INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - GAPO
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - GAPO
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - GAPO
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>INSTITUTO</strong> <strong>DE</strong> <strong>CIÊNCIAS</strong> <strong>DA</strong> SAÚ<strong>DE</strong><br />
FUNORTE-SOEBRÁS<br />
Tracionamento de canino superior direito na região de incisivo<br />
central com reabsorção radicular: caso clínico<br />
CLODOALDO MROGINSKI<br />
Monografia apresentada ao programa de<br />
pós-graduação do Instituto de Ciências da<br />
Saúde-FUNORTE/ SOEBRÁS núcleo<br />
Lages, como requisito à obtenção do título<br />
de Especialista em Ortodontia.<br />
Lages, 2009
<strong>INSTITUTO</strong> <strong>DE</strong> <strong>CIÊNCIAS</strong> <strong>DA</strong> SAÚ<strong>DE</strong><br />
FUNORTE-SOEBRÁS<br />
Tracionamento de canino superior direito na região do incisivo<br />
central com reabsorção radicular: caso clínico<br />
CLODOALDO MROGINSKI<br />
Monografia apresentada ao programa de<br />
pós-graduação do Instituto de Ciências da<br />
Saúde-FUNORTE/ SOEBRÁS núcleo<br />
Lages, como requisito à obtenção do título<br />
de Especialista em Ortodontia.<br />
Orientador: Álvaro Furtado<br />
Lages, 2009
AGRA<strong>DE</strong>CIMENTOS<br />
Convivemos em sociedade porque sabemos das dificuldades de vencermos<br />
as etapas sozinhos. A realização deste trabalho não seria possível sem o incentivo,<br />
dedicação e desprendimento destas pessoas:<br />
— Professor Álvaro Furtado;<br />
— Professor Ronaldo Ruela;<br />
— Professor Vilmar Campos;<br />
— A eterna amiga Marcia;<br />
— Ao meu amor Marcia;<br />
— Ao meu filho Mateus;<br />
— Aos meus pais Tadeu e Ledi;<br />
— Aos meus sogros Antonio e Amélia;<br />
— Aos meus colegas de turma;<br />
— Aos meus pacientes;<br />
E a todos que de alguma forma contribuíram para elaboração deste estudo.
RESUMO<br />
ABSTRACT<br />
SUMÁRIO<br />
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 1<br />
2 REVISÃO <strong>DA</strong> LITERATURA ........................................................................... 3<br />
3 PROPOSIÇÃO .................................................................................................. 34<br />
4 <strong>DE</strong>SCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO.................................................................... 35<br />
5 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 41<br />
6 CONCLUSÃO ................................................................................................... 42<br />
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................... 43
LISTA <strong>DE</strong> FIGURAS<br />
Figura 1 Frontal .................................................................................................... 35<br />
Figura 2 Lateral direita.......................................................................................... 35<br />
Figura 3 Lateral esquerda .................................................................................... 35<br />
Figura 4 Perfil da paciente.................................................................................... 36<br />
Figura 5 Panorâmica inicial .................................................................................. 36<br />
Figura 6 Telerradiografia perfil inicial ................................................................... 36<br />
Figura 7 Fases do alinhamento e nivelamento, A Frontal, B Lateral direita e C<br />
Lateral esquerda .................................................................................................. 37<br />
Figura 8 – A, B, C, D, E e F Procedimentos cirúrgicos para colagem de<br />
acessórios para tracionamento ............................................................................ 37<br />
Figura 9 – A, B, C, D, E e F Fases do tracionamento frontal................................ 38<br />
Figura 10 – A, b, C, D, E e F Remoção do aparelho após o caso concluído........ 38<br />
Figura 11 – A, B, C, D e E Proservação do caso após 1 ano ............................... 39<br />
Figura 12 Panorâmica na remoção do aparelho .................................................. 39<br />
Figura 13 Panorâmica após 1 ano da remoção do aparelho ................................ 39<br />
Figura 15 Telerradiografia na remoção do aparelho ............................................ 40
RESUMO<br />
O diagnóstico em odontologia é fator decisivo na correção dos desvios da oclusão<br />
dentária. As maloclusões podem se desenvolver junto com o crescimento<br />
craniofacial. A retenção dos caninos superiores é frequentemente discutido por<br />
cirurgiões dentistas na hora de decidir qual a melhor forma de tratamento. O<br />
principal fator da situação é suas causas e conseqüências para o paciente. Os<br />
caninos superiores e inferiores são elementos chaves na normalidade do sistema<br />
estomatognático, por desenpenharem ação importante no equilíbrio funcional e na<br />
estética facial. Os caninos superiores, em alguns casos, podem ficar retidos na<br />
maxila e alterar esse equilíbrio. A localização do canino impactado deve ser<br />
realizado por meio de exames clínicos e radiográficos, e é fundamental para um<br />
correto planejamento e tratamento a ser realizado. O diagnóstico precoce pode<br />
evitar que a retenção dos caninos cause transtornos ao paciente como,<br />
perturbações mecânicas, infecciosas e neoplásicas. No prognóstico considera-se a<br />
localização dos caninos em relação aos dentes adjacentes, a sua altura no processo<br />
alveolar, a sua inclinação e também a possibilidade de não se movimentar<br />
ortodonticamente. Demonstrou-se um caso clínico de irrupção ectópica de um<br />
canino superior na região de incisivo superior provocando a reabsorção radicular<br />
deste e a terapêutica utilizada para a realização do tracionamento.<br />
Palavras-chave: Caninos impactados. Erupção ectópica. Tração ortodôntica.
ABSTRACT<br />
The diagnosis in dentistry is decisive factor in the correction of the deviations of the<br />
dental occlusion. The malocclusion can grow with the growth craniofacial. The<br />
retention of the upper canine teeth is frequently discussed by surgeons dentists in<br />
the hour of deciding which the best treatment form. The main factor of the situation is<br />
their causes and consequences for the patient. The upper canine teeth and lower are<br />
key elements in the normality of the system stomatognathic , for play important action<br />
in the functional balance and in the facial aesthetics. The upper canine teeth, in some<br />
cases, they can be kept in the jawbone and to alter that balance. The location of the<br />
canine tooth impacted of being accomplished through clinical exams and<br />
radiographic, and it is fundamental for a correct planning and treatment to be<br />
accomplished. The precocious diagnosis can avoid that the retention of the canine<br />
teeth causes upset to the patient as, disturbances mechanical, infectious and<br />
neoplastic. In the prognostic he/she is considered the location of the canine teeth in<br />
relation to the adjacent teeth, his/her height in the alveolar process, his/her inclination<br />
and also the possibility not to move orthodontic. We will demonstrate a clinical case<br />
of irruption ectopic of a upper canine tooth in the area of upper incisor provoking the<br />
reabsorption root of this and the therapeutics used for the accomplishment of the<br />
traction.<br />
Key-word: Canine impacted. Eruption ectopic. Orthodontic traction.
1 INTRODUÇÃO<br />
Considera-se dente retido aquele que não está presente na arcada dentária,<br />
passada sua época de irrupção e não apresenta potencial de movimentação, já que<br />
sua raiz está completamente formada; ou, mesmo, quando o dente homólogo está<br />
presente na cavidade bucal há pelo menos seis meses, com formação radicular<br />
completa. Os caninos permanentes são os dentes que mais se apresentam retidos,<br />
após os terceiros molares, em uma prevalência de 0,9% a 2,5%; estão unilaterais<br />
em 75% a 95% dos casos, na maioria das vezes em posição palatina (60% a 80%),<br />
além de aparecerem de duas a três vezes mais no gênero feminino que no<br />
masculino (CAPPELLETTE et al., 2004).<br />
A etiologia da retenção dos caninos é multifatorial, abrange fatores locais e<br />
gerais. Nos gerais temos os fatores hereditários, distúrbios endócrinos e síndromes<br />
com mal formação craniofacial. Nos fatores locais relaciona-se a falta de espaço na<br />
arcada dentária, os distúrbios na seqüência de irrupção dos dentes permanentes,<br />
trauma dos dentes decíduos, agenesia dos incisivos laterais permanentes, má<br />
posição do germe dentário, dilaceração radicular, anquilose, retenção prolongada ou<br />
perda prematura do canino decíduo, presença de desordens como cistos, tumores,<br />
dentes supranumerários na região, servindo de impedimento mecânico, pacientes<br />
portadores de fissura alveolar e além do fato de serem os últimos dentes a<br />
erupcionar na cavidade bucal, com um trajeto de irrupção longo e tortuoso<br />
(CAPPELLETTE et al., 2004).<br />
A retenção dos caninos por vestibular está relacionada com a falta de<br />
espaço na arcada dentária.<br />
1
Para Jacobs (1996), o germe do canino permanente localiza-se por<br />
vestibular do incisivo lateral e do primeiro pré-molar. Então, nos casos de deficiência<br />
de comprimento de arco, o canino continuará nessa posição vestibular, podendo<br />
irromper em infravestibuloversão. Já a sua retenção por palatino acontece quando<br />
há espaço disponível para sua irrupção. Os caninos não encontram o guia mesial<br />
correto para a irrupção, seguindo, então, um trajeto de irrupção ectópico. Devido à<br />
espessura do osso cortical do palato e da espessa e resistente mucosa palatina<br />
esses dentes não irrompem.<br />
O objetivo deste trabalho foi estudar as causas das impacções de caninos,<br />
bem como as manobras para: diagnosticá-los, tratá-los e minimizar suas<br />
consequências na cavidade oral. Para tal ilustrou-se a presente revisão com um<br />
caso clínico.<br />
2
2.1. Conceito<br />
2 REVISÃO <strong>DA</strong> LITERATURA<br />
Conforme Rossato e Romero (2001), devemos diferenciar dente incluso e<br />
impactado. No primeiro caso, o dente encontra-se nos ossos maxilares, além de seu<br />
tempo de erupção normal, rodeado por um saco pericoronário e circundado por uma<br />
camada óssea. No segundo, o saco coronário apresenta-se aberto ou não na<br />
cavidade bucal, mas a cobertura óssea desapareceu parcialmente e pode-se<br />
perceber a coroa do dente por inspeção ou palpação. Geralmente os inclusos<br />
apresentam certa ectopia, enquanto os impactados normalmente encontram-se em<br />
boa posição axial.<br />
A presença dos caninos superiores no arco dentário está relacionada a<br />
estética, além de ser um dente chave para a função do sistema estomatognático.<br />
Ressalta-se um canino retido aquele que, passada a época normal de irrupção, não<br />
encontra-se presente no arco dentário, sem potencial de irrupção, pois sua raiz está<br />
completamente formada; ou quando o dente homólogo está irrompido a pelo menos<br />
6 meses, com formação radicular completa, (GARIB et al., 1999) e (MAAHS, 2004).<br />
O canino superior tem sua formação inicial entre o quarto e o quinto mês de<br />
idade e sua coroa está completa entre os seis e sete anos. Com desenvolvimento no<br />
assoalho orbital, superior e palatal ao primeiro pré-molar e incisivo lateral, próximo à<br />
abertura piriforme. Percorre um trajeto uma vez e meia o comprimento de sua raiz,<br />
se movimentando para vestibular e mesial, na parte mais profunda do vestíbulo pode<br />
ser palpado, até atingir o plano oclusal. Devido a esta distância e o longo período de<br />
erupção, pode sofrer desvios no seu curso eruptivo e irromper por palatino ou<br />
3
vestibular, ou migrar para mesial ou distal e entrar em transposição com o incisivo<br />
lateral, central ou com o primeiro pré-molar, ou ficar impactado (MAIA e CARDOSO,<br />
2003).<br />
O canino é o dente que completa a forma da arcada dentária, determina o<br />
contorno da boca, mantém a harmonia e a simetria da relação oclusal, suporta,<br />
devido à anatomia da sua raiz, os movimentos de lateralidade e a carga<br />
mastigatória. Possui o desenvolvimento e a trajetória de irrupção mais complexos de<br />
todos os demais dentes e é um dos últimos dentes a irromper na arcada dentária<br />
superior, admira-se que um dente com um padrão de irrupção tão complicado possa<br />
vir a irromper de maneira natural. Por isso, sua impactação é bastante freqüente,<br />
superada apenas pela do 3º molar (TANAKA, 2000).<br />
De acordo com Freitas et al. (1998), há diferença entre dentes retidos e<br />
impactados. Dentes retidos são aqueles que por falta de força de erupção não<br />
conseguem erupcionar; e impactados são aqueles impossibilitados de erupcionar<br />
devido a existência de uma barreira física em sua via de erupção. Os caninos retidos<br />
são menos freqüentes que os terceiros molares.<br />
Colombini (1991) classificou a retenção de duas maneiras: intra-óssea e<br />
sub-gengival. Preconiza a classificação de Thoma quanto à posição do dente na<br />
maxila: posição vestibular; posição palatina; posição intermediária e posição<br />
paranormal. E considera que a permanência do canino decíduo no arco pode levar a<br />
retenção do respectivo permanente. Após comprovar a retenção com exame clínico<br />
é necessário um estudo mais detalhado quanto a sua posição e a relação com as<br />
estruturas vizinhas.<br />
A terminologia empregada para as retenções dentárias é variada,<br />
provocando controvérsias. Centeno (1987) e Marzola (1995) denominam como<br />
4
dentes retidos aqueles que uma vez chegada a época de sua erupção continuam<br />
dentro dos maxilares, mantendo a integridade do saco pericoronário fisiológico. A<br />
retenção dentária pode apresentar-se retenção intra-óssea ou retenção subgengival.<br />
A inclusão é intra-óssea quando o dente estiver no interior do osso,<br />
submucosa quando recoberto por fibromucosa e semi-incluso quando o dente<br />
venceu a camada fibromucosa, porém não terminou sua erupção (GRAZIANI, 1995).<br />
De acordo com Peterson (1996), um dente impactado é aquele que não<br />
consegue erupcionar atingindo sua posição na arcada dentária dentro do tempo<br />
esperado. Afirma também que o termo incluso abrange tanto dentes impactados<br />
quanto aqueles em processo de erupção.<br />
2.2 Epidemiologia<br />
Segundo Zanini (1990), Ferguson (1990), Garib et al. (1999), Maahs (2004)<br />
e Martinez et al. (2007), o termo de erupção ectópica deve ser entendido como<br />
alteração do trajeto de erupção normal de um germe dentário, a qualquer momento,<br />
desde a sua origem. Após os terceiros molares, os caninos superiores estão entre<br />
os dentes mais freqüentes a apresentarem distúrbios no seu trajeto eruptivo. A<br />
incidência de caninos permanentes superiores ectópicos na população tem sido<br />
estimada entre 0,9 e 2%, mostrando-se de 2 a 3 vezes mais freqüentes no gênero<br />
feminino, predominando a ocorrência unilateral, com deslocamento mais comum por<br />
palatino, sendo dez vezes mais comum na maxila do que na mandíbula. Supõe-se<br />
que existam incidências diferentes entre as raças, em 1,7% para chineses e 5,9%<br />
para caucasianos.<br />
Segundo Becker (2004), a menor prevalência foi registrada entre japoneses<br />
em apenas 0,27% seguida dos EUA 0,92%, israelitas 1,57%, chineses 1,7%,<br />
islandeses 1,8%, e caucasianos 5,7%.<br />
5
2.3 Etiologia<br />
Para Vasconcellos et al. (2003) muitos fatores podem ser considerados<br />
responsáveis pela impacção ou retenção dos caninos entre eles: o crescimento da<br />
caixa craniana em detrimento dos maxilares, a dieta cada vez menos exigente do<br />
aparelho estomatognático e a consciência de uma odontologia preventiva, em que o<br />
paciente não sofre mutilações em seu período de infância e adolescência,<br />
vivenciando a idade adulta com todos os elementos dentários no arco, podendo<br />
assim gerar falta de espaço.<br />
Segundo Rossato e Romero (2001), a mudança do nosso hábito alimentar<br />
levou a uma diminuição do uso da força mastigatória que parece ser uma das<br />
responsáveis pela redução gradual do tamanho das estruturas maxilares. Não sendo<br />
acompanhado, na mesma intensidade, pela diminuição do número dos dentes, o que<br />
tem acarretado o frequente aumento de impacções dentárias.<br />
Ferguson (1990) relatou que os fatores etiológicos são múltiplos; citou o<br />
apinhamento dentário, tendência familiar, formação de cistos e estreitamento dos<br />
arcos.<br />
Para Moyers (1991); Bishara (1992); Maahs (2004); Becker (2004); Araújo<br />
(2006) e Cappellette et al. (2008), a não erupção destes dentes pode estar<br />
relacionada a diversas causas, dentre elas: grau de reabsorção de dentes decíduos,<br />
trauma dentoalveolar, distúrbios na seqüência de erupção, viabilidade do espaço<br />
para a erupção do canino, rotação dentária, fechamento prematuro do ápice<br />
radicular, erupção dos caninos para o espaço de fissuras em pacientes fissurados,<br />
processos odontogênicos patológicos, agenesia do incisivo lateral, trajeto longo para<br />
erupção do canino, presença de dente supranumerário, condições idiopáticas,<br />
6
pressão anormal da musculatura, desordens febris, distúrbios endócrinos e<br />
deficiência de vitamina D.<br />
Tanaka (2000); Callá e Cuffari (2004) e Martinez (2007) falam a respeito da<br />
etiologia da erupção ectópica e sugere que sua trajetória de erupção longa, desde<br />
sua origem alta sob o assoalho da órbita, pode contribuir para a freqüência de<br />
problemas eruptivos. Os distúrbios aparecem tanto no sentido mesiodistal, como por<br />
exemplo a transposição entre o canino e o primeiro pré-molar, como no sentido<br />
vestíbulo-lingual. A maioria dos caninos está deslocada por palatino, mas de 15,5%<br />
a 20% ocorrem por vestibular, quando são considerados de manejo mais difícil.<br />
Alguns autores relacionam a erupção ectópica por vestibular à discrepância dente-<br />
osso negativa ou apinhamento, já cerca de 85% dos caninos impactados por<br />
palatino apresentam espaço suficiente para sua erupção no arco dentário, sugerindo<br />
que tenham origem genética. Quando o germe do canino superior está se<br />
desenvolvendo, localiza-se por vestibular do incisivo lateral e do primeiro pré-molar.<br />
Logo, nos casos com deficiência de comprimento do arco, o canino continuará nessa<br />
mesma posição vestibular, podendo irromper em infravestibuloversão. Por outro<br />
lado, na impacção dos caninos por palatino costuma haver espaço suficiente no arco<br />
dentário, o que é favorecido pelas anomalias ou agenesias dos incisivos laterais<br />
superiores. Assim, os caninos não encontram o guia mesial correto de erupção,<br />
seguindo então um trajeto de erupção ectópico, posicionando-se por lingual dos<br />
dentes adjacentes, na tentativa de irromper. Devido à espessura do osso cortical do<br />
palato, assim como espessa e resistente mucosa palatina, não conseguem<br />
irromperem.<br />
Jacoby (1983), concluiu que 85% dos casos de caninos superiores retidos<br />
por palatino têm espaço suficiente no arco e afirmou que uma deficiência no<br />
7
comprimento do arco tenderá o canino a erupcionar por vestibular. A explicação para<br />
a impactação palatina pode ser um espaço excessivo na área do canino que<br />
permitirá ao dente se mover palatinamente no osso e encontrar um local atrás dos<br />
germes dos outros dentes. Este espaço pode ser criado por: 1) crescimento ósseo<br />
excessivo na área do canino; 2) agenesia ou hipodesenvolvimento do incisivo lateral<br />
e; 3) erupção estimulada do incisivo lateral ou primeiro pré-molar. Há autores que<br />
defendem que o posicionamento ectópico do canino esteja fortemente ligado a<br />
fatores genéticos.<br />
Para Cappellette et al. (2008), a etiologia do deslocamento da maioria dos<br />
caninos para palatino e sua subseqüente impactação é primariamente de origem<br />
genética. Segundo os autores, este fenômeno costuma ocorrer em associação com<br />
outros fatores controlados geneticamente. Dentre eles estão: 1) A ocorrência<br />
concomitante com outras anomalias dentárias como alterações de forma, tamanho e<br />
número de dentes. 2) Relatos de incidência bilateral de 17 a 45% dos casos de<br />
desvio palatino do canino, apontam para o mecanismo genético como fator<br />
etiológico intrínseco. 3) A ocorrência ligada ao sexo, com prevalência maior para o<br />
sexo feminino e em grau semelhante a outras anomalias dentárias de origem<br />
genética. 4) A incidência alta nos membros de uma mesma família juntamente com<br />
outras anomalias dentárias. 5) Diferenças de ocorrência em grupos populacionais,<br />
com maior incidência em europeus e o alargamento do espaço folicular foi citado<br />
como um dos fatores etiológicos para a retenção dos caninos superiores.<br />
Brin et al. (1986), estudaram a posição dos caninos superiores retidos com<br />
incisivos laterais anômalos ou ausentes. Numa amostragem de 2.440 adolescentes<br />
estudados. Os incisivos laterais foram classificados como: ausentes; cônicos<br />
(distância mésio-distal maior na cervical); pequenos (distância mésio-distal igual ou<br />
8
menor que o incisivo lateral inferior). A ocorrência de incisivos laterais anômalos foi<br />
maior no gênero feminino. As retenções por palatino estavam associadas a incisivos<br />
laterais anômalos ou ausentes em 42,6% dos casos. Conclui-se haver forte ligação<br />
entre os dois fenômenos. A explicação dada foi a falta de guia do incisivo lateral<br />
para a irrupção do canino.<br />
2.4 Classificação<br />
com:<br />
Corrêa e Barbosa (2007) classificaram as retenções de canino de acordo<br />
1. Número de dentes retidos:<br />
1.1. Unilateral;<br />
1.2. Bilateral.<br />
2. Posição no arco dentário:<br />
2.1. Pré-alveolar (localizado na face vestibular);<br />
2.2. Retro alveolar (localizado na abóboda palatina);<br />
2.3. Trans alveolar (localizado atravessando o arco dental com a coroa voltada para<br />
vestibular ou lingual);<br />
2.4. Alveolar ou vertical (localizado verticalmente).<br />
2.5 Complicações e consequências<br />
No que se refere as complicações do canino impactado não tratado Becker<br />
(2004), ressalta a morbidez do canino decíduo, alteração cística, reabsorção da<br />
coroa do canino permanente e reabsorção da raiz do incisivo lateral, ou demais<br />
dentes adjacentes.<br />
Sasakura et al. (1984), avaliaram a reabsorção radicular em incisivos<br />
superiores permanentes causados por caninos retidos. Verificaram 12 incisivos<br />
centrais e 11 laterais estudados. O grau de reabsorção encontrado foi de ¼ da raiz<br />
9
até sua completa perda. Concluíram que devido a pressão exercida pelos caninos<br />
retidos nas raízes dos dentes adjacentes poderia causar reabsorção radicular, que<br />
eram indolores e recomendaram a necessidade de exames radiográficos o mais<br />
precoce possível para a detecção do problema. As reabsorções eram mais comuns<br />
no gênero feminino (10 vezes mais) e a idade média foi de 13,5 anos. Não foi notado<br />
nenhum fator sistêmico relacionado com as reabsorções.<br />
O trajeto ectópico dos caninos e a espessura do seu folículo dentário podem<br />
acarretar reabsorção dos dentes vizinhos, incisivo lateral e central, mas tal evento é<br />
relacionado na literatura em pequena porcentagem: de 0,3% a 14%, (WOITCHUNAS<br />
et al., 2004; CONSOLARO e CONSOLARO, 2008; CAPPELLETTE et al., 2008).<br />
Ericson e Kurol (1987) relataram a respeito de 46 casos de reabsorção<br />
radicular associados a caninos retidos. Na maioria dos casos, 82% a reabsorção<br />
estava localizada no terço médio da raiz, o que dificilmente é detectado nas<br />
radiografias periapicais. Abrangendo em alguns casos a câmara pulpar. As<br />
reabsorções apareceriam entre 10 e 11 anos de idade, indicando a necessidade de<br />
diagnóstico precoce. Afirmaram também que 12% dos indivíduos infantis com<br />
reabsorção radicular apresentaram imagens normais nas radiografias periapicais. As<br />
tomografias seriam de grande valia para se localizar e quantificar reabsorções. Estas<br />
reabsorções poderiam ocorrer até mesmo antes dos 11 anos. Verificaram também,<br />
alterações dimensionais dos folículos dos caninos em apenas 22% dos casos<br />
relacionados às reabsorções dos incisivos laterais. As larguras dos folículos<br />
dentários dos caninos foram medidas em radiografias, em 19% dos caninos<br />
impactados apresentavam a largura máxima entre 3 e 5mm e em 81% dos caninos<br />
impactados a largura estava abaixo de 3mm.<br />
10
2.6 Prevalência de reabsorção<br />
Callá e Cuffari (2004) citaram um estudo sobre a reabsorção das raízes de<br />
incisivos adjacentes ao canino ectópico, através de tomografia computadorizada foi<br />
observado reabsorção radicular em 64% dos casos estudados, de um grupo de 107<br />
crianças.<br />
Ericson e Kurol (1987) observaram que 80% dos dentes que sofreram<br />
reabsorção provocada pela erupção ectópica dos caninos foram os incisivos laterais.<br />
2.7 Diagnóstico<br />
Para Maahs (2004), o diagnóstico de impacção dos caninos superiores<br />
permanentes é baseado em exame clínico (inspeção e palpação) e radiográfico. Na<br />
maioria dos casos, somente a radiografia periapical é suficiente para avaliar a<br />
posição dos caninos, sendo que, para fornecer a posição (vestibular ou palatino),<br />
utiliza-se a técnica de Clark. Além da radiografia periapical, pode-se solicitar oclusal,<br />
panorâmica, póstero-anterior, telerradiografia de perfil e tomografia<br />
computadorizada, sendo que a última fornece uma posição mais exata dos caninos<br />
impactados e é indicada principalmente para determinar a relação da coroa do<br />
canino impactado com a raiz do incisivo lateral adjacente, dando um diagnóstico<br />
mais seguro, embora não substitua as outras radiografias.<br />
2.7.1 Exame clínico<br />
Conforme Bishara (1992); Jacobs et al. (1996); Silva et al. (1997); Maahs<br />
(2004) e Martinez et al. (2007), o exame clínico e radiográfico devem ser o mais<br />
precoce possível, uma vez que podem permitir que as complicações sejam<br />
detectadas o quanto antes. O exame clínico é realizado por inspeção visual e<br />
palpação, indícios que sugerem a erupção ectópica dos caninos superiores são: a<br />
11
inclinação exagerada e migração distal de um ou ambos os incisivos laterais<br />
permanentes superiores, com ou sem desvio da linha mediana durante a conhecida<br />
fase do patinho feio, a incapacidade de palpar um ou ambos os caninos<br />
permanentes no vestíbulo (palpação digital negativa), retenção prolongada do<br />
canino decíduo, histórico familiar de retenção, incisivos laterais anômalos ou<br />
ausentes, assimetria na palpação ou grande diferença na irrupção entre os caninos<br />
superiores direito e esquerdo (caninos mal posicionados por palatino, vestibular, ou<br />
transalveolar). Em havendo angulação distal e vestibularização dos incisivos laterais,<br />
provavelmente envolveriam caninos retidos por vestibular. Se o canino estiver por<br />
palatino, ele pode pressionar a raiz do incisivo lateral para vestibular e levar sua<br />
coroa para palatino. Aconselham então, o exame radiográfico imediato como<br />
complemento do diagnóstico.<br />
Quanto à anquilose, pode ser diagnosticada por dois métodos, a percussão<br />
e a aparência da lâmina dura na radiografia, mas, nos casos de impacção, não é<br />
possível realizar a percussão enquanto o dente estiver incluso. Nas radiografias, a<br />
lâmina dura aparece com uma membrana periodontal como uma névoa, ou<br />
extensões de esclerose óssea podem obliterar a membrana periodontal. Devido à<br />
dificuldade de realizar as radiografias com correta angulação e à superposição dos<br />
vários pontos de referência maxilares sobre suas raízes, a tomografia<br />
computadorizada seria a radiografia ideal para diagnóstico nos casos de suspeita de<br />
anquilose da raiz do canino (MAAHS, 2004).<br />
2.7.2 Exame radiográfico<br />
Para Cappellette et al. (2008), o exame radiográfico é imprescindível na<br />
elaboração do diagnóstico, verifica a presença do canino em questão e o localiza<br />
dentro do osso maxilar no sentido vestíbulo-lingual, cérvico-oclusal e mésio-distal.<br />
12
Também relaciona o canino com as estruturas e dentes adjacentes. Ainda, devem<br />
ser diagnosticados os aspectos referentes ao canino, como formação e morfologia<br />
radicular, presença de cisto dentígeno etc... Diferentes técnicas de diagnóstico por<br />
imagem podem ser empregadas para localizar os caninos não irrompidos. As mais<br />
comuns são: radiografias periapicais, oclusais, panorâmicas, telerradiografias em<br />
norma lateral e frontal e tomografias não computadorizadas (politomografias) e a<br />
tomografia computadorizada.<br />
2.7.2.1 Radiografias periapicais<br />
Freitas, (2000); Maahs (2004); Daher, (2007) e Cappellette et al. (2008)<br />
citaram que as radiografias são essenciais para localizar e determinar a posição<br />
específica do dente impactado, também possibilitam a avaliação da presença e<br />
tamanho do folículo, assim como a integridade da coroa e raiz do dente. Permitem<br />
uma avaliação bidimensional podendo relacionar o canino com os dentes vizinhos,<br />
localizando-os no sentido mésio-distal ou verticalmente. Deve-se iniciar a<br />
investigação em torno de 9 a 10 anos, quando são detectados sinais de impacção.<br />
Na maioria dos casos, somente a radiografia periapical é suficiente para avaliação<br />
da posição dos caninos. Para localizar o canino maxilar por palatino ou por<br />
vestibular, alguns autores indicam a técnica de mudança de posição do cone do<br />
aparelho de raios X ou ―shift tecnique‖, ou técnica de Clark, que consiste,<br />
basicamente, na angulação horizontal do cone da primeira para a segunda tomada,<br />
na qual o objeto mais distante move-se na mesma direção em que foi movido o<br />
cone, este método foi desenvolvido para determinar a posição vestibular ou palatina<br />
de um canino superior incluso em relação aos demais dentes. As radiografias<br />
periapicais associadas à análise clínica são suficientes para determinar com<br />
precisão a posição do canino em 92% dos casos.<br />
13
2.7.2.2 Radiografias oclusais<br />
As radiografias oclusais ajudam na determinação da posição no sentido<br />
vestíbulo-lingual do canino impactado e junto com as radiografias periapicais,<br />
proporcionam a visualização da sua relação com outros dentes e a identificar a<br />
posição transversal do seu longo eixo. Porém, nos casos de sobreposição dos<br />
caninos com os dentes adjacentes, há limitações na utilização desta técnica<br />
radiográfica (MAAHS, 2004; CAPPELLETTE et al., 2008).<br />
2.7.2.3 Radiografias panorâmicas<br />
A radiografia panorâmica é extremamente útil para determinar a posição de<br />
caninos não irrompidos em dois planos do espaço, além de fornecer uma satisfatória<br />
indicação da altura do canino, sua relação com o plano sagital mediano e a sua<br />
inclinação. Tendo limitações quanto ao posicionamento vestíbulo-lingual do dente<br />
impactado (CAPPELLETTE et al., 2008).<br />
2.7.2.4 Telerradiografias em norma lateral e frontal<br />
As telerradiografias em norma lateral e frontal podem, em alguns casos,<br />
auxiliar na determinação da posição do canino impactado e relacioná-lo com as<br />
estruturas faciais vizinhas, como o seio maxilar e o assoalho da cavidade nasal.<br />
Permite avaliar a posição vestíbulo-lingual do canino, assim como a sua inclinação<br />
axial neste sentido. Por outro lado, a telerradiografia em norma lateral possui<br />
utilidade na determinação da inclinação mésio-distal e na distância vertical que o<br />
canino deve percorrer, para ser alinhado no arco, (CAPPELLETTE et al. 2008).<br />
14
2.7.2.5 Tomografias computadorizadas<br />
A tomografia computadorizada é uma técnica radiográfica que permite a<br />
verificação com maior precisão da relação do canino impactado com o incisivo<br />
lateral permanente, bem como define a real extensão de uma possível reabsorção,<br />
ocorrência de anquilose e dilaceração. A avaliação da condição da raiz de incisivo<br />
lateral é de grande importância para o clínico em função da alta incidência de<br />
reabsorções destes dentes, pela irrupção ectópica dos caninos (CAPPELLETTE et<br />
al., 2008).<br />
Ericson e Kurol (1987) verificaram que, em 40% dos casos de reabsorções<br />
dos incisivos laterais pelos caninos impactados, a extensão destas reabsorções era<br />
observada somente com o emprego das tomografias computadorizadas.<br />
Conforme Martinez et al. (2007) para diagnosticar a presença de reabsorção<br />
vestibular ou palatina dos incisivos laterais, especialmente se suave ou incipiente a<br />
tomografia computadorizada seria o exame de eleição, estudos mostraram uma<br />
porcentagem de 38% de reabsorção radicular dos incisivos laterais e 9% dos<br />
incisivos centrais em 107 crianças com erupção ectópica dos caninos. Observou-se,<br />
ainda, que 33% dos incisivos laterais com reabsorção aparecem normais, de acordo<br />
com as radiografias periapicais. A inclinação medial do canino ectópico, cobrindo<br />
mais de 50% da coroa do incisivo lateral e com raiz completa, representa maior risco<br />
aos incisivos laterais. Mas o custo elevado restringe o uso rotineiro da tomografia<br />
computadorizada.<br />
Segundo Garib et al. (2007) e Cotrim-Ferreira et al. (2008), na atualidade<br />
para a odontologia temos a tomografia computadorizada de feixe cônico (cone<br />
beam) representa o desenvolvimento de um tomógrafo relativamente pequeno e de<br />
menor custo, especialmente indicado para a região dentomaxilofacial. Esta nova<br />
15
tecnologia está provendo à Odontologia a reprodução da imagem tridimensional dos<br />
tecidos mineralizados maxilofaciais, com mínima distorção e dose de radiação<br />
significantemente reduzida em comparação à tomografia computadorizada<br />
tradicional. A dose de radiação da tomografia computadorizada odontológica de um<br />
modo geral, é significantemente reduzida em comparação à tomografia<br />
computadorizada tradicional. Quando comparada às radiografias convencionais, a<br />
dose de radiação da tomografia computadorizada de feixe cônico apresenta-se<br />
similar à do exame periapical da boca toda ou equivale a aproximadamente 4 a 15<br />
vezes a dose de uma radiografia panorâmica. Os programas de tomografia<br />
computadorizada de feixe cônico, igualmente à tomografia computadorizada<br />
tradicional, permitem a reconstrução multiplanar do volume escaneado, ou seja, a<br />
visualização de imagens axiais, coronais, sagitais e oblíquas, assim como a<br />
reconstrução em 3D. Adicionalmente, o programa permite gerar imagens<br />
bidimensionais, réplicas das radiografias convencionais utilizadas na Odontologia,<br />
como a panorâmica e as telerradiografias em norma lateral e frontal, função<br />
denominada reconstrução multiplanar em volume, que constitui outra importante<br />
vantagem da tomografia computadorizada de feixe cônico.<br />
2.7.3 Aplicação da tomografia computadorizada de feixe cônico na ortodontia<br />
A tomografia computadorizada na ortodontia, pode ser aplicada para (GARIB<br />
et al. 2007) e (COTRIM-FERREIRA et al. 2008):<br />
1) avaliação do posicionamento tridimensional de dentes retidos e sua<br />
relação com os dentes e estruturas vizinhas;<br />
2) avaliação do grau de reabsorção radicular de dentes adjacentes a<br />
caninos retidos;<br />
16
3) visualização das tábuas ósseas vestibular e lingual e sua remodelação<br />
após movimentação dentária;<br />
4) avaliação das dimensões transversas das bases apicais e das dimensões<br />
das vias aéreas superiores;<br />
5) avaliação da movimentação dentária para região de osso atrésico ou com<br />
invaginação do seio maxilar;<br />
6) avaliação de defeitos e enxerto ósseo na região de fissuras lábio-palatais;<br />
7) análise do osso alveolar para colocação de miniimplantes de ancoragem<br />
ortodôntica;<br />
8) medições do diâmetro mesiodistal de dentes permanentes não irrompidos<br />
para avaliação da discrepância dente-osso na dentadura mista e<br />
9) avaliações cefalométricas.<br />
2.7.4 Prototipagem rápida<br />
A técnica compreende o uso de várias tecnologias que utilizam dados de<br />
arquivos de desenho auxiliado por computador (CAD; abreviatura do inglês<br />
―computer aided design‖) para produzir modelos físicos por um processo de adição<br />
de matéria. Existem diversas tecnologias de prototipagem rápida e, entre elas, as de<br />
maior precisão e qualidade são sinterização a laser (SLS), estereolitografia (SLA) e<br />
PolyJet. Auxilia no diagnóstico e confecção de um acessório específico para o<br />
tracionamento do dente e auxiliar os cirurgiões na navegação intra-operatória de<br />
exposição e colagem do acessório individualizado. É importante observar que a<br />
resolução das tomografias computadorizadas (CTs) existentes hoje não explora toda<br />
a qualidade possível de um modelo de prototipagem, pois as camadas de resina<br />
polimerizadas são mais delgadas que as fatias obtidas pelo tomógrafo, (FABER,<br />
2006).<br />
17
2.8 Tratamento<br />
Nogueira et al. (1997) e Maahs (2004), relatam que os tipos de tratamento<br />
dependem da idade do paciente, do estágio de desenvolvimento de sua dentição, da<br />
posição do canino não erupcionado, de outras características da maloclusão que<br />
possam requerer tratamento, da evidência de reabsorção radicular dos incisivos<br />
permanentes, da percepção do problema pelo próprio paciente e da quantidade de<br />
tratamento que ele está disposto a realizar. O momento ideal para tratar os caninos<br />
impactados é na descoberta do problema. Antes de decidir o tipo de tratamento,<br />
deve-se avaliar: a posição do canino; a angulação e a relação com os dentes<br />
vizinhos; se há espaço disponível na arcada; se o percurso ao longo do qual o<br />
canino se moverá está livre de qualquer obstrução.<br />
Para Nogueira et al. (1997); Maahs (2004) e Cappellette et al. (2008) , dentre<br />
as opções de tratamento para caninos maxilares não erupcionados, seriam:<br />
tratamento interceptativo, recomendada por alguns autores a remoção precoce de<br />
caninos decíduos para guiar o canino permanente não erupcionado ao alinhamento;<br />
nenhum tratamento, caso o paciente assim desejar, mas fazer o acompanhamento<br />
para o controle de alguma condição patológica; ulectomia com ou sem osteotomia;<br />
luxação do canino; extração do canino não erupcionado; extração do canino com<br />
fechamento do espaço, ou tratamento protético, ou restaurador, ou implante;<br />
exposição cirúrgica com colagem de acessório para tracionamento ortodôntico;<br />
apicotomia; auto transplante.<br />
2.8.1 Tratamento preventivo<br />
Conforme Martinez et al. (2007) e Cappellette et al. (2008), no aspecto<br />
preventivo, tem sido sugerido na literatura que a remoção dos caninos decíduos<br />
pode influenciar de maneira positiva a erupção do canino permanente deslocado<br />
18
para palatina. A extração é recomendada na faixa etária entre 10 e 13 anos, já a<br />
realização de radiografia panorâmica para controle é sugerida antes dos 10 anos de<br />
idade.<br />
Ericson e Kurol (1988) avaliaram as extrações de caninos decíduos como<br />
tratamento interceptativo nas retenções dos caninos superiores por palatino.<br />
Avaliaram 46 caninos posicionados ectopicamente em indivíduos entre 10 e 13<br />
anos. Em todos os casos, havia espaço para o canino permanente. Logo após a<br />
extração do canino decíduo, os indivíduos foram examinados em intervalos<br />
semestrais. Em 36 casos (78%) o posicionamento por palatina normalizou-se. Após<br />
06 meses 23 casos melhoraram sua posição. Em até 12 meses 13 casos mostraram<br />
melhora de posição. Nenhum caso normalizou-se após 12 meses. Eles sugeriram<br />
que as extrações de caninos decíduos seriam tratamento de escolha para a<br />
correção de caninos permanentes posicionados por palatino em indivíduos infantis<br />
abaixo de 11 anos, desde que haja espaço para este canino permanente e não haja<br />
reabsorção radicular dos incisivos. Mas após 12 meses, não havendo mudanças,<br />
dever-se-ia para outra alternativa de tratamento.<br />
2.8.2 Técnica cirúrgica com luxação<br />
Cruz e Silva (1994) fizeram um relato de estudo de casos clínicos de canino<br />
incluso, onde foi preconizada a técnica do deslocamento controlado, que consiste<br />
em luxação e deslocamento de 1 a 4mm tanto em movimentos pendulares como<br />
longitudinal, e não foi obtido nenhum caso de anquilose, reabsorção externa ou<br />
interna, perda de vitalidade pulpar ou lesão periodontal capaz de comprometer<br />
esses dentes.<br />
Para Nogueira et al. (1997); Callá e Cuffari (2004), a ulectomia está indicado<br />
para caninos em posição favorável de erupção (disposição vertical), onde é<br />
19
emovida a fibromucosa que recobre o elemento incluso, que pode erupcionar<br />
espontaneamente ou com auxílio de tracionamento ortodôntico. Para facilitar a<br />
erupção de caninos ectópicos, principalmente em casos em que observa anquilose<br />
deste elemento dental em exame radiográfico, recomenda-se a realização de<br />
luxação cirúrgica.<br />
2.8.3 Tratamento com exodontia<br />
Após diagnóstico precoce e tratamento preventivo, na dentadura<br />
premanente, temos a alternativa de tratamento com extração do canino retido, que<br />
segundo Bishara (1992); Silva Filho et al. (1994); Nogueira et al. (1997); Callá e<br />
Cuffari (2004), deve se restringir apenas aos seguintes casos: a) Se estiver<br />
anquilosado e não há possibilidade de ser transplantado; b) apresentar reabsorção<br />
externa e/ou interna; c) a raiz apresentar grande dilaceração; d) se a impacção for<br />
severa, ou seja, se a posição do canino for desfavorável (posição horizontal ou mais<br />
de 45° em relação a linha mediana), com risco de reabsorção radicular dos incisivos<br />
adjacentes durante o tracionamento; e) se a oclusão for aceitável dos incisivos<br />
laterais com os primeiros pré-molares na posição dos caninos; f) presença de<br />
alterações patológicas locais que impeçam o tracionamento ortodôntico; g) se o<br />
paciente não desejar o tratamento ortodôntico; h) falta de espaço entre o incisivo<br />
lateral e o primeiro pré-molar. Após a extração dos caninos retidos, o procedimento<br />
subsequente incluirá uma das seguintes opções: mesialização ortodôntica dos<br />
dentes posteriores para fechar o espaço dos caninos; osteotomia para mesializar o<br />
segmento posterior; ou reposição protética do canino com prótese fixa adesiva ou<br />
prótese sobre implante. Além desses, outros fatores deveriam ser considerados a<br />
respeito da extração do dente envolvido: a idade do paciente, disponibilidade para<br />
20
um tratamento longo, condições econômicas, periodontais, dentárias e saúde geral<br />
deste.<br />
2.8.4 Tratamento cirúrgico-ortodôntico<br />
Já para Bishara (1992); Nogueira et al. (1997) e Martinez et al. (2007), o<br />
tracionamento e alinhamento dos caninos superiores no arco dentário é defendida<br />
devido à importância estética e funcional. Porém o prognóstico desta conduta deve<br />
ser exposto e depende, basicamente, da posição do canino em relação aos dentes<br />
vizinhos, de sua altura no processo alveolar, ausências de anquilose, dilaceração e<br />
patologias. Além dos fatores específicos da má oclusão como, a posição do canino e<br />
a discrepância de modelo, presença satisfatória de espaço natural ou induzido,<br />
outros fatores não devem ser desprezados na decisão clínica, como: condição<br />
financeira, idade, disponibilidade para submeter-se a um tratamento longo, condição<br />
periodontal, condição odontológica geral e condição de saúde geral.<br />
Conforme Garib et al. (1999) e Cappellette et al. (2008), o tracionamento dos<br />
caninos pode ser realizado com aparelhos fixos ou removíveis. Os aparelhos fixos<br />
possuem ancoragem dentária, enquanto os removíveis tem ancoragem<br />
dentomucossuportada e apresenta algumas desvantagens, pois necessitam de<br />
muita cooperação do paciente, utilizam forças intermitentes e proporcionam um<br />
controle limitado do movimento dentário. Mas, consistem na única opção em casos<br />
com ancoragem dentária deficiente, com perdas múltiplas de dentes e/ou suporte<br />
ósseo reduzido e em suspeita de anquilose do dente retido. A força do<br />
tracionamento não deve ultrapassar 60 gramas (2 onças) tanto para o aparelho fixo<br />
quanto removível.<br />
Rossato e Romero (2001) e Araujo (2006), avaliaram várias considerações<br />
formuladas e concluiram que a melhor época para as intervenções cirúrgica e<br />
21
ortodôntica é quando o dente impactado se apresenta com mais da metade do seu<br />
comprimento radicular. Após esta fase, o tracionamento será mais demorado ou<br />
mesmo inviável, pois quanto mais protelados forem a cirurgia e o tratamento<br />
ortodôntico, a partir de sua época normal de erupção, maior será a dificuldade em<br />
levá-los à oclusão normal. Já a intervenção precoce do canino não irrompido<br />
apresenta vantagens porque o osso alveolar que o suporta encontra-se ainda em<br />
fase de calcificação e, dessa forma facilita sua movimentação. Mas a intervenção<br />
precoce, com menos da metade da sua raiz formada, geralmente ocasiona em<br />
malformação radicular. Algumas condições clínicas devem ser observadas para a<br />
indicação do tracionamento ortodôntico de caninos impactados, tais como: o ápice<br />
radicular encontrar-se numa posição relativamente normal, a coroa não ultrapassar a<br />
linha média ou não estar muito próxima das raízes dos incisivos central ou lateral, o<br />
osso alveolar na área do canino amplo e o paciente apresentar menos de 20 anos<br />
de idade. Os principais elementos que contra-indicam o tracionamento são: quanto<br />
mais mesialmente estiver localizado o dente, impacção profunda ou uma inclinação<br />
acentuada, ou até horizontal e um canino posicionado além da linha média, restando<br />
como alternativa de tratamento a remoção cirúrgica.<br />
Segundo Cappellette et al. (2008), antes da exposição cirúrgica, deve-se<br />
realizar tratamento ortodôntico prévio com os objetivos: 1) Conseguir espaço<br />
suficiente no arco dentário para acomodar o canino permanente. 2) Nivelar e alinhar<br />
os dentes até que um fio rígido possa ser colocado para evitar efeitos adversos<br />
produzidos pela força de tração como a intrusão de dentes adjacentes, constricção<br />
do arco ou alteração do plano oclusal, que comprometerão o controle dos<br />
movimentos.<br />
22
Rossato e Romero (2001) citam que para a saúde, função e estética do<br />
paciente, devemos posicionar adequadamente um dente ectópico no arco dentário,<br />
mesmo que necessite de exodontia de um pré-molar.<br />
O tratamento ortodôntico não está livre de riscos ou seqüelas como<br />
reabsorção e descalcificação radicular, descoloração, desvitalização do canino ou<br />
dentes adjacentes, anquilose, problemas periodontais, deficiência de mucosa<br />
ceratinizada e perda de osso alveolar, causando um prognóstico desfavorável do<br />
tratamento. A perda óssea marginal após procedimento cirúrgico está mais<br />
associado ao próprio tratamento ortodôntico e a dificuldade de higienização pelo<br />
paciente após a instalação do aparelho ortodôntico (HENRIQUES, 2002; CALLÁ e<br />
CUFFARI, 2004; WOITCHUNAS et al., 2004; MARTINEZ, 2007).<br />
2.8.4.1 Tipos de exposição cirúrgica<br />
Para Garib et al. (1999); Callá e Cuffari (2004) e Woitchunas et al. (2004)<br />
exposição cirúrgica seguida de tracionamento ortodôntico do canino retido: Consiste<br />
no acesso cirúrgico ao canino retido para colagem de um acessório ortodôntico, no<br />
qual aplica-se uma força para realizar o seu tracionamento. Em alguns casos<br />
necessita de tratamento ortodôntico prévio. A técnica cirúrgica baseia-se nas<br />
condições periodontais esperadas ao final do tratamento, obtendo a melhor largura<br />
suficiente de mucosa ceratinizada, sem recessão gengival ou perda de inserção<br />
óssea alveolar ao término do tracionamento ortodôntico. A técnica do<br />
reposicionamento em sua posição original, envolve o levantamento do retalho<br />
gengival, a remoção do tecido ósseo para expor a coroa do canino retido, a colagem<br />
de um acessório no dente e o reposicionamento do retalho. Deixando apenas o<br />
amarrilho trançado visível na cavidade bucal, tracionando o dente em campo<br />
fechado. Esta é a técnica de eleição da maioria dos ortodontistas, por apresentar<br />
23
melhores resultados estéticos e anatomo-funcionais do periodonto ao final do<br />
tracionamento. Outra técnica cirúrgica é a do retalho reposicionado apicalmente,<br />
consiste em levantar um retalho gengival, remove-se tecido ósseo que recobre o<br />
dente retido, o retalho, então, é suturado apicalmente, deixando a coroa dentária<br />
exposta. Após duas semanas, fixa-se o acessório na coroa do dente para iniciar o<br />
tracionamento, em campo aberto.<br />
Odenrick et al. (1978), estudaram a condição periodontal do canino superior<br />
frente a tratamento ortodôntico cirúrgico. Avaliaram a condição gengival em dois<br />
grupos. No primeiro grupo (11 casos), o dente retido foi radicalmente exposto, sem<br />
reposicionamento da gengiva e tracionado ortodonticamente. No segundo grupo (11<br />
casos), o dente foi exposto, colocado aparato para tração e o retalho mucoperiostal<br />
foi reposicionado. A duração do tratamento, em média, 19 meses, e a idade média<br />
foi de 17,9 anos. Concluíram que na maioria dos casos do primeiro grupo houve<br />
perda de gengiva inserida e hiperplasia gengiva. A combinação entre retalho<br />
mucoperiostal e tração ortodôntica foi melhor, no que diz respeito a baixa perda de<br />
gengiva inserida.<br />
Vermette et al. (1995), compararam o resultado estético e periodontal de<br />
duas técnica de exposição cirúrgica dos caninos superiores retidos. O primeiro grupo<br />
seria exposição cirúrgica e retalho apicalmente posicionado; e o segundo grupo,<br />
exposição cirúrgica, colagem de acessório e recobrimento total do dente para<br />
tracionamento. Examinaram 30 indivíduos. Concluíram que os melhores resultados<br />
estéticos e periodontais foram encontrados no segundo grupo. Acharam efeitos<br />
estéticos e periodontais negativos no primeiro grupo. Mas comparando os dois<br />
grupos com os caninos contralaterais normais, não foi encontrada diferença clínica<br />
significante entre os dois lados.<br />
24
Conforme Garib et al. (1999), a escolha da técnica cirúrgica para expor os<br />
caninos retidos deve fundamentar-se, principalmente, na condição periodontal<br />
esperada ao final do tratamento, ou seja, o melhor procedimento cirúrgico é aquele<br />
que possibilita a obtenção de largura suficiente de mucosa ceratinizada, sem<br />
recessão gengival ou perda óssea alveolar ao término do tracionamento ortodôntico.<br />
2.8.4.2 Técnicas de tracionamento<br />
Segundo Rossato e Romero (2001) e Araújo (2006), Diversas maneiras são<br />
usadas para o tracionamento de caninos inclusos, dentre elas pode ser citada o<br />
laçamento com fio de aço, cimentação do anel cirúrgico, pino rosqueáveis com<br />
perfuração da cúspide e colagem direta de acessório ortodôntico.<br />
2.8.4.2.1 Tratamento técnica de laçamento fio de aço<br />
Após o uso do sistema de colagem de acessório ortodôntico (botão), a<br />
técnica de laçada cirúrgica com fio de aço no nível do colo dentário caiu em desuso,<br />
além de estar totalmente contra-indicada pelas desvantagens que apresenta, tais<br />
como: extensa osteotomia para exposição do colo dentário para o laçamento,<br />
comprometendo de forma significativa as condições periodontais ao final do<br />
tratamento; reabsorção externa na porção cervical da raiz, pelo trauma mecânico<br />
que imprime às células do periodonto; descoloração dentária; ausência de precisão<br />
para controlar a direção de tracionamento, podendo alterar a posição do incisivo<br />
lateral, (SHAPIRA et al., 1981; GARIB et al., 1999; WOITCHUNAS et al., 2004;<br />
CALLÁ e CUFFARI, 2004; CAPPELLETTE et al., 2008).<br />
Garib et al (1999) cita sobre métodos para fixação do acessório, a colagem<br />
direta de acessório ortodôntico é o método mais utilizado devido a mínima<br />
osteotomia necessário, expondo apenas uma parte da coroa para a colagem. Outro<br />
25
método consiste na perfuração da coroa vestibulo-lingual do dente retido para<br />
colagem do acessório, quando não se consegue a manutenção do campo cirúrgico<br />
seco.<br />
2.8.4.2.2 Transfixação e pino rosqueável<br />
Segundo Callá e Cuffari (2004); Cappellette et al. (2008), a transfixação,<br />
consiste em fazer uma pequena perfuração atravessando o ângulo incisal do dente,<br />
permitindo que um fio ortodôntico fosse amarrado ao mesmo e fixado com resina<br />
acrílica ou composta. Apresenta a desvantagem de o dente necessitar tratamento<br />
restaurador e risco de exposições pulpares acidentais. Outra técnica era um pino ou<br />
parafuso que podia ser posicionado na coroa do dente não irrompido e, em<br />
circunstâncias especiais, devido à dificuldade de acesso ideal, este procedimento<br />
apresenta risco de causar dano pulpar e destruição dentária, se a perfuração for<br />
muito próxima do bordo incisa, poderá haver fratura da coroa durante o<br />
tracionamento ortodôntico, esta técnica é utilizada quando verificamos má formação<br />
do esmalte.<br />
Quanto mais horizontal estiver o canino, mais para incisal o acessório<br />
ortodôntico deve ser colado, visando à verticalização do dente. Quando o elemento<br />
retido não permitir acesso pela má posição ou houver dificuldade de manter o campo<br />
operatório seco, uma alternativa mais radical pode ser utilizada, a qual seria a<br />
transfixação ou a perfuração vestibulolingual do terço incisal da coroa dental para<br />
passar um fio de amarrilho ou fio cirúrgico Aciflex n 1 (GARIB et al., 1999;<br />
WOITCHUNAS et al., 2004).<br />
26
2.8.4.2.3 Atração magnética com aparelho removível<br />
Segundo Tanaka et al. (2000) e Cappellette et al. (2008), a atração<br />
magnética do dente impactado através de um braquete magnético colado no dente<br />
retido e um imã intra-oral ligado a uma contenção do tipo Hawley. Esse método faz<br />
uma simulação do processo de erupção normal, expondo o dente em um tempo<br />
certo, mantendo um equilíbrio da junção esmalte-cemento à crista alveolar, a<br />
gengiva inserida, fibras gengivais livres e o epitélio inserido. Outras vantagens desta<br />
técnica são: força leve de tração (reduz o rico de perda óssea); e orientação espacial<br />
(o magneto intra-oral direciona o dente impactado ectópico, para erupcionar em um<br />
curso curvo, simulando o caminho de erupção normal, o que minimiza o risco de<br />
reabsorção radicular do dente vizinho).<br />
2.8.4.2.4 Colagem de acessório ortodôntico<br />
Segundo Callá e Cuffari (2004) e Cappellette et al. (2008), diversos autores<br />
citam que com o advento do ataque ácido, a exposição cirúrgica da coroa pode ser<br />
limitada a uma área suficiente para acomodar a base do acessório ortodôntico de<br />
tracionamento, minimizou-se os efeitos nocivos para o dente impactado e seus<br />
adjacentes. Um fio de ligadura ou ligadura elastomérica pode então ser laçado ao<br />
redor do acessório antes do retalho ser posicionado e suturado. A tração ortodôntica<br />
para trazer o dente impactado para o arco deve começar o mais cedo possível após<br />
a cirurgia ou, não sendo possível, não demorar mais que 2 ou 3 semanas. Vários<br />
dispositivos para tracionamento ortodôntico podem ser usados: botões, fios de aço<br />
acoplados em telas metálicas, ―ganchos de resina‖ e outros.<br />
Para Tanaka et al. (2000), atualmente a técnica mais utilizada é a do<br />
condicionamento ácido e colagem de um acessório ortodôntico (bracket, botão ou<br />
tela) sobre a coroa do dente durante o procedimento cirúrgico, ligado a um fio de<br />
27
amarrilho em forma de ligadura, corrente de ouro, ou elástico em cadeia, que<br />
passará pela linha de incisão e servirá de apoio para o tracionamento do dente em<br />
questão, posicionando-o na linha de oclusão. Diversas são as metodologias<br />
sugeridas para o tracionamento e alinhamento dos caninos inclusos, dentre elas os<br />
aparelhos ortodônticos fixos ou removíveis, a utilização de ancoragem na mesma<br />
arcada ou na arcada oposta e a utilização de forças provindas de magnetos<br />
associados à placa removível. Outra forma de tratamento seria associar o uso do<br />
dispositivo móvel numa fase inicial e posteriormente instalar o aparelho ortodôntico<br />
fixo para finalização do caso. Quanto ao apoio da força para movimentação do<br />
canino impactado com aparelho fixo é recomendado que se utilize um fio ortodôntico<br />
retangular de aço, cuja espessura mínima deve ser de 0.018" x 0.022", suficiente<br />
para resistir ao movimento de tracionamento, associado a algum reforço de<br />
ancoragem (barra transpalatina nos primeiros molares ou aos dentes posteriores<br />
amarrados conjugados) e uma mola aberta para manter o espaço entre incisivo<br />
lateral e primeiro pré-molar. Na presença do canino decíduo na arcada dentária, a<br />
exodontia deste dente poderá ser realizada durante a fase cirúrgica da exposição do<br />
canino permanente impactado ou, numa fase posterior, quando já se observar a<br />
movimentação do dente envolvido. Da mesma forma, quando existir a indicação da<br />
exodontia do primeiro pré-molar, a fim de se obter espaço para o canino,<br />
recomenda-se que a mesma não seja realizada antes do canino apresentar sinais de<br />
movimentação, eliminando, assim, a possibilidade de anquilose do mesmo.<br />
2.8.4.2.5 Forças utilizadas no tracionamento<br />
Para Tanaka et al. (2000) e Woitchunas et al. (2004), na busca de melhores<br />
resultados estéticos e periodontais, deve-se utilizar forças leves e exposição<br />
cirúrgica conservadora. A respeito da quantidade de força utilizada para o<br />
28
tracionamento, a literatura varia de 24 a 35 gr. a 100 gr. A maioria dos autores<br />
consideram o ideal de 60 gr. de forças. Esta deve ser obtida por meio de elásticos,<br />
molas, ligadura de aço, ou dispositivo em forma de haste (helicóide) preso no arco<br />
ortodôntico. Recomenda-se cuidado na movimentação inicial dos caninos<br />
impactados pelo lado palatino, sendo necessário que a componente inicial de força<br />
deste movimento seja vertical e posterior, para que se evite danos às raízes dos<br />
dentes anteriores. Somente após esta verticalização o canino deve ser movimentado<br />
em direção vestibular, visando ao correto posicionamento e alinhamento fino.<br />
Henriques (2002) e Cappellette et al. (2008), relacionaram a tração<br />
ortodôntica a finalidade protética e estética. Mencionaram que é necessário o<br />
cumprimento dos preceitos biomecânicos que regem o movimento, a direção e a<br />
aplicação de força em dentes retidos. Estas forças deveriam ser de no máximo 60g,<br />
considerando o movimento de 1mm por mês bastante próximo de uma força ótima,<br />
promovem uma tração lenta, com isto durante o tracionamento, as estruturas de<br />
inserção migram, sendo que esta migração é inversamente proporcional à<br />
velocidade e quantidade de força aplicada e que as fibras de Sharpey seriam<br />
mantidas íntegras, estimulando a deposição de uma camada de tecido osteóide na<br />
região apical e na cristal alveolar, circundada por inúmeros osteoblastos.<br />
2.8.5 Ancoragem<br />
Sinha e Nanda (1999) escreveram a respeito de ancoragem mandibular para<br />
tracionamento dos caninos superiores retidos. Concluíram ser a ancoragem<br />
mandibular melhor no controle vertical de irrupção dos caninos superiores. Indicada<br />
em situações em que os caninos superiores retidos estariam com suspeita de<br />
anquilose e nos casos em que o arco superior não estaria em condição de oferecer<br />
ancoragem (presença de reabsorções radiculares). As forças utilizadas não<br />
29
poderiam exceder 60g, pois poderiam ocorrer problemas nos dentes inferiores. Este<br />
tipo de ancoragem, entretanto, envolve o uso de elásticos, o que dependeria da<br />
colaboração do paciente, dificultando o tratamento.<br />
Para Tanaka et al. (2000), a utilização da arcada inferior como ancoragem<br />
dificulta o controle da direção e da magnitude da força aplicada.<br />
Várias situações apresentam caninos impactados que possuem diferentes<br />
angulações e localizações. Portanto, os aparelhos desenhados para tracionar os<br />
dentes devem ter a versatilidade de permitir a troca da direção do tracionamento de<br />
forma rápida e sensível. Isto pode prevenir efeitos deletérios como reabsorção<br />
radicular dos dentes adjacentes e obstruções como resultado das limitações<br />
anatômicas pela diminuição da velocidade do tratamento. A maioria das técnicas<br />
exige a utilização do arco superior com ancoragem do tracionamento, é<br />
recomendada ancoragem por palatal, se possível utilizar os primeiro e segundo pré-<br />
molares e primeiro molar, que pode ser braquetes e acessório também por lingual.<br />
Após a colagem lingual, o fio 0,016‖ ou 0,018‖ será passivo e receberá dobras em<br />
helicóide para facilitar a tração, ou barra transpalatina com cantilever. Recomenda-<br />
se que quando for necessária a remoção de tecido ósseo, esta seja realizada de<br />
forma conservadora, o que é possível em muitas situações clínicas. Outro método<br />
de correção da má-oclusão e tração do canino, é utilizando-se a técnica<br />
bioprogressiva de Ricketts, com ancoragem máxima através de barra palatina com<br />
botão de Nance modificado, utilizando-se força leve proveniente de ligadura elástica.<br />
Utilizada mola aberta para alargamento e manutenção do espaço. (SINHÁ e<br />
NAN<strong>DA</strong>, 2001; CAPPELLETTE et al., 2008).<br />
Segundo Woitchunas et al. (2004), para a movimentação vertical dos dentes<br />
envolvidos, a maioria das técnicas tem utilizado arco superior como ancoragem,<br />
30
para tração. Entretanto, quando a maxila não apresentar condições para ancoragem,<br />
esta poderá ser feita no arco inferior. As técnicas de ancoragem apresentam<br />
variações e podem ser realizadas por aparelhos fixos ou removíveis. A aplicação de<br />
forças em aparelhos removíveis tem a vantagem de ser mucossuportada, fazendo<br />
com que a força se dirija para o próprio aparelho removível, apresentando como<br />
desvantagens: dependência da colaboração do paciente; aplicação de força<br />
intermitente e dificuldade de controle do movimento. O uso de aparelhos fixos<br />
permite ao profissional melhor controle biomecânico.<br />
2.8.6 Tratamento com apicotomia<br />
Para Puricelli (1987), Callá e Cuffari (2004) e Cappellette et al. (2008) a<br />
técnica da apicotomia consiste no deslocamento de um retalho muco periostal com<br />
incisão na região do ápice do canino, já avaliada radiograficamente, exposição da<br />
coroa com fixação de dispositivos para o tracionamento, uma fratura apical alta<br />
cirurgicamente provocada. A loja cirúrgica é então fechada e o dente começa a ser<br />
tracionado lentamente (2 a 3mm em quatro a oito meses) e com forças leves (60 a<br />
150 gramas). Que permite a erupção dentro dos padrões normais e sua longevidade<br />
é esperada na mesma freqüência dos dentes com fraturas apicais. Também foi<br />
observada uma diminuição progressiva da resposta aos estímulos sensitivos e<br />
atresia do conduto e câmara pulpar. Apicectomia associada ao tracionamento é<br />
indicada quando temos dilacerações na região do terço apical ou presença de<br />
anquilose do ápice, que impossibilita a movimentação do dente frente aos<br />
mecanismos convencionais de tração. A tração ortodôntica é iniciada ainda no<br />
período de proliferação dos odontoblastos e odontoclastos.<br />
31
2.8.7 Auto transplante<br />
Segundo Garib et al. (1999), outro método de tratamento é o transplante<br />
autógeno, um procedimento cirúrgico, que consiste na extração do canino retido,<br />
que é imediatamente transplantado para um alvéolo artificial realizado no rebordo<br />
alveolar, indicado quando a posição do canino contra-indica o tracionamento<br />
ortodôntico. Porém, pode causar necrose pulpar e reabsorções dentárias<br />
frequentementes.<br />
Moss (1975) relatou sobre as indicações dos transplantes dos caninos<br />
superiores retidos. Os requisitos eram: dentes sadios, o dente a ser transplantado<br />
deveria ser de tamanho normal, estar severamente impactado e a transferência<br />
deveria ser feita no menor tempo possível. Deveria ser imobilizado e ter um controle<br />
frequente. O transplante autógeno dos caninos superiores retidos deveria ser feito<br />
em casos com espaço suficiente para o mesmo; o dente deveria ter boa forma e<br />
este deveria ser removido sem muitos danos à sua raiz. Em sua amostra de 100<br />
casos, 68% dos indivíduos apresentaram sucesso satisfatório, com uma<br />
proservação de mais de 10 anos sem contenção. Contra dizendo, Cappellette et al.<br />
(2008) que afirmaram, a reabsorção externa da raiz é a maior causa de fracasso,<br />
aproximadamente 2/3 dos dentes transplantados são funcionais por 5 anos, mas<br />
apenas cerca de 1/3 fica retido por 10 anos.<br />
2.8.8 Tratamento de erupção ectópica<br />
Vários autores conforme Maia e Cardoso (2003) relataram nos casos de<br />
transposição do canino com incisivo central a presença de reabsorção radicular<br />
extensa nos incisivos centrais. Optando pela remoção dos elementos reabsorvidos e<br />
tracionamento ortodôntico dos caninos para o lugar dos centrais e posterior<br />
reanatomização cosmética, para dar a forma de incisivo central. Recomendam<br />
32
cuidado com o contorno gengival, a cor e a morfologia do canino. Comentam da<br />
importância sobre a angulação e o torque desse canino que vai ser posicionado<br />
como um central. Devemos observar a oclusão e a necessidade de recontorno<br />
palatal para evitar contato prematuro.<br />
2.9 Prognóstico<br />
Para Garib et al. (1999), o prognóstico do tracionamento depende da<br />
posição do canino retido com os dentes adjacentes, da angulação de seu eixo, da<br />
altura no rebordo alveolar, da presença de dilaceração radicular e possível presença<br />
de anquilose. Quanto mais horizontal e mesializado o dente mais sombrio o<br />
prognóstico. Quando inicia-se o tracionamento antes do fechamento do ápice<br />
radicular, mais favorável será, pois há menos possibilidade de anquilose apical e<br />
dilaceração radicular. Portanto, devemos informar o paciente deste riscos antes de<br />
iniciar o tratamento.<br />
Bishara (2001) relatou que deveria ser criado ―caminho ósseo‖ para facilitar<br />
o tracionamento dos caninos retidos posicionados muito alto na maxila, evitando<br />
assim, a remoção de grande quantidade de osso ao redor do dente a ser tracionado.<br />
No qual a junção amelocementária não deveria ser atingida na cirurgia, pois poderia<br />
haver danos periodontais ao dente tracionado.<br />
33
3 PROPOSIÇÃO<br />
A proposta deste trabalho foi com fulcro em uma revisão de literatura<br />
planejar e executar o tratamento mais apropriado de um caso clínico de<br />
tracionamento unilateral de canino incluso ectópico na maxila na região de incisivo<br />
central o qual está com reabsorção radicular.<br />
Ao selecionar o paciente realizou-se o exame clínico através da inspeção e<br />
palpação digital a qual foi positiva na região conforme citada por Bishara (1992).<br />
Para confirmar o diagnóstico utilizou-se exame radiográficos recomendado por<br />
Cappellette et al. (2008) a telerradiografia de perfil, panorâmica, periapical e<br />
dissociação de Clark.<br />
Perante o diagnóstico optou-se pelo tratamento recomendado por Tanaka<br />
(2000), Henriques (2002), Maia e Cardoso (2003) e Cappellette et al. (2008), foi a<br />
exposição cirúrgica de campo fechado e tracionamento ortodôntico com tratamento<br />
ortodôntico prévio para alinhar e nivelar. A técnica utilizada foi a do condicionamento<br />
ácido e colagem de um acessório ortodôntico (botão) sobre a coroa do dente<br />
durante o procedimento cirúrgico, ligado a um fio de amarrilho de 0,025mm em<br />
forma de ligadura, utilizando elástico lastec, que passou pela linha de incisão e<br />
serviu de apoio para o tracionamento do dente em questão, posicionando-o na linha<br />
de oclusão, através de aparelho ortodôntico fixo com fio rígido de aço, utilizando<br />
forças leves para o tracionamento.<br />
34
4 <strong>DE</strong>SCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO<br />
Por meio da revisão da literatura constata-se que a impacção de caninos<br />
superiores ocorre com uma frequência a ser considerada, com maior incidência por<br />
palatino. Este caso clínico ilustra uma situação inusitada e evidência a eficácia e a<br />
facilidade técnica do tracionamento destes dentes impactados com o advento dos<br />
procedimentos de ataque ácido da superfície do esmalte e da colagem direta,<br />
juntamente com aparelho fixo.<br />
Paciente G. O. S. 12 anos e 09 meses sexo feminino, leucoderma,<br />
brasileira, apresentou ao exame clínico intrabucal de inspeção foi detectado: a<br />
ausência do dente 13, estando presente em seu lugar o elemento 53, sem presença<br />
de apinhamento (Figuras 1, 2 e 3), a palpação notou-se um volume no fundo do<br />
sulco, na região do dente 11, contrariando Tanaka (2000), Callá e Cuffari (2004) e<br />
Martinez (2007) entre outros autores. Na análise facial observou-se que a paciente<br />
reunia características de padrão I (Figura 4). Após exame radiográfico panorâmico,<br />
foi verificado a impacção ectópica do dente 13 em posição vertical no ápice radicular<br />
do 11, já apresentando reabsorção de dois terços de raiz (Figura 5). Por meio da<br />
análise morfológica da telerradiografia confirmou-se o padrão da paciente e, também<br />
pela telerradiografia de perfil, foi identificada a posição vestibular do 13 (Figura 6).<br />
Figura 1 Frontal Figura 2 Lateral direita Figura 3 Lateral esquerda<br />
35
Figura 4 Perfil da paciente Figura 5 Panorâmica inicial<br />
Figura 6 Telerradiografia perfil inicial<br />
Foi elaborado um diagnóstico sombrio, devido a perda do dente 11, possível<br />
comprometimento do 12, pois o plano de tratamento era de tracionar o elemento 13<br />
para o lugar do 11, que seria extraído após o alinhamento e nivelamento. Tinha o<br />
risco de o dente 13 se apresentar aquilosado devido a sua posição ectópica, e<br />
também, a possibilidade de reabsorção pois esta já estava presente no elemento 11.<br />
Realizou-se um tratamento de 03 anos e 04 meses, no qual consistiu em:<br />
alinhamento inicial e nivelamento até o fio 0,020 de aço, (Figura 7 - A, B, e C) neste<br />
momento foi realizada a cirurgia para colagem do acessório ortodôntico com cordão<br />
de amarrilho metálico 0,030, com elos. Juntos com a cirurgia foi realizada a<br />
exodontia do dente 11 e reposicionado o tecido gengival, caracterizando uma<br />
cirurgia de campo fechado, mais indicada para a realização do tracionamento,<br />
36
devido ao resultados estéticos e periodontais pós tratamento (Figura 8 - A, B, C, D,<br />
E e F).<br />
A C<br />
B<br />
Figura 7 Fases do alinhamento e nivelamento, A Frontal, B Lateral direita e C Lateral esquerda<br />
A B C<br />
D E F<br />
Figura 8 – A, B, C, D, E e F Procedimentos cirúrgicos para colagem de acessórios para<br />
tracionamento<br />
Utilizou-se uma mola fechada para manutenção do espaço entre os dentes<br />
12 e 21 e para o tracionamento no primeiro momento foi utilizado elástico lastec,<br />
amarrado do fio ao elo do amarrilho, em seguida um elastic do fio ao elo, depois com<br />
o fio retangular 0,019/0,025 de aço utilizou-se um gurin e um elastic até o elo do<br />
amarrilho (Figura 9, A, B e C). Após 08 meses de tracionamento, foi realizado um<br />
tratamento de tração lento, com o objetivos de tracionar o osso e a gengiva juntos<br />
para obtermos um bom resultado estético e periodontal, então colou-se o braquete<br />
37
correspondente ao dente 11 no 13, e introduzido o fio 0,014 NiTi termo ativado, no<br />
mês seguinte o fio 0,020 NiTi. (Figura 9, D, E e F).<br />
A<br />
D<br />
Figura 9 – A, B, C, D, E e F Fases do tracionamento frontal<br />
Para a colocação do arco retangular foi realizado o desgaste na face<br />
vestibular do dente 13 e recolado o braquete. Prosseguiu-se o tratamentos assim até<br />
a intercuspidação e remoção do aparelho (Figura 10 , A, B, C, D, E e F). Foi<br />
recomendado a reanatomização do dente 13 e proservação do caso, inicial de 03<br />
(Figura 11, A, B, C, D e E), 06 e 12 meses. Depois de ano em ano.<br />
D<br />
Figura 10 – A, B, C, D, E e F Remoção do aparelho após o caso concluído<br />
B<br />
E<br />
A B<br />
C<br />
E<br />
C<br />
F<br />
F<br />
38
Figura 11 – A, B, C, D e E Proservação do caso após 1 ano<br />
Durante o procedimento de tracionamento não foi utilizados nenhum tipo de<br />
ancoragem palatina.<br />
Ao final do tratamento ortodôntico obteve-se guia canina de desoclusão do<br />
lado esquerdo e guia em grupo do lado direito.<br />
Figuras das panorâmicas antes da remoção e após a remoção do aparelho e<br />
da teleradiografia. (Figuras 12, 13 e 15)<br />
Figura 12 Panorâmica na remoção do<br />
aparelho<br />
A B C<br />
D E<br />
Figura 13 Panorâmica após 1 ano da remoção<br />
do aparelho<br />
39
Figura 15 Telerradiografia na<br />
remoção do aparelho<br />
40
5 DISCUSSÃO<br />
De acordo com a proposta deste trabalho e baseado nos autores Moyers<br />
(1991); Bishara (1992); Tanaka (2000); Maahs (2004); Martinez (2007); Cappellette<br />
et al. (2008), entre outros, o tratamento seguido, exemplifica a correção no<br />
tratamento da impacção do canino superior direito optando-se com a extração de<br />
incisivo central superior do lado direito, devido a presença de reabsorção radicular<br />
em mais de 2/3 de sua raiz e tracionamento ortodôntico através de cirurgia para<br />
colagem de acessório direto na face vestibular e reposicionamento do tecido<br />
gengival, o qual apresentou excelente cicatrização pós- cirúrgico, conforme citado<br />
pelos autores estudados.<br />
Quanto ao tratamento de tracionamento obteve-se um resultado rápido pois<br />
a paciente não apresentava apinhamento, a técnica utilizada recomendada pelos<br />
autores foi seguida e ao final a condição periodontal e estética obtida foi considerada<br />
muito boa na avaliação clínica.<br />
41
6 CONCLUSÃO<br />
Devido ao alto grau da reabsorção da raiz do incisivo central superior direito<br />
e a posição do canino o tratamento indicado deste caso com a extração do incisivo<br />
central superior e tracionamento do canino impactado, mostrou-se a prática mais<br />
viável para a terapêutica. A ausência de apinhamento dentário facilitou o correto<br />
posicionamento do canino com menor custo biológico e periodontal, obtendo-se uma<br />
boa estética e função mastigatória.<br />
42
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
ARAÚJO, M.M.; TEIXEIRA, T.M.; ARAÚJO, A.M.; KIMAID, A. Tracionamento de<br />
canino incluso com a utilização da corrente de ouro como acessório ortodôntico:<br />
relato de caso clínico. Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5, n. 5, p. 52-<br />
58, out./nov. 2006.<br />
BECKER, A. Tratamento ortodôntico de dentes impactados, Livraria Santos<br />
Editora Ltda. cap. 6 e 7, 2004, p. 85-177.<br />
BECKER, A.; SMITH, P.; BEHAR, R. The incidence of anomalous maxillary lateral<br />
incisors in relation to palatally-displaced cuspids. Angle Orthod., Appleton, v. 51, n.<br />
1, p. 24-29, Jan. 1981.<br />
BISHARA, S. E. Impacted maxillary canines: a review. Am. J. Orthod. Dentofacial<br />
Orthop., St. Louis, v. 101, n. 2, p. 159-170, Feb. 1992.<br />
BRIN, I., BECKER, A., SHALHAV,M. Position of the maxillary permanent canine in<br />
relation to anomalous or missing lateral incisors; a population study. Eur J Orthod;<br />
London, v. 8, n. 1, p.12-16, 1986.<br />
CALLÁ, L., CUFFARI, L., O que o ortodôntista precisa saber para indicação de<br />
procedimentos cirúgicos-ortodônticos em caninos retidos: JBO - J Bras Ortodon<br />
Ortop Facial, Curitiba, v. 9, n. 53, p.466-473, 2004.<br />
CAPPELLETTE, M., CAPPELLETTE Jr. M., FERNAN<strong>DE</strong>S, L. C. M., OLIVEIRA, A. P.<br />
de, YAMAMOTO, L. H., SHIDO, F. T., OLIVEIRA, W. C. de. Caninos permanentes<br />
retidos por palatino: diagnóstico e terapêutica – uma sugestão técnica de tratamento,<br />
R. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 13, p. 60-73, jan./fev. 2008.<br />
CAOVILLA, S.A.O. Avaliação clínico-radiográfica quanto a prevalência,<br />
localização e posicionamento de caninos superiores retidos. 2005. 36 p.<br />
Dissertação (Mestrado em Clínica Odontológica, área de concentração Diagnóstico<br />
Bucal) - Universidade Vale do Rio Verde - UNINCOR -,Três Corações – Minas<br />
Gerais, 2005.<br />
CENTENO, G. A. R. Cirurgia Bucal: Patologia, Clínica e Terapêutica, 9. ed.<br />
Buenos Aires: El Ateneu, 1987, 724 p.<br />
COLOMBINI, N. E. P. Cirurgia maxilofacial. São Paulo: Pancast, 1991. 803 p.<br />
43
CONSOLARO, A. e CONSOLARO, M. F. M-O. Controvérsias na Ortodontia &<br />
Atlas de Biologia da Movimentação Dentária. São Paulo: Dental Press Editora,<br />
2008. 308 p.<br />
CORRÊA, V. M.; BARBOSA, F. I.; Caninos superiores impactados: condutas<br />
cirúrgicas e ortodônticas. Medcenter (Artigo publicado em 2007). Disponível em:<br />
. Acesso em: 18 de fevereiro de 2009.<br />
COTRIM-FERREIRA, F. A.; LASCALA, C. A.; COSTA, C.; GARIB, D. G.;<br />
CHILVARQUER, I.; CAVALCANTI, M. G. P.; FERREIRA, R. I.: Modernos métodos<br />
de radiologia e imaginologia para uso ortodôntico Ortodontia SPO, v. 41, n. 1, p. 62-<br />
71, 2008.<br />
CRUZ, M; SILVA, V. C.; Movimentação cirúrgica de dentes inclusos: deslocamento<br />
controlado. Ortodontia, São Paulo, v. 27, n. 1, p. 31-50, 1994.<br />
<strong>DA</strong>HER, J. Tratamento ortodôntico de caninos impactados. 2007, 41 p.<br />
Monografia (Especialização em Ortodontia) - Centro Universitário do Norte Paulista<br />
UNORP, Pós-graduação em odontologia, Especialização em ortodontia, São José<br />
do Rio Preto, 2007.<br />
ERICSON, S., KUROL, J. Incisor resorption caused by maxillary cuspids – a<br />
radiographic study. Angle Orthod; Appleton, v. 54, p. 332-346, 1987.<br />
ERICSON, S.; KUROL, J. Radiographic examination of ectopically erupting maxillary<br />
canines. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 91, n. 6, p. 483-492,<br />
June 1987.<br />
ERICSON, S., KUROL, J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by<br />
extraction of the primary canines. Eur J Orthod. London, v. 10, p. 283-295, 1988.<br />
FABER, J.; O que é a prototipagem rápida e como ela pode ser utilizada para<br />
avaliação de dentes inclusos? R Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v. 4, n. 6 -<br />
dez. 2005/jan. 2006.<br />
FERGUNSON, J.W. Management of the unerupted maxillary canine. British Dental<br />
Journal; Oxford, v. 169, p.11-16, 1990.<br />
FREITAS, A; ROSA, J. E; FARIA E SOUZA, I. Radiologia odontológica. 4. ed. São<br />
Paulo: Artes Médicas, 1998. 704 p.<br />
FREITAS, L.; MEIRA, A. C.; BRANDTT, C. Métodos de localização. In: FREITAS, L.<br />
Radiologia bucal – técnicas e interpretação. 2.ed. São Paulo: Pancast, 2000.<br />
cap.21, p.299-310.<br />
44
GARIB, D. G., HENRIQUES, J. F. C., FREITAS, M. R. E JANSON, G. R. P. Caninos<br />
superiores retidos: preceitos clínicos e radiográficos. Rev. Dental Press de Ortod. e<br />
Ortop. Facial, Maringá, v. 4, n. 4, p.14-20, jul./ago. 1999.<br />
GARIB, D. G., RAYMUNDO, R. JR., RAYMUNDO, M. V., RAYMUNDO, D. V.,<br />
FERREIRA, S. N.: Tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone beam):<br />
entendendo este novo método de diagnóstico por imagem com promissora<br />
aplicabilidade na Ortodontia, R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 12,<br />
n. 2, p. 139-156, mar./abr. 2007<br />
GRAZIANI, M. Cirurgia Buço-Maxilo-Facial, 7ª.ed., Rio de Janeiro: Guanabara<br />
Koogan, 1995, 717 p.<br />
HENRIQUES, J. F. C. Tração ortodôntica com finalidade protética e estética. In:<br />
CARDOSO R. J. Ortodontia e ortopedia funcional. 20ª ed. São Paulo: Artes<br />
Médicas; v. 7, cap. 6, 2002, p. 91-106.<br />
JACOBS, S. G. The impacted maxillary canine. Further observations on aetiology,<br />
radiographic localization, prevention/interception of impaction, and when to suspect<br />
impaction. Austr Dent J; Saint Leonards, v. 41, p. 310-316, 1996.<br />
JACOBY, H. The etiology of maxillary canine impactions. Am. J. Orthod., St. Louis,<br />
v. 84, n. 2, p. 125-132, Aug. 1983.<br />
MAAHS, M. A. P., BERTHOLD, T. B., Etiologia, diagnóstico e tratamento de caninos<br />
superiores permanentes impactados, R. Ci. méd. biol., Salvador, v. 3, n. 1, p. 130-<br />
138, jan./jun. 2004.<br />
MAIA, F. A.; CARDOSO, R. S. C.; Transposição de canino superior e tracionamento<br />
para o lugar do incisivo central: relato de caso. R. Clín. Ortodon. Dental Press,<br />
Maringá, v. 2, n. 1, p.45-55 – fev./mar. 2003.<br />
MARTINEZ, L., WALKER, M. M. S. e MENEZES, M. H. O., Ectopia do canino<br />
superior por vestibular: considerações de caso clínico, Rev. Clín. Ortodon. Dental<br />
Press, Maringá, v. 6, n. 3, p. 57-65, jun./jul. 2007.<br />
MARZOLA, C. Retenção Dental. 2. ed. São Paulo: Pancast, 1995, p.286.<br />
MOSS, J.P. The indications for the transplatation of maxillary canines in the light of<br />
100 cases. Br J Oral Surg; v. 12, p. 268-274, 1975.<br />
MOYERS, R. E. Ortodontia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1991. 483 p.<br />
NOGUEIRA, A, S.; FARIAS, R.D.; LUZARDO, C. F.; MORANDI, R.; NOGUEIRA,<br />
L.G.; SILVA, F. E. F. Condutas cirúrgico-ortodônticas relacionadas aos caninos<br />
superiores inclusos. Ortodontia, São Paulo, v. 30, n. 1, p. 84-91,<br />
jan./fev./mar./abr,1997.<br />
45
NOGUEIRA, A. S.; FARIAS, R.D.; LUZARDO, C.F.; MORANDI, R.; NOGUEIRA,<br />
L.G.; SILVA, F.E.F. Principais transtornos ocasionados por dentes inclusos. Rev.<br />
Assoc. Paul. Cir. Dent., São Paulo, v. 51, n. 3, p. 247-249, 1997.<br />
O<strong>DE</strong>NRICK,L.,MODÉER,T. Periodontal status following surgical-orthodontic<br />
alignment of impacted teeth. Acta Odontol Scand; v. 36, p. 233-236, 1978.<br />
OLIVEIRA, M.G. et al. Dentes Inclusos. Rev. Fac. Odont. De Porto Alegre. v. 27; p.<br />
37-48, 1985.<br />
PETERSON, L.J. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea. 2. ed. Rio de<br />
Janeiro: Guanabara Koogan, 1996, p.702.<br />
PURICELLI, E.;Tratamento de caninos retidos pela apicotomia. Rev. Gauch.<br />
Odontol., Porto Alegre, v. 35, n. 4, p. 326-330, 1987.<br />
ROSSATO, C.; ROMERO, E. Canino superior impactado: considerações finais e<br />
apresentação de caso clínico. UNOPAR Cient. Ciênc. Biol. Saúde., Londrina, v. 3,<br />
p. 21-29, out. 2001.<br />
SASAKURA, H., YOSHI<strong>DA</strong>, T., MURAYAMA, S. et al Root resorption of upper<br />
permanent incisor caused by impacted canine. Int J Oral Surg; Carol Stream, v. 13,<br />
p. 299-306, 1984.<br />
SHAPIRA, Y., KUFTINEC, M. Treatment of impacted cuspids. The hazard lasso.<br />
Angle Orthod; Appleton, v. 51, p. 203-207, 1981.<br />
SILVA FILHO, O. G.; CARVALHO, P. M.; CAPELOZZA FILHO, L.; CARVALHO, R.<br />
M. Função canino desempenhada pelo pré-molar, Rev. Dent. Press Ortodon.<br />
Ortop. Facial, Maringá, v. 11, n. 3, p.32-40, May/June 2006.<br />
SILVA, P. T.; MARZOLA, C.; SILVA F, O. G.; TOLEDO F, J.L.; PASTORI, C.M.;<br />
ZORZETTO, D.L.G. Exposição cirúrgica para tratamento de caninos superiores<br />
retidos. Aspectos gerais e terapêutica cirúrgica. Ortodontia, São Paulo, v. 30, n. 3,<br />
p. 49-59, set./out./nov./dez. 1997.<br />
SINHA, P.K., NAN<strong>DA</strong>, R.S., Management of impacted maxillary canines using<br />
mandibular anchorage, Am J Orthod Dentofac Orthop, St. Louis, v. 5, n. 2, p.254-<br />
257, 1999.<br />
SINHA, P. K., NAN<strong>DA</strong> R. S.;Tracionamento de caninos superiores impactados<br />
utilizando uma ancoragem mandibular, Am Journal of Orthopedics-Orthodontics<br />
and Pediatric Dentitry., a. II, n. 5, p. 67-71, 2001.<br />
TANAKA, O., Daniel, R. F., Vieira, S. W., O dilema dos caninos superiores<br />
impactados, Revista Ortodontia Gaúcha, Porto Alegre, v. 4, n. 2, p.122-128,<br />
jul./dez. 2000.<br />
46
VASCONCELLOS, R. J. H., OLIVEIRA, D. M. MELO LUZ, A. C. GONÇALVES, R. B.<br />
Ocorrência de dentes impactados, Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-<br />
Maxilo-Facial, v. 3, n. 1, p. 01-05, jan/mar, 2003.<br />
VERMETTE, M.E., KOKICH, V.G., KENNEDY, D.B, Uncovering labially impacted<br />
teeth; apically positioned flap and closed-eruption techniques. Angle Orthod;<br />
Appleton, v. 65, p. 23-24, 1995.<br />
WOITCHUNAS, D. R.; WOITCHUNAS, F. E.; WOITCHUNAS, G. P. Caninos<br />
Superiores Retidos – Diagnóstico, Tratamento e Prognóstico. Ortodontia Ortopedia<br />
Funcional dos Maxilares. (Orto SPO, 2004). Livraria Santos Editora, parte B, cap.<br />
05, p.145-161.<br />
ZANINI, S. A. Cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial. Revinter, 1990. 464 p.<br />
47