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Síndrome de Meckel-Gruber: relato de caso / Martins EML et al.
Síndrome de Meckel-Gruber: relato de caso
Erick Malheiro Leoncio Martins 1 , Heron Werner 2 , Aline Serfaty Pozes 3
Descritores:
Síndrome de Meckel-Gruber; Ultra-sonografia;
Ressonância magnética; Malformação
fetal; Lisencefalia.
Recebido para publicação em 17/10/2006. Aceito,
após revisão, em 22/5/2007.
Trabalho realizado na Clínica Lagos Ultra-sonografia,
Cabo Frio, RJ, e na Clinica de Diagnóstico por
Imagem – CDPI, Rio de Janeiro, RJ.
1
Mestre em Radiologia pela Universidade Federal
do Rio de Janeiro (UFRJ), Médico da Clínica Lagos
Ultra-sonografia.
2
Médico da Clínica de Diagnóstico por Imagem –
CDPI.
3
Residente da Clínica de Diagnóstico por Imagem
– CDPI.
Correspondência: Dr. Erick Malheiro. Rua Diamante,
10, Portinho. Cabo Frio, RJ, 28915-340.
E-mail: erickmalheiro@superig.com.br
Relato de Caso
Resumo
Os autores relatam um caso de diagnóstico pré-natal de síndrome de Meckel-Gruber em gestante
de 12 anos de idade. A primeira ultra-sonografia, realizada na 32ª semana, identificou feto único
portador de microcefalia, volumosa encefalocele na linha média da região occipital, lábio leporino
completo bilateral e fenda palatina. Os rins encontravam-se de dimensões e ecotextura aumentadas,
medindo cerca de 12 cm de comprimento, levando a importante aumento do volume abdominal.
A genitália fetal não foi identificada, sendo visualizada pequena imagem cística na sua topografia.
Em função da presença de oligodramnia, foi realizada ressonância magnética na 33ª semana,
que confirmou os achados ultra-sonográficos e demonstrou uma lisencefalia. Na 34ª semana, a
gestação evoluiu com amniorrexe prematura, sendo realizada cesariana, com retirada de natimorto,
posteriormente encaminhado à necropsia. Polidactilia foi a única alteração presente não-identificada
pelos métodos de imagem.
A síndrome de Meckel-Gruber é uma alteração rara, com herança autossômica
recessiva, caracterizada pela tríade doença renal policística, encefalocele e polidactilia.
O objetivo é relatar um caso de síndrome de Meckel-Gruber diagnosticado na
32ª semana de gestação, demonstrando os principais aspectos na ultra-sonografia
e na ressonância magnética, com a correlação anatomopatológica.
RELATO DO CASO
Paciente de 12 anos de idade (gestação I, parto 0, aborto 0), na 32ª semana de
gestação, procurou atendimento médico para realização de ultra-sonografia obstétrica
de rotina. O exame revelou feto único em apresentação cefálica, com dorso à
esquerda e peso estimado em 2.737 gramas. Notava-se, ainda, a presença de microcefalia,
com circunferência cefálica medindo 310 mm e volumosa encefalocele
na linha média da região occipital. Na face foram observados lábio leporino completo
bilateral e fenda palatina. Os rins encontravam-se de dimensões e ecotextura
aumentadas, com cerca de 12 cm de comprimento, determinando volume abdominal
com circunferência de 395 mm. Havia ainda a presença de discreta oligodramnia.
A genitália fetal não foi identificada, sendo visualizada pequena imagem cística
na sua topografia.
A paciente realizou ressonância magnética em aparelho Siemens Magneton 1,5
T, sendo obtidas seqüências T2 HASTE nos planos axial, sagital e coronal, que demonstraram
rins de dimensões e intensidade de sinal aumentadas, microcefalia, lisencefalia
e encefalocele na região occipital.
Na 34ª semana, a gestante evoluiu com amniorrexe prematura, sendo submetida
a cesariana. O feto foi a óbito por insuficiência respiratória durante o procedimento
cirúrgico, sendo posteriormente encaminhado à necropsia. Polidactilia foi a
única alteração não-observada pelos métodos de imagem.
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Fig. 1 – Exame ultra-sonográfico realizado na 32ª semana, no plano
axial, evidenciando rins hiperecóicos, aumentados de volume, de
contornos lobulados e medindo cerca de 12 cm.
Fig. 3 – Ressonância magnética, seqüência T2 no plano coronal, demonstrando
rins aumentados de volume e com sinal hiperintenso.
Notar, ainda, a presença de oligodramnia.
DISCUSSÃO
A síndrome de Meckel-Gruber, também conhecida
como disencefalia esplancnocística, foi inicialmente
descrita por Meckel em 1822 [1] . Trata-se de uma alteração
hereditária rara e letal, herdada de forma autossô-
10
Fig. 2 – Exame ultra-sonográfico com reconstrução tridimensional no
plano coronal demonstrando o aumento volumétrico dos rins.
Fig. 4 – Necropsia demonstrando o aumento volumétrico do rim
direito. As alterações faciais e genitais também podem ser observadas.
mica recessiva. Esta condição é caracterizada pela tríade
doença renal policística, encefalocele e polidactilia, mas
também pode estar associada a várias outras malformações,
por exemplo, microcefalia, hipoplasia ou agenesia
cerebelar, anencefalia, agenesia do corpo caloso, lábio
leporino e fenda palatina, além de malformações
cardíacas e genitais [1–4] .
Por ser uma doença rara, a sua incidência mundial
não é muito precisa, sendo estimada entre 1:13.250 e
1:140.000 nascidos vivos. Alguns países, como a Finlândia,
possuem incidência maior (1:9.000 nascidos vivos),
mas não existe predomínio da síndrome em relação ao
sexo, pois a herança é autossômica recessiva [5] .
Na síndrome de Meckel-Gruber as alterações renais
estão presentes em praticamente todos os pacientes e o
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Fig. 5 – Volumosa encefalocele na linha média da região occipital.
Fig. 6 – A polidactilia estava presente nas mãos e pés fetais.
aspecto é semelhante à doença renal policística autossômica
recessiva [3,4,6,7] . O que diferencia estas duas condições
é a associação com encefalocele e polidactilia, que
não é observada na doença renal policística autossômica
recessiva [6] . Na macroscopia, os rins encontram-se aumentados
de tamanho e com diminutos cistos, que correspondem
a graus variáveis de ectasia não-obstrutiva
dos ductos coletores renais. A ultra-sonografia demonstra
aumento bilateral das dimensões e da ecotextura
renal, muitas vezes não se identificando cistos. Na síndrome
de Meckel-Gruber as alterações renais costumam
se manifestar precocemente, levando a redução na capacidade
de concentração urinária e azotemia. Entretanto,
em alguns casos o volume de líquido amniótico
pode permanecer normal [2] .
O comprometimento hepático é comum na síndrome
de Meckel-Gruber, sendo o aspecto similar à doença
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renal policística autossômica recessiva, observando-se
ectasia e malformação dos ductos biliares e fibrose hepática
[4,6] . Rapola e Salonen [4] , em seu estudo com 32
necrópsias de pacientes com síndrome de Meckel-Gruber,
observaram fibrose e proliferação dos ductos biliares
em todos os casos. Blankenberg e cols. [8] estudaram
nove fetos com esta síndrome que apresentavam graus
variáveis de displasia cística renal e encontraram resultados
semelhantes. Silva e Senanayake [6] observaram um
caso de fibrose hepática nos três pacientes com síndrome
de Meckel-Gruber estudados.
As malformações já descritas no sistema nervoso
central incluem microcefalia, encefalocele occipital, hipoplasia
cerebelar, malformação de Chiari, hidrocefalia,
polimicrogiria, arrinencefalia, holoprosencefalia e
anencefalia. No trabalho de Ahdab-Barmada e Claassen
[9] , com sete casos de síndrome de Meckel-Gruber,
todos os pacientes apresentavam disgenesia prosencefálica,
romboencefálica e encefalocele occipital. A encefalocele
occipital geralmente resulta de deslocamento de
estruturas rombencefálicas, incluindo a porção caudal
do terceiro ventrículo, o quarto ventrículo e o vermis
cerebelar, através de uma fontanela posterior alargada.
A encefalocele está freqüentemente associada a diferentes
graus de disgenesia de estruturas da fossa posterior
(complexo de Dandy-Walker) e algumas características
de malformação de Chiari.
A polidactilia está presente em cerca de 75% dos
pacientes com síndrome de Meckel-Gruber, mas o diagnóstico
ultra-sonográfico muitas vezes não é feito em
função da oligodramnia [7,10] . No trabalho de Mittermayer
e cols. [11] , a polidactilia estava presente em 87%
dos casos, mas não foi diagnosticada na ultra-sonografia
em nenhum deles. Outras anomalias descritas nas
extremidades são: clinodactilia, sindactilia e pés tortos.
Inúmeras alterações genitais já foram observadas e
incluem pênis hipoplásico, criptorquidia, remanescentes
dos ductos de Muller e cistos epididimários nos fetos
do sexo masculino. No sexo feminino há relatos de
vagina septada e útero bicorno [3,4,7,10] .
O diagnóstico da síndrome de Meckel-Gruber pode
ser realizado entre a 11ª e a 14ª semana de gestação [10] ,
entretanto, alguns autores preferem aguardar até a 20ª
semana para afastar com confiança esta possibilidade [10] .
Segundo Dahiya e cols. [2] , a presença de cariótipo normal
e duas alterações da tríade (doença renal policística,
encefalocele, polidactilia) são suficientes para a confirmação
diagnóstica.
O diagnóstico diferencial inclui várias outras síndromes,
em função da grande variedade de alterações que
podem estar associadas. Dessa forma, é importante a
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realização do cariótipo fetal para o auxílio no diagnóstico
e aconselhamento genético, já que esta doença possui
herança autossômica recessiva e, assim, há risco de
recorrência de 25% em gestações futuras.
A trissomia do cromossomo 13 é uma doença que
deve ser descartada através do cariótipo fetal, pois os
fetos também podem apresentar rins policísticos em até
30% dos casos, além de polidactilia e defeitos do tubo
neural [10] .
A associação da síndrome de Meckel-Gruber com a
lisencefalia não foi encontrada na revisão da literatura.
É importante ressaltar que a síndrome de Miller-Dieker,
também conhecida como lisencefalia do tipo I, é secundária
a uma alteração no cromossomo 17 e pode estar
associada a algumas anomalias idênticas à síndrome de
Meckel-Gruber, como a polidactilia e as anomalias genitais
e do trato urinário. Um dado importante que deve
ser definido é o sexo da criança, pois a lisencefalia do
tipo I apresenta uma relação homem/mulher da ordem
de 1:2,25, enquanto na síndrome de Meckel-Gruber não
existe predomínio em relação ao sexo..
A síndrome de Meckel-Gruber é incompatível com
a vida e a maioria dos fetos vai a óbito em conseqüência
de hipoplasia pulmonar logo após o nascimento. Dos
nove casos estudados por Blankenberg e cols. [8] , cinco
fetos nasceram vivos, mas o tempo máximo de sobrevida
foi de 30 horas.
REFERÊNCIAS
1. Meckel JF. Beschreibung zweier, durch sehr aehnliche Bildungsabweichungen
entstellter Geshwister. Dtsch Arch Physiol 1822;7:
99–172.
2. Dahiya N, Vijay S, Prabhakar S, Subramaniam S, Neha Dahiya.
Antenatal ultrasound diagnosis of Meckel-Gruber syndrome. Ind
J Radiol Imaging 2001;11:199–201.
3. Fraser FC, Lytwyn A. Spectrum of anomalies in the Meckel Gruber
syndrome. Am J Med Genet 1981;6:694–6.
12
4. Rapola J, Salonen R. Visceral anomalies in the Meckel syndrome.
Teratology 1985;31:193–201.
5. Salonen R, Norio R. The Meckel syndrome in Finland: epidemiologic
and genetic aspects. Am J Med Genet 1984;18:691–8.
6. Silva MVC, Senanayake HM. Fibrosis of the liver in Meckel-
Gruber syndrome. Ind Pediatr 2001;38:1325–6.
7. Malguria N, Merchant SA, Kiran KV, Verghese SL. Meckel-
Gruber syndrome associated with short limbed dwarfism. J
Postgrad Med 1996;42:55–6.
8. Blankenberg TA, Ruebner BH, Ellis WG, Bernstein J, Dimmick
JE. Pathology of renal and hepatic anomalies in Meckel syndrome.
Am J Med Genet 1987;3:395–410.
9. Ahdab-Barmada M, Claassen D. A distinctive triad of malformations
of the central nervous system in the Meckel-Gruber syndrome.
J Neuropathol Exp Neurol 1999;49:610–20.
10. Nyberg DA, Hallesy D, Mahony BS, et al. Meckel-Gruber syndrome.
Importance of prenatal diagnosis. J Ultrasound Med
1990;9:691–6.
11. Mittermayer C, Lee A, Brugger PC. Prenatal diagnosis of the
Meckel-Gruber syndrome from 11th to 20th gestational week.
Ultraschall Med 2004;25:275–9.
Abstract. Meckel-Gruber syndrome: a case report.
The authors report a case of antenatal ultrasound diagnosis of
Meckel-Gruber syndrome in a 12-year-old pregnant girl. The first
scan done at 32 weeks of gestation revealed a single fetus with
microcephaly, large encephalocele in the occipital mid-line region,
bilateral complete cleft lip, and cleft palate. The kidneys and their
ecotexture were found to be enlarged, measuring about 12 cm in
length, causing an important enlargement of the abdomen. The
fetus’ genitals were not identified, but a small cystic image was
visualized in their topography. Due to the presence of oligohydramnios,
a magnetic resonance was performed at 33 weeks of gestation,
which confirmed the sonographic findings and demonstrated
a lisencephaly. A premature rupture of membranes occurred at 34
weeks of gestation, upon which a caeserian section was performed,
the stillborn baby removed and subsequently taken for a necropsy.
Polydactyly was the only anomaly present which was not identified
by the imaging methods used.
Keywords: Meckel-Gruber syndrome; Ultrasound; Magnetic resonance
imaging; Fetal malformation; Lisencephaly.
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