Dr. Carlos Alberto Cappellanes - SOBED - Sociedade Brasileira de ...
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Projeto Diretrizes<br />
<strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong> Endoscopia Digestiva<br />
Autores<br />
Vitor Arantes<br />
Gestão 2009-2010<br />
Presi<strong>de</strong>nte: <strong>Dr</strong>. <strong>Carlos</strong> <strong>Alberto</strong> <strong>Cappellanes</strong><br />
Comissão <strong>de</strong> Diretrizes e Protocolos<br />
Presi<strong>de</strong>nte: <strong>Dr</strong>. Edivaldo Fraga Moreira<br />
Conduta nas Lesões Subepiteliais<br />
<strong>de</strong> Esôfago, Estômago e Duo<strong>de</strong>no<br />
Instituto Alfa <strong>de</strong> Gastroenterologia – Hospital das Clínicas da UFMG, Belo<br />
Horizonte - MG<br />
Simone Guaraldi da Silva<br />
Instituto Nacional do Câncer (INCA) – Rio <strong>de</strong> Janeiro - RJ<br />
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA<br />
A Estudos experimentais e observacionais <strong>de</strong> melhor consistência<br />
B Estudos experimentais e observacionais <strong>de</strong> menor consistência<br />
C Relatos ou séries <strong>de</strong> casos<br />
D Publicações baseadas em consensos ou opiniões <strong>de</strong> especialistas
1. INTRODUÇÃO<br />
Os tumores subepiteliais são <strong>de</strong>finidos como protrusões ou abaulamentos<br />
para a luz do tubo digestório cobertos por mucosa <strong>de</strong> aspecto normal 1 (C).<br />
Embora frequentemente <strong>de</strong>nominados “tumores submucosos”, este termo <strong>de</strong>ve<br />
ser evitado, pois po<strong>de</strong>m originar-se em qualquer das camadas da pare<strong>de</strong> do trato<br />
gastrointestinal (intramural), e não apenas na submucosa, ou fora <strong>de</strong>la<br />
(extramural) quando resultam <strong>de</strong> compressões extrínsecas por estruturas<br />
adjacentes.<br />
A maioria <strong>de</strong>stas lesões é <strong>de</strong>tectada inci<strong>de</strong>ntalmente por endoscopia<br />
digestiva alta 2 (B) ou estudo contrastado 1 (C). Quando <strong>de</strong> maior tamanho, estes<br />
tumores po<strong>de</strong>m manifestar sintomas como dor torácica ou abdominal, disfagia,<br />
sangramento digestivo ou massa palpável. É frequente o achado <strong>de</strong> lesões<br />
subepiteliais durante a endoscopia digestiva alta, sendo estimado em<br />
aproximadamente um para cada 300 exames 3 (C).<br />
O endoscopista <strong>de</strong>ve analisar atentamente a lesão quanto ao seu tamanho,<br />
formato, mobilida<strong>de</strong>, consistência ao toque da pinça (“sinal da almofada”),<br />
pulsação, cor e aspecto da superfície mucosa. Um recurso adicional para<br />
distinguir a massa intramural da compressão extrínseca é observar o efeito da<br />
mudança <strong>de</strong> <strong>de</strong>cúbito e da insuflação <strong>de</strong> ar no abaulamento. O <strong>de</strong>saparecimento<br />
completo do abaulamento com estas manobras sugere compressão extrínseca.<br />
A <strong>de</strong>finição etiológica do abaulamento baseada apenas no exame<br />
endoscópico oferece dificulda<strong>de</strong>s mesmo ao examinador experiente. O<br />
diagnóstico diferencial é amplo e inclui lesões benignas (planas, elevadas,<br />
císticas, etc.), malignas não epiteliais e vasos intramurais, entre outros. Em um<br />
estudo multicêntrico, a endoscopia convencional apresentou sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 87%<br />
e especificida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 29% na distinção entre massa intramural e compressão<br />
extrínseca 4 (B). A endoscopia não é precisa na caracterização do conteúdo<br />
(sólido, líquido, homogêneo, heterogêneo), da profundida<strong>de</strong> ou dos limites<br />
(regular, irregular) das lesões subepiteliais.<br />
A biópsia endoscópica convencional tem baixo rendimento no<br />
esclarecimento <strong>de</strong>stes tumores, pois geralmente são revestidos por epitélio
normal. Em tumores superficiais, localizados na lâmina própria ou na camada<br />
muscular da mucosa, a biópsia po<strong>de</strong> esclarecer o diagnóstico e evitar<br />
investigações adicionais. Antes <strong>de</strong> executar a biópsia, o endoscopista <strong>de</strong>ve<br />
observar cuidadosamente a lesão subepitelial, particularmente em nódulos do<br />
fundo gástrico. Se houver suspeita <strong>de</strong> natureza vascular, a biópsia <strong>de</strong>ve ser<br />
evitada.<br />
A ultrassonografia abdominal e a tomografia computadorizada têm baixo<br />
grau <strong>de</strong> exatidão no diagnóstico das lesões subepiteliais gastrointestinais, não<br />
permitindo distinguir com precisão as camadas da pare<strong>de</strong> gástrica. Estes exames<br />
são úteis na pesquisa <strong>de</strong> tumores intra-abdominais que possam exercer efeito <strong>de</strong><br />
compressão na pare<strong>de</strong> do trato gastrointestinal.<br />
O surgimento da ecoendoscopia (EE, também conhecida como<br />
ultrassonografia endoscópica) representou um gran<strong>de</strong> avanço no manejo dos<br />
tumores subepiteliais. Por visibilizar as camadas da pare<strong>de</strong> do trato<br />
gastrointestinal e os tecidos e órgãos adjacentes, esta permite fornecer<br />
informações complementares, i<strong>de</strong>ntificando a camada <strong>de</strong> origem <strong>de</strong>stes tumores e<br />
caracterizando-os morfologicamente. Anatomicamente, a pare<strong>de</strong> gastrointestinal é<br />
composta <strong>de</strong> 4 camadas (mucosa, submucosa, muscular própria e<br />
adventícia/serosa) que, na imagem ecoendoscópica, correspon<strong>de</strong>m a planos<br />
intercalados, variando entre hiperecóico e hipoecóico, respectivamente interface<br />
lúmen/mucosa superficial, mucosa profunda, submucosa, muscular própria e<br />
adventícia/serosa. Com relação à estimativa do tamanho da lesão, um estudo<br />
recente <strong>de</strong>monstrou boa correlação (r = 0,72 a 0,88 com p
3 – Descrever os critérios morfológicos da lesão, entre eles a ecogenicida<strong>de</strong>,<br />
homogeneida<strong>de</strong>, tamanho, contornos, limites e outras características internas<br />
(calcificações, áreas císticas, etc.);<br />
4 – Pesquisar a existência <strong>de</strong> linfonodos.<br />
A conjugação <strong>de</strong>stas informações estreita o diagnóstico diferencial e<br />
permite a elucidação etiológica em até 80% dos casos, orientando o tratamento a<br />
ser adotado. Adicionalmente, a realização <strong>de</strong> punção com agulha fina guiada por<br />
ecoendoscopia, possibilita o diagnóstico citológico em até 90% <strong>de</strong>stes tumores 1<br />
(C). A ecoendoscopia veio revolucionar a propedêutica dos tumores subepiteliais<br />
e, <strong>de</strong>sta forma, orientar a conduta terapêutica mais apropriada para cada paciente.<br />
Esta diretriz foi elaborada com o objetivo <strong>de</strong> revisar o diagnóstico e a<br />
conduta das principais lesões subepiteliais do esôfago, estômago e duo<strong>de</strong>no.<br />
2. PRINCIPAIS LESÕES SUBEPITELIAIS<br />
As lesões subepiteliais esofagianas constituem um grupo <strong>de</strong> lesões pouco<br />
comuns, na maioria dos casos, assintomáticas e <strong>de</strong> baixo potencial maligno. Para<br />
melhor compreensão, elas po<strong>de</strong>m ser divididas em: lesões que causam<br />
compressão extrínseca, lesões elevadas e lesões císticas. Entre as lesões<br />
subepiteliais gástricas <strong>de</strong>stacam-se os tumores estromais, as compressões<br />
extrínsecas e o pâncreas ectópico. As lesões duo<strong>de</strong>nais incluem pólipos benignos<br />
e lesões tumorais com topografia e origens celulares diferentes, algumas com<br />
aparência endoscópica semelhante; mas, com aspectos endossonográficos<br />
distintos, o que po<strong>de</strong> representar uma mudança radical na estratégia terapêutica<br />
do paciente. Em seguida <strong>de</strong>screveremos as características das principais lesões<br />
subepiteliais presentes no trato digestório alto.<br />
A - COMPRESSÃO EXTRÍNSECA<br />
Estruturas anatômicas normais e lesões malignas ou benignas<br />
extraluminais po<strong>de</strong>m comprimir a pare<strong>de</strong>, mimetizando uma lesão intramural e<br />
dando o aspecto endoscópico <strong>de</strong> lesão subepitelial. A EE contribui, caracterizando<br />
estes achados. Como já mencionado, o aspecto endoscópico da lesão extramural<br />
é o <strong>de</strong> uma elevação arredondada na pare<strong>de</strong>, coberta por mucosa normal e sem
irregularida<strong>de</strong> significativa. Na EE <strong>de</strong>monstra-se o típico aspecto em camadas da<br />
pare<strong>de</strong> gastrointestinal sem espessamento <strong>de</strong> nenhuma em particular e com<br />
preservação do feixe hipoecogênico correspon<strong>de</strong>nte à muscular própria, com<br />
i<strong>de</strong>ntação por estrutura extrínseca com ecogenicida<strong>de</strong> própria, como no caso <strong>de</strong><br />
lesão cística (formação em geral arredondada com conteúdo anecóico ou misto).<br />
O grau <strong>de</strong> exatidão <strong>de</strong> diferentes profissionais usando a EE para avaliar e<br />
<strong>de</strong>finir as lesões subepiteliais foi estudado prospectivamente por Gress e cols. 5 (B)<br />
em 20 pacientes. Embora os autores tenham mostrado que o volume <strong>de</strong><br />
experiência <strong>de</strong> cada profissional interfere com o resultado, o grau <strong>de</strong> concordância<br />
foi excelente para as lesões subepiteliais (kappa = 0,94). Outro grupo registrou<br />
grau <strong>de</strong> exatidão diagnóstica em 100% 6 (C). A linfonodomegalia mediastinal e o<br />
cisto broncogênico constituem exemplos <strong>de</strong> causas <strong>de</strong> compressão extrínseca da<br />
pare<strong>de</strong> esofagiana. O estômago po<strong>de</strong> apresentar compressão extrínseca não<br />
patológica pela vesícula biliar, lobo esquerdo do fígado, baço e vasos esplênicos.<br />
Entre as estruturas que po<strong>de</strong>m comprimir o duo<strong>de</strong>no <strong>de</strong>staca-se o pseudocisto<br />
pancreático (estruturas hipoecóica ou anecóica), linfonodos, aneurismas e lesões<br />
metastáticas 7 (B).<br />
B - LESÕES ELEVADAS<br />
1- TUMORES MESENQUIMAIS<br />
Os tumores mesenquimais po<strong>de</strong>m acometer todo o trato gastrointestinal. No<br />
esôfago inci<strong>de</strong>m mais frequentemente no segmento médio-distal do órgão. Estas<br />
lesões são, na maioria das vezes, pequenas e assintomáticas, mas<br />
ocasionalmente crescem, sendo diagnosticadas com tamanhos gran<strong>de</strong>s e<br />
sintomas <strong>de</strong> disfagia ou sangramento digestivo.<br />
1.A - LEIOMIOMA E LEIOMIOSSARCOMA<br />
Os leiomiomas são os tumores mesenquimais mais frequentes que<br />
acometem o esôfago 8 (B), predominam em homens, e na maioria das vezes são<br />
encontrados inci<strong>de</strong>ntalmente nos exames contrastados ou endoscópicos<br />
realizados por outros motivos 8,9 (B) (C). São raros no estômago e no intestino.
Apresentam-se como lesões arredondadas, revestidas por mucosa intacta, cujo<br />
tato revela consistência amolecida firme (tipo borracha), em geral, sem ulceração<br />
ou ponto <strong>de</strong> sangramento. O leiomioma tem origem usualmente na 4ª camada<br />
(camada muscular própria) e, raramente, na 2ª camada (mucosa<br />
profunda/muscular da mucosa). Ele se apresenta hipoecogênico à ecoendoscopia.<br />
O diagnóstico <strong>de</strong> certeza po<strong>de</strong> ser obtido através <strong>de</strong> estudo histológico<br />
complementado com o exame imunohistoquímico do aspirado (ou biópsia), que<br />
revela positivida<strong>de</strong> para os marcadores actina (músculo liso) e <strong>de</strong>smina, e<br />
negativida<strong>de</strong> para o marcador CD117 (ou c-kit). Histologicamente, a distinção<br />
entre o leiomiossarcoma bem diferenciado e o leiomioma po<strong>de</strong>r ser difícil 10 (D).<br />
Os leiomiomas gástricos e duo<strong>de</strong>nais são infreqüentes e existem poucos<br />
trabalhos publicados na literatura. A maioria <strong>de</strong>les está agrupada com os tumores<br />
estromais. Miettnen e cols. 11 (B) relataram incidência <strong>de</strong> 2,5%, em seu estudo.<br />
Eles têm comportamento biológico semelhante aos leiomiomas esofagianos, com<br />
baixa taxa <strong>de</strong> ativida<strong>de</strong> mitótica, embora possa ocorrer atipia focal.<br />
Os leiomiossarcomas duo<strong>de</strong>nais, como os retroperitoneais, são tumores<br />
malignos raros, em torno <strong>de</strong> 3% 11 (B) constituídos por células fusiformes<br />
irregulares, com graus variados <strong>de</strong> displasia 12 (B). Quando o componente<br />
epiteliói<strong>de</strong> predomina, são chamados <strong>de</strong> leiomioblastoma. O comportamento<br />
clínico dos leiomioblastomas po<strong>de</strong> variar entre o maligno (leiomiossarcoma<br />
epiteliói<strong>de</strong>) e o benigno (leiomioma epiteliói<strong>de</strong>) 12 (B).<br />
Para caracterização histológica <strong>de</strong> certeza e do potencial maligno do tumor<br />
estromal, uma das abordagens propostas é a ressecção endoscópica. Hyun e<br />
cols. 9 (C), estudaram 62 pacientes com lesões subepiteliais do esôfago. As que<br />
tinham tamanho menor que 2,0 cm, eram polipói<strong>de</strong>s ou apresentavam protrusão<br />
intraluminal arredondada, foram tratadas com polipectomia. As outras foram<br />
tratadas com enucleação endoscópica. Estes autores encontraram 56 leiomiomas,<br />
4 tumores <strong>de</strong> células granulares, 1 tumor neurogênico e 1 cisto. Não houve<br />
complicações, embora ressaltem que a segurança <strong>de</strong>ste procedimento <strong>de</strong>pen<strong>de</strong><br />
da experiência do profissional.<br />
Outra proposta é o seguimento ecoendoscópico daquelas lesões pequenas<br />
e assintomáticas sem aspecto morfológico sugestivo <strong>de</strong> malignida<strong>de</strong>. Nesta, os
pacientes <strong>de</strong>vem ser submetidos à EE a cada 6 meses (1 o ano). Na ausência <strong>de</strong><br />
mudança morfológica, este período po<strong>de</strong> ser aumentado. A ressecção cirúrgica<br />
está indicada caso surjam sintomas (em geral, disfagia ou hemorragias), a lesão<br />
cresça mais que 1,0 cm, ou se houver suspeita <strong>de</strong> malignida<strong>de</strong> 10 (D).<br />
Os leiomiomas gigantes e os leiomiossarcomas, em geral, requerem<br />
ressecção cirúrgica 13,14 (B) (C). A sobrevida em 5 anos varia em função do<br />
tamanho e do grau <strong>de</strong> diferenciação tumoral do leiomiossarcoma, po<strong>de</strong>ndo<br />
chegar, naqueles tratados cirurgicamente, a 30-40% 8,15 (B) (C).<br />
1.B - TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL – GIST<br />
Estes tumores são <strong>de</strong> ocorrência muito rara no esôfago, constituindo 1 a<br />
3% dos tumores mesenquimais do esôfago, e adquirem importância no estômago<br />
e duo<strong>de</strong>no on<strong>de</strong> são bem mais frequentes 16-18 (C) (B). Papaspyros e cols. 16 (C)<br />
registraram caso incomum cujo paciente apresentou sintomas respiratórios e a<br />
investigação <strong>de</strong>monstrou GIST esofagiano com invasão do pulmão.<br />
O GIST é composto por células fusiformes, epiteliói<strong>de</strong>s ou ocasionalmente<br />
pleomórficas que apresentam ativida<strong>de</strong> mitótica variável e imunopositivida<strong>de</strong> para<br />
a proteína c-kit (CD117), a qual constitui seu principal critério diagnóstico 16 (C).<br />
Po<strong>de</strong> haver também imunopositivida<strong>de</strong> para a nestina (90%–100%) e o CD34<br />
(70%), mas não são específicos 11 (B). Embora a origem do GIST não seja<br />
completamente compreendida, a sua associação com as células <strong>de</strong> Cajal sugere<br />
que estas po<strong>de</strong>riam ser células multipotenciais com função tipo células-tronco, por<br />
consequência, candidatas prováveis à histogênese do GIST 19 (B).<br />
Usualmente são assintomáticos e constituem achados <strong>de</strong> exame<br />
endoscópico, exceto quando atingem gran<strong>de</strong>s tamanhos ou ulceram em que<br />
po<strong>de</strong>m manifestar dor abdominal ou sangramento gastrointestinal. A tomografia<br />
por emissão <strong>de</strong> pósitrons po<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificá-los, uma vez que apresentam afinida<strong>de</strong><br />
pelo fármaco FDG; assim como a punção ecoguiada po<strong>de</strong> fornecer material para o<br />
diagnóstico histológico, em especial nas lesões maiores que 2,0 cm <strong>de</strong> tamanho 20<br />
(C).<br />
O diagnóstico diferencial do GIST inclui leiomiomas, leiomiossarcomas,<br />
schwannomas, tumor miofibroblástico inflamatório, lipossarcomas, tumores
metastáticos e tumores <strong>de</strong>smói<strong>de</strong>s e a distinção entre eles é feita tomando por<br />
base o quadro clínico, os achados histológicos e, principalmente, moleculares. O<br />
potencial maligno do GIST está relacionado ao tamanho, à taxa <strong>de</strong> mitose e à<br />
presença <strong>de</strong> necrose tumoral. No intestino <strong>de</strong>lgado, os GISTs inci<strong>de</strong>m menos que<br />
no estômago, em torno <strong>de</strong> 20 a 25% dos casos 21 (B).<br />
Os achados endossonográficos incluem lesão sólida, tipicamente<br />
hipoecóica, na maioria das vezes homogênea, com margens <strong>de</strong>finidas, po<strong>de</strong>ndo<br />
ser irregulares ou haver ulceração superficial, situada mais frequentemente na 4ª<br />
camada do trato gastrointestinal (camada muscular própria). A lesão também po<strong>de</strong><br />
originar-se da 2ª camada (camada muscular da mucosa). O aspecto heterogêneo<br />
po<strong>de</strong> correspon<strong>de</strong>r à presença <strong>de</strong> necrose, tecido fibroso ou <strong>de</strong>generação hialina 22<br />
(B). No esôfago, lesões miogênicas gran<strong>de</strong>s e heterogêneas po<strong>de</strong>m correspon<strong>de</strong>r<br />
a leiomiossarcomas ou a leiomioblastomas. Sinais sugestivos <strong>de</strong> malignida<strong>de</strong><br />
incluem: tamanho tumoral > 4,0 cm, aspecto irregular, contorno extraluminal<br />
irregular, heterogeneida<strong>de</strong>, focos ecogênicos, espaços anecóicos (císticos) > que<br />
4,0 mm e presença <strong>de</strong> linfonodomegalias 22, 23 (B). A sensibilida<strong>de</strong> da EE para<br />
<strong>de</strong>tectar malignida<strong>de</strong> varia entre 80 a 100% 22 (B). Segundo Palazzo e cols. 23 (B), a<br />
presença <strong>de</strong> pelo menos um sinal (contorno extraluminal irregular, espaços<br />
anecóicos ou linfonodomegalias) reflete taxas <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong>, especificida<strong>de</strong> e<br />
valor preditivo positivo <strong>de</strong> 91, 88 e 93%, respectivamente. Já a presença <strong>de</strong> 2<br />
sinais reflete valor preditivo positivo <strong>de</strong> 100%. Os achados mais significativos <strong>de</strong><br />
benignida<strong>de</strong> foram: contorno regular, tamanho tumoral ≤ 3,0 cm e aspecto ecóico<br />
homogêneo 23 (B).<br />
O estudo histológico da lesão é importante e a biópsia endoscópica<br />
convencional, freqüentemente, não fornece material a<strong>de</strong>quado ao mesmo. A EE-<br />
PAAF constitui uma opção minimamente invasiva para colheita <strong>de</strong> material para<br />
estudo citológico. Apesar <strong>de</strong> interessante, alguns pontos negativos <strong>de</strong>vem ser<br />
consi<strong>de</strong>rados quando a EE-PAAF é realizada com a agulha fina (22 gauge), tais<br />
como a quantida<strong>de</strong> <strong>de</strong> aspirado (geralmente hipocelular), a dificulda<strong>de</strong> para avaliar<br />
se o material recolhido é a<strong>de</strong>quado à avaliação citológica e o grau variável <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>smoplasia da lesão, os quais limitam a qualida<strong>de</strong> do aspirado adquirido e,<br />
conseqüentemente, o valor do procedimento. Uma alternativa é usar agulhas mais
calibrosas, como as <strong>de</strong> 19 gauge. No duo<strong>de</strong>no, o uso <strong>de</strong>stas é tecnicamente mais<br />
difícil, principalmente porque a anatomia duo<strong>de</strong>nal não favorece a retificação do<br />
conjunto aparelho-agulha <strong>de</strong> punção.<br />
Outro avanço foi o <strong>de</strong>senvolvimento do estudo imunohistoquímico 24,25 (B),<br />
que permite complementar o estudo citológico convencional, mesmo em amostras<br />
celulares <strong>de</strong> pequeno volume. No estudo <strong>de</strong> Ando e cols. 24 (B), a exatidão para<br />
<strong>de</strong>tectar malignida<strong>de</strong> da EE com EE-PAAF comparada à da EE sozinha foi 91%<br />
versus 78%. Quando acrescido pelo estudo imunohistoquímico (Ki-67) esta taxa<br />
subiu para 100%. Poucos têm experiência com a agulha “trucut”, mas seu valor<br />
resi<strong>de</strong> na aquisição <strong>de</strong> verda<strong>de</strong>iros fragmentos tissulares. Entretanto, seu uso nas<br />
lesões duo<strong>de</strong>nais não é recomendado <strong>de</strong>vido à distorção do mecanismo <strong>de</strong><br />
funcionamento <strong>de</strong>sta pela angulação do aparelho natural nesta região 26 (B).<br />
Os achados histopatológicos preditivos <strong>de</strong> mal prognóstico incluem o<br />
pleomorfismo nuclear, a hipercromasia, a alta taxa mitótica (>5/50 hpf) e a relação<br />
núcleo-citoplasmática alta.<br />
Embora controverso alguns autores mencionam que lesões mesenquimais<br />
menores que 3,0 cm po<strong>de</strong>m ser seguidos por endoscopia e EE a cada 12 meses,<br />
<strong>de</strong>vido a baixa probabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> malignida<strong>de</strong> 7 (B). Por outro lado, não existe ainda<br />
consenso sobre qual estratégia <strong>de</strong> seguimento <strong>de</strong>ve ser seguida.<br />
A ressecção permanence o tratamento padrão para o GIST primário não<br />
metastático, sendo indicada a remoção tumoral completa, em-bloco, para evitar a<br />
“contaminação” intraoperatória (ruptura) que está associada a pior prognóstico 27<br />
(B). Os dados <strong>de</strong> literatura apontam que a margem <strong>de</strong> ressecção ampla não é<br />
necessária, <strong>de</strong>vendo haver o cuidado para não ocorrer implante no sítio <strong>de</strong><br />
ressecção tumoral 28 (B). Da mesma forma, a linfa<strong>de</strong>nectomia não é rotina 28 (B).<br />
Os GISTs malignos são, em geral, refratários à quimioterapia convencional<br />
e à radioterapia 18 (B). O tratamento do GIST mudou radicalmente após 1988,<br />
quando foi <strong>de</strong>scoberta a mutação oncogenética do receptor KIT. Além <strong>de</strong> tornar-se<br />
um marcador diagnóstico muito útil, hoje constitui alvo terapêutico quimioterápico 29<br />
(B). Assim, sempre que possível, a ressecção cirúrgica completa <strong>de</strong>ve ser<br />
realizada e a terapia adjuvante (terapia com mesilato <strong>de</strong> imatinibe ou seus<br />
<strong>de</strong>rivados) está recomendada em casos <strong>de</strong> alto risco 7 (B).
Entre os fatores prognósticos estão o histológico (índice mitótico,<br />
celularida<strong>de</strong> alta, pleiomorfismo alto e a presença <strong>de</strong> necrose) e o clínico<br />
(tamanho tumoral, presença <strong>de</strong> invasão macroscópica <strong>de</strong> estruturas ou órgãos<br />
vizinhos, presença <strong>de</strong> metástases no momento do diagnóstico, ruptura tumoral<br />
durante a cirurgia e a ressecção incompleta). As diretrizes mais atuais<br />
recomendam dividir o GIST nas categorias <strong>de</strong> risco alto, intermediário e baixo 7 (B).<br />
Aqueles classificados como <strong>de</strong> alto risco apresentam um potencial gran<strong>de</strong> para<br />
disseminação e metástase 16 (C). Devido ao seu potencial maligno, alguns autores<br />
recomendam que todos os GISTs, mesmo aqueles com aparência <strong>de</strong> benigno,<br />
<strong>de</strong>vem ser classificados como malignos <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> uma escala <strong>de</strong> baixo a alto<br />
grau 30 (D). A sobrevida em 5 anos para os pacientes tratados com ressecção<br />
cirúrgica completa varia entre 35%–60% 28 (B).<br />
2. LIPOMA<br />
Os lipomas são lesões benignas compostas por lipócitos maduros. Seu<br />
diagnóstico é frequentemente inci<strong>de</strong>ntal durante um exame endoscópico. São<br />
raros no esôfago e freqüentes no estômago e intestino 31-45 (C), e na maioria dos<br />
casos, assintomáticos. Po<strong>de</strong>m causar hemorragia, disfagia ou obstrução<br />
gastrointestinal, não apresentam potencial malígno e, em geral, são pequenos (<<br />
4,0 cm) 46 (C).<br />
O lipoma duo<strong>de</strong>nal é raro. Num estudo retrospectivo, eles representaram<br />
2,8% <strong>de</strong> 178 tumores benignos tratados cirurgicamente 47 (B). Raramente, são<br />
sintomáticos (sangramento intestinal, dor abdominal e obstrução intestinal) 7 (B).<br />
O diagnóstico é feito, na maioria dos casos, pelo aspecto endoscópico e<br />
ecoendoscópico típico 7 (B). Na endoscopia, os lipomas são lesões solitárias,<br />
abauladas, arredondadas, recobertas por mucosa típica, exibindo coloração<br />
amarelada e relevo regular. Quando comprimidas, revelam consistência macia,<br />
configurando aspecto conhecido como "sinal do travesseiro ou da almofada”.<br />
Tracionando a mucosa com a pinça <strong>de</strong> biópsia, po<strong>de</strong>-se observar o “sinal da<br />
tenda”, sugerindo situação anatômica submucosa. Hwang e cols. 2 (B) registraram<br />
7 lipomas (6 das quais, foram i<strong>de</strong>ntificadas corretamente pela EE) cujo exame com<br />
“sinal do travesseiro” apresentou baixa sensibilida<strong>de</strong> (40%) e alta especificida<strong>de</strong>
(99%). Na EE, os lipomas apresentam-se como lesões hiperecóicas, homogêneas,<br />
com margens regulares e origem na camada submucosa (3ª camada).<br />
A biópsia convencional normalmente revela mucosa típica, motivo pelo qual<br />
não se <strong>de</strong>ve realizá-la 7 (B). Se, excepcionalmente, o diagnóstico tecidual for<br />
necessário, po<strong>de</strong> ser obtido pela técnica <strong>de</strong> biópsia sobre biópsia, macrobiópsia<br />
com alça diatérmica ou punção ecoguiada.<br />
Os lipomas inci<strong>de</strong>ntais <strong>de</strong>vem ter conduta expectante. Não é necessário<br />
seguimento endoscópico ou ecoendoscópico. A ressecção local é recomendada<br />
quando são sintomáticos ou quando não é possível o diagnóstico diferencial com a<br />
lesão maligna (exemplo: lipossarcoma). A polipectomia já foi <strong>de</strong>scrita 48 (C), mas<br />
po<strong>de</strong> estar associada com perfuração ou sangramento, risco particularmente<br />
aumentado nas lesões > 2,0 cm <strong>de</strong> diâmetro 48 (C). Para diminuir este risco, po<strong>de</strong><br />
ser usado o “endoloop” na base da lesão 7 (B).<br />
3. VARIZES<br />
Varizes são vasos sanguíneos ectasiados em função da hipertensão<br />
estabelecida no sistema venoso portal ou esplênico. O aspecto endoscópico é <strong>de</strong><br />
estruturas tubuliformes com tortuosida<strong>de</strong> variável e coloração azulada, dispostas<br />
em sentido longitudinal, na maioria das vezes. Po<strong>de</strong>m surgir em todo o trato<br />
digestório. Na EE, estas correspon<strong>de</strong>m a estruturas anecóicas situadas na lâmina<br />
própria ou na submucosa, que revelam sinal Doppler positivo, confirmando a<br />
natureza vascular. Um problema que po<strong>de</strong> surgir com o uso <strong>de</strong> ecoendoscópicos<br />
<strong>de</strong>dicados é o “<strong>de</strong>saparecimento” da lesão pela compressão como o próprio<br />
equipamento ou pelo balão.<br />
A variz duo<strong>de</strong>nal é rara, incidindo em 0,4% dos pacientes com hipertensão<br />
portal 49 (C). O bulbo é o local mais comum seguido pela 2ª porção duo<strong>de</strong>nal. Na<br />
endoscopia, ela apresenta aspecto semelhante às lesões varicosas <strong>de</strong>scritas para<br />
outros sítios, com relevo mucoso liso, róseo, diferente do aspecto habitualmente<br />
visualizado no esôfago, o que po<strong>de</strong> confundir a interpretação diagnóstica da<br />
mesma. A EE <strong>de</strong>monstra lesão tubular ou arredondada, anecóica e com sinal<br />
doppler na camada submucosa. Na literatura, faz-se menção à mensuração <strong>de</strong><br />
seu calibre, uma vez que acima <strong>de</strong> 1,5 cm <strong>de</strong> diâmetro, esta po<strong>de</strong> não ser
totalmente ocluída pelos tratamentos endoscópicos habituais (ligadura elástica) 50<br />
(C).<br />
O diagnóstico, na maioria das vezes, toma por base o aspecto endoscópico,<br />
sendo auxiliado em alguns casos pela EE. De acordo com os recursos<br />
disponíveis, uma alternativa é o uso da minissonda inserida no canal <strong>de</strong> trabalho<br />
<strong>de</strong> um endoscópio convencional, apesar da maioria das sondas ainda não<br />
permitirem o estudo do fluxo vascular. O tratamento <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> do contexto clínico 7<br />
(B).<br />
4. LINFANGIOMA<br />
Os linfangiomas são lesões benignas oriundas da má-formação do sistema<br />
linfático. São mais frequentes na pele, mas po<strong>de</strong>m surgir em qualquer tecido,<br />
exceto no cérebro. No trato gastrointestinal são mais comuns no intestino grosso.<br />
Na literatura, existem 15 casos <strong>de</strong>scritos <strong>de</strong> linfangioma <strong>de</strong> esôfago, a maioria<br />
diagnosticados na infância 51-71 (C).<br />
Estas lesões, em geral, são pequenas (< 5,0 mm), apresentam aspecto<br />
translúcido e amarelado, po<strong>de</strong>m ser sésseis ou pediculadas (menos comum) e são<br />
facilmente compressíveis durante o exame endoscópico. As biópsias<br />
convencionais revelam tecido normal ou esofagite inespecífica, uma vez que são<br />
submucosas. O aspecto histológico dos espécimes ressecados revelam espaços<br />
dilatados revestidos internamente por camada celular endotelial plana contendo<br />
material eosinofílico 63 (C).<br />
Na EE, estas lesões são sugeridas pelo aspecto <strong>de</strong> lesão cística, localizada<br />
na camada submucosa (3 a camada). O diagnóstico é <strong>de</strong>finido pela biópsia mais<br />
profunda 7 (B).<br />
Em geral, a conduta é conservadora. Entretanto, estas po<strong>de</strong>m crescer e<br />
requerer ressecção. Entre as opções <strong>de</strong> ressecção estão a polipectomia e a<br />
dissecção submucosa por via endoscópica. Também já foi <strong>de</strong>scrita a excisão a<br />
laser 52 (C).<br />
5. HEMANGIOMA
Os hemangiomas são raros e geralmente encontrados <strong>de</strong> forma inci<strong>de</strong>ntal.<br />
A sua prevalência na população em geral foi estimada em 0,04% em autópsias 72<br />
(B). A maioria é do tipo cavernoso (apresentam espaços histológicos vasculares<br />
com forma cavernosa). No exame endoscópico, estas lesões apresentam aspecto<br />
nodular, consistência macia, coloração vermelho-azulada que, à manobra <strong>de</strong><br />
compressão, mudam <strong>de</strong> cor tornando-se esbranquiçada. Elas precisam ser<br />
distinguidas do sarcoma <strong>de</strong> Kaposi que apresenta aspecto endoscópico<br />
semelhante. Quando sintomáticos, estão relacionados a sangramento e disfagia 7<br />
(B).<br />
Seu tratamento inclui ressecção cirúrgica, enucleação e escleroterapia,<br />
entre outros. Como alternativa, a ressecção endoscópica também po<strong>de</strong> ser<br />
realizada com segurança 73 (C). A EE po<strong>de</strong> colaborar <strong>de</strong>monstrando sua aparência<br />
e limites, o que po<strong>de</strong> facilitar a terapêutica endoscópica 7 (B).<br />
6. PÓLIPO FIBROVASCULAR<br />
Os pólipos fibrovasculares incluem uma varieda<strong>de</strong> <strong>de</strong> lesões incluindo os<br />
fibromas, os fibrolipomas, os miomas e os lipomas, diferenciados por sua<br />
aparência histológica (componente tecidual fibroso, vascular ou adiposo recoberto<br />
por epitélio escamoso). No esôfago são mais frequentes no terço superior,<br />
tipicamente a<strong>de</strong>ridos à porção inferior do músculo cricofaríngeo, sendo também<br />
observados no antro e região pré-pilórica. Dos casos registrados na literatura, 75%<br />
são em homens com ida<strong>de</strong> variando entre os 50 e 60 anos 74 (C). A teoria da<br />
patogênese mais provável aponta para a origem a partir do espessamento nodular<br />
da prega mucosa que se prolongaria <strong>de</strong> acordo com a propulsão dos movimentos<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>glutição 74,75 (C). Existem relatos <strong>de</strong> asfixia (lesões gran<strong>de</strong>s prolapsadas para<br />
a laringe), disfagia, tosse crônica, náusea e vômitos, mas em geral, são<br />
assintomáticos.<br />
Como o nome sugere, estas lesões apresentam aspecto endoscópico<br />
polipói<strong>de</strong>. As lesões que se esten<strong>de</strong>m para o estômago po<strong>de</strong>m apresentar<br />
ulceração e sangramento 72 (B). As lesões sintomáticas apresentam<br />
frequentemente pedículo que permitem a remoção endoscópica 7 (B). A EE po<strong>de</strong><br />
ser utilizada antes do tratamento para estudar a vascularização do pedículo. Para
as lesões gran<strong>de</strong>s, com base larga e pedículo vascular largo, a ressecção<br />
cirúrgica po<strong>de</strong> ser avaliada 7 (B).<br />
7. PÓLIPOS FIBRÓIDES INFLAMATÓRIOS<br />
Como os pólipos fibrovasculares, os pólipos inflamatórios fibrói<strong>de</strong>s incluem<br />
várias lesões compostas por tecido reativo incluindo vasos sanguíneos,<br />
fibroblastos e células inflamatórias. Eles incluem os hamartomas, os<br />
pseudopólipos inflamatórios e os granulomas eosinofílicos 72 (B). São muito raros<br />
no esôfago 76 (C).<br />
Sua patogênese não está esclarecida, mas acredita-se que <strong>de</strong>corram da<br />
inflamação induzida pelo refluxo ácido, uma vez que inci<strong>de</strong>m no terço distal do<br />
órgão. São classificados como benignos e seu aspecto histológico inclui tecido<br />
conectivo com infiltrado eosinofílico difuso 72 (B).<br />
O diagnóstico, em geral, é inci<strong>de</strong>ntal, mas po<strong>de</strong> ser causa <strong>de</strong> sangramento<br />
ou disfagia. Crescimento rápido (até 9,0 cm) também já foi relatado 77 (C). A<br />
biópsia endoscópica convencional frequentemente permite o diagnóstico 7 (B). A<br />
ressecção não é necessária exceto se causar sintomas, po<strong>de</strong>ndo ser excisadas<br />
por polipectomia ou por ressecção cirúrgica 7 (B).<br />
8. TUMOR DE CÉLULAS GRANULARES<br />
Os tumores <strong>de</strong> células granulares ocorrem na pele, na língua, na mama e<br />
no trato gastrointestinal. Aproximadamente 10% surgem no trato digestório, mais<br />
frequentemente nos terços médio e inferior do esôfago, que está envolvido em<br />
cerca <strong>de</strong> 65% dos casos 78 (C). Estes tumores são raros e surgem na camada<br />
submucosa. Sua incidência estimada em exames <strong>de</strong> endoscopia é <strong>de</strong><br />
aproximadamente 0,033% representando cerca <strong>de</strong> 1% dos tumores benignos do<br />
esôfago 78,79 (C). No estômago e duo<strong>de</strong>no, são incomuns 80 (C). A forma maligna é<br />
<strong>de</strong>scrita na literatura, embora seja rara 7 (B).<br />
A ida<strong>de</strong> média, no momento do diagnóstico, é <strong>de</strong> 45 anos e 60% são<br />
homens 78 (C). Cerca <strong>de</strong> um terço dos pacientes refere disfagia, sendo a maioria,<br />
assintomática.
No exame endoscópico, estas se apresentam como lesões únicas,<br />
pequenas (< 4,0 cm), sésseis, branco-amareladas, recobertas por mucosa normal.<br />
Sua consistência é firme (tipo “borracha”) quando comprimida pela pinça <strong>de</strong><br />
biópsia 81 (C). Cerca <strong>de</strong> 10% dos pacientes apresentam 2 ou mais lesões [78] (C).<br />
Na EE, estas correspon<strong>de</strong>m a lesões isoecóicas ou hipoecóicas, homogêneas,<br />
com limites bem <strong>de</strong>finidos e origem nas camadas mucosa profunda e/ou<br />
submucosa (2 a ou 3 a camadas) 82 (B).<br />
A biópsia endoscópica convencional po<strong>de</strong> fornecer material suficiente para<br />
o diagnóstico em 50% dos casos 82 (B). A biópsia mais profunda (biópsia sobre<br />
biópsia) e a punção ecoguiada são igualmente eficazes para obtenção <strong>de</strong> tecido.<br />
Na histologia, estas lesões são compostas por células poligonais gran<strong>de</strong>s<br />
contendo numerosos grânulos eosinofílicos 81 (C). Elas se assemelham às células<br />
<strong>de</strong> Schwann e expressam positivida<strong>de</strong> para a proteína S100, sugerindo origem<br />
neural 83 (B).<br />
Diferente das outras lesões, o tumor <strong>de</strong> células granulares tem potencial<br />
para malignizar-se (em especial as > 4,0 cm) 7 (B), ou que <strong>de</strong>monstrem sinais <strong>de</strong><br />
crescimento 72 (B). Raramente, estão associadas a complicações como<br />
sangramento e obstrução luminal 7 (B). Numa revisão com 183 casos, 8 lesões<br />
(4,0%) foram malignas (todas > 4,0 cm) e apresentavam aspectos histológicos <strong>de</strong><br />
tecido infiltrativo 84 (B).<br />
Com relação à terapêutica, para as lesões pequenas e assintomáticas,<br />
recomenda-se o seguimento endoscópico com EE para monitoramento do<br />
tamanho da lesão a cada 1 a 2 anos 7 (B) . A remoção das lesões é recomendada<br />
para as lesões ≥ 4,0 cm 7 (B). A excisão endoscópica (alça <strong>de</strong> polipectomia) ou por<br />
meio <strong>de</strong> múltiplas biópsias po<strong>de</strong>m ser realizadas para os tumores pequenos em<br />
casos selecionados 7 (B). Outras alternativas para o tratamento local incluem<br />
ablação térmica e ressecção a laser 85 (B).<br />
9. PÂNCREAS ECTÓPICO<br />
As ectopias pancreáticas constituem tecidos pancreáticos existentes em<br />
outro órgão que não o pâncreas. São também chamados pâncreas ectópico ou
heterotópico e habitualmente possuem aspecto endoscópico típico, caracterizado<br />
por lesão elevada com umbilicação central e localização antral pela gran<strong>de</strong><br />
curvatura. O pâncreas ectópico à ecoendoscopia tem ecogenicida<strong>de</strong> variável. Ele<br />
é predominantemente hipoecogênico, heterogêneo e localiza-se na camada<br />
submucosa 86,87 (D). Áreas hiperecóicas po<strong>de</strong>m coexistir, representando tecido<br />
adiposo. Po<strong>de</strong> apresentar ainda estrutura anecóica central, que correspon<strong>de</strong> ao<br />
componente ductular. Não raramente, a ectopia pancreática se origina da 2ª ou 4ª<br />
camada. Histologicamente, o pâncreas ectópico po<strong>de</strong> conter alguns ou todos os<br />
elementos do pâncreas normal. Para as lesões umbilicadas típicas, situadas na<br />
gran<strong>de</strong> curvatura do antro, não há recomendação formal <strong>de</strong> ecoendoscopia já que<br />
a endoscopia tem alto índice <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong> no diagnóstico. 87 (D)<br />
C - LESÕES CÍSTICAS<br />
10. CISTOS ENTÉRICOS OU BRONCOGÊNICOS<br />
A lesão cística esofagiana ocorre aproximadamente em 1 <strong>de</strong> 8.200<br />
pacientes (revisão <strong>de</strong> 4 estudos com autópsias totalizando 50.000 pacientes) [72]<br />
(B). A maioria dos cistos esofagianos surge <strong>de</strong> estruturas mediastinais<br />
(broncogênico ou enterogênico), embora existam relatos <strong>de</strong> teratomas<br />
esofagianos [72] (B). A distinção entre estes 2 tipos <strong>de</strong> cisto é feito com base no<br />
conteúdo e no epitélio <strong>de</strong> revestimento interno.<br />
Os cistos broncogênicos contêm material esbranquiçado leitoso e são<br />
revestidos por epitélio colunar contendo músculo liso, cartilagem hialina ou<br />
glândulas seromucosas. Os cistos entéricos são preenchidos por muco<br />
acinzentado e revestidos por epitélio intestinal ou gástrico [88] (C). Ambos se<br />
originam no broto anormal da árvore traqueobrônquica primitiva. Eles me<strong>de</strong>m, em<br />
média, 4,0 cm e po<strong>de</strong>m ser periesofagianos, mas são mais comuns no pulmão ou<br />
no mediastino [89] (C).<br />
No exame endoscópico e no estudo radiológico contrastado, eles<br />
apresentam aspecto subepitelial protuso recoberto por mucosa típica. Se há<br />
dúvida diagnóstica, a EE po<strong>de</strong> confirmá-lo [72] (B). Devido ao risco <strong>de</strong> infecção e<br />
sangramento e a não relevância clínica da distinção entre estes 2 tipos <strong>de</strong> cistos,<br />
Wild e cols. [72] (B) não recomendam a punção ecoguiada <strong>de</strong>stas lesões. Os
cistos esofágicos gran<strong>de</strong>s po<strong>de</strong>m causar disfagia e o tratamento cirúrgico ser<br />
necessário [88] (C). Como não há relato <strong>de</strong> transformação neoplásica maligna, as<br />
lesões quando assintomáticas não requerem tratamento específico ou<br />
seguimento.<br />
11. CISTOS DE DUPLICAÇÃO<br />
Os cistos <strong>de</strong> duplicação são anomalias congênitas benignas oriundas do<br />
<strong>de</strong>senvolvimento embriológico. Estes são mais encontrados no intestino <strong>de</strong>lgado<br />
proximal, embora possam ocorrer no esôfago, estômago e cólon. Sua ocorrência<br />
no esôfago foi estimada em 1 a cada 8.000 nascimentos [72] (B).<br />
Eles são <strong>de</strong>finidos por 3 critérios: (a) fazem parte da pare<strong>de</strong> gastrointestinal;<br />
(b) são cobertos por 2 camadas musculares e (c) contem epitélio escamoso ou um<br />
revestimento compatível com o achado embrionário. Até um terço <strong>de</strong>stes cistos<br />
contem mucosa ectópica gástrica e mucosa consistente com as placas <strong>de</strong> Peyer<br />
[90] (B). Cerca <strong>de</strong> 80% <strong>de</strong>stes não se comunicam com o lumen. Ocorrem mais<br />
frequentemente no lado direito do esôfago <strong>de</strong>vido à <strong>de</strong>xtrorrotação do estômago<br />
durante a embriogênese [89] (C).<br />
Diferente <strong>de</strong> outros sítios, os cistos <strong>de</strong> duplicação esofagianos mais<br />
frequentemente produzem sintomas, <strong>de</strong>vido à compressão <strong>de</strong> estruturas<br />
adjacentes, como disfagia (70%), epigastralgia (20%), dor retroesternal (10%) [89]<br />
(C), tosse, estridor, entre outros. Hematêmese, também já foi registrada num<br />
paciente com lesão comunicante [90] (B). Pela infrequente protrusão intraluminal,<br />
o diagnóstico é feito mais comumente pela tomografia ou ressonância magnética<br />
[7] (B).<br />
Na EE, estas lesões correspon<strong>de</strong>m a estruturas císticas, anecóicas,<br />
homogêneas, com margens regulares surgindo a partir da camada submucosa (3 a<br />
camada) ou extrínseca à pare<strong>de</strong> do trato gastrointestinal. Suas pare<strong>de</strong>s po<strong>de</strong>m ser<br />
caracterizadas por 3 ou 5 camadas. Po<strong>de</strong>m também conter septos, fluidos ou<br />
material ecogênico consistindo em camadas superpostas <strong>de</strong> mucina e <strong>de</strong>bris.<br />
Ocasionalmente, po<strong>de</strong>m aparentar lesões sólidas na tomografia <strong>de</strong>vido à alta<br />
<strong>de</strong>nsida<strong>de</strong> <strong>de</strong> seu conteúdo. Este método é útil na distinção entre lesões císticas e<br />
sólidas [7] (B).
As lesões sintomáticas, geralmente, requerem tratamento cirúrgico. A<br />
transformação maligna é rara. Desta forma, Wild e cols. [72] (D) não recomendam<br />
seguimento endoscópico.<br />
D - NEOPLASIA NEUROENDÓCRINA<br />
12. NEOPLASIA ENDÓCRINA DO TIPO 1<br />
A neoplasia endócrina múltipla do tipo 1 (NEM1) consiste na síndrome que<br />
tem predisposição hereditária para <strong>de</strong>senvolver tumores endócrinos com<br />
transmissão autossômica dominante cujo gen está localizado no braço longo do<br />
cromossomo 11 [91] (D). Ela é caracterizada pela presença <strong>de</strong> lesões neoplásicas,<br />
funcionantes ou não, nas paratireói<strong>de</strong>s, na glândula pituitária anterior, no pâncreas<br />
e/ou no duo<strong>de</strong>no e nas adrenais [92] (B). Entre os pacientes com NEM1, os<br />
tumores endócrinos pancreático-duo<strong>de</strong>nais (TEPD) inci<strong>de</strong>m entre 36 e 81% dos<br />
mesmos, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ndo da população estudada e do método diagnóstico<br />
empregado [93] (A). Thomas-Marques e cols. [93] (A) registraram, entre outras, a<br />
presença <strong>de</strong> 1 lesão duo<strong>de</strong>nal <strong>de</strong> 3,0 mm no bulbo duo<strong>de</strong>nal. A EE é o<br />
procedimento <strong>de</strong> escolha para <strong>de</strong>tecção dos TEPD, apresentando sensibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
82 a 94% [93] (A). Para aquelas lesões com < 2,0 cm <strong>de</strong> tamanho, a sensibilida<strong>de</strong><br />
é maior, em torno <strong>de</strong> 88% [94] (A) do que na tomografia computadorizada, na<br />
ressonância magnética e na cintigrafia com somatostatina. Entretanto, para<br />
<strong>de</strong>tectar tumores endócrinos duo<strong>de</strong>nais, a sensibilida<strong>de</strong> é menor, em torno <strong>de</strong> 38 a<br />
40% dos casos [95, 96] (A). A literatura enfatiza a importância da EE na <strong>de</strong>tecção<br />
precoce e no monitoramento <strong>de</strong>stes tumores, especialmente naqueles pacientes<br />
com lesões não-funcionantes [93] (A).<br />
13. CARCINÓIDES<br />
Os carcinói<strong>de</strong>s gástricos po<strong>de</strong>m apresentar aspecto endoscópico tipo<br />
subepitelial como lesões hipoecogênicas bem <strong>de</strong>limitadas da 3ª camada. Existem<br />
três tipos <strong>de</strong> carcinói<strong>de</strong> gástrico: tipo 1 (associado a atrofia gástrica,<br />
hipergastrinemia e anemia perniciosa); tipo 2 (relacionado ao gastrinoma e à<br />
síndrome da neoplasia endócrina múltipla – MEN I); tipo 3 (carcinói<strong>de</strong> esporádico<br />
sem relação com a atrofia gástrica, que tem comportamento agressivo e po<strong>de</strong>
cursar com síndrome carcinói<strong>de</strong> e metástases). Os carcinói<strong>de</strong>s tipo 1 e 2 são<br />
geralmente pequenos, múltiplos, <strong>de</strong> comportamento indolente e baixo potencial <strong>de</strong><br />
metastatização. Carcinói<strong>de</strong>s gástricos até 1,0 cm, localizados na camada mucosa<br />
ou submucosa, em número menor que 5, po<strong>de</strong>m ser ressecados<br />
endoscopicamente e controlados periodicamente [87] (D). Os carcinói<strong>de</strong>s acima<br />
<strong>de</strong> 2,0 cm <strong>de</strong> tamanho, que inva<strong>de</strong>m a muscular própria ou (os) que são<br />
classificados como tipo 3, apresentam maior propensão à metastatização e <strong>de</strong>vem<br />
ser tratados cirurgicamente através da gastrectomia e dissecção linfonodal [87]<br />
(D).<br />
O carcinói<strong>de</strong> <strong>de</strong> origem duo<strong>de</strong>nal inci<strong>de</strong> em cerca <strong>de</strong> 2,6% dos carcinói<strong>de</strong>s<br />
gastrointestinais [97] (B). Alguns estudos sugerem que os carcinói<strong>de</strong>s duo<strong>de</strong>nais<br />
menores que 2,0cm <strong>de</strong> diâmetro permanecem restritos à camada submucosa e,<br />
portanto, teriam um potencial metastático limitado e po<strong>de</strong>riam ser tratados pela<br />
ressecção local [98] (B). O carcinói<strong>de</strong> periampular apresenta comportamento<br />
clínico mais agressivo com metástase linfonodal periduo<strong>de</strong>nal em lesões < 1,0 cm,<br />
não relacionado ao tamanho do tumor e à ativida<strong>de</strong> mitótica, <strong>de</strong>vendo,<br />
consequentemente, ser consi<strong>de</strong>rado à parte [98] (B). Burke e cols. [99] (A),<br />
procurando, em 99 tumores carcinói<strong>de</strong>s duo<strong>de</strong>nais, elementos patológicos<br />
preditivos da disseminação da doença, i<strong>de</strong>ntificaram 3 aspectos do tumor primário<br />
como fatores in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntes: invasão da camada muscular própria, tamanho > 2,0<br />
cm e a presença <strong>de</strong> mitose. Mais recentemente, Zyromski e cols. [100] (B), em<br />
estudo retrospectivo com 27 pacientes com carcinói<strong>de</strong> duo<strong>de</strong>nal (sem<br />
gastrinomas), concluíram que tumores < 2,0cm po<strong>de</strong>riam ser tratados <strong>de</strong> forma<br />
segura pela excisão local. Por estes estudos se conclui que a EE contribui no<br />
manejo dos carcinói<strong>de</strong>s duo<strong>de</strong>nais informando principalmente o tamanho da lesão<br />
o grau <strong>de</strong> invasão na pare<strong>de</strong>. [100] (B)<br />
14. PARAGANGLIOMA GANGLIOCÍTICO<br />
O paraganglioma gangliocítico, também conhecido como ganglioneuroma<br />
duo<strong>de</strong>nal ou paraganglioneuroma, é um tumor raro [101] (C). Ele é composto<br />
histologicamente por uma mistura <strong>de</strong> 3 tipos celulares: epiteliói<strong>de</strong> (predominante),<br />
fusiforme e células ganglionares. Sua patogênese ainda é <strong>de</strong>sconhecida. Na
maioria das vezes, estas lesões têm comportamento benigno embora já tenham<br />
sido <strong>de</strong>scritas metastases linfonodais. Com relação aos achados clínicos, ele po<strong>de</strong><br />
variar <strong>de</strong>s<strong>de</strong> o achado aci<strong>de</strong>ntal até a presença <strong>de</strong> dor abdominal e sangramento<br />
digestivo alto que é o quadro clínico mais freqüente.<br />
No duo<strong>de</strong>no, estas lesões ocorrem preferencialmente na 2a porção<br />
duo<strong>de</strong>nal. Elas apresentam aspecto polipói<strong>de</strong>, sésseis ou pediculadas, com<br />
tendência à ulceração e hemorragia. O tamanho varia entre 0,5 e 10,0 cm, com<br />
média <strong>de</strong> 2,9 cm [102] (C). A lesão se localiza tipicamente na camada submucosa<br />
e a biópsia convencional endoscópica po<strong>de</strong> não fazer o diagnóstico. Seu contorno<br />
é bem <strong>de</strong>finido e não encapsulado, mas po<strong>de</strong> comprometer a camada muscular<br />
própria [101] (C). Nwakakwa e cols. [101] (C) ressaltam a importância da EE para<br />
<strong>de</strong>monstrar a camada <strong>de</strong> origem e avaliar o grau <strong>de</strong> penetração da lesão na<br />
pare<strong>de</strong> duo<strong>de</strong>nal. Associada à CPER, eles acrescentam que é possível excluir o<br />
envolvimento intraductal pela lesão, o que, por fim, colabora para a <strong>de</strong>cisão mais<br />
a<strong>de</strong>quada da terapêutica do paciente, se ressecção local (endoscópico) ou<br />
cirúrgica (duo<strong>de</strong>notomia).<br />
Com relação ao tratamento local, existem poucos trabalhos <strong>de</strong>screvendo a<br />
ressecção endoscópica dos paragangliomas gangliocíticos duo<strong>de</strong>nais [103, 104]<br />
(C), 2 relatos <strong>de</strong> papila <strong>de</strong> Vater (ampulectomia) [101, 105] (C) e 1 da papilla<br />
menor [106] (C).<br />
3.ABORDAGEM DA LESÃO SUBEPITELIAL<br />
A primeira <strong>de</strong>cisão a ser tomada diante do paciente com nódulo subepitelial<br />
é se <strong>de</strong>vemos prosseguir a investigação. A conduta <strong>de</strong>ve ser individualizada,<br />
tomando por base parâmetros como tamanho e aspecto da lesão, presença <strong>de</strong><br />
sintomas, condição clínica do paciente e recursos propedêuticos disponíveis.<br />
Lesões elevadas e umbilicadas <strong>de</strong> antro, típicas <strong>de</strong> ectopia pancreática, não<br />
necessitam <strong>de</strong> ecoendoscopia para seu diagnóstico 87 (D). Segundo alguns<br />
autores, nódulos subepiteliais inferiores a 1,0 cm, particularmente se localizados<br />
no esôfago e em pacientes idosos assintomáticos ou com comorbida<strong>de</strong>s
importantes, po<strong>de</strong>riam ser ignorados [87] (D). A maioria dos nódulos subepiteliais<br />
têm comportamento benigno. Contudo, no estômago e duo<strong>de</strong>no até 22% dos<br />
tumores subepiteliais são malignos ou possuem potencial <strong>de</strong> malignida<strong>de</strong>, e<br />
i<strong>de</strong>almente <strong>de</strong>veriam ser ressecados [107, 108] (D). Por outro lado, a ressecção<br />
sistemática <strong>de</strong> todas as lesões, po<strong>de</strong> resultar em operações <strong>de</strong>snecessárias para<br />
lesões sem valor patológico, com riscos inerentes ao ato cirúrgico. O<br />
acompanhamento endoscópico ou endossonográfico, com monitoração periódica<br />
do tamanho do nódulo, também é uma opção que po<strong>de</strong> ser adotada [109] (B). A<br />
<strong>de</strong>svantagem <strong>de</strong>sta estratégia, em pacientes jovens, é o seu custo elevado e,<br />
além disso, em alguns pacientes, po<strong>de</strong> haver impacto emocional negativo,<br />
tornando-os preocupados em <strong>de</strong>masia com a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> portarem um tumor<br />
maligno.<br />
A ecoendoscopia é o método mais indicado para o estudo das lesões<br />
subepiteliais e o primeiro objetivo é <strong>de</strong>finir se o abaulamento resulta <strong>de</strong> uma<br />
massa intramural ou <strong>de</strong> uma compressão extrínseca [2] (A). Se intramural, <strong>de</strong>vem<br />
ser <strong>de</strong>finidos os vários aspectos ecográficos, sobretudo a camada <strong>de</strong> origem do<br />
tumor e sua ecogenicida<strong>de</strong>. A maioria das lesões hiperecogênicas situadas na<br />
submucosa correspon<strong>de</strong> ao lipoma que, se assintomático, dispensa<br />
acompanhamento ou ressecção. Tumores hipoecóicos da submucosa ou muscular<br />
própria representam diagnóstico diferencial entre lesões benignas e<br />
potencialmente malignas, e o diagnóstico <strong>de</strong>finitivo i<strong>de</strong>almente requer estudo<br />
histopatológico [108] (D).<br />
Biópsias convencionais em geral são inconclusivas, salvo para carcinói<strong>de</strong>s<br />
gástricos. Se a lesão se situa na mucosa profunda ou submucosa e possui até 2,0<br />
cm, a melhor opção é a ressecção endoscópica [110] (D). Cantor e cols. [111] (A)<br />
compararam prospectivamente o <strong>de</strong>sempenho diagnóstico da biópsia com pinça<br />
jumbo <strong>de</strong> tumores submucosos situados na submucosa com a ressecção<br />
endoscópica. Os autores selecionaram 23 pacientes submetidos a 8 biópsias<br />
endoscópicas (pinça jumbo – biópsia sobre biópsia), seguida da resseção<br />
endoscópica da lesão com alça diatérmica (com auxílio <strong>de</strong> “cap” em alguns<br />
casos). O rendimento da ressecção submucosa endoscópica para o diagnóstico
do tumor foi significativamente superior ao da biópsia com pinça jumbo (87%<br />
versus 17%, p=0,0001) [111] (A).<br />
Foram <strong>de</strong>scritas várias técnicas <strong>de</strong> ressecção endoscópica <strong>de</strong> tumores<br />
subepiteliais [110] (D): polipectomia simples, “strip biopsy” com aparelho <strong>de</strong> duplo<br />
canal precedido ou não <strong>de</strong> injeção submucosa, ressecção com auxílio <strong>de</strong> ligadura<br />
elástica ou “cap”, técnica do “<strong>de</strong>stelhamento” e enucleação endoscópica. A<br />
polipectomia po<strong>de</strong> ser indicada se respeitados os seguintes critérios: lesões<br />
protrusas < 2,0 cm, originárias das camadas muscular da mucosa ou submucosa,<br />
com formato polipói<strong>de</strong> ou pediculado e que <strong>de</strong>slizem facilmente ao toque da pinça,<br />
sem fixação na pare<strong>de</strong> gástrica [110] (D). Para lesões subepiteliais profundas,<br />
originárias da camada muscular própria, a polipectomia simples <strong>de</strong>ve ser evitada,<br />
pois po<strong>de</strong>m ocorrer perfuração e ressecção incompleta [110] (D). Outro recurso é<br />
a utilização do aparelho <strong>de</strong> duplo canal, empregando-se a pinça para aprensão e<br />
tração da lesão, associada à alça diatérmica para ressecção. Esta técnica é<br />
conhecida como “strip biopsy”, e constitui uma alternativa eficaz e segura para<br />
ressecção <strong>de</strong> pequenos tumores superficiais, tais como os carcinói<strong>de</strong>s [110] (D).<br />
A ligadura elástica e o emprego do “cap” po<strong>de</strong>m ser vantajosos na remoção <strong>de</strong><br />
lesões menores que 1,0 cm, situadas em local <strong>de</strong> difícil acesso, tais como a<br />
pequena curvatura e a pare<strong>de</strong> posterior do corpo gástrico [110] (D). A técnica do<br />
“<strong>de</strong>stelhamento” tem sido pouco estudada, e consiste na secção do nódulo<br />
submucoso em seu meio, removendo-se apenas a meta<strong>de</strong> superior. Esta técnica<br />
já foi empregada em pacientes com lipoma e linfangioma cístico, com menores<br />
índices <strong>de</strong> hemorragia quando comparados à polipectomia convencional [110] (D)<br />
Alguns autores utilizam a injeção submucosa antes da ressecção<br />
endoscópica <strong>de</strong> tumores subepiteliais, objetivando prevenir complicações.<br />
Entretanto, ocasionalmente a injeção submucosa po<strong>de</strong> inviabilizar a realização do<br />
procedimento [110] (D) Se a solução for injetada adjacente ao tumor, e não<br />
exatamente abaixo do mesmo, a tendência é tornar a lesão mais séssil ou até<br />
mesmo aprofundá-la na pare<strong>de</strong> gástrica, o que tornará mais difícil a apreensão<br />
com alça. Para minimizar esta dificulda<strong>de</strong>, a ecoendoscopia po<strong>de</strong> ser utilizada<br />
para guiar a injeção abaixo da lesão-alvo e para confirmar endossonograficamente<br />
a elevação do nódulo [110] (D)
Outra técnica recentemente <strong>de</strong>scrita é a enucleação <strong>de</strong> tumores<br />
subepiteliais [110,112] (D) (C). Utiliza-se injeção submucosa <strong>de</strong> solução <strong>de</strong><br />
adrenalina 1:10.000 na borda proximal do tumor, afastando o mesmo da camada<br />
mucosa. Em seguida realiza-se incisão na mucosa com papilótomo do tipo pré-<br />
corte (“needle-knife” ou “flush-knife”) ou bola <strong>de</strong> cerâmica (“insulated-tip”, “IT-<br />
knife”). Proce<strong>de</strong>-se então à dissecção da nodulação com movimentos finos,<br />
utilizando-se pinça <strong>de</strong> biópsia, alça <strong>de</strong> polipectomia ou o “IT-Knife”. Após a<br />
liberação do nódulo realiza-se a enucleação completa com alça diatémica,<br />
po<strong>de</strong>ndo ser feito o fechamento da incisão com endoclipes [110,112] (D) (C).<br />
Quando o nódulo hipoecogênico encontra-se na camada muscular própria<br />
do estômago, a principal causa é o GIST. Para lesões sintomáticas ou que<br />
possuam critérios ecoendoscópicos <strong>de</strong> malignida<strong>de</strong>, a ressecção cirúrgica <strong>de</strong>ve<br />
ser consi<strong>de</strong>rada [87] (D). A ressecção endoscópica dos tumores situados na<br />
camada muscular própria possui risco elevado <strong>de</strong> complicação (perfuração) e a<br />
possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> permanência residual <strong>de</strong> tumor não é <strong>de</strong>scartada. Se for<br />
importante estabelecer o diagnóstico etiológico do tumor para <strong>de</strong>finir a conduta<br />
terapêutica, a punção ecoguiada com aquisição <strong>de</strong> material para citologia e<br />
análise imunohistoquímica é opção atraente, com taxas <strong>de</strong> diagnóstico variando<br />
<strong>de</strong> 80 a 92% [1,24] (C). Como regra geral, a punção ecoguiada <strong>de</strong>verá ser<br />
realizada se for consi<strong>de</strong>rada mudança terapêutica com seu resultado histológico.<br />
Tumores hipoecogênicos gástricos maiores que 4,0 cm, que apresentem<br />
ulceração, que possuam características endossonográficas sugestivas <strong>de</strong><br />
malignida<strong>de</strong> (espaços císticos, focos ecogênicos, contorno irregular) ou que sejam<br />
sintomáticos (dor abdominal e hemorragia), <strong>de</strong>vem ser tratados cirurgicamente, e<br />
assim a punção ecoguiada tem pouco a contribuir no manejo <strong>de</strong>ste grupo <strong>de</strong><br />
pacientes [87] (D). Por outro lado, a punção ecoguiada po<strong>de</strong> ter impacto clínico no<br />
diagnóstico etiológico das lesões subepiteliais, inci<strong>de</strong>ntais ou não, quando<br />
consi<strong>de</strong>ramos: lesões avançadas e/ou metastáticas, se situada em topografia <strong>de</strong><br />
difícil abordagem cirúrgica (exemplo: cárdia) ou se indicada quimioterapia para<br />
redução tumoral [113] (D); lesões menores que 3,0 cm, <strong>de</strong>vido conduta po<strong>de</strong>r<br />
variar entre o acompanhamento endoscópico e a ressecção cirúrgica conforme o<br />
resultado histológico [113] (D).
Em síntese, a histologia das microbiópsias obtidas a partir da punção<br />
ecoguiada <strong>de</strong> massas subepiteliais gástricas po<strong>de</strong> ter valor em alguns contextos<br />
clínicos, permitindo o diagnóstico diferencial <strong>de</strong> vários tumores hipoecogênicos<br />
com elevado rendimento e baixo índice <strong>de</strong> efeitos adversos. O aprimoramento e a<br />
aplicação dos estudos moleculares e genéticos aos espécimes obtidos <strong>de</strong> modo<br />
minimamente invasivo pela ecoendoscopia certamente ampliará, num futuro<br />
próximo, o papel <strong>de</strong> punção ecoguiada no manejo <strong>de</strong>stes tumores.<br />
Uma inovação recente foi empregar a técnica <strong>de</strong> enucleação para tratar<br />
pacientes com tumores subepiteliais provenientes da camada muscular própria<br />
[110,112] (C). Empregando a dissecção endoscópica <strong>de</strong> submucosa, os autores<br />
conseguiram enuclear 14 <strong>de</strong> 15 lesões (11 da camada muscular própria), em um<br />
tempo médio <strong>de</strong> 35 minutos. Os tumores mediam 2,0 cm em média, sendo que o<br />
maior tumor foi um leiomioma <strong>de</strong> esôfago que mediu 6,0 cm. Ocorreu um caso <strong>de</strong><br />
hemorragia e outro <strong>de</strong> perfuração, ambos controlados com endoclipes. Embora<br />
promissora, neste momento, esta técnica <strong>de</strong>ve ser consi<strong>de</strong>rada experimental, e<br />
sua aplicação em lesões da camada muscular própria, <strong>de</strong>ve estar restrita a<br />
protocolos <strong>de</strong> investigação científica.<br />
A ressecção endoscópica <strong>de</strong> lesões subepiteliais por todos os métodos<br />
citados não é isenta <strong>de</strong> complicações, com índice semelhante aos observados em<br />
mucosectomias. O benefício evi<strong>de</strong>nte da ressecção endoscópica é fornecer ao<br />
patologista material suficiente para análise histológica e ser curativo para lesões<br />
benignas. Nos últimos anos, um dos avanços mais significativos da terapêutica<br />
endoscópica foi o <strong>de</strong>senvolvimento <strong>de</strong> meios reparadores eficazes para controlar<br />
complicações hemorrágicas e perfurações gastrointestinais iatrogênicas. Esta<br />
evolução tem permitido ao endoscopista intervir em afecções até pouco tempo<br />
dominadas exclusivamente pelos cirurgiões, tais como a enucleação <strong>de</strong> tumores<br />
<strong>de</strong> camada muscular própria. Contudo, é importante enfatizar que estas<br />
intervenções <strong>de</strong>vem ser realizadas em centros <strong>de</strong> referência dotados <strong>de</strong> recursos<br />
humanos e <strong>de</strong> logística a<strong>de</strong>quada ao procedimento proposto.<br />
4. RECOMENDAÇÕES
Embora o assunto “Lesões subepiteliais <strong>de</strong> esôfago, estômago e duo<strong>de</strong>no” não<br />
seja novo e o uso da ecoendoscopia no seu esclarecimento seja cada vez mais<br />
frequente, até o momento existem poucos trabalhos científicos que permitam<br />
concluir orientações com nível <strong>de</strong> evidência A. Portanto, ainda há espaço para<br />
muitas discussões sobre as condutas a serem tomadas frente a estas lesões. A<br />
maioria dos trabalhos listados nesta diretriz receberam grau <strong>de</strong> recomendação B<br />
ou C.<br />
RECOMENDAÇÕES COM NÍVEL DE EVIDÊNCIA B e C<br />
Lesões subepiteliais são achados freqüentes nos exames endoscópicos e<br />
estão presentes em 1 <strong>de</strong> cada 300 exames.<br />
A primeira preocupação é distinguir entre tumor subepitelial intramural e<br />
compressão extrínseca por estrutura extraluminal. Se houver suspeita <strong>de</strong><br />
tumoração abdominal comprimindo o trato gastrointestinal, a TC ou US <strong>de</strong><br />
abdome po<strong>de</strong>m ser úteis.<br />
O diagnóstico das lesões subepiteliais com base apenas no aspecto<br />
endoscópico é limitado e impreciso, exceto quando forem i<strong>de</strong>ntificadas<br />
estruturas típicas, tais como varizes, pâncreas ectópico com umbilicação e<br />
lipoma com sinal da “almofada” positivo.<br />
A maioria das lesões subepiteliais do esôfago é benigna, enquanto que no<br />
estômago e duo<strong>de</strong>no até 20% das lesões são potencialmente malignas ou<br />
<strong>de</strong>finitivamente malignas.<br />
As lesões subepiteliais do esôfago pequenas e assintomáticas, especialmente<br />
em pacientes idosos e com comorbida<strong>de</strong>s importantes, não <strong>de</strong>mandam<br />
obrigatoriamente investigação adicional invasiva.<br />
As lesões subepiteliais <strong>de</strong> estômago e <strong>de</strong> duo<strong>de</strong>no assintomáticos,<br />
particularmente se > que 1,0 cm, <strong>de</strong>vem incluir o estudo dos critérios<br />
morfológicos ecoendoscópicos (padrão ecóico, camada <strong>de</strong> origem e o tamanho<br />
real, entre outros) os quais po<strong>de</strong>m indicar o diagnóstico mais provável.<br />
As lesões subepiteliais sintomáticas, ulceradas ou com tamanho > 3,0 cm,<br />
particularmente se situadas no estômago ou no duo<strong>de</strong>no, <strong>de</strong>vem ser
eferenciadas para tratamento cirúrgico. A ecoendoscopia e, na ausência<br />
<strong>de</strong>sta, a tomografia computadorizada, contribuem na avaliação pré-operatória<br />
<strong>de</strong>stes pacientes.<br />
As lesões císticas, lipomatosas e o pâncreas ectópico, assintomáticas, não<br />
requerem tratamento específico e a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> seguimento <strong>de</strong>verá ser<br />
individualizada, consi<strong>de</strong>rando-se o tamanho, a localização e a ida<strong>de</strong> do<br />
paciente.<br />
O acompanhamento endoscópico periódico das lesões subepiteliais < 2,0 cm<br />
com aspecto ecoendoscópico benigno parece ser seguro, porém o intervalo <strong>de</strong><br />
acompanhamento <strong>de</strong>verá ser individualizado.<br />
A punção ecoguiada <strong>de</strong>ve ser empregada em casos selecionados <strong>de</strong> tumores<br />
hipoecogênicos < 3,0 cm, quando o resultado histológico tenha importância na<br />
conduta a ser tomada. Igualmente, quando a classificação celular for<br />
importante, a citologia <strong>de</strong>verá ser complementada com o estudo<br />
imunohistoquímico.<br />
A ressecção endoscópica po<strong>de</strong> ser uma alternativa para as lesões<br />
hipoecogênicas < 3,0 cm situadas nas camadas mucosa profunda ou<br />
submucosa, <strong>de</strong>vendo ser evitada esta ressecção em tumores da camada<br />
muscular própria.<br />
A ressecção endoscópica submucosa geralmente produz um espécime<br />
a<strong>de</strong>quado para a confirmação histológica do tumor, o estudo<br />
imunohistoquímico e a contagem do índice mitótico.<br />
A ressecção endoscópica po<strong>de</strong>rá ser curativa quando os tumores forem<br />
completamente ressecados, suas características morfológicas e histológicas<br />
confirmarem benignida<strong>de</strong> e houver baixo índice mitótico; porém, a vigilância<br />
endoscópica periódica <strong>de</strong>verá ser adotada.<br />
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