TIREÓIDE - Santa Casa de São Paulo
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<strong>TIREÓIDE</strong>
OBJETIVOS<br />
Conduta no nódulo tireoi<strong>de</strong>ano.<br />
Conduta no câncer <strong>de</strong> tireói<strong>de</strong>.<br />
<strong>TIREÓIDE</strong>
USG suspeito:<br />
Nódulo irregular<br />
Microcalcificações<br />
Vasc. central<br />
Forte suspeita<br />
<strong>de</strong> câncer<br />
Cirurgia<br />
Benigna<br />
USG a cada 6<br />
meses<br />
Aumento nódulo<br />
>20%<br />
PAAF<br />
Nódulo tireói<strong>de</strong><br />
História, exame físico, TSH, T4L, Ac. Anti-<br />
Tg, Ac. Anti-peroxidase, USG com doppler<br />
TSH normal ou ↑<br />
Avaliação Clínica e USG<br />
Nódulo >1 cm ou ≤1 cm suspeito<br />
PAAF guiado por USG<br />
Maligno/suspei<br />
to para<br />
carcinoma<br />
Cirurgia<br />
Neoplasia<br />
folicular /<br />
Hürthle /<br />
hipercelular e<br />
nódulo ≥ 2cm<br />
Cirurgia<br />
Nódulo Morno<br />
ou frio<br />
TSH ↓<br />
Cintilografia<br />
Não diagnóstica<br />
Repetir PAAF<br />
guiado por US<br />
Não diagnóstica<br />
Acompanhamento<br />
rigoroso / cirurgia<br />
<strong>TIREÓIDE</strong><br />
Nódulo<br />
funcionante<br />
Cirurgia
Classificação <strong>de</strong> Bethesda para o diagnóstico citológico da tireói<strong>de</strong><br />
Categoria Diagnóstica Risco <strong>de</strong> Malignida<strong>de</strong> (%)<br />
Não-diagnóstica/insatisfatória 1–4<br />
Benigna 0–3<br />
Atipia ou lesão folicular <strong>de</strong> significado<br />
in<strong>de</strong>terminado<br />
Neoplasia folicular ou suspeita <strong>de</strong> neoplasia<br />
folicular<br />
5–15<br />
15–30<br />
Suspeita <strong>de</strong> malignida<strong>de</strong> 60–75<br />
Maligna 97–99<br />
<strong>TIREÓIDE</strong>
Crescimento rápido<br />
Nódulo endurecido<br />
INDICADORES CLÍNICOS<br />
SUGESTIVOS DE MALIGNIDADE<br />
Forte suspeita<br />
Fixação às estruturas adjacentes<br />
História familiar <strong>de</strong> câncer da tireói<strong>de</strong><br />
Paralisia <strong>de</strong> corda vocal ipsilateral ao nódulo<br />
Linfa<strong>de</strong>nopatia regional ipsilateral ao nódulo<br />
Sintomas <strong>de</strong> invasão nas estruturas do pescoço<br />
História familiar <strong>de</strong> Ca Medular ou NEM<br />
História <strong>de</strong> irradiação <strong>de</strong> cabeça e/ou pescoço<br />
ou irradiação total para transplante MO<br />
Suspeita mo<strong>de</strong>rada<br />
<strong>TIREÓIDE</strong><br />
Ida<strong>de</strong> 60 anos<br />
Sexo masculino<br />
Nódulo >4 cm<br />
Exposição à radiação ionizante<br />
Critérios Ultrassonográficos<br />
Hipervascularização central<br />
Microcalcificação<br />
Bordas irregulares<br />
Nódulo hipoecóico<br />
Cisto com vegetação interna
INDICAÇÕES DE TIREOIDECTOMIA<br />
Suspeita <strong>de</strong> malignida<strong>de</strong><br />
Nódulo > 2,0 cm<br />
Bócio Mergulhante<br />
Sinais e sintomas compressivos<br />
Estética<br />
<strong>TIREÓIDE</strong>
GRUPOS DE RISCO BASEADOS NOS FATORES<br />
PROGNÓSTICOS DO CARCINOMA<br />
DIFERENCIADO DA <strong>TIREÓIDE</strong><br />
Muito Baixo<br />
Risco<br />
Baixo Risco Alto Risco<br />
Ida<strong>de</strong> (anos) 15 – 45 45<br />
Metástases à distância M0 M0 M+<br />
Metástase linfonodal N0 N0 N1<br />
Extensão extra-capsular Não Não Sim<br />
Histologia / grau Papilífero<br />
clássico<br />
Papilífero Folicular e/ou alto<br />
grau<br />
Tumor Microcarcinoma
PAAF<br />
CONDUTA NO NÓDULO TIREOIDEANO<br />
SEGUNDO A CITOLOGIA<br />
Benigna<br />
Ca Papilífero<br />
Ca Medular<br />
Indiferenciado<br />
Suspeita<br />
Neoplasia folicular<br />
Neoplasia <strong>de</strong> células <strong>de</strong> Hürthle<br />
Nódulo hipercelular<br />
Rx tórax<br />
Laringoscopia<br />
CT se necessário<br />
Nódulo >ou igual a 2 cm<br />
Nódulo < 1 cm<br />
Cirurgia<br />
<strong>TIREÓIDE</strong><br />
Observar ou Auxílio<br />
Imunocitoquímica
Maligno<br />
Tireoi<strong>de</strong>ctomia Total<br />
+<br />
Exploração<br />
recorrencial<br />
CONDUTA CONDUTA INTRA INTRA-OPERAT<br />
INTRA INTRA OPERAT OPERATÓRIA<br />
OPERAT RIA RIA<br />
NO NO NO BBÓCIO<br />
B CIO NODULAR<br />
NODULAR<br />
PAAF=Bócio ou Padrão<br />
Folicular<br />
Lobectomia + Istmectomia<br />
Congelaçã<br />
o<br />
Sim<br />
Tireoi<strong>de</strong>ctomia<br />
total<br />
Benigno<br />
Bócio Multinodular / Nódulo<br />
contralateral presente<br />
Não<br />
<strong>TIREÓIDE</strong><br />
Observação USG anual
Ca Papilífero<br />
CONDUTA NO CARCINOMA PAPILÍFERO<br />
Pescoço<br />
N-<br />
Pescoço<br />
N+<br />
Unilateral<br />
Bilateral<br />
T. Total +<br />
Exploração<br />
Recorrencial<br />
<strong>TIREÓIDE</strong><br />
T. Total + EC II, III,<br />
IV,V ipsilateral +<br />
recorrenciais<br />
T. Total + EC II, III,<br />
IV,V bilateral +<br />
recorrenciais
Ca Folicular<br />
Ca Céls. Hürthle<br />
CONDUTA NO CARCINOMA FOLICULAR<br />
Pescoço<br />
N-<br />
Pescoço<br />
N+<br />
Unilateral<br />
Bilateral<br />
T. Total +<br />
Exploração<br />
recorrencial<br />
<strong>TIREÓIDE</strong><br />
T. Total + EC II, III,<br />
IV,V ipsilateral +<br />
recorrenciais<br />
T. Total + EC II, III,<br />
IV,V bilateral +<br />
recorrenciais
Ca Medular<br />
Calcitonina<br />
CEA<br />
Cálcio sérico<br />
Pesquisa<br />
Feocromocitoma<br />
Pesquisa RET<br />
CONDUTA NO CARCINOMA MEDULAR<br />
Tu < 1<br />
cm<br />
Tu ≥ 1<br />
cm<br />
Pescoço<br />
N-<br />
Pescoço<br />
N+<br />
Pescoço<br />
N-<br />
Obs: Avaliar no intra-operatório as 4 paratireói<strong>de</strong>s.<br />
Unilateral<br />
Bilateral<br />
<strong>TIREÓIDE</strong><br />
T. Total + EC VI e<br />
mediastinal<br />
T. Total + EC<br />
II,III,IV,V<br />
ipsilateral + EC II,<br />
III, IV contralateral<br />
+ VI e mediastinal<br />
T. Total + EC<br />
II,III,IV,V bilateral<br />
+ Nível VI +<br />
mediastinal<br />
T. Total + EC<br />
II,III,IV Bilateral +<br />
VI + mediastinal
Indiferenciado<br />
CT pescoço<br />
Laringoscopia<br />
EDA<br />
CONDUTA NO CARCINOMA INDIFERENCIADO<br />
Ressecável<br />
Irressecável<br />
T. Total + Ressecção<br />
seletiva das ca<strong>de</strong>ias<br />
linfonodais<br />
acometidas +<br />
Traqueostomia<br />
Biópsia +<br />
Traqueostomia<br />
<strong>TIREÓIDE</strong><br />
Rxt + QT
Tg<br />
in<strong>de</strong>tectável<br />
PCI -<br />
Seguimento<br />
AVALIAÇÃO PÓS OPERATÓRIA<br />
CARCINOMA BEM DIFERENCIADO<br />
Sem doença residual<br />
macroscópica<br />
3 meses <strong>de</strong> PO:<br />
PCI e Tg com TSH↑, TSH, T4L, Ac<br />
anti-Tg<br />
Meta<br />
distância<br />
PCI +<br />
Captação<br />
Cervical >1%<br />
Dose terapêutica I 131<br />
Tg > 2 ng/mL<br />
PCI -<br />
Discutir Dose<br />
terapêutica<br />
I 131<br />
<strong>TIREÓIDE</strong><br />
A Dose terapêutica com<br />
I 131 <strong>de</strong>ve ser feita em<br />
todos os doentes <strong>de</strong><br />
ALTO RISCO, SEM<br />
EXCEÇÕES
AVALIAÇÃO PÓS OPERATÓRIA<br />
CARCINOMA BEM DIFERENCIADO<br />
PCI sem<br />
captação<br />
RXT<br />
Com doença<br />
residual<br />
macroscópica<br />
irressecável<br />
4-6 semanas <strong>de</strong> PO:<br />
PCI e Tg com TSH↑, TSH, T4L<br />
Ac anti-Tg<br />
PCI +<br />
Dose terapêutica I 131<br />
Discutir RXT<br />
<strong>TIREÓIDE</strong>
Exame físico a cada 6 meses durante 2 primeiros anos, <strong>de</strong>pois anualmente se livre <strong>de</strong> doença<br />
TSH, Tg e anti-Tg aos 6 e 12 meses, <strong>de</strong>pois anualmente se livre <strong>de</strong> doença<br />
USG cervical a cada 6 a 12 meses<br />
Dose supressiva <strong>de</strong> Levotiroxina (T4) – TSH≤0,1<br />
PCI se houver elevação Tg<br />
SEGUIMENTO<br />
CARCINOMA BEM DIFERENCIADO<br />
<strong>TIREÓIDE</strong><br />
Dosagem <strong>de</strong> Tg, Ac atg e PCI com estimulo <strong>de</strong> “Thyrogen” ou TSH endógeno no quarto ano <strong>de</strong> pós-op<br />
Cirurgia e/ou Radioiodo, se<br />
houver captação<br />
Recidiva local Tg > 10 ng/dL<br />
PCI -<br />
RXT Discutir Dose<br />
terapêutica I 131 / PET<br />
Doença<br />
Metastática<br />
Discutir tratamento<br />
conforme localização<br />
da doença
SEGUIMENTO<br />
CARCINOMA MEDULAR<br />
Calcitonina CEA<br />
Positiva Negativa<br />
Pesquisa Imagem:<br />
CT, RNM, SPECT c/ DMSA<br />
Imagem + ou doença<br />
sintomática<br />
Doença<br />
persistente/recidiva<br />
(VIDE PRÓXIMO SLIDE)<br />
Calcitonina +<br />
Calcitonina e CEA anual<br />
USG anual<br />
3 meses PO<br />
<strong>TIREÓIDE</strong><br />
Se NEM 2A e 2B, pesquisa anual para<br />
Feocromocitoma e hiperparatireoidismo (NEM 2A)
Locorregional<br />
Sintomático<br />
Metástase à<br />
distância<br />
Assintomático<br />
Metástase à<br />
distância<br />
CARCINOMA MEDULAR<br />
DOENÇA PERSISTENTE/RECIDIVA<br />
Ressecção ou<br />
RXT, se<br />
irressecável<br />
Ressecção<br />
paliativa<br />
RXT<br />
Observação ou<br />
Ressecção, se<br />
possível<br />
Doença<br />
Disseminada<br />
Sintomático<br />
RXT ou<br />
Bifosfonados se<br />
meta óssea<br />
<strong>TIREÓIDE</strong>
RADIOTERAPIA<br />
Indicações<br />
Carcinoma indiferenciado/anaplásico<br />
Carcinoma medular com extensa doença linfonodal e mediastinal<br />
Carcinoma medular com doença residual irressecável<br />
Carcinoma bem diferenciado com tumor residual irressecável<br />
Carcinoma pouco diferenciado invadindo o compartimento central<br />
Casos selecionados com metástases, como osso e cérebro<br />
<strong>TIREÓIDE</strong>
QUIMIOTERAPIA<br />
Indicações<br />
Nenhum tratamento quimioterápico tem tido bom resultado<br />
Alternativas em tu irressecáveis/sintomáticos<br />
Linfoma: CHOP<br />
Indiferenciado: Doxorrubicina/cisplatina<br />
Medular: Dacarbazina<br />
<strong>TIREÓIDE</strong>
ESTADIAMENTO CARCINOMA DA <strong>TIREÓIDE</strong><br />
(TNM/AJCC, 2010, 7 a EDIÇÃO)<br />
T - Tumor Primário:<br />
TX – Tumor primário não po<strong>de</strong> ser avaliado<br />
T1a – Tumor ≤ 1cm em sua maior dimensão, limitado à tireói<strong>de</strong><br />
T1b – Tumor >1cm, até 2cm em sua maior dimensão, limitado à tireói<strong>de</strong><br />
T2 – Tumor > 2 cm, até 4 cm em sua maior dimensão, limitado à tireói<strong>de</strong><br />
<strong>TIREÓIDE</strong><br />
T3 – Tumor > 4 cm em sua maior dimensão, limitado à tireói<strong>de</strong>, ou qualquer<br />
tumor com extensão extratireoi<strong>de</strong>ana mínima (extensão para m.<br />
esternotireói<strong>de</strong>o ou partes moles peritireói<strong>de</strong>)<br />
T4a – Tumor <strong>de</strong> qualquer dimensão, esten<strong>de</strong>ndo-se além da cápsula da<br />
tireói<strong>de</strong> para tecido subcutâneo, laringe, traquéia, esôfago ou nervo laríngeo<br />
recorrente<br />
T4b – Tumor que inva<strong>de</strong> fáscia pré-vertebral ou engloba artéria carótida ou<br />
vasos mediastinais
ESTADIAMENTO CARCINOMA DA <strong>TIREÓIDE</strong><br />
(TNM/AJCC, 2010, 7 a EDIÇÃO)<br />
Todos os carcinomas anaplásicos são consi<strong>de</strong>rados tumores T4:<br />
T4a – Carcinoma indiferenciado intra-tireoi<strong>de</strong>ano<br />
T4b – Carcinoma indiferenciado extra-tireoi<strong>de</strong>ano<br />
<strong>TIREÓIDE</strong>
ESTADIAMENTO CARCINOMA DA <strong>TIREÓIDE</strong><br />
(TNM/AJCC, 2010, 7 a EDIÇÃO)<br />
N – Linfonodos Regionais:<br />
Os linfonodos regionais são do compartimento central, cervicais<br />
laterais e mediastinais superiores<br />
NX – Linfonodos regionais não po<strong>de</strong>m ser avaliados<br />
N0 – Ausência <strong>de</strong> metástase em linfonodos regionais<br />
N1 – Metástase em linfonodos regionais:<br />
N1a – Metástase no nível VI (linfonodo pré-traqueal, para-traqueal<br />
e pré-laríngeo/<strong>de</strong>lfiniano)<br />
N1b – Metástase em linfonodos unilaterais, bilaterais ou<br />
contralaterais, ou mediastinais superiores (nível VII)<br />
<strong>TIREÓIDE</strong>
ESTADIAMENTO CARCINOMA DA <strong>TIREÓIDE</strong><br />
(TNM/AJCC, 2010, 7 a EDIÇÃO)<br />
M – Metástase à distância:<br />
M0 – Ausência <strong>de</strong> metástase à distância<br />
M1 – Metástase à distância<br />
<strong>TIREÓIDE</strong>
ESTADIAMENTO CARCINOMA DA <strong>TIREÓIDE</strong><br />
(TNM/AJCC, 2010, 7 a EDIÇÃO)<br />
Papilífero / Folicular (abaixo dos 45 anos)<br />
Estágio I qq T qq N M0<br />
Estágio II qq T qq N M1<br />
<strong>TIREÓIDE</strong>
ESTADIAMENTO CARCINOMA DA <strong>TIREÓIDE</strong><br />
(TNM/AJCC, 2010, 7 a EDIÇÃO)<br />
Papilífero / Folicular (com 45 anos ou mais)<br />
Estágio I T1 N0 M0<br />
Estágio II T2 N0 M0<br />
Estágio III T3 N0 M0<br />
T1 N1a M0<br />
T2 N1a M0<br />
T3 N1a M0<br />
Estágio IVA T4a N0 M0<br />
T4a N1a M0<br />
T1 N1a M0<br />
T2 N1b M0<br />
T3 N1b M0<br />
T4a N1b M0<br />
Estágio IVB T4b qq N M0<br />
Estágio IVC qq T qq N M1<br />
<strong>TIREÓIDE</strong>
ESTADIAMENTO CARCINOMA DA <strong>TIREÓIDE</strong><br />
(TNM/AJCC, 2010, 7 a EDIÇÃO)<br />
Carcinoma Medular (qualquer ida<strong>de</strong>):<br />
Estágio I T1 N0 M0<br />
Estágio II T2 N0 M0<br />
T3 N0 M0<br />
Estágio III T1 N1a M0<br />
T2 N1a M0<br />
T3 N1a M0<br />
Estágio IVA T4a N0 M0<br />
T4a N1a M0<br />
T1 N1b M0<br />
T2 N1b M0<br />
T3 N1b M0<br />
T4a N1b M0<br />
Estágio IVB T4b qq N M0<br />
Estágio IVC qq T qq N M1<br />
<strong>TIREÓIDE</strong>
ESTADIAMENTO CARCINOMA DA <strong>TIREÓIDE</strong><br />
(TNM/AJCC, 2010, 7 a EDIÇÃO)<br />
Carcinoma Anaplásico:<br />
Todos os carcinomas anaplásicos são<br />
consi<strong>de</strong>rados Estágio IV.<br />
Estágio IVA T4a qq N M0<br />
Estágio IVB T4b qq N M0<br />
Estágio IVC qq T qq N M1<br />
<strong>TIREÓIDE</strong>
BÓCIO TÓXICO<br />
<strong>TIREÓIDE</strong>
Tratamento<br />
Tratamento<br />
cl clínico cl<br />
nico por por 1 1 ano<br />
ano<br />
Difuso Difuso TTóxico<br />
T xico<br />
Remissão Remissão<br />
Não Não remissão<br />
remissão<br />
Seguimento<br />
Seguimento<br />
Bócio cio cio “gran<strong>de</strong> gran<strong>de</strong> gran<strong>de</strong>” gran<strong>de</strong><br />
Maior Maior Maior que que 60 60 g g e/ou<br />
e/ou<br />
Oftalmopatia Oftalmopatia severa<br />
CONDUTA NO BÓCIO TÓXICO<br />
Ver Ver indica indicações indica ões cir cirúrgicas cir<br />
rgicas<br />
ap após ap s compensa compensação compensa<br />
ão cl clínica cl<br />
nica<br />
Bócio cio<br />
“pequeno pequeno pequeno” pequeno<br />
Menor Menor que que 50 50 g<br />
g<br />
Tireoi<strong>de</strong>ctomia Tireoi<strong>de</strong>ctomia Total Total Radioiodo<br />
Radioiodo<br />
Bócio cio TTóxico<br />
T xico xico<br />
Multinodular Multinodular Tóxico xico Uninodular Uninodular Tóxico xico<br />
Idoso<br />
Idoso<br />
Alto Alto risco risco risco cir cirúrgico cir rgico rgico<br />
Sim<br />
Não<br />
Não<br />
Radioiodo Radioiodo Radioiodo TT<br />
Idoso<br />
Idoso<br />
Alto Alto risco risco cir cirúrgico cir rgico rgico<br />
<strong>TIREÓIDE</strong><br />
Sim Não<br />
Não<br />
Radioiodo Radioiodo Tireoi<strong>de</strong>ctomia<br />
Tireoi<strong>de</strong>ctomia
INDICAÇÕES DE TIREOIDECTOMIA<br />
NA DOENÇA DE GRAVES<br />
• Nódulo suspeito <strong>de</strong> malignida<strong>de</strong>;<br />
• Grávidas com falha do controle medicamentoso;<br />
• Desejo <strong>de</strong> engravidar nos próximos 6-12 meses;<br />
• Sintomas compressivos;<br />
<strong>TIREÓIDE</strong>
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
<strong>TIREÓIDE</strong><br />
1) NCCN Clinical Practice Gui<strong>de</strong>lines in Oncology Thyroid Carcinoma V.1.2010<br />
2) AJCC Cancer Staging Manual 7ª edition. Springer-Verlag, New York, NY -<br />
2010<br />
3) Recommendations of the latinamerican thyroid society on diagnosis and<br />
management of differentiated thyroid cancer, 2009.<br />
4) Revised American Thyroid Association Management Gui<strong>de</strong>lines for Patients<br />
with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 19(11),<br />
2009.<br />
5) Nódulos <strong>de</strong> Tireói<strong>de</strong> e Câncer Diferenciado <strong>de</strong> Tireói<strong>de</strong>: Consenso Brasileiro.<br />
Arq Bras Endocrinol Metab 51(5):867-893, 2007.<br />
6) European consensus for the management of patients with differentiated<br />
thyroid carcinoma of the follicular epithelium. European Journal of<br />
Endocrinology 154 787–803, 2006.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />
<strong>TIREÓIDE</strong><br />
7) Câncer Diferenciado da Tireói<strong>de</strong>: Fatores Prognósticos. Projeto diretrizes.<br />
AMB/CFM, 2006.<br />
8) Câncer Diferenciado da Tireói<strong>de</strong>: Fatores <strong>de</strong> Risco e Diagnóstico. Projeto<br />
diretrizes. AMB/CFM, 2006.<br />
9) Publicações <strong>de</strong> revisão da literatura e revisão sistemática.<br />
10) Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology.<br />
Thyroid 19(11): 1159-65, 2009.<br />
11) Shaha AR. Controversies in the management of thyroid nodule. Laryngoscope<br />
110: 183-93, 2000.<br />
12) Stalberg P, Svensson A, Hessman O, Akerstrom G, Hellman P. Surgical<br />
treatment of Graves’ disease: evi<strong>de</strong>nce-based approach. World J Surg 32(7):<br />
1269-77, 2008.
DISCIPLINA DE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO<br />
Site: www.santacasasp.org.br/cabpesc<br />
<strong>TIREÓIDE</strong>
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