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Serviço <strong>de</strong> Hemodinâmica e Cardiologia<br />
Intervencionista<br />
Hospital São Francisco, Porto Alegre - RS<br />
<strong>Vias</strong> <strong>de</strong> Acesso Arterial: Análise<br />
Comparativa e Recomendações<br />
Customizadas para a Escolha Mais<br />
A<strong>de</strong>quada<br />
Dr. Gilberto L. Nunes
Judkins (~90%)<br />
Radial (8-11%)<br />
Braquial (2%)<br />
Técnicas <strong>de</strong> Cateterismo
Anatomia: NAV (nervo-artéria-veia)<br />
Puncionar 2-3 cm abaixo do ligamento inguinal<br />
(espinha ilíaca antero-superior e tubérculo púbico)<br />
Evitar puncionar a bifurcação<br />
Técnica <strong>de</strong> Judkins
Técnica <strong>de</strong> Judkins<br />
Técnica <strong>de</strong> Seldinger clássica (transfixação) ou<br />
modificada (punção da pare<strong>de</strong> anterior)<br />
Jelco 14 ou 16 ou agulha <strong>de</strong> punção<br />
Passagem <strong>de</strong> guia 0,035” ou 0,038”<br />
Colocação da bainha<br />
Lavagem da bainha com solução salina heparinada<br />
ou 2.000 a 3.000 UI <strong>de</strong> heparina
Trombose<br />
Técnica <strong>de</strong> Judkins - Complicações<br />
Extremamente rara isquemia do membro;<br />
Manejo: exploração cirúrgica e embolectomia.<br />
Sangramento ao redor da bainha<br />
Colocação <strong>de</strong> bainha maior, compressão<br />
Hematoma inguinal<br />
Complicação mais comum;<br />
Tratamento conservador; cirurgia rara.<br />
Hematoma retroperitoneal<br />
Hipotensão inexplicada, queda do Ht, dor no flanco;<br />
Punção acima do ligamento inguinal;<br />
Eco ou TC – tratamento conservador(1a) ou cirurgia.
Técnica <strong>de</strong> Judkins - Complicações<br />
Pseudoaneurisma<br />
Hematoma com fluxo contínuo <strong>de</strong> sangue;<br />
Massa dolorosa, pulsátil e com sopro, tendência à<br />
ruptura;<br />
Tratamento: cirurgia ou compressão com ultra-som (por<br />
30 a 60 min). Sucesso <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> do uso <strong>de</strong><br />
anticoagulação (sem: 92-98%; com: 54-86%;<br />
Se < 3 cm – tto expectante (50% fecha em 2 semanas).<br />
Fístula arterio-venosa<br />
Sopro contínuo;<br />
Ten<strong>de</strong>m a aumentar com o tempo;<br />
Se não fecham em 2 a 4 semanas – cirurgia (experiência<br />
limitada com ultrassom).<br />
Ambas complicações relacionadas com punção<br />
baixa
Anatomia Radial<br />
Dupla irrigação da mão<br />
Colaterais pelo arco<br />
palmar<br />
Proeminência óssea no<br />
local da punção<br />
Ausência <strong>de</strong> nervos no<br />
local<br />
Nervo mediano no túnel<br />
carpal<br />
Nervo ulnar junto à<br />
artéria ulnar
Técnica Radial<br />
Puncionar com agulha <strong>de</strong> punção 21 ou<br />
Gelco 22, 1 cm acima do processo estilói<strong>de</strong>;<br />
Administrar coquetel espasmolítico (200 mcg<br />
<strong>de</strong> NTG + 2-3 mg <strong>de</strong> verapamil) na bainha<br />
<strong>arterial</strong>;<br />
Administrar 5.000 UI <strong>de</strong> heparina não<br />
fracionada em veia periférica;
Contraindicações<br />
Ausencia <strong>de</strong> pulso radial<br />
Teste <strong>de</strong> Allen anormal<br />
Síndrome <strong>de</strong> Raynaud ou doença <strong>de</strong> Buerger<br />
Paciente em programa <strong>de</strong> hemodiálise<br />
Teste <strong>de</strong> Allen
Técnica Radial - Hemostasia
Pulseira Hemostática
Evolução do Sucesso<br />
100,0%<br />
90,0%<br />
80,0%<br />
88,0%<br />
94,0%<br />
96,7% 97,7%<br />
98,1%<br />
98,0%<br />
98,4%<br />
50 100 500 1000 2000 3000 4000
Complicações *<br />
12%<br />
10%<br />
8%<br />
6%<br />
4%<br />
2%<br />
0%<br />
9,9%<br />
5,2%<br />
3,0% 3,1%<br />
2,5%<br />
0,2%<br />
100 500 1000 2000 3000 4000<br />
* Espasmo importante, hematoma <strong>de</strong> qualquer porte, infecção, fístula A-V, pseudoaneurisma
Via Radial - Complicações<br />
Maior limitação: falha na punção (3-7%)<br />
Preditores: sexo feminino, artéria <strong>de</strong> pequeno calibre<br />
Perda do pulso (oclusão da artéria radial)<br />
Ocorre em 5 a 10% dos casos imediatamente, com perda<br />
permanente em 2 a 6% (~40% <strong>de</strong> resolução espontânea)<br />
Não traz conseqüências <strong>de</strong>letérias<br />
Hematoma<br />
1,1% dos casos; 0,015 <strong>de</strong> reparo vascular<br />
Complicações vasculares maiores < 0,1%<br />
Pseudoaneurisma e fístula A-V são ocorrências<br />
raríssimas Mann, JACC 1998;32:572-6<br />
Kiemeneij, JACC 1997;29:1269-75<br />
Cooper, AHJ 1999;138:430-6
Experiência do Hospital São Francisco<br />
3.388 casos consecutivos (maio/00 a março03)<br />
Sucesso<br />
Insucesso<br />
punção<br />
Complicações<br />
Espasmo<br />
Hematoma<br />
Hematoma Gran<strong>de</strong><br />
Fistula<br />
Arterite<br />
Pseudoaneurisma<br />
97,6%<br />
2,4%<br />
34,6%<br />
N = 100<br />
71 (2,15%)<br />
21 (0,64%)<br />
5 (0,15%)<br />
1 (0,03%)<br />
1 (0,03%)<br />
1 (0,03%)
Preditores <strong>de</strong> Perda do Pulso<br />
Análise prospectiva <strong>de</strong> 601 pacientes consecutivos<br />
submetidos a cateterismo diagnóstico ou<br />
terapêutico:<br />
Taxa <strong>de</strong> perda do pulso = 3% (18/601)<br />
Índice <strong>de</strong> massa corporal foi o único preditor<br />
in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte (p=0,012)<br />
Outros preditores * :<br />
Sexo feminino, tamanho do vaso, diabetes<br />
* Eur Heart J 1995;16:293<br />
Cathet Cardiovasc Intervent 1999;46:173<br />
Am J Cardiol 1999;83:180
Heparina e Perda do Pulso Radial<br />
Dose <strong>de</strong> heparina<br />
0<br />
2.000 a 3.000<br />
5.000<br />
Taxa <strong>de</strong> oclusão<br />
71%<br />
24%<br />
4,3%<br />
Eur Heart J 1995;16:293
Técnica <strong>de</strong> Sones<br />
Acesso Braquial - Técnica<br />
Incisão horizontal 1 cm acima da prega antecubital<br />
Isolamento da artéria com fita cardíaca e da veia com<br />
seda 3-0<br />
Arteriotomia com bisturi<br />
Heparina 5.000 UI distalmente<br />
Inserção <strong>de</strong> bainha ou do cateter <strong>de</strong> Sones<br />
Sutura da artéria com prolene 6-0 e ligadura da veia<br />
Alternativa: Punção da artéria braquial<br />
Punção com agulha ou abocath<br />
Colocação transcutânea <strong>de</strong> introdutor valvulado<br />
Hemostasia por compressão local
Desvantagens:<br />
Acesso Braquial<br />
Maior incidência <strong>de</strong> complicações do que com a via radial<br />
(2-3%)<br />
Hematomas significativos ......................................... 1,3%<br />
Pseudo-aneurisma .................................................... 0,4%<br />
Oclusão ...................................................................... 0,1%<br />
Infecção ..................................................................... 0,1%<br />
Embolização por colesterol ....................................... 0,1%<br />
Dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> compressão<br />
No meio da cabeça do bíceps<br />
Possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> dano neurológico<br />
Nervo mediano localizado <strong>de</strong>ntro do feixe vasculo-motor
Comparações entre as Diferentes <strong>Vias</strong><br />
Estudo ACCESS<br />
n<br />
Sucesso<br />
Falha no <strong>acesso</strong><br />
Sangramento local<br />
Radial<br />
300<br />
91,7%<br />
7%<br />
0%<br />
Braquial<br />
300<br />
90,7%<br />
4,3%<br />
2,3%<br />
<strong>de</strong> Acesso<br />
Femoral<br />
300<br />
90,7%<br />
0,3%*<br />
2%**<br />
•p
Comparações entre as Diferentes <strong>Vias</strong><br />
Cubeddu e cols. (Circulation 1995;92:I-662)<br />
n<br />
Sucesso<br />
Complicações vasculares<br />
Tempo <strong>de</strong> internação<br />
Taxas hospitalares<br />
Radial<br />
73<br />
95%<br />
0%<br />
2,1 dias<br />
US$ 14.374<br />
<strong>de</strong> Acesso<br />
Femoral<br />
95<br />
97%<br />
4%*<br />
2,6 dias*<br />
US$ 15.796*<br />
•p
Meta-Análise ICP Radial vs Femoral<br />
(21 estudos, n = 5.600)<br />
Desfechos primários e secundários<br />
End point Odds ratio (95% CI)<br />
Major bleeding 0.27 (0.16–0.45)<br />
Death, stroke, or MI 0.71 (0.49–1.01)<br />
Death 0.74 (0.42–1.30)<br />
MI 0.76 (0.09–1.75)<br />
Access-site crossover 3.82 (2.83–5.15)<br />
PCI failure 1.31 (0.87–1.96)<br />
Jolly S. Canadian Cardiovascular Congress. October 25-29, 2008; Toronto, ON.
Radial versus femoral approach for percutaneous coronary<br />
diagnostic and interventional procedures<br />
Systematic overview and meta-analysis of randomized trials<br />
Overall risk of entry site complications<br />
Agostoni, P. et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:349-356
M.O.R.T.A.L Study<br />
Chase, A J et al. Heart 2008;94:1019-1025
M.O.R.T.A.L<br />
(Mortality benefit Of<br />
Reduced Transfusion<br />
after percutaneous<br />
coronary intervention<br />
via the Arm or Leg)<br />
Study<br />
Chase, A J et al. Heart 2008;94:1019-1025
Dispositivos <strong>de</strong> Oclusão Arterial<br />
“Plugs” <strong>de</strong> colágeno bio<strong>de</strong>gradável<br />
AngioSeal e VasoSeal<br />
Dispositivos <strong>de</strong> sutura<br />
Perclose<br />
Compressores<br />
Femostop, clampes
Ida<strong>de</strong> avançada<br />
Sexo feminino<br />
Complicações Vasculares<br />
Aterosclerose importante no sítio <strong>de</strong> <strong>acesso</strong><br />
Obesida<strong>de</strong><br />
Hipertensão <strong>arterial</strong><br />
Insuficiência aórtica<br />
Farmacologia adjunta<br />
AAS, heparina, coumarínicos, antagonistas IIb/IIIa
Complicações Vasculares Maiores<br />
Local <strong>de</strong> <strong>acesso</strong><br />
Femoral:<br />
compressão<br />
Perclose<br />
VasoSeal<br />
AngioSeal<br />
Duett<br />
Braquial<br />
Radial<br />
Taxa <strong>de</strong> complicações<br />
2-4%<br />
2-4%<br />
1,2-2,8%<br />
1,2%<br />
2,5%<br />
2,3%<br />
0,1%
Dissecção<br />
Outras Complicações<br />
Geralmente induzida pelo cateter e retrógrada<br />
Geralmente não requer tratamento (cirurgia ou stent)<br />
Infecção<br />
Flebite e infecção local em < 1%<br />
Embolização <strong>de</strong> ateroma<br />
Incidência: até 10%. Raramente com repercussão clínica<br />
Prevenção: guias <strong>de</strong> troca, sangramento retrógrado pelos<br />
cateteres.<br />
Macroembolia: embolectomia cirúrgica
Exposição à radiação<br />
Entubação superseletiva<br />
Sangramento<br />
Perda <strong>de</strong> pulso<br />
Transfusão<br />
Reparo vascular<br />
Percutâneo<br />
Dissecção<br />
Acesso repetido<br />
Repouso prolongado<br />
Femoral<br />
Menor<br />
Difícil<br />
Mais comum<br />
Menos comum<br />
Mais comum<br />
Raro<br />
Sim<br />
Não<br />
Sim<br />
Comum<br />
<strong>Vias</strong> <strong>de</strong> Acesso<br />
Braquial<br />
Maior<br />
Fácil<br />
Menos comum<br />
Mais comum<br />
Menos comum<br />
Raro<br />
Sim<br />
Sim<br />
Limitado<br />
Desnecessário<br />
Radial<br />
Maior<br />
Difícil<br />
Menos comum<br />
Mais comum<br />
Menos comum<br />
Raro<br />
Sim<br />
Não<br />
Sim<br />
Desnecessário
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