Avaliação morfológica - Febrasgo

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0,4%, respectivamente. Aumento no risco de abortamento e natimorto está associado com algumas características maternas, incluindo o aumento da idade e peso materno, abortamento ou natimorto em gestações anteriores, extrato social e racial. (1) A maior incidência de abortamento e natimortos está também associada com resultados anormais dos testes de rastreamentos de aneuploidias realizados no primeiro trimestre da gestação, incluindo o aumento na espessura da TN, anormalidades no fluxo do ducto venoso, baixos valores no soro materno do PAPP-A. (1) Considerando que até o momento não há intervenção útil para evitar aborto, a utilização deste algoritmo na prática clínica é discutível. (17) Por outro lado, identificação de um grupo de alto risco para morte fetal no primeiro trimestre poderia levar a uma redução desta complicação através de um acompanhamento adequado do crescimento e do bem-estar fetal, identificando o momento ideal do parto. Parto prematuro O nascimento prematuro é a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal em crianças e a maior parte destas complicações são comuns naqueles que nascem antes da 34ª semana de gestação e representam um grupo de 2% da população de gestações únicas e 8% das gestações gemelares. Dois terços dos partos prematuros abaixo de 34 semanas são espontâneos, isto é, decorrentes do início espontâneo do trabalho de parto ou decorrentes da rutura prematura de membranas ovulares. Os outros 33% são iatrogênicos, devidos, principalmente, à pré-eclâmpsia. O risco do paciente-específico para parto espontâneo antes de 34 semanas pode ser determinado por um algoritmo que combina características maternas e antecedentes obstétricos. (6) Este risco a priori pode ser modificado pela medida ultrassonográfica do comprimento do colo do útero em 11 a 13 semanas que é inversamente relacionado com a probabilidade de parto prematuro espontâneo. (8) Atualmente não existem outros marcadores biofísicos úteis ou bioquímicos do parto prematuro espontâneo. (6) Investigação futura irá determinar se a intervenção precoce com medidas tais como o uso profilático de progesterona ou circlagem cervical vai ser eficaz na redução do parto prematuro espontâneo. 6 Rev Med Mat Fetal 2011;2(3):4-9. Pré-eclâmpsia A pré-eclâmpsia é a principal causa de morbidade e mortalidade materna. A gravidade e a idade gestacional do início da doença são inversamente proporcionais à gravidade das alterações na placentação e às complicações maternas e perinatais a curto e longo prazo. Algoritmos que combinam características maternas, pressão arterial média, Doppler das artérias uterinas e testes bioquímicos entre 11 e 13 semanas podem potencialmente identificar cerca de 90, 80 e 60% das gestações em que posteriormente se desenvolve pré-eclâmpsia em idade gestacional precoce (antes das 34 semanas), intermediária (entre 34 e 37 semanas) e tardia (após 37 semanas) para uma taxa de falso-positivo de 5%. (2) Investigações determinarão se no grupo considerado de alto risco as intervenções farmacológicas, tais como aspirina em baixas doses, a partir do primeiro trimestre poderiam melhorar a placentação e reduzir a prevalência da doença. Diabetes gestacional Diabetes mellitus gestacional (GDM), definido como qualquer grau de intolerância a carboidratos com primeiro diagnóstico na gestação, está associado a um maior risco de complicações maternas e perinatais, tanto a curto como a longo prazo. O rastreamento tradicional realizado no final do segundo trimestre da gestação por uma série de características maternas independentes possui resultados insatisfatórios, com uma taxa de detecção de cerca de 60% e uma taxa de falso-positivo de 30 a 40%. (18) Algoritmos que combinam características demográficas da mãe e das gestações anteriores com níveis séricos maternos de adiponectina (polipeptídeo derivado dos adipócitos), hormônio sexual ligado à globulina (glicoproteína derivada do fígado materno) entre 11 e 13 semanas podem potencialmente identificar cerca de 75% das gestações que, posteriormente, desenvolverão GDM, para um taxa de falso-positivo de 20%. (12) Além disso, o diagnóstico de diabetes gestacional pode ser feito no primeiro trimestre com ajustes apropriados para os critérios tradicionais da prova oral de tolerância à glicose. (14) Investigação futura irá determinar se no grupo de alto risco a adequação dietética e as intervenções farmacológicas, como a
metformina, poderiam reduzir a incidência de diabetes gestacional e macrossomia fetal associados. dESVIOS dO CRESCIMENTO FETAL Fetos pequenos para a idade gestacional Os recém-nascidos pequenos para a idade gestacional, definidos como aqueles com peso inferior ao percentil 10 para a idade gestacional, podem ser constitucionalmente pequenos ou apresentarem uma restrição de crescimento (RCF) decorrente de alterações na placentação, com graus variáveis de insuficiência placentária, ou devida a doenças genéticas ou danos celulares extrínsecos. No grupo com RCF, os riscos de morte perinatal e de sequelas pós-natais estão substancialmente aumentados em relação aos recém-nascidos com pesos adequados. Todavia, tais riscos podem ser reduzidos caso esta condição seja diagnosticada precocemente, pois permitirá monitoração adequada da gestação e programação da época ideal do parto. Algoritmos que combinam características maternas, pressão arterial média, Doppler das artérias uterinas e testes bioquímicos entre 11 e 13 semanas poderão potencialmente identificar cerca de 75% das gestantes sem diagnóstico de pré-eclâmpsia que desenvolverão RCF. (9) Considerando que a proporção de RCF/feto pequeno para idade gestacional é maior em fetos prematuros, é provável que marcadores bioquímicos e biofísicos de crescimento fetal possam identificar um subgrupo de RCF entre os fetos considerados pequenos para a idade gestacional. Fetos grandes para a idade gestacional Fetos grandes para a idade gestacional (GIG), definidos com aqueles com peso superior ao percentil 90 para a idade gestacional, estão associados com maior risco de cesárea, tocotraumatismo, distocia de ombro, lesão do plexo braquial, fratura de úmero ou clavícula e asfixia intraparto. Rastreamento para fetos grandes para idade gestacional ou macrossômicos (peso ao nascimento >4.000 gramas) pode ser realizado por uma combinação de características demográficas e obstétricas, com valor da translucência nucal e marcadores bioquímicos, como porção livre ß-hCG e PAPP-A (pregnancy associated plasma protein-A) entre 11 e 13 semanas. A utilização Revista Medicina Materno-Fetal deste modelo pode identificar, aproximadamente 35% das mulheres que darão à luz RN macrossômicos ou GIG. (15) Naturalmente, futuras pesquisas são necessárias para identificar novos marcadores biofísicos e bioquímicos que poderiam melhorar o desempenho deste modelo de rastreamento e determinar à medida que a identificação precoce de uma população de alto risco poderia melhorar a vigilância pré-natal e a prevenção de macrossomia/GIG e das complicações durante o parto relacionado a esta condição. NOVAS dIRETRIzES NA ASSISTêNCIA NEONATAL Identificação precoce de um grupo de pacientes com riscos específicos para as complicações mais frequentes da gravidez poderia melhorar os resultados maternos e neonatais através de uma mudança na estrutura atual do pré-natal, a partir de uma série de consultas de rotina, considerando o risco da gestação e criação de protocolos específicos abordando uma agenda programada de consultas pré-natais e conduta individualizada por grupos de risco. Desta forma, cada visita terá um objetivo predefinido e os resultados vão gerar razões de probabilidade que podem ser usadas para modificar o risco específico individual por paciente e por doença estimada a partir da avaliação inicial ente 11 e 13 semanas. Este modelo sequencial de rastreamento está bem estabelecido no rastreamento de aneuploidias onde o risco específico da paciente com base na idade materna é modificado pelos achados ultrassonográficos e resultados dos testes bioquímicos, tanto no primeiro como no segundo trimestres da gestação. Este modelo de ação foi idealizado considerando os preceitos de Hipócrates e de Galileo Galilei. O primeiro afirma que o bom médico deve aprender do passado, pesquisar o presente para prever o futuro; o segundo, afirmando que a linguagem de Deus é matemática, enfatiza que devemos medir tudo o que é mensurável e tornar mensurável tudo o que ainda não é. Desta forma, no primeiro trimestre da gestação (entre 11ª e 13ª semana), as gestantes seriam avaliadas e classificadas como sendo de baixo risco para complicações comuns à gravidez. Esta atitude selecionaria uma pequena proporção de mulheres de alto risco para doenças específicas (fig. 1). O grupo de baixo risco Cruz JJ, Nicolaides KH, Avanços a ser percorridos na avaliação e conduta pré-natal do século atual 7
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