INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - GAPO

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE-SOEBRÁS
Tracionamento de canino superior direito na região de incisivo
central com reabsorção radicular: caso clínico
CLODOALDO MROGINSKI
Monografia apresentada ao programa de
pós-graduação do Instituto de Ciências da
Saúde-FUNORTE/ SOEBRÁS núcleo
Lages, como requisito à obtenção do título
de Especialista em Ortodontia.
Lages, 2009

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE-SOEBRÁS
Tracionamento de canino superior direito na região do incisivo
central com reabsorção radicular: caso clínico
CLODOALDO MROGINSKI
Monografia apresentada ao programa de
pós-graduação do Instituto de Ciências da
Saúde-FUNORTE/ SOEBRÁS núcleo
Lages, como requisito à obtenção do título
de Especialista em Ortodontia.
Orientador: Álvaro Furtado
Lages, 2009

AGRADECIMENTOS
Convivemos em sociedade porque sabemos das dificuldades de vencermos
as etapas sozinhos. A realização deste trabalho não seria possível sem o incentivo,
dedicação e desprendimento destas pessoas:
— Professor Álvaro Furtado;
— Professor Ronaldo Ruela;
— Professor Vilmar Campos;
— A eterna amiga Marcia;
— Ao meu amor Marcia;
— Ao meu filho Mateus;
— Aos meus pais Tadeu e Ledi;
— Aos meus sogros Antonio e Amélia;
— Aos meus colegas de turma;
— Aos meus pacientes;
E a todos que de alguma forma contribuíram para elaboração deste estudo.

RESUMO
ABSTRACT
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 1
2 REVISÃO DA LITERATURA ........................................................................... 3
3 PROPOSIÇÃO .................................................................................................. 34
4 DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO.................................................................... 35
5 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 41
6 CONCLUSÃO ................................................................................................... 42
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................... 43

LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Frontal .................................................................................................... 35
Figura 2 Lateral direita.......................................................................................... 35
Figura 3 Lateral esquerda .................................................................................... 35
Figura 4 Perfil da paciente.................................................................................... 36
Figura 5 Panorâmica inicial .................................................................................. 36
Figura 6 Telerradiografia perfil inicial ................................................................... 36
Figura 7 Fases do alinhamento e nivelamento, A Frontal, B Lateral direita e C
Lateral esquerda .................................................................................................. 37
Figura 8 – A, B, C, D, E e F Procedimentos cirúrgicos para colagem de
acessórios para tracionamento ............................................................................ 37
Figura 9 – A, B, C, D, E e F Fases do tracionamento frontal................................ 38
Figura 10 – A, b, C, D, E e F Remoção do aparelho após o caso concluído........ 38
Figura 11 – A, B, C, D e E Proservação do caso após 1 ano ............................... 39
Figura 12 Panorâmica na remoção do aparelho .................................................. 39
Figura 13 Panorâmica após 1 ano da remoção do aparelho ................................ 39
Figura 15 Telerradiografia na remoção do aparelho ............................................ 40

RESUMO
O diagnóstico em odontologia é fator decisivo na correção dos desvios da oclusão
dentária. As maloclusões podem se desenvolver junto com o crescimento
craniofacial. A retenção dos caninos superiores é frequentemente discutido por
cirurgiões dentistas na hora de decidir qual a melhor forma de tratamento. O
principal fator da situação é suas causas e conseqüências para o paciente. Os
caninos superiores e inferiores são elementos chaves na normalidade do sistema
estomatognático, por desenpenharem ação importante no equilíbrio funcional e na
estética facial. Os caninos superiores, em alguns casos, podem ficar retidos na
maxila e alterar esse equilíbrio. A localização do canino impactado deve ser
realizado por meio de exames clínicos e radiográficos, e é fundamental para um
correto planejamento e tratamento a ser realizado. O diagnóstico precoce pode
evitar que a retenção dos caninos cause transtornos ao paciente como,
perturbações mecânicas, infecciosas e neoplásicas. No prognóstico considera-se a
localização dos caninos em relação aos dentes adjacentes, a sua altura no processo
alveolar, a sua inclinação e também a possibilidade de não se movimentar
ortodonticamente. Demonstrou-se um caso clínico de irrupção ectópica de um
canino superior na região de incisivo superior provocando a reabsorção radicular
deste e a terapêutica utilizada para a realização do tracionamento.
Palavras-chave: Caninos impactados. Erupção ectópica. Tração ortodôntica.

ABSTRACT
The diagnosis in dentistry is decisive factor in the correction of the deviations of the
dental occlusion. The malocclusion can grow with the growth craniofacial. The
retention of the upper canine teeth is frequently discussed by surgeons dentists in
the hour of deciding which the best treatment form. The main factor of the situation is
their causes and consequences for the patient. The upper canine teeth and lower are
key elements in the normality of the system stomatognathic , for play important action
in the functional balance and in the facial aesthetics. The upper canine teeth, in some
cases, they can be kept in the jawbone and to alter that balance. The location of the
canine tooth impacted of being accomplished through clinical exams and
radiographic, and it is fundamental for a correct planning and treatment to be
accomplished. The precocious diagnosis can avoid that the retention of the canine
teeth causes upset to the patient as, disturbances mechanical, infectious and
neoplastic. In the prognostic he/she is considered the location of the canine teeth in
relation to the adjacent teeth, his/her height in the alveolar process, his/her inclination
and also the possibility not to move orthodontic. We will demonstrate a clinical case
of irruption ectopic of a upper canine tooth in the area of upper incisor provoking the
reabsorption root of this and the therapeutics used for the accomplishment of the
traction.
Key-word: Canine impacted. Eruption ectopic. Orthodontic traction.

1 INTRODUÇÃO
Considera-se dente retido aquele que não está presente na arcada dentária,
passada sua época de irrupção e não apresenta potencial de movimentação, já que
sua raiz está completamente formada; ou, mesmo, quando o dente homólogo está
presente na cavidade bucal há pelo menos seis meses, com formação radicular
completa. Os caninos permanentes são os dentes que mais se apresentam retidos,
após os terceiros molares, em uma prevalência de 0,9% a 2,5%; estão unilaterais
em 75% a 95% dos casos, na maioria das vezes em posição palatina (60% a 80%),
além de aparecerem de duas a três vezes mais no gênero feminino que no
masculino (CAPPELLETTE et al., 2004).
A etiologia da retenção dos caninos é multifatorial, abrange fatores locais e
gerais. Nos gerais temos os fatores hereditários, distúrbios endócrinos e síndromes
com mal formação craniofacial. Nos fatores locais relaciona-se a falta de espaço na
arcada dentária, os distúrbios na seqüência de irrupção dos dentes permanentes,
trauma dos dentes decíduos, agenesia dos incisivos laterais permanentes, má
posição do germe dentário, dilaceração radicular, anquilose, retenção prolongada ou
perda prematura do canino decíduo, presença de desordens como cistos, tumores,
dentes supranumerários na região, servindo de impedimento mecânico, pacientes
portadores de fissura alveolar e além do fato de serem os últimos dentes a
erupcionar na cavidade bucal, com um trajeto de irrupção longo e tortuoso
(CAPPELLETTE et al., 2004).
A retenção dos caninos por vestibular está relacionada com a falta de
espaço na arcada dentária.
1

Para Jacobs (1996), o germe do canino permanente localiza-se por
vestibular do incisivo lateral e do primeiro pré-molar. Então, nos casos de deficiência
de comprimento de arco, o canino continuará nessa posição vestibular, podendo
irromper em infravestibuloversão. Já a sua retenção por palatino acontece quando
há espaço disponível para sua irrupção. Os caninos não encontram o guia mesial
correto para a irrupção, seguindo, então, um trajeto de irrupção ectópico. Devido à
espessura do osso cortical do palato e da espessa e resistente mucosa palatina
esses dentes não irrompem.
O objetivo deste trabalho foi estudar as causas das impacções de caninos,
bem como as manobras para: diagnosticá-los, tratá-los e minimizar suas
consequências na cavidade oral. Para tal ilustrou-se a presente revisão com um
caso clínico.
2

2.1. Conceito
2 REVISÃO DA LITERATURA
Conforme Rossato e Romero (2001), devemos diferenciar dente incluso e
impactado. No primeiro caso, o dente encontra-se nos ossos maxilares, além de seu
tempo de erupção normal, rodeado por um saco pericoronário e circundado por uma
camada óssea. No segundo, o saco coronário apresenta-se aberto ou não na
cavidade bucal, mas a cobertura óssea desapareceu parcialmente e pode-se
perceber a coroa do dente por inspeção ou palpação. Geralmente os inclusos
apresentam certa ectopia, enquanto os impactados normalmente encontram-se em
boa posição axial.
A presença dos caninos superiores no arco dentário está relacionada a
estética, além de ser um dente chave para a função do sistema estomatognático.
Ressalta-se um canino retido aquele que, passada a época normal de irrupção, não
encontra-se presente no arco dentário, sem potencial de irrupção, pois sua raiz está
completamente formada; ou quando o dente homólogo está irrompido a pelo menos
6 meses, com formação radicular completa, (GARIB et al., 1999) e (MAAHS, 2004).
O canino superior tem sua formação inicial entre o quarto e o quinto mês de
idade e sua coroa está completa entre os seis e sete anos. Com desenvolvimento no
assoalho orbital, superior e palatal ao primeiro pré-molar e incisivo lateral, próximo à
abertura piriforme. Percorre um trajeto uma vez e meia o comprimento de sua raiz,
se movimentando para vestibular e mesial, na parte mais profunda do vestíbulo pode
ser palpado, até atingir o plano oclusal. Devido a esta distância e o longo período de
erupção, pode sofrer desvios no seu curso eruptivo e irromper por palatino ou
3

vestibular, ou migrar para mesial ou distal e entrar em transposição com o incisivo
lateral, central ou com o primeiro pré-molar, ou ficar impactado (MAIA e CARDOSO,
2003).
O canino é o dente que completa a forma da arcada dentária, determina o
contorno da boca, mantém a harmonia e a simetria da relação oclusal, suporta,
devido à anatomia da sua raiz, os movimentos de lateralidade e a carga
mastigatória. Possui o desenvolvimento e a trajetória de irrupção mais complexos de
todos os demais dentes e é um dos últimos dentes a irromper na arcada dentária
superior, admira-se que um dente com um padrão de irrupção tão complicado possa
vir a irromper de maneira natural. Por isso, sua impactação é bastante freqüente,
superada apenas pela do 3º molar (TANAKA, 2000).
De acordo com Freitas et al. (1998), há diferença entre dentes retidos e
impactados. Dentes retidos são aqueles que por falta de força de erupção não
conseguem erupcionar; e impactados são aqueles impossibilitados de erupcionar
devido a existência de uma barreira física em sua via de erupção. Os caninos retidos
são menos freqüentes que os terceiros molares.
Colombini (1991) classificou a retenção de duas maneiras: intra-óssea e
sub-gengival. Preconiza a classificação de Thoma quanto à posição do dente na
maxila: posição vestibular; posição palatina; posição intermediária e posição
paranormal. E considera que a permanência do canino decíduo no arco pode levar a
retenção do respectivo permanente. Após comprovar a retenção com exame clínico
é necessário um estudo mais detalhado quanto a sua posição e a relação com as
estruturas vizinhas.
A terminologia empregada para as retenções dentárias é variada,
provocando controvérsias. Centeno (1987) e Marzola (1995) denominam como
4

dentes retidos aqueles que uma vez chegada a época de sua erupção continuam
dentro dos maxilares, mantendo a integridade do saco pericoronário fisiológico. A
retenção dentária pode apresentar-se retenção intra-óssea ou retenção subgengival.
A inclusão é intra-óssea quando o dente estiver no interior do osso,
submucosa quando recoberto por fibromucosa e semi-incluso quando o dente
venceu a camada fibromucosa, porém não terminou sua erupção (GRAZIANI, 1995).
De acordo com Peterson (1996), um dente impactado é aquele que não
consegue erupcionar atingindo sua posição na arcada dentária dentro do tempo
esperado. Afirma também que o termo incluso abrange tanto dentes impactados
quanto aqueles em processo de erupção.
2.2 Epidemiologia
Segundo Zanini (1990), Ferguson (1990), Garib et al. (1999), Maahs (2004)
e Martinez et al. (2007), o termo de erupção ectópica deve ser entendido como
alteração do trajeto de erupção normal de um germe dentário, a qualquer momento,
desde a sua origem. Após os terceiros molares, os caninos superiores estão entre
os dentes mais freqüentes a apresentarem distúrbios no seu trajeto eruptivo. A
incidência de caninos permanentes superiores ectópicos na população tem sido
estimada entre 0,9 e 2%, mostrando-se de 2 a 3 vezes mais freqüentes no gênero
feminino, predominando a ocorrência unilateral, com deslocamento mais comum por
palatino, sendo dez vezes mais comum na maxila do que na mandíbula. Supõe-se
que existam incidências diferentes entre as raças, em 1,7% para chineses e 5,9%
para caucasianos.
Segundo Becker (2004), a menor prevalência foi registrada entre japoneses
em apenas 0,27% seguida dos EUA 0,92%, israelitas 1,57%, chineses 1,7%,
islandeses 1,8%, e caucasianos 5,7%.
5

2.3 Etiologia
Para Vasconcellos et al. (2003) muitos fatores podem ser considerados
responsáveis pela impacção ou retenção dos caninos entre eles: o crescimento da
caixa craniana em detrimento dos maxilares, a dieta cada vez menos exigente do
aparelho estomatognático e a consciência de uma odontologia preventiva, em que o
paciente não sofre mutilações em seu período de infância e adolescência,
vivenciando a idade adulta com todos os elementos dentários no arco, podendo
assim gerar falta de espaço.
Segundo Rossato e Romero (2001), a mudança do nosso hábito alimentar
levou a uma diminuição do uso da força mastigatória que parece ser uma das
responsáveis pela redução gradual do tamanho das estruturas maxilares. Não sendo
acompanhado, na mesma intensidade, pela diminuição do número dos dentes, o que
tem acarretado o frequente aumento de impacções dentárias.
Ferguson (1990) relatou que os fatores etiológicos são múltiplos; citou o
apinhamento dentário, tendência familiar, formação de cistos e estreitamento dos
arcos.
Para Moyers (1991); Bishara (1992); Maahs (2004); Becker (2004); Araújo
(2006) e Cappellette et al. (2008), a não erupção destes dentes pode estar
relacionada a diversas causas, dentre elas: grau de reabsorção de dentes decíduos,
trauma dentoalveolar, distúrbios na seqüência de erupção, viabilidade do espaço
para a erupção do canino, rotação dentária, fechamento prematuro do ápice
radicular, erupção dos caninos para o espaço de fissuras em pacientes fissurados,
processos odontogênicos patológicos, agenesia do incisivo lateral, trajeto longo para
erupção do canino, presença de dente supranumerário, condições idiopáticas,
6

pressão anormal da musculatura, desordens febris, distúrbios endócrinos e
deficiência de vitamina D.
Tanaka (2000); Callá e Cuffari (2004) e Martinez (2007) falam a respeito da
etiologia da erupção ectópica e sugere que sua trajetória de erupção longa, desde
sua origem alta sob o assoalho da órbita, pode contribuir para a freqüência de
problemas eruptivos. Os distúrbios aparecem tanto no sentido mesiodistal, como por
exemplo a transposição entre o canino e o primeiro pré-molar, como no sentido
vestíbulo-lingual. A maioria dos caninos está deslocada por palatino, mas de 15,5%
a 20% ocorrem por vestibular, quando são considerados de manejo mais difícil.
Alguns autores relacionam a erupção ectópica por vestibular à discrepância dente-
osso negativa ou apinhamento, já cerca de 85% dos caninos impactados por
palatino apresentam espaço suficiente para sua erupção no arco dentário, sugerindo
que tenham origem genética. Quando o germe do canino superior está se
desenvolvendo, localiza-se por vestibular do incisivo lateral e do primeiro pré-molar.
Logo, nos casos com deficiência de comprimento do arco, o canino continuará nessa
mesma posição vestibular, podendo irromper em infravestibuloversão. Por outro
lado, na impacção dos caninos por palatino costuma haver espaço suficiente no arco
dentário, o que é favorecido pelas anomalias ou agenesias dos incisivos laterais
superiores. Assim, os caninos não encontram o guia mesial correto de erupção,
seguindo então um trajeto de erupção ectópico, posicionando-se por lingual dos
dentes adjacentes, na tentativa de irromper. Devido à espessura do osso cortical do
palato, assim como espessa e resistente mucosa palatina, não conseguem
irromperem.
Jacoby (1983), concluiu que 85% dos casos de caninos superiores retidos
por palatino têm espaço suficiente no arco e afirmou que uma deficiência no
7

comprimento do arco tenderá o canino a erupcionar por vestibular. A explicação para
a impactação palatina pode ser um espaço excessivo na área do canino que
permitirá ao dente se mover palatinamente no osso e encontrar um local atrás dos
germes dos outros dentes. Este espaço pode ser criado por: 1) crescimento ósseo
excessivo na área do canino; 2) agenesia ou hipodesenvolvimento do incisivo lateral
e; 3) erupção estimulada do incisivo lateral ou primeiro pré-molar. Há autores que
defendem que o posicionamento ectópico do canino esteja fortemente ligado a
fatores genéticos.
Para Cappellette et al. (2008), a etiologia do deslocamento da maioria dos
caninos para palatino e sua subseqüente impactação é primariamente de origem
genética. Segundo os autores, este fenômeno costuma ocorrer em associação com
outros fatores controlados geneticamente. Dentre eles estão: 1) A ocorrência
concomitante com outras anomalias dentárias como alterações de forma, tamanho e
número de dentes. 2) Relatos de incidência bilateral de 17 a 45% dos casos de
desvio palatino do canino, apontam para o mecanismo genético como fator
etiológico intrínseco. 3) A ocorrência ligada ao sexo, com prevalência maior para o
sexo feminino e em grau semelhante a outras anomalias dentárias de origem
genética. 4) A incidência alta nos membros de uma mesma família juntamente com
outras anomalias dentárias. 5) Diferenças de ocorrência em grupos populacionais,
com maior incidência em europeus e o alargamento do espaço folicular foi citado
como um dos fatores etiológicos para a retenção dos caninos superiores.
Brin et al. (1986), estudaram a posição dos caninos superiores retidos com
incisivos laterais anômalos ou ausentes. Numa amostragem de 2.440 adolescentes
estudados. Os incisivos laterais foram classificados como: ausentes; cônicos
(distância mésio-distal maior na cervical); pequenos (distância mésio-distal igual ou
8

menor que o incisivo lateral inferior). A ocorrência de incisivos laterais anômalos foi
maior no gênero feminino. As retenções por palatino estavam associadas a incisivos
laterais anômalos ou ausentes em 42,6% dos casos. Conclui-se haver forte ligação
entre os dois fenômenos. A explicação dada foi a falta de guia do incisivo lateral
para a irrupção do canino.
2.4 Classificação
com:
Corrêa e Barbosa (2007) classificaram as retenções de canino de acordo
1. Número de dentes retidos:
1.1. Unilateral;
1.2. Bilateral.
2. Posição no arco dentário:
2.1. Pré-alveolar (localizado na face vestibular);
2.2. Retro alveolar (localizado na abóboda palatina);
2.3. Trans alveolar (localizado atravessando o arco dental com a coroa voltada para
vestibular ou lingual);
2.4. Alveolar ou vertical (localizado verticalmente).
2.5 Complicações e consequências
No que se refere as complicações do canino impactado não tratado Becker
(2004), ressalta a morbidez do canino decíduo, alteração cística, reabsorção da
coroa do canino permanente e reabsorção da raiz do incisivo lateral, ou demais
dentes adjacentes.
Sasakura et al. (1984), avaliaram a reabsorção radicular em incisivos
superiores permanentes causados por caninos retidos. Verificaram 12 incisivos
centrais e 11 laterais estudados. O grau de reabsorção encontrado foi de ¼ da raiz
9

até sua completa perda. Concluíram que devido a pressão exercida pelos caninos
retidos nas raízes dos dentes adjacentes poderia causar reabsorção radicular, que
eram indolores e recomendaram a necessidade de exames radiográficos o mais
precoce possível para a detecção do problema. As reabsorções eram mais comuns
no gênero feminino (10 vezes mais) e a idade média foi de 13,5 anos. Não foi notado
nenhum fator sistêmico relacionado com as reabsorções.
O trajeto ectópico dos caninos e a espessura do seu folículo dentário podem
acarretar reabsorção dos dentes vizinhos, incisivo lateral e central, mas tal evento é
relacionado na literatura em pequena porcentagem: de 0,3% a 14%, (WOITCHUNAS
et al., 2004; CONSOLARO e CONSOLARO, 2008; CAPPELLETTE et al., 2008).
Ericson e Kurol (1987) relataram a respeito de 46 casos de reabsorção
radicular associados a caninos retidos. Na maioria dos casos, 82% a reabsorção
estava localizada no terço médio da raiz, o que dificilmente é detectado nas
radiografias periapicais. Abrangendo em alguns casos a câmara pulpar. As
reabsorções apareceriam entre 10 e 11 anos de idade, indicando a necessidade de
diagnóstico precoce. Afirmaram também que 12% dos indivíduos infantis com
reabsorção radicular apresentaram imagens normais nas radiografias periapicais. As
tomografias seriam de grande valia para se localizar e quantificar reabsorções. Estas
reabsorções poderiam ocorrer até mesmo antes dos 11 anos. Verificaram também,
alterações dimensionais dos folículos dos caninos em apenas 22% dos casos
relacionados às reabsorções dos incisivos laterais. As larguras dos folículos
dentários dos caninos foram medidas em radiografias, em 19% dos caninos
impactados apresentavam a largura máxima entre 3 e 5mm e em 81% dos caninos
impactados a largura estava abaixo de 3mm.
10

2.6 Prevalência de reabsorção
Callá e Cuffari (2004) citaram um estudo sobre a reabsorção das raízes de
incisivos adjacentes ao canino ectópico, através de tomografia computadorizada foi
observado reabsorção radicular em 64% dos casos estudados, de um grupo de 107
crianças.
Ericson e Kurol (1987) observaram que 80% dos dentes que sofreram
reabsorção provocada pela erupção ectópica dos caninos foram os incisivos laterais.
2.7 Diagnóstico
Para Maahs (2004), o diagnóstico de impacção dos caninos superiores
permanentes é baseado em exame clínico (inspeção e palpação) e radiográfico. Na
maioria dos casos, somente a radiografia periapical é suficiente para avaliar a
posição dos caninos, sendo que, para fornecer a posição (vestibular ou palatino),
utiliza-se a técnica de Clark. Além da radiografia periapical, pode-se solicitar oclusal,
panorâmica, póstero-anterior, telerradiografia de perfil e tomografia
computadorizada, sendo que a última fornece uma posição mais exata dos caninos
impactados e é indicada principalmente para determinar a relação da coroa do
canino impactado com a raiz do incisivo lateral adjacente, dando um diagnóstico
mais seguro, embora não substitua as outras radiografias.
2.7.1 Exame clínico
Conforme Bishara (1992); Jacobs et al. (1996); Silva et al. (1997); Maahs
(2004) e Martinez et al. (2007), o exame clínico e radiográfico devem ser o mais
precoce possível, uma vez que podem permitir que as complicações sejam
detectadas o quanto antes. O exame clínico é realizado por inspeção visual e
palpação, indícios que sugerem a erupção ectópica dos caninos superiores são: a
11

inclinação exagerada e migração distal de um ou ambos os incisivos laterais
permanentes superiores, com ou sem desvio da linha mediana durante a conhecida
fase do patinho feio, a incapacidade de palpar um ou ambos os caninos
permanentes no vestíbulo (palpação digital negativa), retenção prolongada do
canino decíduo, histórico familiar de retenção, incisivos laterais anômalos ou
ausentes, assimetria na palpação ou grande diferença na irrupção entre os caninos
superiores direito e esquerdo (caninos mal posicionados por palatino, vestibular, ou
transalveolar). Em havendo angulação distal e vestibularização dos incisivos laterais,
provavelmente envolveriam caninos retidos por vestibular. Se o canino estiver por
palatino, ele pode pressionar a raiz do incisivo lateral para vestibular e levar sua
coroa para palatino. Aconselham então, o exame radiográfico imediato como
complemento do diagnóstico.
Quanto à anquilose, pode ser diagnosticada por dois métodos, a percussão
e a aparência da lâmina dura na radiografia, mas, nos casos de impacção, não é
possível realizar a percussão enquanto o dente estiver incluso. Nas radiografias, a
lâmina dura aparece com uma membrana periodontal como uma névoa, ou
extensões de esclerose óssea podem obliterar a membrana periodontal. Devido à
dificuldade de realizar as radiografias com correta angulação e à superposição dos
vários pontos de referência maxilares sobre suas raízes, a tomografia
computadorizada seria a radiografia ideal para diagnóstico nos casos de suspeita de
anquilose da raiz do canino (MAAHS, 2004).
2.7.2 Exame radiográfico
Para Cappellette et al. (2008), o exame radiográfico é imprescindível na
elaboração do diagnóstico, verifica a presença do canino em questão e o localiza
dentro do osso maxilar no sentido vestíbulo-lingual, cérvico-oclusal e mésio-distal.
12

Também relaciona o canino com as estruturas e dentes adjacentes. Ainda, devem
ser diagnosticados os aspectos referentes ao canino, como formação e morfologia
radicular, presença de cisto dentígeno etc... Diferentes técnicas de diagnóstico por
imagem podem ser empregadas para localizar os caninos não irrompidos. As mais
comuns são: radiografias periapicais, oclusais, panorâmicas, telerradiografias em
norma lateral e frontal e tomografias não computadorizadas (politomografias) e a
tomografia computadorizada.
2.7.2.1 Radiografias periapicais
Freitas, (2000); Maahs (2004); Daher, (2007) e Cappellette et al. (2008)
citaram que as radiografias são essenciais para localizar e determinar a posição
específica do dente impactado, também possibilitam a avaliação da presença e
tamanho do folículo, assim como a integridade da coroa e raiz do dente. Permitem
uma avaliação bidimensional podendo relacionar o canino com os dentes vizinhos,
localizando-os no sentido mésio-distal ou verticalmente. Deve-se iniciar a
investigação em torno de 9 a 10 anos, quando são detectados sinais de impacção.
Na maioria dos casos, somente a radiografia periapical é suficiente para avaliação
da posição dos caninos. Para localizar o canino maxilar por palatino ou por
vestibular, alguns autores indicam a técnica de mudança de posição do cone do
aparelho de raios X ou ―shift tecnique‖, ou técnica de Clark, que consiste,
basicamente, na angulação horizontal do cone da primeira para a segunda tomada,
na qual o objeto mais distante move-se na mesma direção em que foi movido o
cone, este método foi desenvolvido para determinar a posição vestibular ou palatina
de um canino superior incluso em relação aos demais dentes. As radiografias
periapicais associadas à análise clínica são suficientes para determinar com
precisão a posição do canino em 92% dos casos.
13

2.7.2.2 Radiografias oclusais
As radiografias oclusais ajudam na determinação da posição no sentido
vestíbulo-lingual do canino impactado e junto com as radiografias periapicais,
proporcionam a visualização da sua relação com outros dentes e a identificar a
posição transversal do seu longo eixo. Porém, nos casos de sobreposição dos
caninos com os dentes adjacentes, há limitações na utilização desta técnica
radiográfica (MAAHS, 2004; CAPPELLETTE et al., 2008).
2.7.2.3 Radiografias panorâmicas
A radiografia panorâmica é extremamente útil para determinar a posição de
caninos não irrompidos em dois planos do espaço, além de fornecer uma satisfatória
indicação da altura do canino, sua relação com o plano sagital mediano e a sua
inclinação. Tendo limitações quanto ao posicionamento vestíbulo-lingual do dente
impactado (CAPPELLETTE et al., 2008).
2.7.2.4 Telerradiografias em norma lateral e frontal
As telerradiografias em norma lateral e frontal podem, em alguns casos,
auxiliar na determinação da posição do canino impactado e relacioná-lo com as
estruturas faciais vizinhas, como o seio maxilar e o assoalho da cavidade nasal.
Permite avaliar a posição vestíbulo-lingual do canino, assim como a sua inclinação
axial neste sentido. Por outro lado, a telerradiografia em norma lateral possui
utilidade na determinação da inclinação mésio-distal e na distância vertical que o
canino deve percorrer, para ser alinhado no arco, (CAPPELLETTE et al. 2008).
14

2.7.2.5 Tomografias computadorizadas
A tomografia computadorizada é uma técnica radiográfica que permite a
verificação com maior precisão da relação do canino impactado com o incisivo
lateral permanente, bem como define a real extensão de uma possível reabsorção,
ocorrência de anquilose e dilaceração. A avaliação da condição da raiz de incisivo
lateral é de grande importância para o clínico em função da alta incidência de
reabsorções destes dentes, pela irrupção ectópica dos caninos (CAPPELLETTE et
al., 2008).
Ericson e Kurol (1987) verificaram que, em 40% dos casos de reabsorções
dos incisivos laterais pelos caninos impactados, a extensão destas reabsorções era
observada somente com o emprego das tomografias computadorizadas.
Conforme Martinez et al. (2007) para diagnosticar a presença de reabsorção
vestibular ou palatina dos incisivos laterais, especialmente se suave ou incipiente a
tomografia computadorizada seria o exame de eleição, estudos mostraram uma
porcentagem de 38% de reabsorção radicular dos incisivos laterais e 9% dos
incisivos centrais em 107 crianças com erupção ectópica dos caninos. Observou-se,
ainda, que 33% dos incisivos laterais com reabsorção aparecem normais, de acordo
com as radiografias periapicais. A inclinação medial do canino ectópico, cobrindo
mais de 50% da coroa do incisivo lateral e com raiz completa, representa maior risco
aos incisivos laterais. Mas o custo elevado restringe o uso rotineiro da tomografia
computadorizada.
Segundo Garib et al. (2007) e Cotrim-Ferreira et al. (2008), na atualidade
para a odontologia temos a tomografia computadorizada de feixe cônico (cone
beam) representa o desenvolvimento de um tomógrafo relativamente pequeno e de
menor custo, especialmente indicado para a região dentomaxilofacial. Esta nova
15

tecnologia está provendo à Odontologia a reprodução da imagem tridimensional dos
tecidos mineralizados maxilofaciais, com mínima distorção e dose de radiação
significantemente reduzida em comparação à tomografia computadorizada
tradicional. A dose de radiação da tomografia computadorizada odontológica de um
modo geral, é significantemente reduzida em comparação à tomografia
computadorizada tradicional. Quando comparada às radiografias convencionais, a
dose de radiação da tomografia computadorizada de feixe cônico apresenta-se
similar à do exame periapical da boca toda ou equivale a aproximadamente 4 a 15
vezes a dose de uma radiografia panorâmica. Os programas de tomografia
computadorizada de feixe cônico, igualmente à tomografia computadorizada
tradicional, permitem a reconstrução multiplanar do volume escaneado, ou seja, a
visualização de imagens axiais, coronais, sagitais e oblíquas, assim como a
reconstrução em 3D. Adicionalmente, o programa permite gerar imagens
bidimensionais, réplicas das radiografias convencionais utilizadas na Odontologia,
como a panorâmica e as telerradiografias em norma lateral e frontal, função
denominada reconstrução multiplanar em volume, que constitui outra importante
vantagem da tomografia computadorizada de feixe cônico.
2.7.3 Aplicação da tomografia computadorizada de feixe cônico na ortodontia
A tomografia computadorizada na ortodontia, pode ser aplicada para (GARIB
et al. 2007) e (COTRIM-FERREIRA et al. 2008):
1) avaliação do posicionamento tridimensional de dentes retidos e sua
relação com os dentes e estruturas vizinhas;
2) avaliação do grau de reabsorção radicular de dentes adjacentes a
caninos retidos;
16

3) visualização das tábuas ósseas vestibular e lingual e sua remodelação
após movimentação dentária;
4) avaliação das dimensões transversas das bases apicais e das dimensões
das vias aéreas superiores;
5) avaliação da movimentação dentária para região de osso atrésico ou com
invaginação do seio maxilar;
6) avaliação de defeitos e enxerto ósseo na região de fissuras lábio-palatais;
7) análise do osso alveolar para colocação de miniimplantes de ancoragem
ortodôntica;
8) medições do diâmetro mesiodistal de dentes permanentes não irrompidos
para avaliação da discrepância dente-osso na dentadura mista e
9) avaliações cefalométricas.
2.7.4 Prototipagem rápida
A técnica compreende o uso de várias tecnologias que utilizam dados de
arquivos de desenho auxiliado por computador (CAD; abreviatura do inglês
―computer aided design‖) para produzir modelos físicos por um processo de adição
de matéria. Existem diversas tecnologias de prototipagem rápida e, entre elas, as de
maior precisão e qualidade são sinterização a laser (SLS), estereolitografia (SLA) e
PolyJet. Auxilia no diagnóstico e confecção de um acessório específico para o
tracionamento do dente e auxiliar os cirurgiões na navegação intra-operatória de
exposição e colagem do acessório individualizado. É importante observar que a
resolução das tomografias computadorizadas (CTs) existentes hoje não explora toda
a qualidade possível de um modelo de prototipagem, pois as camadas de resina
polimerizadas são mais delgadas que as fatias obtidas pelo tomógrafo, (FABER,
2006).
17

2.8 Tratamento
Nogueira et al. (1997) e Maahs (2004), relatam que os tipos de tratamento
dependem da idade do paciente, do estágio de desenvolvimento de sua dentição, da
posição do canino não erupcionado, de outras características da maloclusão que
possam requerer tratamento, da evidência de reabsorção radicular dos incisivos
permanentes, da percepção do problema pelo próprio paciente e da quantidade de
tratamento que ele está disposto a realizar. O momento ideal para tratar os caninos
impactados é na descoberta do problema. Antes de decidir o tipo de tratamento,
deve-se avaliar: a posição do canino; a angulação e a relação com os dentes
vizinhos; se há espaço disponível na arcada; se o percurso ao longo do qual o
canino se moverá está livre de qualquer obstrução.
Para Nogueira et al. (1997); Maahs (2004) e Cappellette et al. (2008) , dentre
as opções de tratamento para caninos maxilares não erupcionados, seriam:
tratamento interceptativo, recomendada por alguns autores a remoção precoce de
caninos decíduos para guiar o canino permanente não erupcionado ao alinhamento;
nenhum tratamento, caso o paciente assim desejar, mas fazer o acompanhamento
para o controle de alguma condição patológica; ulectomia com ou sem osteotomia;
luxação do canino; extração do canino não erupcionado; extração do canino com
fechamento do espaço, ou tratamento protético, ou restaurador, ou implante;
exposição cirúrgica com colagem de acessório para tracionamento ortodôntico;
apicotomia; auto transplante.
2.8.1 Tratamento preventivo
Conforme Martinez et al. (2007) e Cappellette et al. (2008), no aspecto
preventivo, tem sido sugerido na literatura que a remoção dos caninos decíduos
pode influenciar de maneira positiva a erupção do canino permanente deslocado
18

para palatina. A extração é recomendada na faixa etária entre 10 e 13 anos, já a
realização de radiografia panorâmica para controle é sugerida antes dos 10 anos de
idade.
Ericson e Kurol (1988) avaliaram as extrações de caninos decíduos como
tratamento interceptativo nas retenções dos caninos superiores por palatino.
Avaliaram 46 caninos posicionados ectopicamente em indivíduos entre 10 e 13
anos. Em todos os casos, havia espaço para o canino permanente. Logo após a
extração do canino decíduo, os indivíduos foram examinados em intervalos
semestrais. Em 36 casos (78%) o posicionamento por palatina normalizou-se. Após
06 meses 23 casos melhoraram sua posição. Em até 12 meses 13 casos mostraram
melhora de posição. Nenhum caso normalizou-se após 12 meses. Eles sugeriram
que as extrações de caninos decíduos seriam tratamento de escolha para a
correção de caninos permanentes posicionados por palatino em indivíduos infantis
abaixo de 11 anos, desde que haja espaço para este canino permanente e não haja
reabsorção radicular dos incisivos. Mas após 12 meses, não havendo mudanças,
dever-se-ia para outra alternativa de tratamento.
2.8.2 Técnica cirúrgica com luxação
Cruz e Silva (1994) fizeram um relato de estudo de casos clínicos de canino
incluso, onde foi preconizada a técnica do deslocamento controlado, que consiste
em luxação e deslocamento de 1 a 4mm tanto em movimentos pendulares como
longitudinal, e não foi obtido nenhum caso de anquilose, reabsorção externa ou
interna, perda de vitalidade pulpar ou lesão periodontal capaz de comprometer
esses dentes.
Para Nogueira et al. (1997); Callá e Cuffari (2004), a ulectomia está indicado
para caninos em posição favorável de erupção (disposição vertical), onde é
19

emovida a fibromucosa que recobre o elemento incluso, que pode erupcionar
espontaneamente ou com auxílio de tracionamento ortodôntico. Para facilitar a
erupção de caninos ectópicos, principalmente em casos em que observa anquilose
deste elemento dental em exame radiográfico, recomenda-se a realização de
luxação cirúrgica.
2.8.3 Tratamento com exodontia
Após diagnóstico precoce e tratamento preventivo, na dentadura
premanente, temos a alternativa de tratamento com extração do canino retido, que
segundo Bishara (1992); Silva Filho et al. (1994); Nogueira et al. (1997); Callá e
Cuffari (2004), deve se restringir apenas aos seguintes casos: a) Se estiver
anquilosado e não há possibilidade de ser transplantado; b) apresentar reabsorção
externa e/ou interna; c) a raiz apresentar grande dilaceração; d) se a impacção for
severa, ou seja, se a posição do canino for desfavorável (posição horizontal ou mais
de 45° em relação a linha mediana), com risco de reabsorção radicular dos incisivos
adjacentes durante o tracionamento; e) se a oclusão for aceitável dos incisivos
laterais com os primeiros pré-molares na posição dos caninos; f) presença de
alterações patológicas locais que impeçam o tracionamento ortodôntico; g) se o
paciente não desejar o tratamento ortodôntico; h) falta de espaço entre o incisivo
lateral e o primeiro pré-molar. Após a extração dos caninos retidos, o procedimento
subsequente incluirá uma das seguintes opções: mesialização ortodôntica dos
dentes posteriores para fechar o espaço dos caninos; osteotomia para mesializar o
segmento posterior; ou reposição protética do canino com prótese fixa adesiva ou
prótese sobre implante. Além desses, outros fatores deveriam ser considerados a
respeito da extração do dente envolvido: a idade do paciente, disponibilidade para
20

um tratamento longo, condições econômicas, periodontais, dentárias e saúde geral
deste.
2.8.4 Tratamento cirúrgico-ortodôntico
Já para Bishara (1992); Nogueira et al. (1997) e Martinez et al. (2007), o
tracionamento e alinhamento dos caninos superiores no arco dentário é defendida
devido à importância estética e funcional. Porém o prognóstico desta conduta deve
ser exposto e depende, basicamente, da posição do canino em relação aos dentes
vizinhos, de sua altura no processo alveolar, ausências de anquilose, dilaceração e
patologias. Além dos fatores específicos da má oclusão como, a posição do canino e
a discrepância de modelo, presença satisfatória de espaço natural ou induzido,
outros fatores não devem ser desprezados na decisão clínica, como: condição
financeira, idade, disponibilidade para submeter-se a um tratamento longo, condição
periodontal, condição odontológica geral e condição de saúde geral.
Conforme Garib et al. (1999) e Cappellette et al. (2008), o tracionamento dos
caninos pode ser realizado com aparelhos fixos ou removíveis. Os aparelhos fixos
possuem ancoragem dentária, enquanto os removíveis tem ancoragem
dentomucossuportada e apresenta algumas desvantagens, pois necessitam de
muita cooperação do paciente, utilizam forças intermitentes e proporcionam um
controle limitado do movimento dentário. Mas, consistem na única opção em casos
com ancoragem dentária deficiente, com perdas múltiplas de dentes e/ou suporte
ósseo reduzido e em suspeita de anquilose do dente retido. A força do
tracionamento não deve ultrapassar 60 gramas (2 onças) tanto para o aparelho fixo
quanto removível.
Rossato e Romero (2001) e Araujo (2006), avaliaram várias considerações
formuladas e concluiram que a melhor época para as intervenções cirúrgica e
21

ortodôntica é quando o dente impactado se apresenta com mais da metade do seu
comprimento radicular. Após esta fase, o tracionamento será mais demorado ou
mesmo inviável, pois quanto mais protelados forem a cirurgia e o tratamento
ortodôntico, a partir de sua época normal de erupção, maior será a dificuldade em
levá-los à oclusão normal. Já a intervenção precoce do canino não irrompido
apresenta vantagens porque o osso alveolar que o suporta encontra-se ainda em
fase de calcificação e, dessa forma facilita sua movimentação. Mas a intervenção
precoce, com menos da metade da sua raiz formada, geralmente ocasiona em
malformação radicular. Algumas condições clínicas devem ser observadas para a
indicação do tracionamento ortodôntico de caninos impactados, tais como: o ápice
radicular encontrar-se numa posição relativamente normal, a coroa não ultrapassar a
linha média ou não estar muito próxima das raízes dos incisivos central ou lateral, o
osso alveolar na área do canino amplo e o paciente apresentar menos de 20 anos
de idade. Os principais elementos que contra-indicam o tracionamento são: quanto
mais mesialmente estiver localizado o dente, impacção profunda ou uma inclinação
acentuada, ou até horizontal e um canino posicionado além da linha média, restando
como alternativa de tratamento a remoção cirúrgica.
Segundo Cappellette et al. (2008), antes da exposição cirúrgica, deve-se
realizar tratamento ortodôntico prévio com os objetivos: 1) Conseguir espaço
suficiente no arco dentário para acomodar o canino permanente. 2) Nivelar e alinhar
os dentes até que um fio rígido possa ser colocado para evitar efeitos adversos
produzidos pela força de tração como a intrusão de dentes adjacentes, constricção
do arco ou alteração do plano oclusal, que comprometerão o controle dos
movimentos.
22

Rossato e Romero (2001) citam que para a saúde, função e estética do
paciente, devemos posicionar adequadamente um dente ectópico no arco dentário,
mesmo que necessite de exodontia de um pré-molar.
O tratamento ortodôntico não está livre de riscos ou seqüelas como
reabsorção e descalcificação radicular, descoloração, desvitalização do canino ou
dentes adjacentes, anquilose, problemas periodontais, deficiência de mucosa
ceratinizada e perda de osso alveolar, causando um prognóstico desfavorável do
tratamento. A perda óssea marginal após procedimento cirúrgico está mais
associado ao próprio tratamento ortodôntico e a dificuldade de higienização pelo
paciente após a instalação do aparelho ortodôntico (HENRIQUES, 2002; CALLÁ e
CUFFARI, 2004; WOITCHUNAS et al., 2004; MARTINEZ, 2007).
2.8.4.1 Tipos de exposição cirúrgica
Para Garib et al. (1999); Callá e Cuffari (2004) e Woitchunas et al. (2004)
exposição cirúrgica seguida de tracionamento ortodôntico do canino retido: Consiste
no acesso cirúrgico ao canino retido para colagem de um acessório ortodôntico, no
qual aplica-se uma força para realizar o seu tracionamento. Em alguns casos
necessita de tratamento ortodôntico prévio. A técnica cirúrgica baseia-se nas
condições periodontais esperadas ao final do tratamento, obtendo a melhor largura
suficiente de mucosa ceratinizada, sem recessão gengival ou perda de inserção
óssea alveolar ao término do tracionamento ortodôntico. A técnica do
reposicionamento em sua posição original, envolve o levantamento do retalho
gengival, a remoção do tecido ósseo para expor a coroa do canino retido, a colagem
de um acessório no dente e o reposicionamento do retalho. Deixando apenas o
amarrilho trançado visível na cavidade bucal, tracionando o dente em campo
fechado. Esta é a técnica de eleição da maioria dos ortodontistas, por apresentar
23

melhores resultados estéticos e anatomo-funcionais do periodonto ao final do
tracionamento. Outra técnica cirúrgica é a do retalho reposicionado apicalmente,
consiste em levantar um retalho gengival, remove-se tecido ósseo que recobre o
dente retido, o retalho, então, é suturado apicalmente, deixando a coroa dentária
exposta. Após duas semanas, fixa-se o acessório na coroa do dente para iniciar o
tracionamento, em campo aberto.
Odenrick et al. (1978), estudaram a condição periodontal do canino superior
frente a tratamento ortodôntico cirúrgico. Avaliaram a condição gengival em dois
grupos. No primeiro grupo (11 casos), o dente retido foi radicalmente exposto, sem
reposicionamento da gengiva e tracionado ortodonticamente. No segundo grupo (11
casos), o dente foi exposto, colocado aparato para tração e o retalho mucoperiostal
foi reposicionado. A duração do tratamento, em média, 19 meses, e a idade média
foi de 17,9 anos. Concluíram que na maioria dos casos do primeiro grupo houve
perda de gengiva inserida e hiperplasia gengiva. A combinação entre retalho
mucoperiostal e tração ortodôntica foi melhor, no que diz respeito a baixa perda de
gengiva inserida.
Vermette et al. (1995), compararam o resultado estético e periodontal de
duas técnica de exposição cirúrgica dos caninos superiores retidos. O primeiro grupo
seria exposição cirúrgica e retalho apicalmente posicionado; e o segundo grupo,
exposição cirúrgica, colagem de acessório e recobrimento total do dente para
tracionamento. Examinaram 30 indivíduos. Concluíram que os melhores resultados
estéticos e periodontais foram encontrados no segundo grupo. Acharam efeitos
estéticos e periodontais negativos no primeiro grupo. Mas comparando os dois
grupos com os caninos contralaterais normais, não foi encontrada diferença clínica
significante entre os dois lados.
24

Conforme Garib et al. (1999), a escolha da técnica cirúrgica para expor os
caninos retidos deve fundamentar-se, principalmente, na condição periodontal
esperada ao final do tratamento, ou seja, o melhor procedimento cirúrgico é aquele
que possibilita a obtenção de largura suficiente de mucosa ceratinizada, sem
recessão gengival ou perda óssea alveolar ao término do tracionamento ortodôntico.
2.8.4.2 Técnicas de tracionamento
Segundo Rossato e Romero (2001) e Araújo (2006), Diversas maneiras são
usadas para o tracionamento de caninos inclusos, dentre elas pode ser citada o
laçamento com fio de aço, cimentação do anel cirúrgico, pino rosqueáveis com
perfuração da cúspide e colagem direta de acessório ortodôntico.
2.8.4.2.1 Tratamento técnica de laçamento fio de aço
Após o uso do sistema de colagem de acessório ortodôntico (botão), a
técnica de laçada cirúrgica com fio de aço no nível do colo dentário caiu em desuso,
além de estar totalmente contra-indicada pelas desvantagens que apresenta, tais
como: extensa osteotomia para exposição do colo dentário para o laçamento,
comprometendo de forma significativa as condições periodontais ao final do
tratamento; reabsorção externa na porção cervical da raiz, pelo trauma mecânico
que imprime às células do periodonto; descoloração dentária; ausência de precisão
para controlar a direção de tracionamento, podendo alterar a posição do incisivo
lateral, (SHAPIRA et al., 1981; GARIB et al., 1999; WOITCHUNAS et al., 2004;
CALLÁ e CUFFARI, 2004; CAPPELLETTE et al., 2008).
Garib et al (1999) cita sobre métodos para fixação do acessório, a colagem
direta de acessório ortodôntico é o método mais utilizado devido a mínima
osteotomia necessário, expondo apenas uma parte da coroa para a colagem. Outro
25

método consiste na perfuração da coroa vestibulo-lingual do dente retido para
colagem do acessório, quando não se consegue a manutenção do campo cirúrgico
seco.
2.8.4.2.2 Transfixação e pino rosqueável
Segundo Callá e Cuffari (2004); Cappellette et al. (2008), a transfixação,
consiste em fazer uma pequena perfuração atravessando o ângulo incisal do dente,
permitindo que um fio ortodôntico fosse amarrado ao mesmo e fixado com resina
acrílica ou composta. Apresenta a desvantagem de o dente necessitar tratamento
restaurador e risco de exposições pulpares acidentais. Outra técnica era um pino ou
parafuso que podia ser posicionado na coroa do dente não irrompido e, em
circunstâncias especiais, devido à dificuldade de acesso ideal, este procedimento
apresenta risco de causar dano pulpar e destruição dentária, se a perfuração for
muito próxima do bordo incisa, poderá haver fratura da coroa durante o
tracionamento ortodôntico, esta técnica é utilizada quando verificamos má formação
do esmalte.
Quanto mais horizontal estiver o canino, mais para incisal o acessório
ortodôntico deve ser colado, visando à verticalização do dente. Quando o elemento
retido não permitir acesso pela má posição ou houver dificuldade de manter o campo
operatório seco, uma alternativa mais radical pode ser utilizada, a qual seria a
transfixação ou a perfuração vestibulolingual do terço incisal da coroa dental para
passar um fio de amarrilho ou fio cirúrgico Aciflex n 1 (GARIB et al., 1999;
WOITCHUNAS et al., 2004).
26

2.8.4.2.3 Atração magnética com aparelho removível
Segundo Tanaka et al. (2000) e Cappellette et al. (2008), a atração
magnética do dente impactado através de um braquete magnético colado no dente
retido e um imã intra-oral ligado a uma contenção do tipo Hawley. Esse método faz
uma simulação do processo de erupção normal, expondo o dente em um tempo
certo, mantendo um equilíbrio da junção esmalte-cemento à crista alveolar, a
gengiva inserida, fibras gengivais livres e o epitélio inserido. Outras vantagens desta
técnica são: força leve de tração (reduz o rico de perda óssea); e orientação espacial
(o magneto intra-oral direciona o dente impactado ectópico, para erupcionar em um
curso curvo, simulando o caminho de erupção normal, o que minimiza o risco de
reabsorção radicular do dente vizinho).
2.8.4.2.4 Colagem de acessório ortodôntico
Segundo Callá e Cuffari (2004) e Cappellette et al. (2008), diversos autores
citam que com o advento do ataque ácido, a exposição cirúrgica da coroa pode ser
limitada a uma área suficiente para acomodar a base do acessório ortodôntico de
tracionamento, minimizou-se os efeitos nocivos para o dente impactado e seus
adjacentes. Um fio de ligadura ou ligadura elastomérica pode então ser laçado ao
redor do acessório antes do retalho ser posicionado e suturado. A tração ortodôntica
para trazer o dente impactado para o arco deve começar o mais cedo possível após
a cirurgia ou, não sendo possível, não demorar mais que 2 ou 3 semanas. Vários
dispositivos para tracionamento ortodôntico podem ser usados: botões, fios de aço
acoplados em telas metálicas, ―ganchos de resina‖ e outros.
Para Tanaka et al. (2000), atualmente a técnica mais utilizada é a do
condicionamento ácido e colagem de um acessório ortodôntico (bracket, botão ou
tela) sobre a coroa do dente durante o procedimento cirúrgico, ligado a um fio de
27

amarrilho em forma de ligadura, corrente de ouro, ou elástico em cadeia, que
passará pela linha de incisão e servirá de apoio para o tracionamento do dente em
questão, posicionando-o na linha de oclusão. Diversas são as metodologias
sugeridas para o tracionamento e alinhamento dos caninos inclusos, dentre elas os
aparelhos ortodônticos fixos ou removíveis, a utilização de ancoragem na mesma
arcada ou na arcada oposta e a utilização de forças provindas de magnetos
associados à placa removível. Outra forma de tratamento seria associar o uso do
dispositivo móvel numa fase inicial e posteriormente instalar o aparelho ortodôntico
fixo para finalização do caso. Quanto ao apoio da força para movimentação do
canino impactado com aparelho fixo é recomendado que se utilize um fio ortodôntico
retangular de aço, cuja espessura mínima deve ser de 0.018" x 0.022", suficiente
para resistir ao movimento de tracionamento, associado a algum reforço de
ancoragem (barra transpalatina nos primeiros molares ou aos dentes posteriores
amarrados conjugados) e uma mola aberta para manter o espaço entre incisivo
lateral e primeiro pré-molar. Na presença do canino decíduo na arcada dentária, a
exodontia deste dente poderá ser realizada durante a fase cirúrgica da exposição do
canino permanente impactado ou, numa fase posterior, quando já se observar a
movimentação do dente envolvido. Da mesma forma, quando existir a indicação da
exodontia do primeiro pré-molar, a fim de se obter espaço para o canino,
recomenda-se que a mesma não seja realizada antes do canino apresentar sinais de
movimentação, eliminando, assim, a possibilidade de anquilose do mesmo.
2.8.4.2.5 Forças utilizadas no tracionamento
Para Tanaka et al. (2000) e Woitchunas et al. (2004), na busca de melhores
resultados estéticos e periodontais, deve-se utilizar forças leves e exposição
cirúrgica conservadora. A respeito da quantidade de força utilizada para o
28

tracionamento, a literatura varia de 24 a 35 gr. a 100 gr. A maioria dos autores
consideram o ideal de 60 gr. de forças. Esta deve ser obtida por meio de elásticos,
molas, ligadura de aço, ou dispositivo em forma de haste (helicóide) preso no arco
ortodôntico. Recomenda-se cuidado na movimentação inicial dos caninos
impactados pelo lado palatino, sendo necessário que a componente inicial de força
deste movimento seja vertical e posterior, para que se evite danos às raízes dos
dentes anteriores. Somente após esta verticalização o canino deve ser movimentado
em direção vestibular, visando ao correto posicionamento e alinhamento fino.
Henriques (2002) e Cappellette et al. (2008), relacionaram a tração
ortodôntica a finalidade protética e estética. Mencionaram que é necessário o
cumprimento dos preceitos biomecânicos que regem o movimento, a direção e a
aplicação de força em dentes retidos. Estas forças deveriam ser de no máximo 60g,
considerando o movimento de 1mm por mês bastante próximo de uma força ótima,
promovem uma tração lenta, com isto durante o tracionamento, as estruturas de
inserção migram, sendo que esta migração é inversamente proporcional à
velocidade e quantidade de força aplicada e que as fibras de Sharpey seriam
mantidas íntegras, estimulando a deposição de uma camada de tecido osteóide na
região apical e na cristal alveolar, circundada por inúmeros osteoblastos.
2.8.5 Ancoragem
Sinha e Nanda (1999) escreveram a respeito de ancoragem mandibular para
tracionamento dos caninos superiores retidos. Concluíram ser a ancoragem
mandibular melhor no controle vertical de irrupção dos caninos superiores. Indicada
em situações em que os caninos superiores retidos estariam com suspeita de
anquilose e nos casos em que o arco superior não estaria em condição de oferecer
ancoragem (presença de reabsorções radiculares). As forças utilizadas não
29

poderiam exceder 60g, pois poderiam ocorrer problemas nos dentes inferiores. Este
tipo de ancoragem, entretanto, envolve o uso de elásticos, o que dependeria da
colaboração do paciente, dificultando o tratamento.
Para Tanaka et al. (2000), a utilização da arcada inferior como ancoragem
dificulta o controle da direção e da magnitude da força aplicada.
Várias situações apresentam caninos impactados que possuem diferentes
angulações e localizações. Portanto, os aparelhos desenhados para tracionar os
dentes devem ter a versatilidade de permitir a troca da direção do tracionamento de
forma rápida e sensível. Isto pode prevenir efeitos deletérios como reabsorção
radicular dos dentes adjacentes e obstruções como resultado das limitações
anatômicas pela diminuição da velocidade do tratamento. A maioria das técnicas
exige a utilização do arco superior com ancoragem do tracionamento, é
recomendada ancoragem por palatal, se possível utilizar os primeiro e segundo pré-
molares e primeiro molar, que pode ser braquetes e acessório também por lingual.
Após a colagem lingual, o fio 0,016‖ ou 0,018‖ será passivo e receberá dobras em
helicóide para facilitar a tração, ou barra transpalatina com cantilever. Recomenda-
se que quando for necessária a remoção de tecido ósseo, esta seja realizada de
forma conservadora, o que é possível em muitas situações clínicas. Outro método
de correção da má-oclusão e tração do canino, é utilizando-se a técnica
bioprogressiva de Ricketts, com ancoragem máxima através de barra palatina com
botão de Nance modificado, utilizando-se força leve proveniente de ligadura elástica.
Utilizada mola aberta para alargamento e manutenção do espaço. (SINHÁ e
NANDA, 2001; CAPPELLETTE et al., 2008).
Segundo Woitchunas et al. (2004), para a movimentação vertical dos dentes
envolvidos, a maioria das técnicas tem utilizado arco superior como ancoragem,
30

para tração. Entretanto, quando a maxila não apresentar condições para ancoragem,
esta poderá ser feita no arco inferior. As técnicas de ancoragem apresentam
variações e podem ser realizadas por aparelhos fixos ou removíveis. A aplicação de
forças em aparelhos removíveis tem a vantagem de ser mucossuportada, fazendo
com que a força se dirija para o próprio aparelho removível, apresentando como
desvantagens: dependência da colaboração do paciente; aplicação de força
intermitente e dificuldade de controle do movimento. O uso de aparelhos fixos
permite ao profissional melhor controle biomecânico.
2.8.6 Tratamento com apicotomia
Para Puricelli (1987), Callá e Cuffari (2004) e Cappellette et al. (2008) a
técnica da apicotomia consiste no deslocamento de um retalho muco periostal com
incisão na região do ápice do canino, já avaliada radiograficamente, exposição da
coroa com fixação de dispositivos para o tracionamento, uma fratura apical alta
cirurgicamente provocada. A loja cirúrgica é então fechada e o dente começa a ser
tracionado lentamente (2 a 3mm em quatro a oito meses) e com forças leves (60 a
150 gramas). Que permite a erupção dentro dos padrões normais e sua longevidade
é esperada na mesma freqüência dos dentes com fraturas apicais. Também foi
observada uma diminuição progressiva da resposta aos estímulos sensitivos e
atresia do conduto e câmara pulpar. Apicectomia associada ao tracionamento é
indicada quando temos dilacerações na região do terço apical ou presença de
anquilose do ápice, que impossibilita a movimentação do dente frente aos
mecanismos convencionais de tração. A tração ortodôntica é iniciada ainda no
período de proliferação dos odontoblastos e odontoclastos.
31

2.8.7 Auto transplante
Segundo Garib et al. (1999), outro método de tratamento é o transplante
autógeno, um procedimento cirúrgico, que consiste na extração do canino retido,
que é imediatamente transplantado para um alvéolo artificial realizado no rebordo
alveolar, indicado quando a posição do canino contra-indica o tracionamento
ortodôntico. Porém, pode causar necrose pulpar e reabsorções dentárias
frequentementes.
Moss (1975) relatou sobre as indicações dos transplantes dos caninos
superiores retidos. Os requisitos eram: dentes sadios, o dente a ser transplantado
deveria ser de tamanho normal, estar severamente impactado e a transferência
deveria ser feita no menor tempo possível. Deveria ser imobilizado e ter um controle
frequente. O transplante autógeno dos caninos superiores retidos deveria ser feito
em casos com espaço suficiente para o mesmo; o dente deveria ter boa forma e
este deveria ser removido sem muitos danos à sua raiz. Em sua amostra de 100
casos, 68% dos indivíduos apresentaram sucesso satisfatório, com uma
proservação de mais de 10 anos sem contenção. Contra dizendo, Cappellette et al.
(2008) que afirmaram, a reabsorção externa da raiz é a maior causa de fracasso,
aproximadamente 2/3 dos dentes transplantados são funcionais por 5 anos, mas
apenas cerca de 1/3 fica retido por 10 anos.
2.8.8 Tratamento de erupção ectópica
Vários autores conforme Maia e Cardoso (2003) relataram nos casos de
transposição do canino com incisivo central a presença de reabsorção radicular
extensa nos incisivos centrais. Optando pela remoção dos elementos reabsorvidos e
tracionamento ortodôntico dos caninos para o lugar dos centrais e posterior
reanatomização cosmética, para dar a forma de incisivo central. Recomendam
32

cuidado com o contorno gengival, a cor e a morfologia do canino. Comentam da
importância sobre a angulação e o torque desse canino que vai ser posicionado
como um central. Devemos observar a oclusão e a necessidade de recontorno
palatal para evitar contato prematuro.
2.9 Prognóstico
Para Garib et al. (1999), o prognóstico do tracionamento depende da
posição do canino retido com os dentes adjacentes, da angulação de seu eixo, da
altura no rebordo alveolar, da presença de dilaceração radicular e possível presença
de anquilose. Quanto mais horizontal e mesializado o dente mais sombrio o
prognóstico. Quando inicia-se o tracionamento antes do fechamento do ápice
radicular, mais favorável será, pois há menos possibilidade de anquilose apical e
dilaceração radicular. Portanto, devemos informar o paciente deste riscos antes de
iniciar o tratamento.
Bishara (2001) relatou que deveria ser criado ―caminho ósseo‖ para facilitar
o tracionamento dos caninos retidos posicionados muito alto na maxila, evitando
assim, a remoção de grande quantidade de osso ao redor do dente a ser tracionado.
No qual a junção amelocementária não deveria ser atingida na cirurgia, pois poderia
haver danos periodontais ao dente tracionado.
33

3 PROPOSIÇÃO
A proposta deste trabalho foi com fulcro em uma revisão de literatura
planejar e executar o tratamento mais apropriado de um caso clínico de
tracionamento unilateral de canino incluso ectópico na maxila na região de incisivo
central o qual está com reabsorção radicular.
Ao selecionar o paciente realizou-se o exame clínico através da inspeção e
palpação digital a qual foi positiva na região conforme citada por Bishara (1992).
Para confirmar o diagnóstico utilizou-se exame radiográficos recomendado por
Cappellette et al. (2008) a telerradiografia de perfil, panorâmica, periapical e
dissociação de Clark.
Perante o diagnóstico optou-se pelo tratamento recomendado por Tanaka
(2000), Henriques (2002), Maia e Cardoso (2003) e Cappellette et al. (2008), foi a
exposição cirúrgica de campo fechado e tracionamento ortodôntico com tratamento
ortodôntico prévio para alinhar e nivelar. A técnica utilizada foi a do condicionamento
ácido e colagem de um acessório ortodôntico (botão) sobre a coroa do dente
durante o procedimento cirúrgico, ligado a um fio de amarrilho de 0,025mm em
forma de ligadura, utilizando elástico lastec, que passou pela linha de incisão e
serviu de apoio para o tracionamento do dente em questão, posicionando-o na linha
de oclusão, através de aparelho ortodôntico fixo com fio rígido de aço, utilizando
forças leves para o tracionamento.
34

4 DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
Por meio da revisão da literatura constata-se que a impacção de caninos
superiores ocorre com uma frequência a ser considerada, com maior incidência por
palatino. Este caso clínico ilustra uma situação inusitada e evidência a eficácia e a
facilidade técnica do tracionamento destes dentes impactados com o advento dos
procedimentos de ataque ácido da superfície do esmalte e da colagem direta,
juntamente com aparelho fixo.
Paciente G. O. S. 12 anos e 09 meses sexo feminino, leucoderma,
brasileira, apresentou ao exame clínico intrabucal de inspeção foi detectado: a
ausência do dente 13, estando presente em seu lugar o elemento 53, sem presença
de apinhamento (Figuras 1, 2 e 3), a palpação notou-se um volume no fundo do
sulco, na região do dente 11, contrariando Tanaka (2000), Callá e Cuffari (2004) e
Martinez (2007) entre outros autores. Na análise facial observou-se que a paciente
reunia características de padrão I (Figura 4). Após exame radiográfico panorâmico,
foi verificado a impacção ectópica do dente 13 em posição vertical no ápice radicular
do 11, já apresentando reabsorção de dois terços de raiz (Figura 5). Por meio da
análise morfológica da telerradiografia confirmou-se o padrão da paciente e, também
pela telerradiografia de perfil, foi identificada a posição vestibular do 13 (Figura 6).
Figura 1 Frontal Figura 2 Lateral direita Figura 3 Lateral esquerda
35

Figura 4 Perfil da paciente Figura 5 Panorâmica inicial
Figura 6 Telerradiografia perfil inicial
Foi elaborado um diagnóstico sombrio, devido a perda do dente 11, possível
comprometimento do 12, pois o plano de tratamento era de tracionar o elemento 13
para o lugar do 11, que seria extraído após o alinhamento e nivelamento. Tinha o
risco de o dente 13 se apresentar aquilosado devido a sua posição ectópica, e
também, a possibilidade de reabsorção pois esta já estava presente no elemento 11.
Realizou-se um tratamento de 03 anos e 04 meses, no qual consistiu em:
alinhamento inicial e nivelamento até o fio 0,020 de aço, (Figura 7 - A, B, e C) neste
momento foi realizada a cirurgia para colagem do acessório ortodôntico com cordão
de amarrilho metálico 0,030, com elos. Juntos com a cirurgia foi realizada a
exodontia do dente 11 e reposicionado o tecido gengival, caracterizando uma
cirurgia de campo fechado, mais indicada para a realização do tracionamento,
36

devido ao resultados estéticos e periodontais pós tratamento (Figura 8 - A, B, C, D,
E e F).
A C
B
Figura 7 Fases do alinhamento e nivelamento, A Frontal, B Lateral direita e C Lateral esquerda
A B C
D E F
Figura 8 – A, B, C, D, E e F Procedimentos cirúrgicos para colagem de acessórios para
tracionamento
Utilizou-se uma mola fechada para manutenção do espaço entre os dentes
12 e 21 e para o tracionamento no primeiro momento foi utilizado elástico lastec,
amarrado do fio ao elo do amarrilho, em seguida um elastic do fio ao elo, depois com
o fio retangular 0,019/0,025 de aço utilizou-se um gurin e um elastic até o elo do
amarrilho (Figura 9, A, B e C). Após 08 meses de tracionamento, foi realizado um
tratamento de tração lento, com o objetivos de tracionar o osso e a gengiva juntos
para obtermos um bom resultado estético e periodontal, então colou-se o braquete
37

correspondente ao dente 11 no 13, e introduzido o fio 0,014 NiTi termo ativado, no
mês seguinte o fio 0,020 NiTi. (Figura 9, D, E e F).
A
D
Figura 9 – A, B, C, D, E e F Fases do tracionamento frontal
Para a colocação do arco retangular foi realizado o desgaste na face
vestibular do dente 13 e recolado o braquete. Prosseguiu-se o tratamentos assim até
a intercuspidação e remoção do aparelho (Figura 10 , A, B, C, D, E e F). Foi
recomendado a reanatomização do dente 13 e proservação do caso, inicial de 03
(Figura 11, A, B, C, D e E), 06 e 12 meses. Depois de ano em ano.
D
Figura 10 – A, B, C, D, E e F Remoção do aparelho após o caso concluído
B
E
A B
C
E
C
F
F
38

Figura 11 – A, B, C, D e E Proservação do caso após 1 ano
Durante o procedimento de tracionamento não foi utilizados nenhum tipo de
ancoragem palatina.
Ao final do tratamento ortodôntico obteve-se guia canina de desoclusão do
lado esquerdo e guia em grupo do lado direito.
Figuras das panorâmicas antes da remoção e após a remoção do aparelho e
da teleradiografia. (Figuras 12, 13 e 15)
Figura 12 Panorâmica na remoção do
aparelho
A B C
D E
Figura 13 Panorâmica após 1 ano da remoção
do aparelho
39

Figura 15 Telerradiografia na
remoção do aparelho
40

5 DISCUSSÃO
De acordo com a proposta deste trabalho e baseado nos autores Moyers
(1991); Bishara (1992); Tanaka (2000); Maahs (2004); Martinez (2007); Cappellette
et al. (2008), entre outros, o tratamento seguido, exemplifica a correção no
tratamento da impacção do canino superior direito optando-se com a extração de
incisivo central superior do lado direito, devido a presença de reabsorção radicular
em mais de 2/3 de sua raiz e tracionamento ortodôntico através de cirurgia para
colagem de acessório direto na face vestibular e reposicionamento do tecido
gengival, o qual apresentou excelente cicatrização pós- cirúrgico, conforme citado
pelos autores estudados.
Quanto ao tratamento de tracionamento obteve-se um resultado rápido pois
a paciente não apresentava apinhamento, a técnica utilizada recomendada pelos
autores foi seguida e ao final a condição periodontal e estética obtida foi considerada
muito boa na avaliação clínica.
41

6 CONCLUSÃO
Devido ao alto grau da reabsorção da raiz do incisivo central superior direito
e a posição do canino o tratamento indicado deste caso com a extração do incisivo
central superior e tracionamento do canino impactado, mostrou-se a prática mais
viável para a terapêutica. A ausência de apinhamento dentário facilitou o correto
posicionamento do canino com menor custo biológico e periodontal, obtendo-se uma
boa estética e função mastigatória.
42

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