hemorragia digestiva por varizes esofgicas em adultos - SOBED ...
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Projeto Diretrizes<br />
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva<br />
Gestão 2007-2008<br />
Presidente: Dr. Artur A. Parada<br />
Comissão de Diretrizes :<br />
Presidente: Edivaldo Fraga Moreira<br />
M<strong>em</strong>bros:<br />
Lix Alfredo de Oliveira<br />
Paulo Roberto Alves de Pinho<br />
Walton Albuquerque<br />
HIPERTENSÃO PORTAL: ATENDIMENTO NA EMERGÊNCIA DA<br />
RUPTURA DE VARIZES ESOFÁGICAS<br />
Participantes - Capítulo <strong>SOBED</strong> de Pernambuco:<br />
Admar Borges da Costa Junior<br />
Antônio Carlos Coêlho Conrado<br />
Júlia Corrêa de Araújo<br />
Tibério Batista de Medeiros<br />
Luis Fernando Lobato Evangelista<br />
Descrição do método de coleta dos estudos baseados <strong>em</strong> evidências:<br />
1- Busca bibliográfica nas bases de dados MEDLINE, COCHRANE LIBRARY e<br />
LILACS/BIREME através de descritores gerais e específicos relacionados ao t<strong>em</strong>a;<br />
2- Revisão manual das citações dos artigos selecionados;<br />
3- Classificação dos trabalhos selecionados segundo grau de recomendação e força de<br />
evidência 1 :<br />
A- Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência<br />
(Grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-análises)<br />
B- Estudos experimentais e observacionais de menor consistência<br />
C- Relatos ou séries de casos<br />
D- Publicações baseadas <strong>em</strong> consensos ou opiniões de especialistas<br />
OBJETIVO<br />
Estabelecer orientações e recomendações práticas quanto à abordag<strong>em</strong> do atendimento na<br />
<strong>em</strong>ergência da ruptura de <strong>varizes</strong> esofágicas secundárias à hipertensão <strong>por</strong>tal.<br />
INTRODUÇÃO<br />
A hipertensão <strong>por</strong>tal é uma síndrome clínica caracterizada <strong>por</strong> um aumento progressivo<br />
na pressão venosa do sist<strong>em</strong>a <strong>por</strong>ta, com formações de colaterais na tentativa de descomprimir o<br />
1
sist<strong>em</strong>a hipertenso 2 (B). Entre as colaterias, a de maior im<strong>por</strong>tância clínica é a localizada na<br />
junção esofagogástrica que dá orig<strong>em</strong> às <strong>varizes</strong> vistas endoscopicamente e que ao se romper<strong>em</strong><br />
determinam <strong>h<strong>em</strong>orragia</strong> de vulto. A pressão normal do sist<strong>em</strong>a <strong>por</strong>ta situa-se entre 05-10mmHg.<br />
A pressão <strong>por</strong>tal deve estar acima de 12 mmHg para que as <strong>varizes</strong> de esôfago surjam e<br />
sangr<strong>em</strong> 3 (B).<br />
A ruptura de <strong>varizes</strong> esofágicas é causa de cerca de 70 % do primeiro episódio de<br />
sangramento digestivo alto <strong>em</strong> pacientes com hipertensão <strong>por</strong>tal 4 (A). Está associada a altas taxas<br />
de ressangramento quando comparada com outras causas de <strong>h<strong>em</strong>orragia</strong> <strong>digestiva</strong> alta (HDA). A<br />
mortalidade no primeiro episódio de ruptura de <strong>varizes</strong> esofágicas varia de 30-40% 5 (A). Dos<br />
pacientes que sobreviv<strong>em</strong> à <strong>h<strong>em</strong>orragia</strong> do primeiro episódio, mais da metade t<strong>em</strong> recidiva<br />
h<strong>em</strong>orrágica dentro de um ano. A mortalidade está diretamente relacionada ao grau de<br />
insuficiência hepática, avaliado pela classificação de Child-Pugh.<br />
Dentre as etiologias da hipertensão <strong>por</strong>tal as mais freqüentes são: cirrose alcoólica, viral e<br />
criptogênica, esquistossomose e trombose <strong>por</strong>toesplênica.<br />
1. Definição de sangramento agudo 6 (D):<br />
- sangramento ativo de variz esofágica ou gástrica durante a endoscopia;<br />
- sinais de sangramento digestivo alto (h<strong>em</strong>atêmese, melena ou sangue <strong>em</strong> cavidade<br />
gástrica), <strong>em</strong> pacientes com <strong>varizes</strong> esofagogástricas, s<strong>em</strong> identificação endoscópica de<br />
outro sítio com potencial para sangrar;<br />
- sinais de sangramento recente (tampão de fibrina ou coágulo aderido sobre a variz).<br />
2. Falha no controle do sangramento ativo:<br />
Pode-se considerar que houve falha, quando ocorrer sangramento persistente e continuado<br />
ou ressangramento precoce com repercussão h<strong>em</strong>odinâmica, apesar das terapêuticas clínicas<br />
e endoscópicas específicas. A ocorrência de h<strong>em</strong>atêmese e redução da pressão arterial maior<br />
que 20mmHg e/ou transfusão de concentrado de h<strong>em</strong>ácias de duas ou mais unidades para<br />
manter a h<strong>em</strong>oglobina (Hb) acima de 9g/dl ou para aumentar de 2g/dl a Hb basal são sinais<br />
clínicos da falha no controle.<br />
3. Sangramento recorrente 6 (D), 7 (D):<br />
-recorrência de h<strong>em</strong>atêmese ou melena após intervalo de 24 horas s<strong>em</strong> sangramento e<br />
com estabilidade h<strong>em</strong>odinâmica.<br />
MANEJO DO PACIENTE COM HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA<br />
O sangramento <strong>por</strong> ruptura de <strong>varizes</strong> esofagogástricas é uma <strong>em</strong>ergência médica com<br />
alta morbi-mortalidade, <strong>por</strong> isso o seu manejo deve ser realizado <strong>em</strong> unidade de terapia intensiva<br />
com uma equipe médica multidisciplinar. A mortalidade é de 30 a 40% no primeiro sangramento<br />
e de 20% <strong>em</strong> 6 s<strong>em</strong>anas apesar do tratamento adequado 4 (A), 8 (B), 9 (B).<br />
É im<strong>por</strong>tante inicialmente colher dados da história clínica como: sangramentos anteriores,<br />
uso de medicamentos e presença de co-morbidades. Por se tratar de situações clínicas de alto<br />
risco, algumas características dos pacientes com HDA dev<strong>em</strong> ser consideradas, pois só<br />
contribu<strong>em</strong> para elevar a morbi-mortalidade 10 (D) [Tabela 1]. Ao mesmo t<strong>em</strong>po, s<strong>em</strong>pre se deve<br />
proceder a um exame físico minucioso na tentativa de classificar e quantificar a perda sanguínea,<br />
que é parâmetro para as medidas clínicas de estabilização h<strong>em</strong>odinâmica para cada paciente. Os<br />
critérios são o do Consenso Brasileiro <strong>em</strong> Endoscopia para H<strong>em</strong>orragia Digestiva na HDA 10 (D)<br />
[Tabela 2].<br />
TABELA 1<br />
2
CRITÉRIOS CLÍNICOS DE ALTO RISCO<br />
Idade maior que 60 anos<br />
Choque, instabilidade h<strong>em</strong>odinâmica, hipotensão postural.<br />
Co-morbidades associadas (cardiorrespiratória, renal, hepática e coagulopatia).<br />
Uso de medicações: anticoagulantes e AINEs.<br />
H<strong>em</strong>atêmese volumosa.<br />
Enterorragia volumosa.<br />
Melena persistente.<br />
H<strong>em</strong>orragia <strong>em</strong> pacientes internados.<br />
Ressangramento <strong>em</strong> pacientes já tratados endoscopicamente.<br />
Necessidade de transfusão sanguínea<br />
Aspirado nasogástrico com sangue vivo.<br />
TABELA 2<br />
MENSURAÇÃO DA PERDA SANGUÍNEA<br />
Pressão Arterial Freqüência Cardíaca Perda<br />
Leve Deitado: s<strong>em</strong> altera-ção Deitado: s<strong>em</strong> alteração Menor que 1.000ml<br />
Em pé: diminuição de Em pé: aumento de<br />
20mmHg<br />
20bpm<br />
Moderada 90-100mmHg Cerca de 100bpm Cerca de 1.500ml<br />
Maciça Menor que 90mmHg Cerca de 120bpm Maior que 2.000ml<br />
O passo mais im<strong>por</strong>tante no manejo é a proteção das vias áereas para prevenir<br />
broncoaspiração, e, <strong>em</strong> seguida, a restauração volêmica. Deve-se também prevenir as<br />
complicações associadas ao sangramento gastrointestinal (infecção bacteriana, descompensação<br />
hepática, falência renal) <strong>em</strong> qualquer paciente que sangrou <strong>em</strong> consequência da hipertensão<br />
<strong>por</strong>tal.<br />
A intubação orotraqueal na endoscopia <strong>digestiva</strong> alta deve ser realizada quando o paciente<br />
apresentar sangramento ativo maciço, alteração do nível de consciência <strong>por</strong> encefalopatia<br />
hepática e/ou choque, impossibilidade de manter saturação de oxigênio maior que 90% e/ou<br />
evidência de aspiração 6 (D).<br />
RESTAURAÇÃO VOLÊMICA<br />
A restauração volêmica inicial consiste <strong>em</strong> medidas básicas de su<strong>por</strong>te, incluindo a<br />
punção de um acesso venoso periférico calibroso para infusão de cristalóides e h<strong>em</strong>oderivados,<br />
uma vez que quanto maior a instabilidade h<strong>em</strong>odinâmica do paciente, pior o prognóstico 11 (A),<br />
12 (A). A pronta restauração dos parâmetros h<strong>em</strong>odinâmicos de pacientes com HDA modifica a<br />
história natural da doença e reduz significativamente a mortalidade 13 (B).<br />
Nos pacientes cirróticos, a pressão <strong>por</strong>tal está diretamente relacionada com a<br />
vol<strong>em</strong>ia 14 (D). Durante a reposição volêmica, a pressão <strong>por</strong>tal aumenta cerca de 20% mais rápido<br />
do que a vol<strong>em</strong>ia sistêmica, fato que pode exarcebar o risco de ressangramento e da mortalidade<br />
desses pacientes 14 (D), 15 (D), 16 (D), 17 (D), 18 (D), 19 (A). Na prática, o objetivo é manter a pressão<br />
arterial média de 80mmHg e Hb de 8g/100ml 14 (D), 18 (D). A transfusão de plasma fresco e de<br />
concentrado de plaquetas deve ser considerada nos pacientes com coagulopatia significante e/ou<br />
trombocitopenia 19 (A).<br />
3
TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS<br />
Infecção Bacteriana<br />
A antibioticoprofilaxia faz parte do tratamento dos pacientes cirróticos (com ou s<strong>em</strong><br />
ascite) que apresentam um episódio de sangramento digestivo, devendo ser administrada logo na<br />
admissão. Esse cuidado diminui as taxas de infecções bacterianas, de ressangramento, de<br />
progressão da encefalopatia hepática e melhora a sobrevida desses pacientes 20 (A), 21 (A). Infecção<br />
bacteriana é documentada <strong>em</strong> cerca de 30 a 40% dos cirróticos na admissão ou <strong>em</strong> uma s<strong>em</strong>ana<br />
após o episódio de sangramento digestivo. O grau de insuficiência hepática é o fator<br />
independente mais im<strong>por</strong>tante para o desenvolvimento da infecção após um episódio de<br />
sangramento, e essa aumenta o risco de ressangramento e a mortalidade 22 (B), 23 (B).<br />
A infecção bacteriana mais comum nesses pacientes é a peritonite bacteriana espontânea<br />
(50%), seguidas <strong>por</strong> infecção do trato urinário (25%) e pneumonia (25%) 24 (B).<br />
As quinolonas orais [norfloxacino 400mg 2x/dia, <strong>por</strong> 7 dias 25 (B)] são os agentes de<br />
primeira escolha, pela fácil via de administração e baixo custo. Quinolonas endovenosas são<br />
administradas quando a via oral não é possível. Em pacientes de alto risco (choque<br />
hipovolêmico, ascite, icterícia, malnutrição), ceftriaxone EV pode ser mais efetivo que as<br />
quinolonas orais 21 (A), 26 (A).<br />
Encefalopatia Hepática<br />
A encefalopatia hepática pode ser precipitada pelo sangramento nos pacientes com<br />
hipertensão <strong>por</strong>tal. É im<strong>por</strong>tante avaliar e corrigir o fator precipitante, tais como distúrbios<br />
hidroeletrolíticos e infecções.<br />
TRATAMENTO<br />
Atualmente, se dispõe de um arsenal amplo e eficiente no controle do sangramento<br />
varicoso: drogas vasoativas, escleroterapia, ligadura elástica, injeção de adesivos teciduais<br />
(cianoacrilato), tamponamento esofagiano com balão de Sengstaken-Blackmore, shunt<br />
transjugular intra-hepático <strong>por</strong>tossistêmico (TIPS) e tratamento cirúrgico.<br />
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO<br />
A terapia farmacológica dever ser iniciada tão logo o diagnóstico de <strong>h<strong>em</strong>orragia</strong> varicosa<br />
seja suspeitada, mesmo antes da realização do procedimento endoscópico. Estas drogas<br />
(somatostatina, octreotide e terlipressina) reduz<strong>em</strong> a pressão <strong>por</strong>tal e são tão efetivas quanto à<br />
terapêutica endoscópica, devendo s<strong>em</strong>pre ser consideradas no tratamento do sangramento agudo<br />
decorrente de ruptura de <strong>varizes</strong> do esôfago 27 (A). As condições endoscópicas para o diagnóstico<br />
e a terapêutica melhoram com o controle do sangramento agudo. Entretanto, a h<strong>em</strong>ostasia<br />
endoscópica nunca deve ser negligenciada, já que a h<strong>em</strong>ostasia obtida inicialmente deve ser<br />
garantida quando o vasoativo for descontinuado.<br />
Terlipressina é um análogo sintético da vasopressina, que apresenta menos efeitos<br />
colaterais e maior t<strong>em</strong>po de meia-vida 28 (A). Uma meta-análise comparando a eficácia da<br />
terlipressina e placebo <strong>em</strong> sangramento varicoso agudo mostrou uma taxa de h<strong>em</strong>ostasia superior<br />
nos pacientes tratados com terlipressina 29 (A). Terlipressina deve ser iniciado tão logo o<br />
sangramento varicoso seja suspeitado numa dose de 2mg/4h nas primeiras 48 horas, e pode ser<br />
mantida até 5 dias <strong>em</strong> uma dose de 1mg/4h para prevenir ressangramento 30 (A).<br />
4
Somatostatina reduz a pressão <strong>por</strong>tal durante a <strong>h<strong>em</strong>orragia</strong> <strong>digestiva</strong> varicosa 31 (A), 32 (A).<br />
Entre 08 estudos ramdomizados comparando somatostatina e placebo <strong>em</strong> associação ao<br />
tratamento endoscópico, 03 mostraram um efeito benéfico do medicamento na taxa de<br />
h<strong>em</strong>ostasia, <strong>em</strong>bora nenhum dos trabalhos encontraram diferença significativa na taxa de<br />
sobrevida 33 (A), 34 (A). Somatostatina causa poucos efeitos colaterais e é administrada <strong>em</strong> bolus<br />
intravenoso de 250µg seguido de uma infusão continua de 250µg/h; a terapia é continuada <strong>por</strong> 2-<br />
5 dias 31 (A).<br />
Análogos sintéticos da somatostatina, octreotide e vapreotide, também têm sido usados<br />
<strong>em</strong> vários ensaios clínicos no manuseio da <strong>h<strong>em</strong>orragia</strong> varicosa e apresentam como vantag<strong>em</strong> um<br />
maior t<strong>em</strong>po de ação. Octreotide produz um declínio modesto na pressão <strong>por</strong>tal e um efeito<br />
variável na pressão intra-varicosa 35 (A), 36 (D). Há relatos de melhora na função renal com uso do<br />
octreotide 37 (B), <strong>em</strong>bora somatostatina foi relacionada a piora da função renal <strong>em</strong> um estudo 38 (B).<br />
Somatostatina e seus análogos apresentam um excelente perfil de segurança e não é visto, com<br />
seu uso, os fenômenos cardiovasculares tão t<strong>em</strong>idos com o uso da vasopressina. Os principais<br />
efeitos colaterais são cólicas abdominais e leve hiperglic<strong>em</strong>ia.<br />
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO<br />
O tratamento endoscópico é o ponto fundamental no manejo do sangramento varicoso,<br />
garantindo uma h<strong>em</strong>ostasia duradoura. A endoscopia é necessária tanto para identificar a causa e<br />
a topografia do sangramento [cerca de 15% dos pacientes cirróticos sangram <strong>por</strong> causas não<br />
relacionadas a hipertensão <strong>por</strong>ta 39 (D)], como para promover o tratamento 40 (A). Deverá ser<br />
realizado o mais cedo possível após estabilização h<strong>em</strong>odinâmica [dentro das primeiras 12h após<br />
a admissão 6 (D)], especialmente naqueles pacientes com sangramento significativo e com sinais<br />
de cirrose 41 (D). A precocidade da endoscopia está diretamente relacionada a um maior índice de<br />
detecção do foco h<strong>em</strong>orrágico 10 (D).<br />
Os pacientes que alcançaram a estabilidade h<strong>em</strong>odinâmica com a reposição volêmica<br />
pod<strong>em</strong> ser submetidos à endoscopia mais tardiamente, <strong>em</strong> até 24h 6 (D).<br />
Nenhum estudo mostra o benefício da endoscopia precoce sobre a realizada após<br />
estabilizar o paciente <strong>em</strong> relação à falha do controle do sangramento, ressangramento e<br />
mortalidade. Apenas 27% dos pacientes com <strong>varizes</strong> de esôfago apresentam-se sangrando<br />
ativamente no início da endoscopia 42 (D).<br />
Para a terapêutica endoscópica das <strong>varizes</strong> de esôfago h<strong>em</strong>orrágicas, poderá ser utilizada<br />
a escleroterapia (EVE) ou a ligadura elástica (LEVE). Ambas são efetivas no controle do<br />
sangramento varicoso agudo, tendo sucesso na h<strong>em</strong>ostasia <strong>em</strong> 80 a 90% dos pacientes 43 (A) e na<br />
diminuição da recidiva h<strong>em</strong>orrágica.<br />
ESCLEROSE DAS VARIZES DE ESÔFAGO (EVE)<br />
A escleroterapia endoscópica foi descrita pela primeira vez <strong>em</strong> 1939 <strong>por</strong> Crafoord e<br />
Freckner. Os primeiros trabalhos mostrando a sua eficácia na h<strong>em</strong>ostasia e na melhora da<br />
sobrevida são da década de 80 44 (C).<br />
Escleroterapia é baseada no princípio da trombose e cicatrização da variz através da<br />
injeção de um agente esclerosante (fator de coagulação dependente).<br />
O agente esclerosante deve ser injetado intencionalmente no espaço intravasal o que<br />
resulta <strong>em</strong> trombose e posterior retração cicatricial da variz. No sangramento agudo, a<br />
h<strong>em</strong>ostasia é alcançada <strong>por</strong> induzir além da trombose venosa, compressão extrínseca do vaso<br />
pelo infiltrado que se cria <strong>em</strong> torno do mesmo.<br />
5
Ao exame endoscópico, se encontrando <strong>varizes</strong> de esôfago e sangue acumulado no<br />
estômago s<strong>em</strong> qualquer outra lesão com potencial para sangrar, as <strong>varizes</strong> mais calibrosas,<br />
localizadas no terço distal, próximas à cárdia, dev<strong>em</strong> ser injetadas. Entretanto, quando se<br />
identifica o ponto de ruptura, as punções dev<strong>em</strong> acontecer acima e abaixo deste e também na<br />
variz da parede contralateral para que faça compressão sobre o ponto de sangramento, ajudando a<br />
h<strong>em</strong>ostasia.<br />
Em um estudo randomizado com 54 pacientes, a técnica de injeção intravasal foi superior<br />
à técnica paravasal na h<strong>em</strong>ostasia do sangramento agudo (91% x 18,7%) e na obliteração total do<br />
vaso 45 (A). Vale salientar que, todas às vezes <strong>em</strong> que se injeta no espaço intravasal, parte do<br />
líquido difunde-se para o espaço perivasal, na prática, s<strong>em</strong>pre usa-se a técnica combinada (intra e<br />
perivasal), isto se traduz <strong>em</strong> um resultado sinérgico, contribuindo para fibrose e espessamento<br />
mucoso com efeito protetor na recorrência das <strong>varizes</strong> e na sua ruptura. Deve-se evitar injetar<br />
grandes volumes no terço médio e superior do esôfago, pelo risco do agente esclerosante escapar<br />
da variz para a veia ázigos e daí para a circulação pulmonar, podendo levar a sérios efeitos<br />
colaterais como dispnéia e até mesmo síndrome de angústia respiratória pelo infiltrado pulmonar<br />
resultante 46 (B). Após alta hospitalar, esses pacientes dev<strong>em</strong> ser incluídos <strong>em</strong> programas<br />
ambulatoriais de escleroterapia para erradicação das <strong>varizes</strong> e prevenir o ressangramento.<br />
A EVE é um procedimento associado à elevada taxa de bacter<strong>em</strong>ia transitória. A<br />
antibioticoprofilaxia está indicada nos pacientes <strong>por</strong>tadores de condições que confer<strong>em</strong> um<br />
elevado risco para endocardite infecciosa como: prótese valvar, história prévia de endocardite<br />
infecciosa, prolapso de válvula mitral com regurgitação e shunt pulmonar-sistêmico. Em<br />
situações de <strong>em</strong>ergência, a identificação destas condições de risco n<strong>em</strong> s<strong>em</strong>pre é fácil, no<br />
entanto, nunca se deve negligenciar esforço para identificá-las. O esqu<strong>em</strong>a recomendado de<br />
profilaxia é com 2g de ampicilina IV mais gentamicina 1,5mg/kg IV (até 80 mg) injetados 30<br />
minutos antes do procedimento, seguido de amoxicilina 1,5g VO 6h após o procedimento.<br />
Vancomicina 1g IV é substituta da ampicilina <strong>em</strong> pacientes alérgicos 47 (D).<br />
Em pacientes que receberam uma prótese vascular sintética recente, antes da<br />
pseudointimoepitelização da prótese que deverá completar-se <strong>em</strong> um ano, existe um risco de<br />
infecção da prótese pela bacter<strong>em</strong>ia transitória da EVE, esta infecção está associada com uma<br />
morbimortalidade devastadora, risco este, que decresce com o t<strong>em</strong>po. Durante o primeiro ano<br />
após a colocação de uma prótese vascular sintética, indica-se a antibioticoprofilaxia <strong>em</strong> pacientes<br />
submetidos à EVE. O esqu<strong>em</strong>a supracitado é suficiente 47 (D). Para outras situações clínicas o<br />
endoscopista pode considerar a antibioticoprofilaxia baseando-se caso a caso.<br />
O controle de sangramento ativo das <strong>varizes</strong> ocorre <strong>em</strong> 62 a 100% dos pacientes 48 (A). As<br />
vantagens da escleroterapia são a disponibilidade, baixo custo, fácil execução, principalmente<br />
durante o sangramento maciço e as altas taxas de sucesso alcançadas.<br />
A injeção de agentes esclerosantes t<strong>em</strong> se mostrado efetiva <strong>em</strong> parar o sangramento ativo<br />
<strong>em</strong> 90% dos casos 49 (A), <strong>por</strong>ém o ressangramento pode ocorrer <strong>em</strong> mais de 55% 50 (A). Além<br />
disso, taxas de complicações acima de 40% têm sido relatadas, com taxas de mortalidade<br />
alcançando 2% <strong>em</strong> alguns estudos 51 (A).<br />
AGENTES ESCLEROSANTES<br />
Vários diferentes agentes esclerosantes estão disponíveis no mercado, entretanto, os mais<br />
utilizados são: oleato de etanolamina a 5% e polidocanol de 1 a 3% na Europa e o sulfato de<br />
tetradecil de 1 a 2% e morruato de sódio de 1,5 a 5% nos Estados Unidos. Todavia nenhum<br />
destes agentes t<strong>em</strong> se mostrado como sendo muito superior ao outro 52 (D). No Brasil o agente<br />
mais utilizado é o oleato de etanolamina, que é comercializado <strong>em</strong> ampolas de 2ml na<br />
6
concentração de 5%, <strong>por</strong>ém, nesta concentração é ulcerogênico e doloroso, devendo ser diluído<br />
para 2% ou 3% <strong>em</strong> glicose a 50% ou água destilada (TABELA 3).<br />
(TABELA 3)<br />
PRINCIPAIS AGENTES ESCLEROSANTES<br />
OLEATO DE ETANOLAMINA 5%<br />
POLIDOCANOL 1-3%<br />
SULFATO DE TETRADECIL 1-2%<br />
MORRUATO DE SÓDIO 1,5 -5%<br />
COMPLICAÇÕES DA ESCLEROTERAPIA<br />
As complicações da EVE pod<strong>em</strong> ocorrer <strong>em</strong> mais de 50% dos pacientes 52 (D).<br />
Complicações imediatas são comuns, transitórias e geralmente não requer<strong>em</strong> tratamento, entre<br />
elas: dor retroesternal, disfagia transitória, febre, pequenas efusões pleurais, bacter<strong>em</strong>ia<br />
transitória.<br />
A ulceração da mucosa ocorre na quase totalidade dos pacientes nas primeiras 24h e <strong>em</strong><br />
cerca de 70% após uma s<strong>em</strong>ana da esclerose 53 (D). Esta ulceração tende a cicatrizar rapidamente<br />
na maioria dos casos e o risco de sangramento é de apenas 20% 54 (A), 55 (C). Questiona-se muito<br />
se esta ulceração mucosa deva ser considerada, realmente como uma complicação e não como<br />
um efeito desejável, uma vez que o processo de reparação cicatricial ajuda na obliteração das<br />
<strong>varizes</strong>. Um sangramento discreto e autolimitado durante a escleroterapia faz parte do método<br />
não se constituindo <strong>em</strong> complicação.<br />
A perfuração esofágica é uma complicação grave da escleroterapia, levando a mortalidade<br />
<strong>em</strong> 15% 56 (B). A esclerose também está relacionada a um risco maior de bacter<strong>em</strong>ia, peritonite<br />
bacteriana, perfuração esofágica, síndrome da angústia respiratória aguda, pneumotórax,<br />
quilotórax, pericardite, mediastinite, fístulas, abscesso cerebral, disfunção da motilidade<br />
esofágica, trombose de veia <strong>por</strong>ta após transplante de fígado, broncoaspiração <strong>em</strong> pacientes com<br />
encefalopatia 57 (C), 58 (B), 59 (B), 60 (C), 61 (C) e h<strong>em</strong>atoma intramural do esôfago 62 (C). O risco de<br />
sangramento pela gastropatia hipertensiva <strong>por</strong>tal vai aumentando paulatinamente à medida que às<br />
sessões de escleroterapia das <strong>varizes</strong> de esôfago vão se sucedendo.<br />
LIGADURA ELÁSTICA DE VARIZES DE ESÔFAGO (LEVE)<br />
A ligadura elástica endoscópica oclui mecanicamente as <strong>varizes</strong> e seus fluxos. A liga<br />
elástica é utilizada para estrangular a variz, produzindo trombose, inflamação, necrose, seguido<br />
pela formação de uma úlcera restrita a mucosa e submucosa com posterior queda da sua<br />
escara 63 (D), 64 (B). É fator de cicatrização dependente. A ligadura mostrou-se efetiva no controle<br />
do sangramento ativo <strong>em</strong> 86 a 92% dos casos 65 (A).<br />
Uma metanálise de 10 estudos controlados e randomizados incluindo 404 pacientes,<br />
mostrou benefício significante da LEVE no controle inicial do sangramento <strong>em</strong> comparação com<br />
a EVE 66 (D). A LEVE é considerada atualmente mais efetiva que a escleroterapia para o<br />
sangramento agudo e deve ser considerado o tratamento de primeira linha, sendo superior <strong>em</strong><br />
termos de ressangramento, efeitos colaterais e sobrevida.<br />
Adicionalmente, a EVE induz a um acréscimo sustentado na pressão <strong>por</strong>tal, ao contrário<br />
da LEVE 67 (A). Dessa forma, a LEVE deve ser o tratamento de escolha no sangramento varicoso<br />
7
agudo, mas a escleroterapia é aceitável quando a essa não está disponível ou é tecnicamente<br />
difícil 43 (A), 68 (A).<br />
COMPLICAÇÕES DA LIGADURA ELÁSTICA<br />
A ligadura está relacionada a um número menor de complicações quando comparada a<br />
escleroterapia. As complicações relatadas após LEVE inclu<strong>em</strong> dor no peito, disfagia, odinofagia,<br />
ulceração, <strong>h<strong>em</strong>orragia</strong> das ulcerações e estenose do esôfago, mas são incomuns. Complicações<br />
sistêmicas têm sido relatadas <strong>em</strong> uma significante baixa incidência comparadas com<br />
EVE 3 (B), 42 (D), 65 (A), 66 (D), 67 (A). A estenose esofágica, sangramento pós-úlcera, infecção<br />
pulmonar e morte são menos comum na ligadura <strong>em</strong> comparação a esclerose. A ulceração da<br />
mucosa é vista <strong>em</strong> 90% dos pacientes após uma s<strong>em</strong>ana da sessão de ligadura 65 (A), 69 (B).<br />
ADESIVO TECIDUAL<br />
O N-butil-2-cianoacrilato é um adesivo tecidual que apresenta solidificação instantânea<br />
<strong>em</strong> contato com o sangue. Esta substância detém instantaneamente as <strong>h<strong>em</strong>orragia</strong>s ativas <strong>em</strong><br />
100% dos casos 70 (A) com uma única injeção intravasal, obliterando a luz da variz de maneira<br />
permanente <strong>por</strong> funcionar como um corpo estranho.<br />
Com o sucesso alcançado pelo advento do uso do cianoacrilato <strong>por</strong> Soehendra e col 71 (C)<br />
nas <strong>varizes</strong> gástricas, está sendo mais recent<strong>em</strong>ente usado, <strong>por</strong> extensão, com o mesmo sucesso<br />
nas <strong>varizes</strong> esofágicas sangrantes de pacientes Child C, uma vez que o mecanismo de obliteração<br />
das <strong>varizes</strong> não depende dos fatores de coagulação e cicatrização para promover a h<strong>em</strong>ostasia do<br />
sangramento ativo e, conseqüent<strong>em</strong>ente, o risco de ressangramento.<br />
Quando comparados com outros esclerosantes, o cianoacrilato t<strong>em</strong> taxa inicial de<br />
h<strong>em</strong>ostasia <strong>em</strong> torno de 84 a 100%, e de ressangramento de 28% <strong>em</strong> 30 dias. Em 3 estudos<br />
randomizados, o cianoacrilato atua igualmente aos esclerosantes, e <strong>em</strong> um desses, mostra uma<br />
redução absoluta na mortalidade intra-hospitalar de 39% 70 (A), 72 (A), 73 (A). A adição do<br />
cianoacrilato aos esclerosantes <strong>em</strong> <strong>varizes</strong> de grosso calibre promove h<strong>em</strong>ostasia, miniminiza o<br />
ressangramento e melhora a sobrevida 74 (A), 75 (A), 76 (A).<br />
As principais complicações deste método são: úlceras, <strong>em</strong>bolização, sepse, necrose<br />
isquêmica e formação de fístulas.<br />
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO EM CIRRÓTICOS CHILD C<br />
A insuficiência hepática é o mais im<strong>por</strong>tante fator de mau prognóstico nos pacientes com<br />
<strong>varizes</strong> de esôfago sangrantes e, estes pacientes, são os que respond<strong>em</strong> pior à terapêutica<br />
endoscópica convencional. Ressalta-se, assim, o papel da reserva hepatocelular como fator<br />
fundamental na eficácia do tratamento. Os pacientes cirróticos com deteriorização severa da<br />
função hepática (Child C) apresentam risco de ressangramento e mortalidade quase três vezes<br />
maior que os cirróticos Child A e B.<br />
Nesses pacientes, o risco de ressangramento após a esclerose das <strong>varizes</strong> é de 60%,<br />
devendo este método ser abandonado 70 (A). Já a LEVE, apesar de d<strong>em</strong>onstrar bons índices no<br />
controle h<strong>em</strong>orrágico agudo, pode ocasionar sangramento maciço e muitas vezes fatal no<br />
momento da queda isquêmica da escara da ulceração, o que ocorre <strong>em</strong> torno do terceiro dia,<br />
sendo, <strong>por</strong>tanto, contra-indicando também o seu uso 5 (A).<br />
Restando, assim, como única opção terapêutica endoscópica efetiva para os pacientes<br />
Child C, na vigência do sangramento ativo de vulto, a injeção intravasal do cianoacrilato.<br />
Maluf e col. 70 (A), <strong>em</strong> estudo prospectivo e randomizado, analisaram 36 pacientes com<br />
cirrose hepática classificados como Child C que apresentaram episódio de <strong>h<strong>em</strong>orragia</strong> <strong>por</strong><br />
8
uptura de <strong>varizes</strong> esofágicas, dividindo-os <strong>em</strong> dois grupos. O primeiro grupo foi tratado <strong>por</strong><br />
meio da escleroterapia com etanolamina a 3% e o segundo grupo com obliteração das <strong>varizes</strong><br />
com injeção do cianoacrilato. A h<strong>em</strong>ostasia inicial foi obtida <strong>em</strong> 55,6% dos pacientes tratados<br />
com escleroterapia e <strong>em</strong> 100% dos pacientes tratados com N-butil-2-cianoacrilato.<br />
Respectivamente, a recidiva h<strong>em</strong>orrágica ocorreu <strong>em</strong> 55,6% e 11,1% e a mortalidade, <strong>em</strong> 72,2 e<br />
33,3%. Baseados nesses dados, os autores recomendam o uso do cianoacrilato <strong>em</strong> cirróticos<br />
Child C com <strong>h<strong>em</strong>orragia</strong> varicosa grave e o abandono da escleroterapia convencional para esses<br />
pacientes.<br />
A injeção de no máximo 2ml, conforme preconizado <strong>por</strong> Soehendra 71 (C), deverá prevenir<br />
riscos de complicações sistêmicas. Após obtenção da h<strong>em</strong>ostasia inicial com cianoacrilato e a<br />
posterior estabilização, estes pacientes deverão seguir com o <strong>em</strong>prego do tratamento<br />
endoscópico, até a completa erradicação de suas <strong>varizes</strong>.<br />
LIMITES DA TERAPÊUTICA ENDOSCÓPICA<br />
Dessa forma, o tratamento de primeira linha para o sangramento varicoso agudo é a<br />
combinação dos tratamentos farmacológico e endoscópico, a qual é superior a cada modalidade<br />
isoladamente 77 (A). A h<strong>em</strong>ostasia ocorre <strong>em</strong> cerca de 80 a 90% dos casos 54 (A). Uma metanálise<br />
de 8 estudos mostra que, quando comparado com a terapia endoscópica isolada (escleroterapia ou<br />
ligadura elástica), o tratamento endoscópico associado ao farmacológico promove o controle<br />
inicial do sangramento e a h<strong>em</strong>ostasia nos primeiros cinco dias s<strong>em</strong> diferenças na mortalidade e<br />
nos efeitos adversos severos 77 (A).<br />
Cerca de 90% dos sangramentos digestivos alto cessam espontaneamente, e apenas 50%<br />
dos sangramentos varicosos param s<strong>em</strong> nenhuma intervenção específica 78 (B). Em torno de 10 a<br />
20% dos pacientes com sangramento ativo <strong>por</strong> <strong>varizes</strong> esofágicas são irresponsivos ao tratamento<br />
inicial endoscópico e/ou farmacológico 54 (A).<br />
Diante da falha do tratamento endoscópico inicial, dependendo do volume do<br />
sangramento, deve-se repetir o tratamento endoscópico ou utilizar o balão de Sengstaken-<br />
Blackmore como método h<strong>em</strong>ostático t<strong>em</strong><strong>por</strong>ário. Após a parada do sangramento agudo e a<br />
estabilização clínica do paciente, procede-se a uma reabordag<strong>em</strong> <strong>em</strong> no máximo 12h após o<br />
balonamento. Ainda persistindo o sangramento, o paciente é então considerado fora do alcance<br />
da terapêutica endoscópica e prontamente encaminhado para tratamento cirúrgico ou colocação<br />
do TIPS.<br />
O tamponamento pelo balão de Sengstaken-Blackmore realiza a h<strong>em</strong>ostasia <strong>em</strong> 60 a 90%<br />
dos sangramentos varicosos 54 (A). Mas, deve apenas ser utilizado <strong>em</strong> casos de sangramento<br />
maciço, <strong>por</strong> um curto período de t<strong>em</strong>po (20mmHg (medida <strong>em</strong> até<br />
24h da admissão) é um fator preditivo para falha do tratamento inicial ou ressangramento<br />
precoce na primeira s<strong>em</strong>ana após o primeiro episódio 80 (B). A indicação para o TIPS (shunt<br />
transjugular intra-hepático <strong>por</strong>tossistêmico) é a de uma terapia alternativa para pacientes com<br />
sangramento varicoso não controlado. O TIPS alcança sua efetividade <strong>em</strong> parar o sangramento<br />
ativo de <strong>varizes</strong> de hepatopatas descompensados <strong>por</strong> criar um canal de baixa resistência, intrahepático,<br />
entre o sist<strong>em</strong>a <strong>por</strong>tal hipertenso e o sist<strong>em</strong>a cava inferior. T<strong>em</strong> sido utilizado como<br />
9
método t<strong>em</strong><strong>por</strong>ário, servindo de ponte para o transplante hepático. Por privar o fígado do sangue<br />
<strong>por</strong>tal, cerca de 20 a 40% dos pacientes submetidos a esse procedimento evolu<strong>em</strong> com<br />
encefalopatia <strong>por</strong>tosistêmica 81 (C). Constituindo-se este no principal motivo pelo qual o TIPS só<br />
deve ser <strong>em</strong>pregado como último recurso, após esgotadas todas as opções clínicas e endoscópicas<br />
<strong>em</strong> controlar o sangramento recidivante ou continuado de um hepatopata descompensado.<br />
Recomendações<br />
1. H<strong>em</strong>orragia <strong>digestiva</strong> alta <strong>em</strong> pacientes cirróticos é uma <strong>em</strong>ergência médica que d<strong>em</strong>anda<br />
imediata restauração volêmica a fim de reduzir a mortalidade (Nível A), e transfusão<br />
sanguinea para manter o nível de h<strong>em</strong>oglobina de 8 g/dl. (Nível D).<br />
2. Sangramento ativo maciço, alteração do nível de consciência <strong>por</strong> encefalopatia hepática<br />
e/ou choque, incapacidade de manter saturação de oxigênio maior que 90% e/ou evidência de<br />
aspiração são situações <strong>em</strong> que a intubação orotraqueal deve ser realizada (Nível D).<br />
3. Todo paciente cirrótico que apresente <strong>h<strong>em</strong>orragia</strong> <strong>digestiva</strong> alta deve receber<br />
antibioticoprofilaxia <strong>por</strong> 7 dias (Nível B). Norfloxacino oral (400 mg 2x ao dia) ou<br />
ciprofloxacino intravenoso (pacientes <strong>em</strong> que a administração oral esteja impossibilitada) são<br />
os antibióticos recomendados (Nível B). Em pacientes com cirrose avançada, ceftriaxone<br />
intravenosa (1g/dia) pode ser a primeira opção (Nível A).<br />
4. Terapia farmacológica (somatostatina ou seus análogos octreotide e vapreotide;<br />
terlipressina) deve ser iniciada tão logo a <strong>h<strong>em</strong>orragia</strong> varicosa seja suspeitada e mantida <strong>por</strong><br />
3-5 dias após confirmação diagnóstica (Nível A).<br />
5. Tão logo o paciente esteja h<strong>em</strong>odinamicamente estável, a EDA deve ser realizada,<br />
preferencialmente nas primeiras 12 horas após a admissão (Nível A).<br />
6. EDA deve ser utilizada para fazer diagnóstico e para tratar <strong>h<strong>em</strong>orragia</strong> varicosa <strong>por</strong><br />
ligadura elástica ou escleroterapia. Ligadura elástica é a terapia endoscópica de primeira<br />
escolha, ficando a escleroterapia reservada para os casos <strong>em</strong> que a ligadura está tecnicamente<br />
difícil <strong>por</strong> intenso sangramento, ou <strong>por</strong> indisponibilidade da mesma no local (Nível A).<br />
7. Nos pacientes cirróticos Child C, na <strong>h<strong>em</strong>orragia</strong> varicosa grave, está recomendado a injeção<br />
intravasal do cianoacrilato (Nível A).<br />
8. Tamponamento com balão deve ser usado como medida t<strong>em</strong><strong>por</strong>ária (máximo de 24 horas)<br />
<strong>em</strong> pacientes com sangramento incontrolável enquanto uma terapia mais definitiva (TIPS,<br />
terapia endoscópica ou cirúrgica) é planejada (Nível A).<br />
10
9. TIPS está indicado <strong>em</strong> pacientes com sangramento de <strong>varizes</strong> esofágicas não controlado,<br />
como último recurso, após esgotados os tratamentos endoscópico e farmacológico, como<br />
método t<strong>em</strong><strong>por</strong>ário como ponte para o transplante hepático.(Nível C).<br />
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