Avaliação morfológica - Febrasgo

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Avanços a ser percorridos na avaliação e conduta pré-natal do século atual 4 Rev Med Mat Fetal 2011;2(3):4-9. Jader J Cruz*, Kypros H Nicolaides** * Harris Birthright Research Centre for Fetal Medicine. ** King’s College Hospital Medical School, London, UK. RESUMO Os avanços tecnológicos atuais permitem uma avaliação e acompanhamento pré-natal extremamente eficazes. Nesta revisão, os autores demonstram as possibilidades atuais no rastreamento de certas doenças que acometem o binômio materno-fetal e demonstram possibilidades futuras de ação na rotina pré-natal, sinalizando uma mudança nos paradigmas do acompanhamento pré-natal. Esta revisão tem como objetivo demonstrar que é possível iniciar tais mudanças cujo objetivo final é melhorar os indicadores maternos e perinatais, sobretudo a mortalidade e morbidade associadas às mais comuns complicações durante o ciclo gravídico-puerperal. ABSTRACT The current technological advances allow a better assessment and extremely effective management in the prenatal care. The authors intend to demonstrate the current possibilities in the screening of certain diseases affecting the pregnancies and demonstrate future possibilities of action in prenatal care. This review demonstrates the possibilities and changes the paradigms of prenatal care. The aim was to demonstrate that it is possible to initiate such changes whose ultimate goal is to improve maternal and perinatal morbidity and mortality associated with the most common complications during the pregnancy. Há mais de um século reconheceu-se que a metodologia vigente não era o suficiente na prevenção da mortalidade materna e perinatal. (1-4) Com o objetivo de melhorar esses resultados, foi proposto um novo modelo de investigação sistemática, com introdução do pré-natal, que constituiu um grande avanço no cuidado de mulheres grávidas e desempenhou um papel crucial na redução substancial da mortalidade materna e perinatal alcançados durante o último século. (2,3) Em 1929, o Ministério da Saúde do Reino Unido publicou um Memorando sobre clínicas pré-natais recomendando que as mulheres deveriam primeiramente ser vistas até 16 semanas, depois na 24ª e 28ª semana de gestação; após essa data a avaliação deveria ser feita quinzenalmente até 36 semanas, sendo, a partir desta idade gestacional, semanal até o parto (fig. 1) (Ministério do Relatório sobre a Saúde, 1929). (5) Esta recomendação não foi alicerçada em nenhuma razão explícita, nem foi advogado o conteúdo destas visitas clínicas. Entretanto, estas diretrizes estabeleceram o padrão de atendimento pré-natal que até hoje é seguido em todo o mundo. O maior número de visitas no final do terceiro trimestre indica que a maioria das complicações ocorre em direção ao final da gravidez e resultados adversos não podem ser previstos a partir do primeiro trimestre. Avanços científicos nos últimos 20 anos trazem a esperança de que muitas complicações da gravidez são potencialmente detectáveis a partir da 12ª semana de gestação. (1,2,6-17) Por exemplo, as principais aneuploidias podem ser identificadas entre 11 e 13 semanas por uma combinação de características maternas, achados ultrassonográficos e testes bioquímicos de sangue materno. (13) Também está cada vez mais evidente que uma primeira visita ao hospital no primeiro trimestre, integrada à ecografia do primeiro com
dados demográficos maternos e história obstétrica, com resultados de testes bioquímicos, pode definir o risco específico-paciente para um amplo espectro de complicações na gravidez, incluindo aborto e morte fetal, (1) parto prematuro, (6,8,17) pré-eclâmpsia, (2,17) diabetes gestacional, (13,14,18) restrição do crescimento fetal (9,17) e macrossomia. (13,15) Estudos ratificam que cerca de 90% dos fetos com aneuploidias podem ser identificados por teste que combina a avaliação da espessura da translucência nucal fetal (NT), da idade materna e da concentração soro materno da fração livre do ß-hCG e PAPP-A (“pregnancy associated plasma protein-A”) entre 11 e 13 semanas de gestação. (13) Melhora no desempenho do rastreamento no primeiro trimestre pode ser alcançada através da realização do teste bioquímico entre 9 a 10 semanas de gestação e ecografia realizada na 12ª semana de gestação, incluindo ao exame ecográfico a avaliação de outros marcadores para aneuploidias, tais como presença do osso nasal, avaliação do fluxo no duto venoso, da artéria hepática e valva tricúspide. (13) Desempenho semelhante pode ser alcançado através do exame ultrassonográfico, em que estes outros marcadores são avaliados em todos os casos, ou por uma avaliação sequencial, na qual a primeira fase de análise combinada (translucência nucal e bioquímica de primeiro trimestre) classifica os pacientes como alto, intermediário e baixo risco, sendo os outros marcadores avaliados apenas no grupo de risco intermediário por médico habilitado para esta avaliação mais detalhada e, então, reclassificamos a gestante como de baixo ou de alto risco. (13) AVALIAÇÃO MORFOLÓGICA ESTRUTURAL Sabemos também que no primeiro trimestre (entre 11 e 13 semanas de gestação) é possível diagnosticar ou suspeitar da presença das mais frequentes e importantes anormalidades, que podem ser letais ou associadas a graves sequelas pós-natais, de modo que os pais podem ser orientados adequadamente de forma precoce durante o pré-natal, de modo a programar o porvir deste feto ou escolher de forma adequada o local de nascimento onde o recém-nascido poderá ter a melhor assistência pósnatal. As anormalidades fetais graves podem ser alocadas em três grupos em relação à possibilidade Revista Medicina Materno-Fetal Figura 1. Pirâmide demonstrando a agenda de consultas pré-natais: passado (esquerda) e futuro (direita). diagnóstica no primeiro trimestre: (16) primeiro, aqueles que são sempre anormalidades detectáveis, incluindo anomalias como anencefalia, “body-stalk”, holoprosencefalia alobar, onfalocele, gastrosquise e megabexiga; segundo, anormalidades indetectáveis, porque os sinais ultrassonográficos são apenas o manifestar durante o segundo ou terceiro trimestre da gravidez, incluindo algumas anormalidades cerebrais, tais como microcefalia, hipoplasia do vermis do cerebelo ou hidrocefalia e agenesia do corpus, anormalidades do pulmão, acondroplasia, anomalias renais e obstrução intestinal. O terceiro grupo inclui as anormalidades que são potencialmente detectáveis dependendo de algumas variáveis importantes, como os objetivos estabelecidos para a realização de um exame adequado, o tempo alocado para a avaliação da morfologia fetal, a perícia do ultrassonografista e a qualidade do equipamento utilizado; associados à presença de um marcador facilmente detectável por uma determinada anormalidade. Bons exemplos desses marcadores no primeiro trimestre incluem aumento da espessura da NT em alguns fetos com displasias esqueléticas letais (10) e hérnia diafragmática; aumento da espessura da NT e anormalidades do fluxo no ducto venoso e na valva tricúspide nas malformações cardíacas graves (7) e aumento no diâmetro do tronco cerebral, diminuição do diâmetro do quarto ventrículo/cisterna magna no complexo espinha bífida. (11) Abortamento e óbito fetal intrauterino Estudos demonstram que as taxas de abortamento e natimorto após a demonstração de um feto vivo entre 11 e 13 semanas de gestação são cerca de 1 e Cruz JJ, Nicolaides KH, Avanços a ser percorridos na avaliação e conduta pré-natal do século atual 5
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