Paraparesia Espástica Tropical Por HTLV-1 - UVA
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Curso de Fisioterapia<br />
RACHEL PEREIRA SERAFIN<br />
PARAPARESIA ESPÁSTICA TROPICAL POR <strong>HTLV</strong>-1<br />
Quadro sequelar e tratamento fisioterapêutico<br />
Rio de janeiro<br />
2007
RACHEL PEREIRA SERAFIN<br />
PARAPARESIA ESPÁSTICA TROPICAL POR <strong>HTLV</strong>-1<br />
Quadro sequelar e tratamento fisioterpêutico<br />
Monografia de Conclusão de Curso apresentada<br />
ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga<br />
de Almeida, como requisito para obtenção do<br />
título de Fisioterapeuta.<br />
Orientador: Profª Ms. José Gabriel E. Werneck<br />
Rio de janeiro<br />
2007
RACHEL PEREIRA SERAFIN<br />
PARAPARESIA ESPÁSTICA TROPICAL POR <strong>HTLV</strong>-1,<br />
QUADRO SEQUELAR E TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO<br />
Data de aprovação: ___ de _____________ de 2007<br />
______________________________________<br />
Professor José Gabriel E. Werneck<br />
______________________________________<br />
Professora .........................<br />
______________________________________<br />
Professora .........................<br />
Monografia apresentada ao Curso de<br />
Graduação em Fisioterapia da Universidade<br />
Veiga de Almeida como requisito parcial<br />
para obtenção de bacharelado em<br />
Fisioterapia, sob orientação do Professor José<br />
Gabriel E. Werneck.<br />
UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA - <strong>UVA</strong><br />
Rio de Janeiro - 2007
A Deus pelo dom de crer no amor<br />
solidário e nas mudanças que podem gerar uma<br />
vida mais justa.<br />
Aos meus pais, Maria Helena e Gilson e<br />
meu irmão Rafael pelos momentos de escuta,<br />
partilha e confiança que me estimularam a<br />
preservar e superar as situações difíceis na<br />
elaboração do trabalho.<br />
A meu namorado, Leonardo, pela<br />
paciência, compreensão e incentivo.
AGRADECIMENTOS<br />
Na realização deste trabalho devo minha gratidão a:<br />
- A minha mãe Maria Helena por ter garantido a possibilidade de realização e<br />
conclusão deste curso.<br />
- Ao meu irmão Rafael pelo apoio nos momentos em que precisei.<br />
- Ao meu supervisor de estágio, Gabriel Dias, pela compreensão, respeito e amizade.<br />
- Ao professor Bello pelo apoio e pela ajuda na finalização deste trabalho em acordo<br />
com as normas da ABNT.<br />
- Ao meu orientador professor Gabriel Werneck pelas provocações intelectuais em<br />
relação ao tema escolhido.<br />
- Aos professores do meu curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida.<br />
- Aos meus colegas estudantes do curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de<br />
Almeida, em especial as colegas Cristiane de Oliveira, Fabíola Mendes, Ana Carolina Cossio<br />
Rafael Allegretti, Rafael Lima e Danielle Martins.<br />
- Em especial ao meu namorado Leonardo Chrispim, pela paciência, compreensão,<br />
amizade, respeito, solidariedade e ajuda neste trabalho.
“Não desanimes nunca, embora venham ventos contrários”.<br />
SANTA PAULINA
RESUMO<br />
A paraparesia espástica tropical (PET) tem sido descrita em quase todas as regiões<br />
do Brasil e é possivelmente a mielopatia crônica progressiva mais comum em nosso país. Em<br />
1986 a PET foi associada ao vírus <strong>HTLV</strong>-1 no Japão após demonstração de anticorpos anti-<br />
<strong>HTLV</strong>-1 no soro e no líquor de pacientes que apresentavam esta patologia e após este marco,<br />
a relação entre PET e o <strong>HTLV</strong>1 foi observada em muitas áreas do mundo como África,<br />
Caribe, América do Sul, onde no Brasil o estado de maior prevalência é a Bahia. O quadro<br />
clínico característico é uma paraparesia espástica com sinais piramidais de evolução lenta e<br />
progressiva, graus variáveis de distúrbios esfincterianos, sensitivos, distúrbios na marcha e ao<br />
exame sorológico, a presença de sorologia positiva para o <strong>HTLV</strong>-1.<br />
Palavras – chave: <strong>Paraparesia</strong>, mielopatia, <strong>HTLV</strong>-1.
ABSTRACT<br />
The paraparesis spastic tropical (PET) has been described in almost all regions of<br />
Brazil and is possibly the chronic progressive myelopathy more common in our country. In<br />
1986 the PET has been associated with the virus <strong>HTLV</strong>-1 in serum and in líquor of patients<br />
who had this disease and after that milestone, the relationship between PET and the <strong>HTLV</strong>-1<br />
was to observed in many areas the world as Africa, the Caribbean, South America, where<br />
Brazil in the state of Bahia is the highest prevalence. The typical clinical picture is a<br />
paraparesia spastic with pyramidal signs of slow and gradual progress, varying degrees of<br />
disturbance esfincterianos, sensory, disturbance in the march and serological examination, the<br />
presence of sorologic positive for <strong>HTLV</strong>-1.<br />
Key – Words: Paraparesis, myelopathy, <strong>HTLV</strong>-1.
SUMÁRIO<br />
INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 09<br />
1 PARAPARESIA ESPÁSTICA TROPICAL (PET) ................................................ 10<br />
2 BIOAGENTE TRANSMISSOR, VIRAL, <strong>HTLV</strong>-1 ............................................. 14<br />
2.1 Fisiopatologia .......................................................................................... 18<br />
3 INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NEUROCINÉTICA FUNCIONAL<br />
EM UM CASO DE PARAPARESIA ESPÁSTICA TROPICAL ..... 20<br />
3.2 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO .................................................21<br />
CONCLUSÃO ............................................................................................................23<br />
REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 25
INTRODUÇÃO<br />
A opção por realizar um trabalho de pesquisa abordando o tema paraparesia espástica<br />
tropical por <strong>HTLV</strong>-1 deveu-se ao meu interesse pela área de estudos relacionados à<br />
fisioterapia aplicada à neurologia e infectologia. A partir desse interesse, dialogando com<br />
alguns professores da Universidade, o tema foi se encaminhando para a área do contágio do<br />
vírus <strong>HTLV</strong>-1.<br />
Interessada no assunto visitei a Associação Brasileira Beneficente de Reabilitação –<br />
ABBR, onde pude entrar em contato com pacientes portadores do vírus <strong>HTLV</strong>-1. Lá pude<br />
observar a ação do trabalho do profissional fisioterapeuta.<br />
A partir disso procurei uma orientação para que pudesse me colocar dentro de um<br />
método racional para levantar fontes que me oferecessem dados que pudessem me esclarecer<br />
sobre a questão.<br />
Sendo assim, o objetivo principal deste trabalho é esclarecer a população, de uma<br />
forma geral, os riscos de contágio. Além disso, é importante divulgar os seus meios mais<br />
comuns de transmissão. Como ainda é possível fazer uma relação profilática com o tema<br />
estudado procuro mostrar os meios de prevenção mais adequados. <strong>Por</strong> fim, concluindo a<br />
definição dos objetivos deste trabalho, relaciono esta patologia com a atuação do profissional<br />
Fisioterapeuta.<br />
A metodologia deste trabalho baseou-se no instrumental análise de conteúdo, uma vez<br />
que foi realizado através de revisão de literatura. Para este propósito foram utilizados sites<br />
científicos como Bireme, Scielo, Central Control Deseases (CDC), Nacional Institute Health<br />
(NIH), Nacional Center Biological Institute (NCBI), Nacional Library Medicine (NLM),<br />
fichamento de artigos e estudos de periódicos, além de pesquisa na biblioteca da Universidade<br />
Veiga de Almeida.<br />
9
1. PARAPARESIA ESPÁSTICA TROPICAL (PET)<br />
A paraparesia espástica tropical (PET) constitui uma enfermidade desmielinizante<br />
crônica que afeta predominantemente a medula espinhal na porção média e baixa da coluna<br />
torácica. Ela é causada pelo vírus <strong>HTLV</strong>-1 que é um retrovírus pertencente à família<br />
retroviridae onde sua contaminação é endêmica em várias regiões do mundo tais como Japão,<br />
África, Caribe e América do Sul onde no Brasil o estado de maior prevalência é a Bahia.<br />
(ARAÚJO, 2002).<br />
A maioria dos indivíduos infectados pelo <strong>HTLV</strong>-1 permanecem assintomáticos no<br />
decorrer de suas vidas. Dos indivíduos sintomáticos, uns desenvolvem PET e outros linfoma<br />
de célula T. (QUEIROZ, 2000).<br />
Suas vias de transmissão mais comuns são as que ocorrem de mãe para filhos sendo<br />
esta a transplacentária ou principalmente pelo ato de amamentar; pelo contato sexual; pelo<br />
compartilhamento de seringas contaminadas e através de transfusões sanguíneas. (QUEIROZ,<br />
2000).<br />
A paraparesia espástica tropical tem uma evolução lenta e progressiva, apresentando<br />
sinais piramidais com presença de sinal de Babinsk, hiperreflexia, dor lombar, impotência<br />
sexual, variáveis graus de distúrbios esfincterianos e sensitivos, uma paraparesia espástica que<br />
ocasiona variáveis tipos de disfunções na marcha e alterações posturais. (CAMPOS, 1999).<br />
Seu diagnóstico é feito através da pesquisa sorológica do anticorpo anti – <strong>HTLV</strong>-1 no<br />
sangue e no líquido cefalorraquidiano (LCR), pelo método de ensaio imunoenzimático<br />
(ELISA) e sua confirmação é feita pelo teste Western Blot (WB) e/ ou PCR, associado ao<br />
retrato clínico típico desta patologia. (NASCIMENTO et al., 2004).<br />
A fisioterapia tem se mostrado bastante eficaz no processo de reabilitação dos<br />
pacientes sintomáticos, melhorando a qualidade de vida desses doentes e dando uma maior<br />
independência funcional dentro de cada limitação. (NASCIMENTO et al., 2004).<br />
A paraparesia espástica tropical (PET) / mielopatia associada ao <strong>HTLV</strong>-1 (PET /<br />
MAH) é uma doença desmielinizante crônica e progressiva associada à infecção pelo <strong>HTLV</strong>-<br />
1 e que afeta predominantemente a medula espinhal. Relata-se que esta doença afeta entre 0,2<br />
e 5% dos indivíduos infectados na quarta década de vida. (SOUZA et al., 2006).<br />
A Organização Mundial de Saúde (OMS), definiu os critérios a seguir para PET /<br />
MAH: paraparesia de evolução lenta e progressiva, presença de sinais piramidais, variáveis<br />
10
graus de distúrbio esfincterianos e sensitivos, associado à presença de anticorpos para o <strong>HTLV</strong>-1<br />
no sangue e no líquido cefalorraquidiano (LCR). (GRZESESIUK; MARTINS, 1999).<br />
A paraparesia espástica tropical é uma entidade clínica homogênia, amplamente<br />
distribuída, sendo descrita principalmente no Japão, Antilhas, Singapura e América do Sul, onde a<br />
infecção é endêmica. As manifestações neurológicas apresentadas pela infecção pelo vírus <strong>HTLV</strong>-<br />
1 (vírus T linfotrópico humano do tipo 1) é uma paraparesia espástica progressiva com transtornos<br />
gênito esfincterianos, denominado mielopatia associada ao <strong>HTLV</strong>-1 ou paraparesia espástica<br />
tropical. (FIGUEROA et al., 2004).<br />
O começo é insidioso, sem causas e nem fatores desencadeantes. Seu início é marcado por<br />
lombalgia, que irradia para os membros inferiores fazendo com que ocorra sensação de rigidez e<br />
debilidade. Os sinais parestésicos em membros inferiores estão presentes desde o começo. Os<br />
transtornos urinários são irregulares como micção irregular, incontinência intermitente, com<br />
múltiplas micções à noite e a impotência sexual é freqüente. (FIGUEROA et al., 2004).<br />
Segundo Andrade (2005), a apresentação clínica da paraparesia espástica tropical<br />
associada ao <strong>HTLV</strong>-1 (PET/ MAH) é caracterizada por paraparesia espástica associada a<br />
alterações sensitivas, disfunção vesical, impotência e obstipação intestinal, além de outras<br />
patologias com leucemia – linfoma, artralgias, alveolite linfocítica e uveíte.<br />
A LLTA (linfoma de célula T) ou PET/ MAH desenvolve-se em uma pequena proporção<br />
nas pessoas infectadas. Cerca de 98% dos portadores permanecem assintomáticos. Alguns estudos<br />
demonstraram que uma grande parte da população japonesa é portadora do vírus, porém o risco<br />
estimado para se desenvolver LLTA nos portadores é de 2% a 4%, enquanto o risco para<br />
desenvolvimento de mielopatia é de 0,25%. Não há dados no Brasil indicando a porcentagem de<br />
indivíduos portadores, nem a quantidade destes que evoluem para alguma forma clínica associada<br />
ao vírus (SANTOS, LIMA, 2005).<br />
As características clínicas mais comuns encontradas na mielopatia/ PET associada ao<br />
<strong>HTLV</strong>-1 são: <strong>Paraparesia</strong> espástica crônica de evolução lenta e progressiva, fraqueza em membros<br />
inferiores, incontinência urinária, impotência sexual, distúrbios sensoriais tais como sinais<br />
parestésicos, dor em região lombar, hiperreflexia com clônus e presença de sinal de Babinsk em<br />
decorrência da lesão piramidal. (CDC, 1993).<br />
Indivíduos com PET/MAH apresentam vigorosa resposta respostas aos antígenos do<br />
<strong>HTLV</strong>-1. Esta resposta é demonstrada pela concentração elevada de anticorpos contra o vírus<br />
11
No soro e no fluido cerebroespinhal e está associada ao haplótipo HLA-12. Contudo, pode<br />
ser que a atividade transativadoras específicas de proteínas virais, em combinação com eventos<br />
genéticos secundários específicos, em diferentes tipos de células, determinem se a infecção pelo<br />
<strong>HTLV</strong>-1 se manifestará como leucemia, doença neurológica ou permanecerá assintomática.<br />
(SANTOS; LIMA, 2005).<br />
A paraparesia espástica tropical (PET), apresenta-se nos casos típicos, como quadro<br />
neurológicos de evolução crônico-progressivo caracterizada por paraparesia crural com<br />
acometimento predominantemente piramidal e esfincteriano, associado a discretos sinais<br />
sensitivos, principalmente cordonais posteriores. (QUIROZ; ARAÚJO, 1992).<br />
Clinicamente a PET/MAH se caracteriza por uma paraparesia espástica insidiosamente<br />
progressiva associada a variáveis distúrbios esfincterianos e sensitivos. Os critérios diagnósticos<br />
foram propostos pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e têm sido usados como guia na<br />
definição clínica e laboratorial tais como o líquido cefalorraquidiano (LCR), estudo de potenciais<br />
evocados somatossensitivos, ressonância nuclear magnética, tem sido utilizados para<br />
confirmação e diagnóstico diferencial da PET/MAH. (COSTA et al., 2003).<br />
Do ponto de vista neuropatológico, a PET/MAH apresenta lesões inflamatórias e<br />
desmielinizantes centradas principalmente na medula torácica baixa. As hipóteses<br />
fisiopatogênicas atuais apontam para mecanismos imunológicos, de onde tentativas terapêuticas<br />
advêm. (COSTA et al., 2003).<br />
A mielopatia associada ao <strong>HTLV</strong>-1 (MAH), acomete desproporcionalmente pacientes do<br />
sexo feminino. A MAH se assemelha à esclerose múltipla em alguns aspectos e o início da doença<br />
é insidioso. Os sintomas evoluem fraqueza ou rigidez em uma ou ambas as pernas, lombalgia e<br />
incontinência urinária. As alterações sensitivas em geral são leves, mais pode haver o<br />
desenvolvimento de neuropatia periférica. A doença assume na maioria das vezes, a forma de uma<br />
mielopatia torcia não remitente lentamente progressiva; um terço dos pacientes fica ao leito no<br />
decorrer de dez anos após o diagnóstico e metade é incapaz de deambular sem auxílio nessa<br />
ocasião. Os pacientes mostram paraparesia espástica ou paraplegia com hiperreflexia, clônus do<br />
tornozelo e respostas plantares em extensão. A função cognitiva em geral está preservada; as<br />
anormalidades dos nervos cranianos são raras. (HARRISON, 2002.<br />
A imagem por ressonância magnética (IRM) revela lesões sobre a substância branca e nas<br />
regiões paraventriculares do cérebro, bem como na medula espinhal. O exame anatomopatológico<br />
da medula espinhal mostra uma degeneração simétrica das colunas laterais incluindo os tratos<br />
corticoespinhais; em alguns casos também há a comentimentos das colunas posteriores. As<br />
meninges espinhais e o parênquim amedular contêm um infiltrado inflamatório com destruição de<br />
mielina. (HARRISON, 2002).<br />
Os pacientes com MAH podem obter algum benefício com o uso de glicocorticóides para<br />
reduzir a inflamação. O esquema de tratamentos anti-retrovirais não foram eficazes. Num estudo,<br />
o Danazol (200 mg 3x / dia) produziu uma melhora neurológica significativa, com resolução da<br />
12
2. BIOAGENTE TRANSMISSOR, VIRAL, <strong>HTLV</strong>-1<br />
O <strong>HTLV</strong>-1 foi isolado em 1980 a partir de uma linhagem celular de linfoma de células<br />
T de um paciente que se pensava originalmente que tivesse o linfoma cutâneo de células T.<br />
Mais tarde tornou-se claro que o paciente tinha uma forma diferente de linfoma<br />
(originalmente relatada no Japão) chamada leucemia / linfoma de células T do adulto (LTA).<br />
Dados sorológicos determinaram que o <strong>HTLV</strong>-1 é a causa de pelo menos duas doenças<br />
importantes: LTA e a paraparesia espástica tropical, também chamada de mielopatia<br />
associada ao <strong>HTLV</strong>-1 (MAH). O <strong>HTLV</strong>-1 também pode ter um papel importante nas<br />
síndromes de dermatite infecciosa e uveíte. (HARRISON, 2002).<br />
A infecção pelo <strong>HTLV</strong>-1 é transmitida de pelo menos três modos: da mãe para o filho,<br />
especialmente no leite materno; através da atividade sexual, mais comumente de homens para<br />
mulheres; e através do sangue por meio de transfusões e agulhas contaminadas. O vírus é<br />
mais comumente transmitido no período perinatal. Comparado ao HIV, que pode ser<br />
transmitido na forma livre de células, o <strong>HTLV</strong>-1 é menos infeccioso e sua transmissão em<br />
geral requer o contato de uma célula com outra. (HARRISON, 2002).<br />
O <strong>HTLV</strong>-1 é endêmico no sudeste do Japão e em Okinawa, onde mais de uma milhão<br />
de pessoas são infectadas. Os anticorpos contra o <strong>HTLV</strong>-1 estão presentes no soro de até 35%<br />
da população de Okinawa, 10% dos residentes da ilha japonesa de kyushu e em menos de 1%<br />
das pessoas nas regiões não – endêmicas do Japão. Apesar dessa alta prevalência da infecção,<br />
apenas cerca de 500 casos de LTA são diagnosticados naquela área a cada ano. Foram<br />
observados focos da infecção em outras áreas do oriente (como Taiwan), na bacia do Caribe<br />
(incluindo a região nordeste da América do Sul), na África central, na Itália, em Israel, no<br />
Ártico e na região sudeste dos EUA. (HARRISON, 2002).<br />
A mielopatia espástica ou também atáxica progressiva que se desenvolve no indivíduo<br />
<strong>HTLV</strong>-1 positivo (i.c., aquele que tem anticorpos séricos anti – <strong>HTLV</strong>-1) é provavelmente<br />
devido à infecção direta do sistema nervoso pelo vírus; uma doença semelhante pode resultar<br />
da infecção pelo HIV ou pelo <strong>HTLV</strong>-2. Em raros casos, os pacientes portadores de MAH são<br />
soro negativos mais possuem anticorpos detectáveis contra o <strong>HTLV</strong>-1 no líquido<br />
cefalorraquidiano (LCR). (HARRISON, 2002).<br />
14
O risco acumulativo ao longo da vida de desenvolver LTA é de 2% entre os pacientes<br />
infectados pelo <strong>HTLV</strong>-1; projeta-se um risco semelhante para a ocorrenciada MAH. A<br />
distribuição das 2 doenças se superpõe à distribuição do <strong>HTLV</strong>-1, com mais de 95% dos<br />
pacientes acometidos mostrando evidências sorológicas da infecção por <strong>HTLV</strong>-1. O período<br />
latente entre a infecção e o início da doença é de 20 a 30 anos para LTA. Para a MAH, o<br />
período mediano de latência é de cerca de 3,3 anos (faixa de 4 meses a 30 anos). O<br />
desenvolvimento de LTA é raro nas pessoas infectadas por hemoderivados; entretanto,<br />
aproximadamente 20% dos pacientes com MAH adquirem o <strong>HTLV</strong>-1 a partir do sangue<br />
contaminado. (HARRISON, 2002).<br />
O <strong>HTLV</strong>-1 em geral não é encontrado nas células do SNC, mas pode ser detectado<br />
numa pequena população de linfócitos presentes no líquido cefalorraquidiano (LCR) e os<br />
pacientes com MAH apresentam uma resposta imune mais forte ao vírus. Os anticorpos<br />
contra o <strong>HTLV</strong>-1 estão presentes no soro e parecem ser produzidos no LCR dos pacientes<br />
com MAH, em que os títulos são freqüentemente mais elevados que no soro. (HARRISON,<br />
2002).<br />
O vírus linfotrópico de células T humana (<strong>HTLV</strong>-1) é um retrovírus associado a<br />
patologias humanas como leucemia / linfoma de células T do adulto (LlcTA) e paraparesia<br />
espástica tropical / mielopatia associada ao <strong>HTLV</strong>-1 (PET/ MAH). O <strong>HTLV</strong>-1 tem sido<br />
também associado a casos de polimiosite, poliatrite, uveíte. (SOUZA et al., 2006).<br />
Os principais casos descritos com sorologia para <strong>HTLV</strong>-1 foram relatados em 1985<br />
por Gessain e col. No Brasil, a primeira referência ao <strong>HTLV</strong>-1 foi feita por Kitagawa e col.,<br />
em 1986, entre imigrantes japoneses em Campo Grande, no estado de Mato Grosso do Sul,<br />
cabendo a Castro. Costa e col., e a Castro e col., ambos em 1989, os primeiros relatos de PET/<br />
MAH no Brasil. Desde então, a patologia foi relatada nos estados do Ceará, São Paulo, Bahia,<br />
Rio de Janeiro, Pernambuco e recentemente Rio Grande do Sul. (CORAL et al., 1997).<br />
A paraparesia espástica tropical / mielopatia associada ao <strong>HTLV</strong>-1 (PET / MAH) é a<br />
enfermidade causada pelo vírus <strong>HTLV</strong>-1 (protovirus T linfotrópico humano), cuja<br />
transmissão pode ocorrer através de transfusões sanguíneas, contato sexual, amamentação, ou<br />
uso de agulhas contaminadas provenientes de pacientes infectados. (GRZESIUK; MARTINS,<br />
1999).<br />
As manifestações clínicas do <strong>HTLV</strong>-1 englobam, além do sistema nervoso e<br />
hematológico, doenças variadas como alveolites, síndrome de CREST, síndrome de Sjölgren,<br />
dentre outras. O acometimento do sistema nervoso central (SNC) e periférico tem sido<br />
15
observado sob forma de mielopatia, neuropatias periféricas, até a forma de<br />
leucoencefalomieloneuropatia. (GRZESIUK; MARTINS, 1999).<br />
Mais de duas décadas após a identificação do <strong>HTLV</strong>-1 foi possível desenvolver um<br />
evidente padrão epidemiológico : tendência à agregação em diferentes áreas geográficas no<br />
mundo, variação de prevalência em regiões geográficas distintas, aumento da prevalência com<br />
a idade, maior soroprevalência no sexo feminino e agregação familiar da infecção e de<br />
patologias associadas ao vírus. Vários investigadores encontraram evidências dessa agregação<br />
e consideram e a possibilidade de fatores outros, além das vias naturais de transmissão, para<br />
justificar as altas taxas de prevalência intrafamiliares: fatores genéticos, como, por exemplo,<br />
perfil do antígenos genéticos, como, por exemplo, perfil dos antígenos genéticos, como, por<br />
exemplo, perfil dos antígenos leucocitários humanos (HLA), conferindo proteção ou<br />
predisposição para desenvolvimento de patologias associadas ao <strong>HTLV</strong>-1; fatores<br />
relacionados ao vírus, tais como carga proviral e virulência; fatores ambientais e práticas<br />
culturais, como a escarificação da pele com agulhas e facas não esterilizadas, que é comum<br />
em população da Nigéria; e a interação desses fatores. (SOARES et al., 2004).<br />
O vírus <strong>HTLV</strong>-1 é um oncovírus tipo C, da família retroviridae. O <strong>HTLV</strong>-1 é o<br />
primeiro retrovírus humano. Tem uma remarcada estabilidade genética o que constitui um<br />
bem precioso, para o estudo de sua origem e de sua disseminação terrestre, devido às<br />
migrações. Foi registrado em 1981 a partir de linfócitos de um paciente portador de um<br />
linfoma T. Em Martinica em 1985, uma alta prevalência de anticorpos dirigidos contra o<br />
<strong>HTLV</strong>-1 foi observado em pacientes que sofriam de paraparesia espástica tropical.<br />
(FIGUEROA et al., 2004).<br />
O <strong>HTLV</strong>-1 é transmitido de mãe para filho, por contato sexual entre homens e<br />
mulheres, por transfusão sanguínea e por agulhas contaminadas. Em áreas endêmicas, os<br />
indivíduos estão agrupados em família, no que diz provavelmente reflita o predomínio de<br />
transmissões de mãe para filho (Em 20% se adquire através da amamentação). Em países em<br />
desenvolvimento, onde não se pode realizar um estudo de seleção sorológica dos elementos<br />
sanguíneos, a transfusão de sangue segue sendo um fator de risco importante para se contrair<br />
o <strong>HTLV</strong>-1. (FIGUEROA et al., 2004).<br />
O vírus T linfotrópico humano do tipo 1 (<strong>HTLV</strong>-1) associado a mielopatia,<br />
paraparesia espástica tropical (MAH / PET) é possivelmente a mielopatia crônica mais<br />
comum em determinadas regiões do mundo, como no Brasil. Seu diagnóstico é baseado no<br />
quadro clínico típico associado a evidências radiológicas de lesão estrutural medular,<br />
16
avaliação sorológica para <strong>HTLV</strong>-1 e a confirmação laboratorial de infecção do <strong>HTLV</strong>-1 no<br />
exame do líquido cefalorraquidiano (LCR). (QUEIROZ et al., 1999).<br />
A transmissão do <strong>HTLV</strong>-1 ocorre de mãe para filho, pelo contato sexual, pela<br />
transfusão sanguínea, pelo compartilhamento de agulhas contaminadas. A transmissão de mãe<br />
para filho ocorre principalmente pelo ato de amamentar. Aproximadamente 25% das crianças<br />
que se amamentam em mães infectadas pelo vírus, adquirem a soropositividade. Os estudos<br />
recentes sugerem que a transmissão do <strong>HTLV</strong>-1 por amamentação pode estar associado com a<br />
presença de anticorpos da mãe ao <strong>HTLV</strong>-1. (CDC et al., 1993).<br />
A sorologia para <strong>HTLV</strong>-1 é positiva em ELISA (método de triagem<br />
imunoenzimático), porém este teste é muito sensível e necessita ser confirmado com o método<br />
Western Blot (WB), que é mais específico. O tipo de anticorpo anti – <strong>HTLV</strong>-1 sérico no curso<br />
da PET / MAH estão geralmente muito elevados, normalmente superiores a aqueles sujeitos<br />
soropositivos, porém neurologicamente assintomáticos. A sorologia <strong>HTLV</strong>-1 é<br />
constantemente positiva no curso da PET/ MAH. (FIGUEROA et al., 2004).<br />
Segundo Santos e Lima (2005), a transmissão do <strong>HTLV</strong>-1 ocorre, principalmente por<br />
três vias: horizontal (contato sexual), sendo a infecção mais freqüentemente transmitida do<br />
homem pra mulher. Presume-se que a infecção adquirida através da atividade sexual seja<br />
conseqüente dos linfócitos infectados presentes no sêmen e na secreção vaginal; via vertical<br />
(da mãe para o filho), caracterizada por transmissão transplacentária, durante o parto e a<br />
amamentação, e a via parenteral, ocorrendo através da transfusão de sangue contaminado e<br />
seus produtos, bem como no uso de seringas contaminadas. A transmissão do <strong>HTLV</strong>-1 é<br />
menos eficiente que a do vírus HIV, devido à baixa carga viral e ao fato da infecção ser<br />
dependente do contato célula / célula.<br />
O diagnóstico rotineiro de infecção causada pelo <strong>HTLV</strong>-1 baseia-se na detecção<br />
sorológica de anticorpos específicos para componentes antigênicos das diferentes porções do<br />
vírus (Core e envelope). Uma vez que os métodos de triagem sorológicas para o <strong>HTLV</strong>-1, os<br />
ensaios imunoenzimáticos, apresentam freqüentes reações de falso positivos, o<br />
imunodiagnóstico dessa retrovirose depende da confirmação do soro – reatividade, através de<br />
Western Blot (WB) ou da reação em cadeia da polimerase (PCR). (SANTOS; LIMA, 2005).<br />
Esse vírus é prevalente no Japão, Caribe, América do Sul, África e Malanésia, e no<br />
mundo existem cerca de 20 milhões de indivíduos infectados e mais de 2.000 casos descritos<br />
de PET /MAH. O diagnóstico da infecção é feito por testes sorológicos (ELISA, WESTERN<br />
BLOT e mais recentemente INNO-LIA) e moleculares (PCR). (COSTA et al., 2003).<br />
17
2.1 FISIOPATOGENIA DO VÍRUS <strong>HTLV</strong>-1<br />
Como os demais retrovirus, seu ciclo de vida é dependente da enzima transcriptase<br />
reversa. Inicialmente a partícula viral necessita se ligar à superfície celular, ainda<br />
desconhecidos. Após esta interação, o vírus torna-se capaz de penetrar na célula, liberando<br />
todo seu conteúdo no citoplasma, neste, a fita simples de RNA viral é transcrita à DNA de fita<br />
dupla pela transcriptase reversa. A dupla fita de DNA linear migra para o núcleo e integra-se<br />
no genoma do hospedeiro pela ação de uma integrase viral. Uma vez integrado, o provírus<br />
utiliza a maquinaria celular para transcrição primária do RNA genômico. Parte do RNA viral<br />
sintetizado é processado para gerar o RNAm que será traduzido nas proteínas virais<br />
apropriadas no citoplasma. Como último passo, o core viral é montado e o vírus é liberado da<br />
superfície celular por um processo mais ou menos simultâneo. Os dados até agora disponíveis<br />
sugerem que o <strong>HTLV</strong>-1 é um vírus pouco replicativo e que a replicação viral in vivo ocorre<br />
mais devido à expansão clonal das células infectadas, via mitose, do que via transcrição<br />
reversa. (SANTOS; LIMA, 2005).<br />
Após a ligação ao receptor específico acredita-se que haja fusão do envelope viral com<br />
a membrana celular e liberação do nucleocapsídeo viral no interior da célula infectada.<br />
Imediatamente após a entrada na célula, tem início o processo de transcrição de RNA<br />
genômico do vírus em DNA proviral, mediado pela TR. Obviamente o processo de<br />
retrotranscrição não é isento de erros. Estes podem, inclusive, explicar a grande variabilidade<br />
genética do retrovírus. Uma vez integrado, o provírus pode ser considerado perfeitamente<br />
estável, isto é, não pode ser removido, trocado de lugar ou mesmo replicado<br />
independentemente do cromossomo onde reside. (QUEIROZ; ARAÚJO, 1992).<br />
O vírus <strong>HTLV</strong>-1 pertence à família retroviridae e tem um genoma de RNA de fita<br />
simples com uma estrutura genética similar a dos demais retrovírus, possuindo os genes gag,<br />
pol e env, além de uma seqüência próxima a extremidade 3 conhecida como região X, a qual<br />
contém genes reguladores tax e rex. O <strong>HTLV</strong>-1 tem tropismo para linfócitos T e infectam<br />
principalmente linfócitos T CD 4 +. A estabilidade genética entre as cepas de <strong>HTLV</strong>-1 é<br />
muito grande em comparação a seqüência env do HIV que apresenta mais de 30% de<br />
variabilidade genética, enquanto no <strong>HTLV</strong>-1 esta variabilidade é de apenas 4%. (SANTOS;<br />
LIMA, 2005).<br />
18
A fisiopatologia da MAH pode envolver a indução da destruição autoimune das<br />
células neurais pelas células T com especificidade para os componentes virais como as<br />
proteínas tax e env. Uma teoria é a de que a suscetibilidade a MAH pode estar relacionada<br />
com a presença de alelos do antígeno leucocitário humano (HLA) capazes de apresentar<br />
antígenos virais de forma que leva à auto- imunidade. Não existem dados suficientes para<br />
confirmar uma associação ao HLA. (HARRISON, 2002).<br />
<strong>Por</strong>tanto, para que a infecção pelo <strong>HTLV</strong>-1 ocorra, é necessário contato célula a<br />
célula. O <strong>HTLV</strong>-1 embora capaz de infectar e se replicar, in vitro, em diversas linhagens<br />
celulares tem tropismo especial por linfócitos T, CD4+ (fenótipo auxiliar / indutor),<br />
imortalizando-os em cultura Como qualquer outro retrovírus, o <strong>HTLV</strong>-1 para infectar uma<br />
célula necessita interagir com um receptor específico. Em todos os casos conhecidos, esta<br />
molécula é uma proteína que se liga diretamente à proteína SU do envelope viral. Exemplo<br />
clássico deste fato está na interação do HIV ao receptor CD 4+ celular. (QUEIROZ;<br />
ARAÚJO, 1992).<br />
19
3. INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NEUROCINÉTICA FUNCIONAL EM UM<br />
CASO DE PARAPARESIA ESPÁSTICA TROPICAL (PET)<br />
Paciente sexo feminino, branca, 42 anos, casada, prole com dois filhos, um com 16<br />
anos e o outro com 14 anos. Natural e procedente de Salvador (BH), iniciou há<br />
aproximadamente três anos, quadro de paraparesia insidiosa, acompanhada de incontinência<br />
urinária. (UMPHRED, 2004).<br />
O quadro inicial apresentou melhora parcial, tendo alguns meses depois evoluído<br />
novamente para franca paraparesia necessitando de auxílio para deambular. Associada ao<br />
quadro, apresentava queixa de dores nos membros inferiores. Negava transfusões sanguíneas.<br />
Ao exame neurológico apresentava marcha paraparética, avaliação cognitiva sem<br />
anormalidades, nervos cranianos normais, hiperreflexia difusa, sinal de Hoffman à direita,<br />
sinal de Babinsk à direita, clônus bilateral em membros inferiores, alteração na coordenação e<br />
sensibilidade normal. A análise de rotina do líquido cefalorraquidiano (LCR), demonstrou<br />
pleocitose de 12 células/ mm3 com contagem diferencial de 95% de linfócitos e dosagem de<br />
proteínas de 48,2 mg/dl. A eletroforese de proteínas do LCR demonstrou teor da fração gama<br />
de 24%. As reações imunológicas de VDRL e para HIV (ELISA) foram negativas no soro. A<br />
pesquisa de anticorpos anti – <strong>HTLV</strong>-1 no sangue (Western Blot) e no LCR (ELISA) foram<br />
positivas. A ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio demonstrou múltiplas áreas de<br />
anomalia do sinal na substância branca bilateralmente, nas regiões frontais e parietais. A<br />
RNM da coluna lombo- sacra apresentou alterações bilateral nas regiões do funículo lateral à<br />
direita e à esquerda com comprometimento significativo em regiões de L1, L2, L3, L4 E L5,<br />
em amplitudes diversas com lesão piramidal. (UMPHRED, 2004).<br />
Os componentes musculares acometidos relacionados ao nível da lesão foram: glúteos,<br />
bíceps femoral, quadríceps, tensor da fáscia lata, adutores, tibiais anterior e posterior,<br />
gastrocnêmio e ílio psoas. (UMPHRED, 2004).<br />
Apresenta marcha característica pararética hipertônica comk epasticidade e<br />
comprometimento de musculaturas antigravitárias. (UMPHERED, 2004).<br />
A paciente está em tratamento há 3 meses com Prednisona, tendo-se iniciado com 1<br />
mg/kg/dia por dois meses e reduzido pra 0,5 mg/kd/dia. A paciente apresentou melhora do<br />
20
grau de paresia, estando atualmente deambulando com auxílio. Persiste com o quadro<br />
de urgência miccional. (UMPHERED,2004).<br />
1. OBJETIVO DE TRATAMENTO (UMPHRED,2004)<br />
1. Adequação tônica – redução da hipertonia espástica<br />
2. Obtenção de movimentos mais ajustados<br />
3. Melhora da sustentação tônica com facilitação de deambulação<br />
4. Controle autonômico de função miccional<br />
5. Estimulação de padrões de normalização de função ventilatória<br />
6. Orientar sobre a necessidade e utilização do dispositivo auxiliar<br />
7. Estimular funções utilizadas em atividades de vida diária<br />
3.2 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO (UMPHRED, 2004)<br />
1. Inibição da hiperreflexia- hipertônica espástica através de ENMS<br />
(Eletrical Neuromuscular Stimulation) ou FES (Funcional Eletrical<br />
Stimulatin) em antagonistas à musculatura hipertônica espástica. Se<br />
possível acoplado ao movimento ativo do paciente.<br />
2. Estimulação de atividades de sustentação em posição bípede para<br />
obtenção de co- contração da musculatura dos membros inferiores para<br />
ajuste tônico.<br />
3. Estimulo de atividades de deambulação em barras paralelas com<br />
atividades de tomada de peso em posicionamentos diversos, da fase de<br />
apoio para a marcha com obstáculos com co- contração e sustentação<br />
para inibição tônica.<br />
4. Estimular atividades de controle miccional.<br />
5. Estimulação de atividades de facilitação de padrões ventilatórios.<br />
21
6- Obtenção de atividades cinéticas ativa, ativa assistida ou passiva de<br />
deambulação.<br />
7- Utilização do método terapêutico Kabatt em diversas diagonais.<br />
8- Estimular atividades de vida diária como higiene pessoal, manejo de<br />
atividades em sua residência e meio de trabalho, vestimentas e<br />
independência funcional de maneira geral.<br />
22
CONCLUSÃO<br />
Com o presente estudo, pode-se concluir que não existem maneiras efetivas de<br />
controlar a paraparesia espástica tropical (PET), porém após a descoberta da associação do<br />
vírus <strong>HTLV</strong>-1 com a PET, medidas profiláticas foram adotadas para evitar a disseminação<br />
desse vírus.<br />
Com este objetivo, viu-se a necessidade de que houvesse medidas paleativas com o<br />
intuito de controlar a expansão desse vírus. Desta forma, indivíduos soropositivos, deveriam<br />
em primeiro lugar tomar ciencia sobre o significado da doença, os principais meios de<br />
transmissão desta patologia, além dos aspectos gerais contingentes sobre a mesma.<br />
Para isso, seriam necessários como rotina dos centros hematológicos que fossem<br />
empregados como teste de eleição para triagem de doadores o teste imunoenzimático ELISA<br />
para identificar doadores contaminados assintomáticos e caso estes indivíduos obtivessem<br />
resultado repetidamente positivo, então seria submetido a testes confirmatórios como Western<br />
Blot (WB) e/ou reação em cadeia polimerase (PCR).<br />
Esses indivíduos devem receber informações adequadas sobre as principais vias de<br />
transmissão do vírus para que os próprios possam controlar a sua disseminação. As mulheres<br />
grávidas devem ser submetidas aos testes sorológicos e caso estejam infectadas, aconselhadas<br />
a não amamentarem seu filho. Devem ainda ser informados de que o <strong>HTLV</strong>-1 provoca uma<br />
infecção prolongada, porém somente uma pequena porcentagem dos portadores desenvolve<br />
alguma sintomatologia associada ao vírus.<br />
Os portadores do vírus <strong>HTLV</strong>-1 devem ser instruídos a compartilharem informações e<br />
as dúvidas freqüentes com os profissionais da saúde a não doarem sangue, órgãos ou tecidos,<br />
não compartilharem seringas ou similares, utilizar preservativos de látex e não amamentar.<br />
É recomendável uma avaliação médica periódica dos indivíduos infectados pelo<br />
<strong>HTLV</strong>-1. Nesta avaliação deverão ser incluídos exames físicos, neurológicos e avaliação<br />
hematológica e caso o indivíduo seja sintomático, faz-se necessário o encaminhamento de<br />
profissionais mais especializados como o fisioterapeuta que demonstrou ser efetivo na<br />
reabilitação funcional no decorrer da doença se tornando um membro essencial nesse<br />
processo.<br />
23
Melhorando-se a capacidade diagnóstica para esse vírus e conscientizando a população<br />
sobre sua importância, o Brasil poderá se tornar um país de referência no combate a<br />
paraparesia espástica tropical (PET). Com isto, há necessidade que se abra novos caminhos<br />
para uma linha de pesquisa, abrindo as portas para novos estudos relacionados a esta<br />
patologia.<br />
<strong>Por</strong>tanto, a fisioterapia mostrou-se efetiva no que se diz respeito a tratar no sentido que<br />
ocorra um retardo na evolução das seqüelas ocasionadas pela PET, tratando os principais<br />
sinais e sintomas, auxiliando na prevenção de deformidades, orientando o paciente, dando a<br />
estes pacientes uma maior independência funcional, diminuindo a necessidade de custos e a<br />
utilização de dispositivos auxiliares melhorando assim a qualidade de vida desses indivíduos.<br />
24
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