacientes
idosos sem grandes expectativas quanto à função do ombro,
podendo ser realizado tanto por via aberta como por via artroscópica
(4,6,9,15,21,22,25,35-42) .
Checchia et al. (6) , em 1994, publicaram 71,6% de resultados
satisfatórios nas reparações de MR por via aberta, numa
série de 67 ombros com lesão completa. Outros autores publicaram
índices semelhantes, com uma variação em torno de
80% de resultados satisfatórios (22,25,43) . Com o desenvolvimento
da tecnologia do instrumental cirúrgico e a aquisição de maior
experiência por parte dos cirurgiões na artroscopia do ombro,
surgiu a idéia do reparo artroscópico das lesões do MR, primeiramente
com o auxílio de uma “miniincisão” (5) e, mais recentemente,
totalmente artroscópico (9,18,38) . Entretanto, em
nossa experiência, nem sempre lesões pequenas ou médias
são passíveis de sutura artroscópica, por problemas técnicos
como a osteoporose, que impede a fixação das âncoras no tubérculo
maior do úmero. Liu & Baker (20) , em 1994, obtiveram
93% de resultados satisfatórios na reparação do MR pela “miniincisão”.
Gartsman (14) , em 1995, obteve com este mesmo
método 88% de resultados considerados bons e excelentes.
Blevins et al. (25) , em 1996, publicaram os resultados de 78
pacientes operados com esta técnica, com 83% de resultados
satisfatórios. Já em 1997, Weber (24) , no encontro anual da Academia
Americana de Cirurgiões Ortopedistas (AAOS), apresentou
resultados semelhantes quando comparou grupos de
pacientes submetidos ao reparo da lesão do MR por artroscopia
e por “miniincisão”, com significativa menor morbidade
para o primeiro grupo. No entanto, a técnica da “miniincisão”
requer a habilidade de classificar artroscopicamente as lesões
do MR e definir quais delas são passíveis de sutura por esta
técnica.
A sutura pela “miniincisão” não modifica o protocolo de
reabilitação pós-operatória, pois não altera o tempo para a cicatrização
do tendão suturado, porém minimiza potenciais
complicações, como infecção ou deiscência da sutura do músculo
deltóide, além de geralmente ser acompanhada de menor
dor pós-operatória em relação à cirurgia aberta.
Os resultados obtidos em nossa casuística, que foram considerados
satisfatórios, corresponderam a 85,7%, com 13 resultados
excelentes e 5 bons.
O paciente com resultado regular, além de apresentar uma
lesão considerada grande, evoluiu com distrofia simpáticoreflexa
e “ombro capturado”, tendo sido reoperado após cinco
meses. Dos dois pacientes que tiveram resultados considerados
ruins, um deles apresentava uma lesão grande envolvendo
os tendões dos músculos supra-espinhal, infra-espinhal
e redondo menor parcialmente, que talvez fosse melhor abordada
por via aberta, além de possuir outras doenças no mesmo
membro, como a rizartrose do polegar e lesão nervosa e
tendinosa crônica da mão. No outro caso, também uma lesão
grande do MR, havia uma lesão associada da cabeça longa do
tendão do músculo bíceps do braço. Este paciente foi reoperado
(via aberta) após decorrido um ano da artroscopia, quando
foi verificada uma deiscência da sutura, tendo sido feita
uma nova reparação.
O número de complicações com este procedimento foi pequeno
(14,3%), sem nenhum caso de infecção ou de lesão
neurovascular; dois casos de “ombro capturado” e um caso de
lesão acidental do músculo deltóide que não influiu no resultado
final, considerado excelente neste paciente.
A técnica artroscópica oferece vantagens, mas, do nosso
ponto de vista, o procedimento por via aberta ainda permanece
como uma opção de tratamento, pois nem todas as lesões
são passíveis de sutura por “miniincisão”. Analisando os cinco
casos que apresentaram lesões do MR classificadas como
grandes, notamos alta incidência de resultados insatisfatórios
(três casos). Talvez estes pacientes tivessem sido melhor tratados
por uma via aberta tradicional, pois esta nos dá melhores
condições de trabalharmos os cotos dos tendões que se
encontram retraídos. No entanto, sabemos também que, quanto
maiores as lesões, pior será o resultado funcional final dos
pacientes (6,17,20,33) , pois outros fatores, como a retração e degeneração
da musculatura do MR, irão ter influência direta neste
resultado.
Em vista de nossa experiência, podemos concluir que a acromioplastia
artroscópica associada ao reparo da lesão do MR
418 Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 7 – Julho, 1999