Protocolo de avaliação e cuidados no transplante intestinal e ...

Diretrizes Assistenciais
Protocolo de avaliação e cuidados
no transplante intestinal e multivisceral.
Versão eletrônica atualizada em fev/2012

Transplante de Intestino Delgado Isolado
Indicações:
• Falência intestinal irreversível associada às complicações da nutrição
parenteral
• Doença hepática reversível
• Episódios de infecção associados aos cateteres: 2 ou mais por ano,
fungemia, choque ou SARA.
• Perda de 2 ou mais acessos venosos centrais dos 6 principais (jugular,
subclávia e femoral).
• Distúrbios hidro-eletrolíticos refratários
• Déficit de crescimento e desenvolvimento em crianças
• Síndrome do intestino “ultra-curto” mesmo na ausência de complicações da
NPT.
Contra-indicações:
• Perda completa de acesso venoso profundo
• Infecção não controlada (bacteriana, viral ou fúngica)
• Doença neoplásica maligna com seguimento menor que cinco anos
consideradas de mau prognóstico
• Doença cardiovascular e/ou pulmonar sem possibilidade de tratamento
• Incapacidade de entendimento do tratamento cirúrgico e acompanhamento
clínico

• Falta de aderência ao tratamento pré-transplante
Transplante Multivisceral
Indicações:
• Falência múltipla de órgãos abdominais – “Catástrofes abdominais”
• Falência intestinal irreversível, complicada com falência hepática avançada
(cirrose ou fibrose avançada), demonstrada por sinais clínicos de cirrose ou
através de biópsia mostrando hepatopatia crônica. -
• Tumores benignos ou malignos de baixo grau, irressecáveis, envolvendo o
mesentério, associados a metástases hepáticas, na ausência de doença
extra-abdominal.
• Na ausência de metástases hepáticas e comprometimento vascular celíaco,
poderá ser realizado o transplante multivisceral com preservação do fígado do
receptor (multivisceral modificado).
• Trombose difusa do sistema mesentérico-portal associada ou não à falência
hepática, mesmo na ausência de falência intestinal.
• Outras indicações não clássicas
Contra-indicações:
• Presença de metástases extra-abdominal que contra indique o transplante
multivisceral .

• Os mesmos critérios dos pacientes que realizarão transplante de intestino
isolado
Termo de Consentimento:
Os pacientes candidatos a transplante deverão ser esclarecidos sobre o
procedimento e consentir livremente. Será necessário o registro formal desta
decisão em um dos instrumentos, conforme o tipo de transplante proposto.
Apenas os pacientes que consentirem a realização do transplante serão submetidos
a uma avaliação composta de história e exame clínico completos, além de
avaliações complementares.
Seleção dos candidatos / Avaliação Pré-Operatória:
A seleção do candidato a uma dessas modalidades de transplante é bastante
criteriosa e envolverá uma equipe multidisciplinar (enfermagem, médico, fisioterapia,
nutrição, assistente social, psicologia, etc) para minimizar os riscos de complicações
e para proporcionar a estes pacientes o melhor resultado possível. Por meio destas
avaliações, será identificada a causa básica da doença primária e sua
irreversibilidade, assim como disfunção de outros órgãos associada à patologia
principal.

Exames necessários no pré-operatório:
Qualquer exame adicional poderá ser solicitado pelo medico responsável
dependendo do contexto clinico da doença de base que se julgar necessário.
• Exames de Imagem
Exames de imagem pré-transplante
Exame Região Comentário
RX Tórax
Tomografia
Computadorizada e
Angio tomografia
Ultrassonografia
com Doppler
Cintilografia e PET
SCAN CT
Avaliação
Endoscópica
Trânsito intestinal s/n
Tórax
Abdômen e pelve Com contraste VO e IV.
Cervical - opcional Avaliação da patência do sistema
venoso cervical (veias jugulares e
subclávias)
Abdominal Estudo doppler da aorta abdominal e
Ecocardiograma. ECG
sistema portal
Conforme suspeita Para avaliar pacientes com suspeitas
Digestiva Alta
Colonoscopia e/ou
enteroscopia através de
estomas
de metástases

• Avaliação Laboratorial
Os exames laboratoriais serão realizados para avaliar o estado clínico dos
candidatos e incluem exames hematológicos, imunológicos, bioquímicos,
parasitológicos, urinálise e dosagem de vitaminas e minerais.
Exames laboratoriais pré transplante
Hematologia Hemograma completo, Glicemia de Jejum, TP/TTPA,
Ferro, Ferritina, Transferrina
Banco de Sangue Tipagem sanguínea ABO e Rh, pesquisa de anticorpos
irregulares e teste de coombs direto (se paciente
internado pode ser lançado como exame pré-
Imunologia / Infecção
transfusional; paciente externo, lançar os exames como
descrito)
Hepatite A, B e C; Citomegalovírus; Vírus Epstein Barr;
HIV ; Chagas; Sífilis; HTLV I e II e Toxoplasmose.
Bioquímica Eletrólitos Na/K/Ca íon/P/Mg
Função Renal Ur/Cr,Clearance de
Função Hepática
creatinina e Clearance de
Uréia
BTF/AST/ALT/FA/GGT.
Proteínas Eletroforese
pré-albumina
de Proteínas;
Vitaminas Vit A, D, B1, B6, B12, ácido fólico.
Minerais Cobre e Zinco
Urianálise Urina tipo I e urocultura
Parasitológico EPF 3 amostras
• Espirometria: indicada para pacientes tabagistas.
• Avaliação infecciosa pré-operatória:
• Vacinação: influenza, pneumococo 23 valente, hepatite A e hepatite B (checar
anti-HBs e anti-HAV total antes da recomendação), dupla adulto (dT),
meningococo C e H. influenzae b (referência: CRIE Vila Mariana – Rua
Borges Lagoa, 770)

• Avaliação pela Equipe Clínica de Infectologia do transplante
• PPD: se maior ou igual a 5mm – investigar doença em atividade (CT de tórax
e 3 amostras de escarros para pesquisa e cultura BAAR . Se mantiver a
suspeita radiológica com escarros negativos, solicitar broncoscopia com LBA:
PCR para Mycobacterium tuberculosis, pesquisa e cultura para aeróbios,
fungos e micobactérias e biópsia transbrônquica. Se exames negativos:
indicação para quimioprofilaxia com Isoniazida 5 – 10mg/kg/dia durante 6
meses)
• Profilaxia anti-parasitários pré-operatório: Pacientes candidatos ao transplante
deverão receber ivermectina 0,2mg/kg/dia em dose única com repetição da
mesma em duas semanas no momento da inclusão em fila de espera e a
cada seis meses.
• Avaliação pré-operatória dos cateteres em caso de pacientes que
fazem/fizeram uso de cateteres para nutrição parenteral:
Tem como objetivo identificar e avaliar a gravidade dos episódios de infecção
associados ao cateter central. Contará com os seguintes itens:
• Avaliação dos cateteres: identificação dos tipos de cateteres utilizados, tempo
de permanência e localização.
• Orientar profilaxia de infecções associadas aos cateteres e episódios de
translocação bacteriana
• Avaliação Cardiológica pré-operatória:

A avaliação cardiológica seguirá o Protocolo Institucional de Avaliação Cardiológica
do pré-transplante hepático, que se encontra nas diretrizes médicas do Portal
Einstein.
• Avaliação imunológica pré-operatória:
Laboratório de
Data da coleta Histocompatibilidade
Einstein
No dia da Inscrição 1. Tipagem HLA Classe
I e Classe II
2. Reatividade contra
painel de antígenos
(PRA)
Enquanto aguarda na 1. Novo PRA a cada 6
fila de espera meses - (caso receba
sangue deverá enviar
uma amostra após 21
dias da transfusão)
• Avaliação Hemoterápica pré-operatoria:
Laboratório de
Histocompatibilidade
Incor
1. Amostra de sangue
(2ml em tubo seco) para
soroteca (prova
cruzada) anexar o
resultado da tipagem
1. Encaminhamento de
amostra de sangue a
cada 90 dias
(caso receba sangue
deverá enviar uma
amostra após 15 dias da
transfusão)
1. Tipagem sanguínea ABO e Rh, pesquisa de anticorpos irregulares e teste
de Coombs direto (para paciente internado pode ser lançado como exame

pré-transfusional,; se paciente externo, lançar os exames como
discriminado)
2. O banco de sangue, no prazo máximo de 12 h após o recebimento da
amostra do paciente, comunica à equipe médica do receptor o grau de
dificuldade e o tempo necessário para reservar a quantidade acordada
(descrita adiante) de hemocomponentes:
• Baixo: Tempo de atendimento = 6 h
• Médio: Tempo de atendimento = 48 h
• Alto: Tempo de atendimento definido caso a caso.
OBS: O grau de dificuldade e, consequentemente, o tempo de atendimento
podem sofrer alterações após transfusão de sangue. Portanto, deve-se repetir
os exames de tipagem sanguínea ABO/Rh, pesquisa de anticorpos
irregulares e teste de Coombs direto sempre que o paciente receber
transfusão.Biópsia hepática pré-operatória para casos específicos:
• Biópsia hepática pré-operatória para casos específicos:
Realização da biópsia, quando indicada, pelo médico assistente, a fim de obter
resultado definitivo sobre o grau de fibrose hepática, quando os sintomas clínicos
e/ou exames de imagem não definirem sinais de hepatopatia crônica.

• Inscrição na lista para transplante:
Após a avaliação cuidadosa do ponto de vista clínico e laboratorial, se a Equipe
transplantadora concluir que o paciente tem indicação e está apto ao transplante, ele
será incluído em lista de transplante.
O paciente é encaminhado ao enfermeiro coordenador de transplantes do HIAE
(ambulatório da Unidade da Vila Mariana) que será responsável pela checagem e
encaminhamento para os seguintes procedimentos:
1. encaminhamento para equipe multiprofissional: nutricionista, psicóloga, assistente
social e encaminhamento para avaliação odontológica, quando indicado.
2. preenchimento do questionário de qualidade de vida (SF-36)
3. inscrição na lista de espera para transplante multivisceral da Secretaria de Saúde
do Estado de São Paulo e encaminhamento de amostra de sangue para prova
cruzada a cada 90 dias.
4. avaliação de situação vacinal. Caso não tenham sido vacinados, todos os
pacientes deverão ser encaminhados para vacinação para influenza, vacina anti-
pneumocócica, reforço da dupla adulto (dT), vacina para meningococo C, vacina
para H. influenzae b e vacina para hepatite A e B (checar anti-HBs e anti-HAV total
antes da recomendação). Referência para imunização: Centro de Referência para
Imunobiológicos Especiais Vila Mariana – Rua Borges Lagoa, 770.
5. Encaminhamento para avaliação ginecológica/urológica, quando necessário

Dada a condição clínica de alguns pacientes, alguns podem ser inscritos para o
transplante durante a internação, neste caso a documentação necessária para
inscrição é encaminhada para o ambulatório da Unidade Vila Mariana e as outras
avaliações e procedimentos serão feitos durante a internação.
Calendário de acompanhamento após a inscrição na lista
A freqüência das consultas após a inscrição em lista dependerá da condição clínica
do paciente, uma vez que o paciente não necessita colher exames periodicamente e
que não há atualização do MELD.
Tratamento das complicações relacionadas à descompensação hepática:
O manejo de complicações relacionadas à descompensação hepática será o mesmo
descrito no Protocolo Institucional de Preparo e Acompanhamento do Candidato ao
Transplante de Fígado, que se encontra nas diretrizes médicas.
Captação de enxertos
O recebimento das ofertas de enxertos da Central de Transplantes da Secretaria
Estadual de Saúde será de responsabilidade de um médico pertencente à equipe de
Transplante Intestinal / Multivisceral.
Serão utilizados doadores com morte encefálica e consentimento familiar para
doação. A seleção de enxertos viáveis para transplante seguirá critérios

semelhantes aos usados para o transplante hepático, com modificações em alguns
parâmetros (critérios de Bresceno modificado):
• Doadores < = 50 anos de idade
• Preferência da identidade ABO a compatibilidade.
• Doadores com peso 25 a 50% inferior ao receptor.
• Doadores com IMC ≤ 25kg/m2.
• Estabilidade hemodinâmica, sem ou com pouca droga vasoativa.
• Sorologia para CMV
Cada caso será avaliado individualmente pela Equipe transplantadora que decidirá
quanto à aceitação ou recusa do órgão.
Em caso de aceitação da oferta do enxerto, o médico responsável pelo atendimento
telefônico irá comunicar a coordenação de enfermagem que desencadeará todo
processo de transplante, de forma semelhante ao protocolo do transplante de fígado.
O fluxo em seguida será o mesmo descrito no Portal Einstein em Fluxograma da
Captação e do Transplante de Órgãos - (Coração, Pulmão, Fígado, Rim e Pâncreas-
Rim)
Equipe cirúrgica para extração:
A equipe cirúrgica do doador será composta por:
• 2 médicos da equipe de transplante
• 1 instrumentadora
• 1 médico residente, quando houver
• 1 perfusionista

O material a ser utilizado na captação é idêntico ao utilizado para captação de
enxertos hepáticos, acrescido de um grampeador intestinal linear de 75 mm, e mais
3 cargas. A solução de preservação utilizada será a Viaspan® (Universidade de
Wisconsin-Belzer) ou Custodiol ® (HTK), ou a critério do Serviço. Deverão ser
levados para o procedimento 7L desta solução (2 a 4L para perfusão e 1 a 2L para
preservação, e 1L de reserva).
Exames que deverão ser colhidos do doador no momento da extração:
• 1 Swab de alça intestinal para pesquisa VRE e encaminhar para microbiologia
• 1 Swab de alça intestinal para pesquisa KPC e encaminhar para microbiologia
• 1 frasco de Hemocultura para microbiologia
• Urocultura para a microbiologia
• Amostra de sangue: 1 tubo com tampa marrom e outro com EDTA para o
Laboratório de Histocompatibilidade
• Amostra de sangue: 1 tubo com tampa marrom e outro com EDTA para o Banco
de sangue
O pedido dos exames será feito pelo médico que realizar a extração e serão
encaminhados ao Centro Cirúrgico do Hospital Israelita Albert Einstein pela Equipe
da Captação (instrumentadoras). A enfermagem do Centro Cirúrgico encaminhará
os exames aos respectivos laboratórios.

Procedimento cirúrgico para extração do órgão do doador
Procedimento Cirúrgico do Doador
1. Tóraco-laparotomia mediana fúrculo-púbica com esternotomia; no caso de dificuldades técnicas ou no
enxerto multivisceral, incisões transversas auxiliares poderão ser empregadas
2. Inspeção e palpação dos órgãos da cavidade abdominal
3. Avaliação da viabilidade do enxerto intestinal, dando ênfase ao seu aspecto perfusional
4. Manobras de Cattell e Kocher
5. Colectomia parcial, preservando apenas a porção proximal do cólon direito junto à válvula íleo-cecal
6. Secção da primeira alça jejunal com grampeador linear
7. Dissecção em direção à raiz do mesentério, proximal aos primeiros vasos jejunais, com identificação
dos vasos mesentéricos superiores
8. Identificação dos vasos pancreato-duodenais inferiores e cólicos médios; o enxerto intestinal estará
pronto para ser retirado
9. Heparinização plena do doador
10. Canulação da aorta abdominal infra-renal
11. Clampeamento da aorta torácica e secção da veia cava inferior, junto ao átrio direito
12. Perfusão com solução de preservação gelada (2 a 3L no adulto e 50-100mL/kg nos doadores
pediátricos)
13. Resfriamento da cavidade com gelo moído de soro fisiológico
14. Ao término da perfusão, os vasos mesentéricos são seccionados distalmente aos vasos cólicos médios
e o enxerto é removido, sendo o primeiro órgão abdominal a ser retirado
15. São retirados ainda enxertos vasculares: vasos ilíacos, carótidas e inominada
No caso de enxerto multivisceral são removidos em monobloco: esôfago distal, estômago, duodeno,
pâncreas, baço (retirado na cirurgia de bandeja), intestino delgado, cólon direito e fígado. Além dos enxertos
vasculares habituais, é removida a aorta torácica e abdominal até o nível das artérias renais, contendo o
tronco celíaco e a artéria mesentérica superior.
Para o enxerto mulvisceral modificado, a separação do fígado se dá através da secção do colédoco
supra-pancreático, secção portal a 1,5 cm da borda superior do pâncreas, secção da artéria gastroduodenal
e da artéria hepática comum próxima à emergência da artéria esplênica de forma a confeccionar um patch
proporcionando um enxerto hepático que possa ser utilizado com segurança. Na cirurgia de bandeja, será
realizado reimplante da artéria no tronco celíaco.
Armazenamento dos Órgãos
Os órgãos serão armazenados em 1 ou 2L de solução de preservação a 4°C.

Cirurgia do Receptor
Exames necessários na admissão hospitalar*:
• Hemograma
• Sódio, potássio
• Uréia, creatinina
• Glicemia
• Bilirrubina total e frações
• Albumina
• AST, ALT, Fosfatase alcalina
• Tempo de Protrombina
• RNI
• Radiografia de tórax (PA)
• Eletrocardiograma
• Exames pré-transfusionais
*Outros exames podem ser solicitados de acordo com o quadro clínico do paciente
** No Centro Cirúrgico é coletada amostra para ser encaminhada ao Laboratório de
Histocompatibilidade
Equipe para cirurgia do receptor
Após aceitação do enxerto pela equipe médica, a equipe de enfermagem avisará o
centro cirúrgico, a equipe de anestesia e a equipe cirúrgica do receptor, que será
composta por médicos da equipe de transplante intestinal, médicos do programa de
transplante hepático, residentes do transplante e instrumentadora.
Hemoterapia:
O total reservado de hemocomponentes varia de acordo com o diagnóstico do
receptor:

•Trombose mesenterico-portal
o50 unidades (u) de Concentrado de Hemácias (CH)
o50 u de Plasma Fresco Congelado (PFC)
o50 u plaquetas randômicas ou dose equivalente de plaquetaférese
Demais diagnósticos
o20 u CH
o20 u PFC
o20 u plaquetas randômicas ou dose equivalente de plaquetaférese
OBS: a reserva de hemocomponentes será mantida por, no máximo, 15 dias para os
casos de baixo grau de dificuldade; nos demais casos, o tempo de reserva será
discutido caso a caso.
A recuperação intra-operatória de sangue autólogo não é recomendada. Esta
estratégia de conservação de sangue poderá ser utilizada em situações
excepcionais e deve ser decisão conjunta dos médicos do receptor e do banco de
sangue.
Procedimentos Cirúrgicos do Transplante
As técnicas cirúrgicas estão descritas nos quadros a seguir conforme o
procedimento cirúrgico a ser realizado.

1. Laparotomia mediana xifo-púbica.
2. Lise das aderências.
Transplante Intestinal: Técnica Cirúrgica
Transplante Intestinal: Técnica Cirúrgica
3. Colocação de afastador “Bookwalter” e avaliação da cavidade.
4. Identificação e preparo dos seguimentos intestinais remanescentes para realização das reconstruções.
5. Preparo da aorta abdominal infra-renal para a anastomose arterial.
6. Preparo da veia cava inferior infra-renal para a anastomose venosa.
7. Colocação do enxerto na cavidade abdominal.
8. Reconstrução arterial: anastomose término-lateral da artéria mesentérica superior do enxerto na aorta abdominal infra-
renal, sutura contínua, polipropileno 5.0 ou 6.0. Utilização de patch de artéria ilíaca se necessário.
9. Reconstrução venosa: anastomose término-lateral da veia mesentérica superior do enxerto na veia cava inferior infra-
renal, sutura contínua, polipropileno 5.0 ou 6.0. Utilização de patch de veia ilíaca se necessário.
10. Revascularização do enxerto e revisão da hemostasia.
11. Deslocamento de todo conteúdo luminal do enxerto para o cólon direito do mesmo; secção ao nível da válvula íleo-cecal
com grampeador linear 75mm, com remoção do cólon direito, evitando assim contaminação da cavidade.
12. Confecção de anastomose duodeno-jejunal (enxerto), látero-lateral, 2 planos: total com fio absorvível poliglactina 4.0,
sutura contínua; seromuscular com seda 4.0 , sutura separada.
13. Confecção de anastomose do ileocólica, látero-lateral, 2 planos: total com fio absorvível poliglactina 4.0, sutura contínua;
seromuscular com seda 4.0 , sutura separada.
14. Exteriorização da ileostomia em quadrante inferior direito da parede abdominal.
15. Gastrostomia à Stamm, com colocação de sonda dupla (gastro-jejunal); suturas em bolsa do estômago e fixação à
parede abdominal com seda 4.0 .
16. Drenagem da cavidade abdominal com 2 drenos “ tipo JP ”, para vigilância das 2 suturas intestinais.
17. Fechamento com fio polidioxanona 1 ou 0.
18. Maturação da ileostomia com fio polidioxanona 4.0 ou fio poliglactina 4.0.

Transplante Multivisceral: Técnica Cirúrgica
Transplante Multivisceral: Técnica Cirúrgica
1. Incisão subcostal bilateral com prolongamento mediano infra e supra-umbilical.
2. Lise das aderências.
3. Colocação de afastador “Bookwalter” ou Thompson e avaliação da cavidade.
4. Acesso à artéria mesentérica superior junto à aorta.
5. Acesso ao tronco celíaco junto à aorta.
6. Liberação do fígado da veia cava inferior retro-hepática nos moldes do transplante hepático.
7. Secção do esôfago distal com grampeador linear intestinal 75mm.
8. Desvascularização das vísceras remanescentes do intestino anterior e médio (ligadura do tronco celíaco e artéria
mesentérica superior).
9. Clampeamento e secção das veias hepáticas.
10. Liberação final de aderências, retirada da peça e hemostasia.
11. Preparo das veias hepáticas para a anastomose de drenagem venosa (união dos óstios venosos).
12. Preparo da aorta abdominal infra-renal para reconstrução arterial.
13. Confecção de conduto arterial: anastomose termino-lateral de segmento de aorta do doador com aorta abdominal
infra-renal; sutura contínua, polipropileno 4.0 ou 5.0.
14. Colocação do enxerto na cavidade abdominal.
15. Confecção de anastomose término-lateral entre a veia cava supra-hepática do enxerto e os óstios venosos na veia
cava inferior do receptor (igual ao transplante hepático); sutura contínua, polipropileno 4.0.
16. Confecção de anastomose término-terminal entre o conduto arterial do receptor ao conduto arterial do enxerto
(preparado na bandeja), sutura contínua, polipropileno 4.0 ou 5.0.
17. Revascularização do enxerto.
18. Lavagem do enxerto com sangue através da veia cava inferior infra-hepática do enxerto.
19. Clampeamento da veia cava inferior infra-hepática do enxerto.
20. Liberação do clampe nas veias hepáticas
21. Revisão hemostasia.
22. Confecção de anastomose esôfago-gástrica, término-lateral, 2 planos: total com fio poliglactina 4.0, contínuo;
adventícia-seromuscular com seda 4.0 , sutura separada; associada válvula anti-refluxo Nissenl.
23. Deslocamento de todo conteúdo luminal do enxerto para o cólon direito do mesmo; secção com grampeador linear
intestinal 75mm ao nível da válvula íleo-cecal, com remoção do cólon direito, evitando assim contaminação da
cavidade
24. Confecção de anastomose ileocólica, látero-lateral, 2 planos: total com fio poliglactina, sutura contínua; seromuscular
com seda 4.0 , sutura separada.
25. Exteriorização da ileostomia em quadrante inferior direito da parede abdominal.
26. Gastrostomia a Stamm, com colocação de sonda dupla (gastro-jejunal); suturas em bolsa do estômago e fixação à
parede abdominal com polipropileno 3.0.
27. Drenagem da cavidade abdominal com 2 drenos “ tipo JP ”, como vigilância da sutura esofágica e intestinal.
28. Fechamento com fio polidioxanona 1 ou 0.
29. Maturação da ileostomia com fio polidioxanona 4.0 ou fio poliglactina 4.0.
Transplante Multivisceral Modificado: Técnica Cirúrgica

Transplante Multivisceral Modificado: Técnica Cirúrgica
1. Incisão subcostal bilateral com prolongamneto mediano infra e supra-umbilical
2. Lise das aderências
3. Colocação de afastador “Bookwalter” ou Thompson.e avaliação da cavidade.
4. Acesso à artéria mesentérica superior junto à aorta abdominal.
5. Dissecção do hilo hepático com identificação do ducto colédoco, veia porta, artéria gastroduodenal e artéria hepática
própria.
6. Dissecção da artéria hepática até sua origem no tronco celíaco e identificação das artérias esplênica e gástrica
esquerda.
7. Secção do esôfago distal com grampeador linear intestinal 75mm.
8. Desvascularização das vísceras do intestino anterior e médio (ligadura da artéria gástrica esquerda, esplênica,
gastroduodenal e artéria mesentérica superior), mantendo porém a circulação arterial hepática intacta.
9. Secção do ducto colédoco.
10. Secção da veia porta supra-pancreática.
11. Liberação final de aderências, retirada da peça e hemostasia.
12. Preparo da aorta abdominal infra-renal para reconstrução arterial.
13. Confecção de conduto arterial: anastomose término-lateral de segmento de aorta do doador com aorta abdominal
infra-renal; sutura contínua, polipropileno 4.0 ou 5.0
14. Colocação do enxerto na cavidade abdominal.
15. Confecção de anastomose término-terminal entre a veia porta do receptor com a veia porta supra-pancreática do
enxerto; sutura contínua, polipropileno 6.0.
16. Confecção de anastomose término-terminal entre o conduto arterial do receptor ao conduto arterial do enxerto
(preparado na bandeja), sutura contínua, polipropileno 4.0 ou 5.0.
17. Revascularização do enxerto.
18. Revisão hemostasia.
19. Colédoco-colédoco anastomose, término-terminal, sutura contínua, fio polidioxanona 5.0 ou 6.0.
20. Confecção de anastomose esôfago-gástrica, término-lateral, 2 planos: total com fio poliglactina 4.0, contínuo;
adventícia-seromuscular com seda 4.0 , sutura separada; válvula anti-refluxo Nissen.
21. Deslocamento de todo conteúdo luminal do enxerto para o cólon direito do mesmo; secção ao nível da válvula íleo-
cecal com grampeador intestinal linear 75mm, com remoção do cólon direito, evitando assim contaminação da
cavidade
22. Confecção de anastomose ileocólica, látero-lateral, em 2 planos: total com fio poliglactina 4.0, sutura contínua;
seromuscular com seda 4.0 , sutura separada.
23. Exteriorização da ileostomia em quadrante inferior direito da parede abdominal.
24. Gastrostomia a Stamm, com colocação de sonda dupla (gastro-jejunal); suturas em bolsa do estômago e fixação à
parede abdominal com seda 4.0.
25. Drenagem da cavidade abdominal com 2 drenos “ tipo JP ”, como vigilância da sutura esofágica e intestinal.
26. Fechamento com fio polidioxanona 1 ou 0.
27. Maturação da ileostomia com fio polidioxanona 4.0 ou fio poliglactina 4.0.
Manejo da parede abdominal

Nos casos onde houver grandes defeitos da parede abdominal, poderão ser
utilizados:
• Tela de matriz extracelular (Alloderm ® )
• Fascia de doadores falecidos
• Transplante de parede abdominal
• Telas com dupla face (Gore Dual Mesh ®)
Considerações sobre o procedimento anestésico:
No momento da internação a enfermagem do transplante notifica o médico da
Equipe de Anestesia do Transplante que é responsável pela reavaliação pré-
operatória e pelos cuidados necessários ao transporte do paciente para a sala de
operação. Basicamente o processo é semelhante à anestesia realizada para o
Transplante Hepático.
A indução anestésica será realizada após monitorização não-invasiva convencional.
O risco de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico (esvaziamento gástrico
retardado) indica intubação com seqüência rápida de drogas e manobra de Sellick
após administração de propofol ou barbitúrico associado a opióide, e bloqueio
neuromuscular com succinilcolina. A manutenção da anestesia será obtida com a
administração de isoflurano em mistura de O2, opióides (fentanil ou sufentanil),
benzodiazepínicos (midazolam) e bloqueadores neuromusculares (atracúrio ou
cisatracúrio). O óxido nitroso não será utilizado pelo risco de embolia venosa aérea e
distensão de alças intestinais. A profundidade anestésica será monitorada pelo

Índice Bispectral (BIS) para assegurar, durante períodos de instabilidade
hemodinâmica, nível adequado de administração de agentes anestésicos.
Monitorização e Equipamentos
Após a rotina de monitorização não-invasiva e indução anestésica, se dará início à
monitorização invasiva que deve incluir, com relação aos acessos vasculares, duas
linhas arteriais e duas venosas de calibre 8,5 ou 9 Fr (um para posicionamento do
cateter de Swan-Ganz e um para infusão de fluidos).
Monitorização Trans-operatória
Não-invasiva Eletrocardioscopia D2/V5 com análise de
segmento ST
Pressão arterial não-invasiva
Oximetria de pulso
Índice Bispectral (BIS);
Respiratória Capnografia
Analisador de fluxos e pressões
Hemodinâmica
invasiva
Analisador de oxigênio
Pressão arterial
Pressão venosa central (PVC)
Pressão de artéria pulmonar (PAP)
Ecocardiografia transesofágica (se necessário)
Os equipamentos de suporte e a avaliação laboratorial imprescindíveis ao
procedimento, estão descritos nas tabela abaixo.
Equipamentos de Suporte necessário no intra-operatório
Equipamentos de Suporte
Conservação Sangüínea Sistema de auto-transfusão (Cell Saver)
Sistema de infusão rápida de fluidos aquecidos (Level One)
Conservação Térmica Colchão, manta, aquecedor de fluidos

Análise Laboratorial
Análise Laboratorial Intra-operatório*
Eletrolítica Sódio, potássio, cálcio iônico e magnésio
Gasométrica O2, CO2
Metabólica pH, bicarbonato, glicose, lactato
Hematológica
Hematócrito
INR,TTPA, dosagem fibrinogênio, dímero-D
Tromboelastografia
Contagem plaquetária
* os exames solicitados no intra-operatório podem variar conforme a evolução
clínico-cirúrgica de cada paciente
Controle hemodinâmico e Reposição Volêmica Revisão Raffael
Em decorrência da similaridade com a anestesia para transplante hepático, a
orientação intra-operatória quanto às condutas frente à evolução hemodinâmica e
reposição volêmica, inicialmente seguirão os protocolos e consensos já descritos e
publicados pela equipe anestésica do transplante hepático.
No final do procedimento o paciente será encaminhado à unidade de terapia
intensiva em ventilação mecânica e com monitorização hemodinâmica e ventilatória
de transporte.
Pós-operatório Imediato:
Exames laboratoriais no pós-operatório diários ou quando necessários**:
• Gasometria arterial
• Uréia
• Creatinina
• Sódio
• Potássio
• AST
• ALT

• amilase
• Fosfatase alcalina
• Bilirrubinas
• Tempo de Protrombina/ RNI
• Hemograma
• Cálcio iônico
• Lactato
• Nível de tacrolimo
• A coleta de glicemia foi substituída pelo controle de glicemia capilar, com sua
freqüência adequada a cada paciente e situação.
• RX de tórax PA, na admissão e quando indicado.
**os exames solicitados no pós-operatório podem variar de acordo com a evolução
clínico-cirúrgica de cada paciente
Suporte Intensivo do Pós-Transplante Precoce
Será realizada a monitorização dos parâmetros hemodinâmicos, respiratórios,
metabólicos e hidroeletrolíticos.
O suporte hemodinâmico deve procurar um equilíbrio entre a reposição volêmica e o
uso de drogas vasopressoras, uma vez que o enxerto sofre com a hiper-hidratação
(edema pós-reperfusão) e com o uso abusivo de drogas vasopressoras.
Na fase inicial, há necessidade de altos níveis de drogas imunossupressoras, para
controlar a rejeição, que pode ocasionar disfunção renal, hipertensão arterial,
problemas neuropsíquicos e favorecimento a infecções, principalmente as
oportunistas. Além disso, enxertos intestinais sempre apresentam lesões
decorrentes das isquemias e da lesão de reperfusão, sendo potencial foco de

translocação bacteriana. A monitorização inicial do enxerto será através da
avaliação do estoma e de seus produtos, além de enteroscopias.
Imunossupressão:
O esquema de imunossupressão será individualizado e inicialmente serão utilizados
02 protocolos de imunossupressão, cuja a escolha dependerá do estudo
imunológico e das características do receptor.
O protocolo 1 é baseado no protocolo instituído no Centro de Transplante
Multivisceral de Indianápolis e o protocolo 2 é baseado no protocolo instituído no
Centro de Transplante de Oxford.
Protocolo 1 de Imunossupressão - Esquema de Indianápolis:
1. Timoglobulina
Esquema de administração da Timoglobulina
Dia Dosagem Cuidados
Pré-medicação, 30 a 60 minutos antes:
Paracetamol 750mg pela sonda enteral.
Dipirona 2,0g IV como alternativa ao Paracetamol.
Pós
revascularização
150mg
Difenidramina 25 mg IV.
2 mg/kg se o peso do receptor for < 60kg – arredondar
para as dosagens de 25mg
PO 2 150mg Infusão inicial de 1 h
Pausa por 1 h para avaliação de efeitos adversos.
Se ausentes, prosseguir infusão. Se presentes
comunicar a equipe de TI
PO 4 150mg Administrar num período de 6 a 12 horas
PO 6 150mg Administrar num período de 6 a 12 horas
PO 8 150mg Administrar num período de 6 a 12 horas
O monitoramento da resposta imunológica à Timoglobulina será feito por meio da
pesquisa de CD3, diária. A administração da Timoglobulina, inicialmente, não será
baseada nos valores de CD3.

2. Corticosteróides
Serão utilizados a Metilprednisona e a Prednisona. A forma de administração está
descrita na tabela abaixo.
Esquema de administração dos corticosteróides
MEDICAMENTO E VIA DE ADMINISTRAÇÃO
Dia Metilpredinisolona
Prednisona
IV
VO ou sonda
Dosagem Dosagem
Pré-revascularização 1,0 g a 500 mg
PO 1 250 mg
PO 2 250 mg*
PO 3 250 mg
PO 4 125 mg*
PO 5 80 mg
PO 6 60 mg *
PO 7 40 mg
PO 8 20 mg *
PO 9 10mg
PO 10 10 mg **
* administrar 30’ antes da timoglobulina
3. Tacrolimo
• Será administrado à admissão na UTI
• Dosagem: 0,1 a 0,15 mg/kg/d , 12/12h, via sonda enteral, ou 0,03 a 0,05
mg/kg/d, 12/12h, IV.
• O início do tacrolimo pode ser postergado em casos de disfunção renal ou
infecção não-controlada.
• Assim que iniciado, procura-se ajustar a dose de tacrolimo de acordo com os
níveis sangüíneos, que deverão estar entre 10-12 ng/ml .
4. Anticorpo monoclonal anti-CD 20 (RITUXIMAB - MABTHERA)
• Será administrado no PO3 em dose única 150mg/m 2 IV.
• Pré-medicações: Paracetamol 500 mg via sonda e Difenidramina 25mg

5. Imunossupressão de Manutenção: Tacrolimo e Corticóide
• Tacrolimo: Níveis: Primeiro mês = 10-12 ng/mL Após Primeiro Mês = 8 e
10ng/mL.
• Prednisona ficará em 10 mg no 10º PO e depois o desmame será feito ao
longo de 3 a 12m
Protocolo 2 de Imunossupressão - Esquema de Oxford:
1. ALEMTUZUMAB (CAMPATH®), conforme a tabela abaixo*:
Campath Data da infusão Dosagem Via de
1ª dose Intra-operatório
4 horas após
reperfusão
2ª dose 24 horas após a
primeira dose
administração
30 mg Subcutânea ou
intravenosa*
30 mg Subcutânea ou
intravenosa*
Pré-medicação 30
minutos antes
Paracetamol 750mg
VG ou Dipirona 1g
EV; Difenidramina
50mg EV)
Paracetamol 750mg
VG ou Dipirona 1g
EV + Difenidramina
50mg EV +
Metilprednisolona
250mg EV
* Se Campath® for administrado EV diluir em SF 0,9% 500mL – infusão em 2
horas.
*Considerações sobre ALEMTUZUMAB (CAMPATH®):
Anticorpo monoclonal humanizado derivado de DNA recombinante dirigido contra
CD52. As principais complicações observadas foram relacionadas com a infusão
venosa do medicamento (febre, calafrios, náusea e hipotensão) e infecções
oportunistas que são minimizadas pela administração SC e pré-medicações.

O mecanismo de ação do Campath® pode estar relacionado com a lise das células
por mecanismo de ação dependente de anticorpo, lise celular intermediada por
complemento e indução da apoptose.
Reações Adversas Comuns relacionadas ao Campath®:
- Calafrios (90% a 92%)
- Febre (85% a 100%)
- Hipotensão (67%)
- Náuseas e Vômitos (53% a 63%)
- Anemia (76%)
- Linfopenia (>97%)
- Neutropenia (77%)
- Trombocitopenia (71%)
- Infecção por CMV (>55%)
- Rash (13%)
- Urticária (16%)
- Diarréia (5% a 10%)
- Neutropenia Febril (>5% a 10%)
- Insônia (10%)
- Hipertensão (14% a 16%)
2. Corticosteróides
Serão utilizados a Metilprednisona e a Prednisona. A forma de administração está
descrita na tabela abaixo.
Esquema de administração dos corticosteróides
MEDICAMENTO E VIA DE ADMINISTRAÇÃO
Dia Metilpredinisolona
Prednisona
IV
VO ou sonda
Dosagem
500 mg-30 minutos antes da
Dosagem
Pré-revascularização
reperfusão
PO 1 250 mg
PO 2 250 mg*
PO 3 250 mg
PO 4 125 mg*
PO 5 80 mg
PO 6 60 mg *
PO 7 40 mg
PO 8 20 mg *
PO 9 10mg

PO 10 10 mg **
3. Tacrolimo - Prograf®
• Será administrado à admissão na UTI
• Dosagem: 0,1 a 0,15 mg/kg/d , 12/12h, via sonda enteral, ou 0,03 a 0,05
mg/kg/d, 12/12h, IV.
• O início do tacrolimo pode ser postergado em casos de disfunção renal ou
infecção não-controlada.
• Assim que iniciado, procura-se ajustar a dose pelos níveis sangüíneos, que
deverão estar entre 10-12 ng/ml .
4. Imunossupressão de Manutenção: Tacrolimo e Corticóide.
• Tacrolimo: Níveis: Primeiro mês = 10-12 ng/mL Após Primeiro Mês = 8 e
10ng/mL.
• Prednisona ficará em 10 mg no 10º PO e depois o desmame será feito ao
longo de 3 a 12m
Situações especiais que necessitam de imunossupressão diferenciada:
a.Imunossupressão para Enxertos sem fígado com cross-match positivo -
hipersensibilizados
Imunoglobulina IV (IVIG 10%): 2g/Kg em SO e PO 18
Imunoglobulina IV (IVIG 10%): 1g/Kg em SO para intestino isolado
Basiliximab: 1mg/kg IV, iniciar no PO 21 (manutenção mensal até 12 meses) – e
para intestino isolado
b.Imunossupressão no Re-transplante precoce - enxertos multiviscerais
Timoglobulina 2mg/kg IV, dose única, pelo risco de GVHD.
c. Imunossupressores complementares
Sirolimus: 5mg/d oral; medicação complementar para pacientes com efeitos
adversos severos dos inibidores de calcineurina.

d. Imunossupressão no Transplante Pediátrico
Indução
Doador – Timoglobulina 2mg/kg
Receptor – Basiliximab 12mg/m 2 PO 0 e PO 4
Metilprednisolona 20mg/kg na reperfusão
Imunossupressão de manutenção para o transplante pediátrico
Tacrolimus – 15ng/dL por 6 semanas
Prednisona – 5mg/kg
Antimicrobianos pré-operatório e intra-operatório:
Pré-operatório* Trans-operatório
Tazocin
(ajustar dose conforme
clearance de creatinina)
Vancomicina
(ajustar dose conforme
clearance de creatinina)
4,5g IV até 1 hora antes da
incisão
1g IV até 2 horas antes da
incisão
Zoltec 200mg IV 1x/d
4,5g IV 6/6 h
1g IV 12-12h
*Em pacientes alérgicos à penicilina utilizar como profilaxia antimicrobiana: MERONEM 1G EV
+ VANCOMICINA 1G EV
Antimicrobianos pós-operatório:
Esquema profilático de infecções nos transplantados
Infecção Medicamento
Via e Dosagem Período
Bacteriana* Vancomicina 1,0g -12/12h
Fúngica
Citomegalovírus:
Piperacilina/Tazobactam 4,5g -
6/6h
IV 10 dias.
Fluconazol 200mg IV 4 semanas ou
enquanto estiver
internado.
Fluconazol 200mg VO ou Sonda enteral 3 meses
Ganciclovir: ** (independe
sorologia – para todos)
IV 5mg/Kg 12/12h Enquanto estiver
Valganciclovir via oral ou enteral 900
Imunoglobulina para CMV :
Após 72h da cirurgia
mg/dia
internado
3 meses
IV 150mg/kg/dose 1x semana 8doses
1x a cada 2 semanas

(opcional) 4 doses
P. jirovecci: Sulfametoxazol/Trimetoprima Oral/enteral (400/80
mg/dia)
1x mês 8 doses
6 meses a 1 ano.
*Em pacientes alérgicos à penicilina utilizar: MERONEM 1G EV 8/8H e VANCOMICINA 1G EV
12/12H por 10 dias – ajuste de dose conforme clearance de creatinina / protocolo
vancocinemia)
Calendário de Monitoramento e Vigilância de potencial infecção
Desde a admissão e ao longo do acompanhamento no pós-operatório, todos os
receptores deverão ser monitorados quanto à presença de infecções bacterianas e
virais, conforme descritos na tabela abaixo.
Exames de vigilância infecciosa
Objetivo Método Organismos Pré-
Bactérias
Resistentes
Vírus
Swabs
PCR
quantitativo.
PCR
quantitativo
PCR
quantitativo
operatório
Mês
0-3 Semanal
Bacilos Gram negativos (KPC)
Enterococcus (VRE)
Protocolo institucional
Citomegalovírus*
Epstein Barr
Adenovírus
Paciente
estará
recebendo
profilaxia
Mês
4-6
Mensal
Após
mês 7
(cada
retorno)
X X
X X X
X X X

• O monitoramento da infecção pelo citomegalovírus será feito por meio de
PCR quantitativo. Como o paciente receberá profilaxia nos 3 primeiros meses
não há necessidade de coleta do PCR. Após este período o paciente deverá
coletar a cada retorno ambulatorial até o final do primeiro ano. Para qualquer
valor positivo de PCR está indicado o tratamento tanto para pacientes
sintomáticos como para pacientes assintomáticos. O tratamento seguirá o
protocolo institucional de tratamento para infecção pelo citomegalovírus, com
ganciclovir IV ou valganciclovir, dependendo se a doença é invasiva ou não,
respectivamente. O monitoramento da resposta ao tratamento será feito
semanalmente e a suspensão será feita após a negativação do PCR.
• Preferencialmente o paciente deverá ficar em quarto individual, porém não é
indicado a precaução durante o contato ou respiratória (aerossol / gotículas)
empiricamente. O número de profissionais que assistem a este paciente deve
ser restrito, assim como de acompanhante e visitas. Não é permitida a visita
de crianças. Tanto os pacientes quanto os visitantes receberão a orientação
necessária quanto às medidas de prevenção de doenças infecciosas
transmissíveis. Os visitantes serão avaliados pela equipe de enfermagem,
através do uso de um instrumento de “screening” (em análise para aprovação
e descrito abaixo).
Ficha de avaliação dos visitantes quanto ao risco de potencial fonte de
infecção

Caro visitante,
Nossa instituição prima por garantir um ambiente seguro para todos os
pacientes, familiares, visitantes e profissionais da saúde.
Parte deste compromisso inclui a triagem do estado de saúde diário dos pais,
tutores, outros membros da família e visitantes
Esta triagem nos ajuda a prevenir a disseminação da infecção.
Para nos ajudar, por favor, leia e responda as seguintes questões:
Nome do paciente que você está visitando:
_______________________________________________________________
Unidade de internação:
_______________________________________________________________
Número de adultos visitando (≥ 18 anos):
_______________________________________________________________
Número de adolescentes visitando (13 a 17 anos):
_______________________________________________________________
Nas últimas 3 semanas teve contato com alguma pessoa com varicela (catapora),
sarampo, caxumba, rubéola ou coqueluche, na escola, creche, em casa ou no
trabalho? Sim ( ) Não ( )
Destes visitantes, algum deles estava doente, com febre, diarréia ou vômito, lesões
cutâneas nos últimos 3 dias ou com frio, incluindo febre, tosse, dor de garganta,
corrimento nasal nos últimos 3 dias? Sim ( ) Não ( )
Por acaso, recebeu vacina contra varicela, sarampo, rubéola, caxumba, febre
amarela nas últimas 6 semanas e apresentou reação vacinal?

No caso de alguma resposta afirmativa, por favor explique:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________
______________________________________________________
Assinatura do adulto pelo responsável Data da triagem
Visitantes com potenciais doenças transmissíveis (diarréia, lesões cutâneas,
conjuntivite e infecções de vias aéreas), bem como reações vacinais por vacinas de
vírus atenuados nas últimas 6 semanas (exemplo de vacinas: febre amarela,
varicela, sarampo, rubéola, caxumba) devem evitar o contato com transplantados.
Todos os visitantes devem seguir as normas de higiene das mãos e procedimentos
de isolamento.
O Serviço de Controle de Infecção Hospitalar acompanhará todos os
pacientes internados nesta unidade para identificar as infecções hospitalares por
meio de busca ativa executada por enfermeiro especialista e orienta as medidas
preventivas.

Considerações sobre o uso da jejunostomia:
Após o transplante o paciente necessitará de outras medicações além dos
imunossupressores. Em geral, desenvolvem intolerância à glicose, dislipidemia,
hipertensão e outras comorbidades que requerem outros medicamentos.
A jejunostomia deve ser utilizada somente para alimentação e administração do
Prograf. Todos os medicamentos devem ser administrados via oral ou via gastro-
jejuno.

Complicações do pós-operatório:
Complicações relacionadas ao transplante intestinal e multivisceral
Complicação Frequência Comentários
Procedimento
cirúrgico
50% Hemorragia, fistulas e obstruções biliares e vasculares;
perfuração intestinal, deiscência da ferida operatória e
evisceração,
Coagulopatias, hipertensão portal, aderências vasculares
Hemorragia pósoperatória
de cirurgias anteriores ou problemas técnicos
Complicações
Ocorrem em transplantes combinados de intestino e fígado
biliares
e mutivisceral modificado. Obstrução biliar como
complicação tardia
Complicações
Potencialmente graves. Trombose de grandes vasos,
Vasculares
obstrução venosa
Gastrointestinais Fístulas, sangramento, hipermotilidade
Rejeição aguda do 90% Mais comum, ocorrendo em 48% das vezes antes de 30
enxerto
dias.
Rejeição crônica 8% Grave. Necessitando de combinações de agentes
imunossupressores
Doença do enxerto 0% a 14% Na maioria dos casos autolimitada e com resolução
vs hospedeiro
espontânea.
Infecção 70% dos óbitos. Maior causa de morbidade e mortalidade no TI. Ocorre em
media 4 episódios por paciente. Associada a
imunossupressão, tempo de transoperatório, dificuldades
técnicas, severidade da doença hepática, sépsis,
transfusões múltiplas, reintervenção cirúrgicas, alteração
na parede abdominal, cateteres e drenos. Infecções
fúngicas podem estar associadas.
Citomegalovirus 34% Patógeno viral mais frequente. Compromete o enxerto em
(CMV)
cerca de 65% dos casos, bons resultados em 90% dos
casos.
Epstein-Barr (EBV) Complicação mais severa do manejo da imunossupressão
em transplantados. Manifesta-se desde um quadro viral
inespecífico ou mononucleose autolimitada até
complicações mais graves como doenças linfoproliferativas
pós transplante .
Doença recorrente rara Apenas um caso descrito
Monitoramento para identificação precoce de rejeição
Seguimento endoscópico pós-operatório para o diagnóstico de rejeição
Será confeccionada uma ileostomia, durante o procedimento cirúrgico, para
vigilância de quadro de rejeição. Os pacientes serão submetidos à enteroscopia com
magnificação, se possível, e biópsias (3 a 5 fragmentos) para avaliação de rejeição e
outras afecções no enxerto (enterites infecciosas,doenças linfoproliferativas).

Protocolo de acompanhamento endoscópico no pós-transplante:
Tempo pós Tx 1º mês 2º mês 3º a 9º mês
Freqüência da EDA 2x por semana 1x por semana
Análise Histológica:
1x por mês, ou quando
necessário
• Seguirá a rotina da endoscopia, toda vez que fizer a Endoscopia fará biópsia
• 3 a 5 fragmentos
• Pesquisa de C4D será avaliada em cada caso
Tratamento da Rejeição Celular Aguda
O tratamento da Rejeição Celular Aguda, suspeitada pelo quadro clínico e
endoscópico, e confirmada por biópsia seguirá o seguinte protocolo.
Transplante em adultos
O tratamento será realizado conforme descrito na tabela abaixo:

Tratamento da rejeição celular em adultos
Tipo da Rejeição Conduta
Leve Pulso de Metilpredinisolona 1,0g IV e reciclagem.
Ajuste da imunossupressão de manutenção; Considerar a
associação de outros agentes (Sirolimus)
Moderada e Grave Pulso de Metilpredinisolona 1,0g IV e reciclagem
Alemtuzumab: 30mg SC em parede abdominal anterior.
Necessidade de pré-medicações
(Meperidina/Metilpredinisolona/Paracetamol/Difenidramina)
Ajuste da imunossupressão de manutenção; considerar a
associação de outros agentes.
Revisão do perfil imunológico: checar resultado do “cross-match”
Transplante Pediátrico
Tratamento da rejeição celular em crianças
Tipo da Rejeição Conduta
Leve Metilprednisolona – 20mg/kg por 3 dias
Moderada e Grave Timoglobulina 5mg/kg
Com níveis de TAC adequados – associar MMF

Monitoramento Imunológico após o transplante
Laboratório de Histocompatibilidade
Data da coleta
Einstein
Dia do transplante Amostra de sangue do receptor e doador, como
3ºPO PRA
já é feito no tx hepático – para eventual
complementação da tipagem HLA
Até 30 dias A cada 7 dias PRA
31 até 60 dias A cada 15 dias PRA
61 dias até final do 6° mês Mensal
7° até 9° mês Bimensal
Segundo ano A cada 3 meses
**Este monitoramento pode mudar em caso de rejeição humoral
Possibilidades de Tratamento da Rejeição mediada por anticorpos ou rejeições
refratárias
Rejeição mediada por
Bortezomib (VELCADE®)
anticorpos:
Imunoglobulina IV
Histologia+presença Anticorpo monoclonal anti-CD 20, Rituximab (MABTHERA
de DSA
® )
Plasmaférese
Reabilitação Nutricional
Os pacientes submetidos ao transplante intestinal / multivisceral necessitarão de
uma adaptação nutricional, onde o objetivo é a readaptação à ingesta de dieta via
oral, promovendo numa primeira fase a estabilidade do paciente e do enxerto
através de nutrição enteral / parenteral, com intenso monitoramento de fluidos e
eletrólitos para que alcance um anabolismo ideal.

Protocolo de reabilitação nutricional do transplantado
Tipo Esquema de administração
Oferta calórica 30% a mais do cálculo energético basal. 30 – 40 kcal/kg; iniciando com
22 – 25 kcal/kg
Oferta protéica 1,5 - 2,0 g/kg
Oferta carbo 70 - 75% das calorias não protéicas (

O fechamento da ileostomia será realizado no prazo de 4 a 12 meses, dependendo
da evolução do paciente.
Seguimento ambulatorial
Após a alta hospitalar os pacientes serão seguidos no ambulatório de transplante
intestinal e multivisceral para avaliação clínica e laboratorial. Terão retornos
semanais nos 3 primeiros meses, 15 em 15 dias nos 3 meses seguintes e mensal a
partir de então ou quando necessário.
Seguimento ambulatorial
1-3º mês 3-6º mês 6º mês em diante
Freqüência semanal quinzenal mensal
• Os exames solicitados no pós-operatório dependerão da condição clínica e da
doença de base do paciente.
• Exames anuais de avaliação sistêmicos também serão solicitados: com
enfoque no em doenças cardiovasculares, neoplasias e doenças metabólicas,
ósseas e ginecológicas/urológicas, além da recidiva da doença de base.

Referências Bibliográficas
1. Abu-Elmagd K, Fung J, Reyes J, Rao A, Jain A, Mazariegos G, et al. Hepatic and
intestinal transplantation at the University of Pittsburgh. Clin Transpl 1998: 263-86.
2. Abu-Elmagd KM, Costa G, Bond GJ, Soltys K, Sindhi R, Wu T, et al. Five Hundred
Intestinal and Multivisceral Transplantations at a Single Center: Major Advances With
New Challenges. Ann Surg 2009.
3. Andersen DA, Horslen S. An analysis of the long-term complications of intestine
transplant recipients. Prog Transplant 2004; 14: 277-82.
4. Asfar S, Atkison P, Ghent C, Duff J, Wall W, Williams S, et al. Small bowel
transplantation. Transplant Proc 1996; 28: 2751.
5. Ashokkumar C, Talukdar A, Sun Q, Higgs BW, Janosky J, Wilson P, et al. Allospecific
CD154+ T cells associate with rejection risk after pediatric liver transplantation. Am J
Transplant 2009; 9: 179-91.
6. Bakonyi Neto A, Takegawa B, Ortolan E, Galvao F, Mendonca F, Sbragia L, et al.
Demographic of short gut syndrome: increasing demand is not followed by referral of
potential candidates for small bowel transplantation. Transplant Proc 2004; 36: 259-
60.
7. Briones ER, Iber FL. Liver and biliary tract changes and injury associated with total
parenteral nutrition: pathogenesis and prevention. J Am Coll Nutr 1995; 14: 219-28.

8. Buchman AL, Moukarzel A. Metabolic bone disease associated with total parenteral
nutrition. Clin Nutr 2000; 19: 217-31.
9. Buchman AL, Moukarzel A, Ament ME, Gornbein J, Goodson B, Carlson C, et al.
Serious renal impairment is associated with long-term parenteral nutrition. JPEN J
Parenter Enteral Nutr 1993; 17: 438-44.
10. Buchman AL, Sohel M, Brown M, Jenden DJ, Ahn C, Roch M, et al. Verbal and visual
memory improve after choline supplementation in long-term total parenteral
nutrition: a pilot study. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2001; 25: 30-5.
11. Burra P, De Bona M, Germani G, Canova D, Masier A, Tomat S, et al. The concept of
quality of life in organ transplantation. Transplant Proc 2007; 39: 2285-7.
12. Camargo Bittencourt ZZL, Alves Filho G, Mazzali M, dos Santos NR. Qualidade de vida
em transplantados renais: importância do enxerto funcionante. Rev. Saude Publica
2004; 38.
13. Cavicchi M, Beau P, Crenn P, Degott C, Messing B. Prevalence of liver disease and
contributing factors in patients receiving home parenteral nutrition for permanent
intestinal failure. Ann Intern Med 2000; 132: 525-32.
14. Cohen Z, Wassef R, Nordgren SR, Langer B. Experimental and clinical intestinal
transplantation. Scand J Gastroenterol Suppl 1985; 117: 63-7.
15. DeLegge M, Alsolaiman MM, Barbour E, Bassas S, Siddiqi MF, Moore NM. Short
bowel syndrome: parenteral nutrition versus intestinal transplantation. Where are
we today? Dig Dis Sci 2007; 52: 876-92.

16. DiMartini A, Rovera GM, Graham TO, Furukawa H, Todo S, Funovits M, et al. Quality
of life after small intestinal transplantation and among home parenteral nutrition
patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1998; 22: 357-62.
17. Dollery CM, Sullivan ID, Bauraind O, Bull C, Milla PJ. Thrombosis and embolism in
long-term central venous access for parenteral nutrition. Lancet 1994; 344: 1043-5.
18. Farias GM, Mendonça AEO. Comparando a qualidade de vida de pacientes em
hemodiálisee pós-transplante renal pelo ôwhoqol-brefö; Comparing quality of life of
patients in hemodialisys and post-renal transplant using. REME rev. min. enferm
2009; 13: 574-583.
19. Fishbein TM. Intestinal transplantation. N Engl J Med 2009; 361: 998-1008.
20. Fishbein TM, Matsumoto CS. Intestinal replacement therapy: timing and indications
for referral of patients to an intestinal rehabilitation and transplant program.
Gastroenterology 2006; 130: S147-51.
21. Fleck MPA, Louzada S, Xavier M, Chachamovich E, Vieira G, Santos L, et al. Aplicação
da versão em português do instrumento abreviado de avaliação da qualidade de
vida" WHOQOL-bref. Rev Saúde Pública 2000; 34: 178-83.
22. Foldes J, Rimon B, Muggia-Sullam M, Gimmon Z, Leichter I, Steinberg R, et al.
Progressive bone loss during long-term home total parenteral nutrition. JPEN J
Parenter Enteral Nutr 1990; 14: 139-42.
23. Fujishiro J, Pech TC, Finger TF, Praktinjo M, Stoffels B, Standop J, et al. Influence of
immunosuppression on alloresponse, inflammation and contractile function of graft
after intestinal transplantation. Am J Transplant 2010; 10: 1545-55.

24. Galvao FH. Transplante de Intestino e Multivisceral. In: Waitzberg DL, editor. Nutrição
oral, enteral e parenteral na prática clínica. S. Paulo: Atheneu, 2008: 1539-50.
25. Galvao FH, Waitzberg DL, Bacchella T, Gama-Rodrigues J, Machado MC. [Small
intestine transplantation]. Arq Gastroenterol 2003; 40: 118-25.
26. Galvão FHF. Transplante intestinal. In: Moraes IN, editor. Tratado de Clínica Cirúrgica.
São Paulo: Roca, 2005: 2080-85.
27. Goulet O, Revillon Y, Brousse N, Jan D, Canion D, Rambaud C, et al. Successful small
bowel transplantation in an infant. Transplantation 1992; 53: 940-3.
28. Goulet O, Revillon Y, Jan D, Brousse N, De Potter S, Cerf-Bensussan N, et al. Small-
bowel transplantation in children. Transplant Proc 1990; 22: 2499-500.
29. Goulet O, Ruemmele F. Causes and management of intestinal failure in children.
Gastroenterology 2006; 130: S16-28.
30. Goulet O, Ruemmele F, Lacaille F, Colomb V. Irreversible intestinal failure. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2004; 38: 250-69.
31. Grant D. Intestinal Transplant Registry, 2007.
32. Grant D, Abu-Elmagd K, Reyes J, Tzakis A, Langnas A, Fishbein T, et al. 2003 report of
the intestine transplant registry: a new era has dawned. Ann Surg 2005; 241: 607-13.
33. Grant D, Wall W, Mimeault R, Zhong R, Ghent C, Garcia B, et al. Successful small-
bowel/liver transplantation. Lancet 1990; 335: 181-4.
34. Gupta A, Kumar CA, Ningappa M, Sun Q, Higgs BW, Snyder S, et al. Elevated myeloid:
plasmacytoid dendritic cell ratio associates with late, but not early, liver rejection in

children induced with rabbit anti-human thymocyte globulin. Transplantation 2009;
88: 589-94.
35. Gupte GL, Beath SV. Update on intestinal rehabilitation after intestinal
transplantation. Curr Opin Organ Transplant 2009; 14: 267-73.
36. Harper AM, McBride MA, Ellison MD. The UNOS OPTN waiting list, 1988-1998. Clin
Transpl 1999: 71-82.
37. Howard L, Ament M, Fleming CR, Shike M, Steiger E. Current use and clinical outcome
of home parenteral and enteral nutrition therapies in the United States.
Gastroenterology 1995; 109: 355-65.
38. Idoate MA, Martinez AJ, Bueno J, Abu-Elmagd K, Reyes J. The neuropathology of
intestinal failure and small bowel transplantation. Acta Neuropathol 1999; 97: 502-8.
39. Klein S. Total parenteral nutrition and the live. In: Schiff L and Schiff E, editors.
Diseases of the liver. Philadelphia: Lippincott, 1993: 1505.
40. Lacaille F, Vass N, Sauvat F, Canioni D, Colomb V, Talbotec C, et al. Long-term
outcome, growth and digestive function in children 2 to 18 years after intestinal
transplantation. Gut 2008; 57: 455-61.
41. Lee AD, Gama-Rodrigues J, Galvao FH, Waitzberg DL. Study of morbidity in orthotopic
small intestine transplantation with Wistar rats. Experimental study. Arq
Gastroenterol 2002; 39: 39-47.
42. Lillehei RC, Goott B, Miller FA. The physiological response of the small bowel of the
dog to ischemia including prolonged in vitro preservation of the bowel with
successful replacement and survival. Ann Surg 1959; 150: 543-60.

43. Mailloux RJ, DeLegge MH, Kirby DF. Pulmonary embolism as a complication of long-
term total parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1993; 17: 578-82.
44. Martins PD. AVALIAÇÃO DA PERCEPÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA E DO ESTADO
PSICOLÓGICO DE PACIENTES CANDIDATOS A TRANSPLANTE DE FÍGADO:
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO, 2008.
45. Mazariegos GV, Soltys K, Bond G, Girnita A, Machaidze Z, Jaffe R, et al. Pediatric
intestinal retransplantation: techniques, management, and outcomes.
Transplantation 2008; 86: 1777-82.
46. Mazariegos GV, Steffick DE, Horslen S, Farmer D, Fryer J, Grant D, et al. Intestine
transplantation in the United States, 1999-2008. Am J Transplant 2010; 10: 1020-34.
47. Mendonça AEO. Quality of life measured by" WHOQOL-bref: comparative study on
hemodialisys and post-renal transplant patients (2006). Qualidade de vida medida
pelo" WHOQOL-bref": estudo comparativo de pacientes em hemodiálise e pós-
transplante renal.
48. Messing B, Bories C, Kunstlinger F, Bernier JJ. Does total parenteral nutrition induce
gallbladder sludge formation and lithiasis? Gastroenterology 1983; 84: 1012-9.
49. Messing B, Crenn P, Beau P, Boutron-Ruault MC, Rambaud JC, Matuchansky C. Long-
term survival and parenteral nutrition dependence in adult patients with the short
bowel syndrome. Gastroenterology 1999; 117: 1043-50.
50. Middleton SJ, Jamieson NV. The current status of small bowel transplantation in the
UK and internationally. Gut 2005; 54: 1650-7.

51. Moukarzel AA, Haddad I, Ament ME, Buchman AL, Reyen L, Maggioni A, et al. 230
patient years of experience with home long-term parenteral nutrition in childhood:
natural history and life of central venous catheters. J Pediatr Surg 1994; 29: 1323-7.
52. Murase N, Demetris AJ, Matsuzaki T, Yagihashi A, Todo S, Fung J, et al. Long survival
in rats after multivisceral versus isolated small-bowel allotransplantation under FK
506. Surgery 1991; 110: 87-98.
53. O'Keefe SJ, Emerling M, Koritsky D, Martin D, Stamos J, Kandil H, et al. Nutrition and
quality of life following small intestinal transplantation. Am J Gastroenterol 2007;
102: 1093-100.
54. Okumura M, Fujimura I, Ferrari AA, Nakiri K, Lemos PC, de Andrea EA, et al.
[Transplantation of the small intestine. Case report]. Rev Hosp Clin Fac Med Sao
Paulo 1969; 24: 39-54.
55. Okumura M, Mester M. The coming of age of small bowel transplantation: a historical
perspective. Transplant Proc 1992; 24: 1241-2.
56. Pinna AD, Weppler D, Nery J, Ruiz P, Kato T, Khan F, et al. Intestinal transplantation at
the University of Miami-five years of experience. Transplant Proc 2000; 32: 1226-7.
57. Pritchard TJ, Kirkman RL. Small bowel transplantation. World J Surg 1985; 9: 860-7.
58. Reyes J, Bueno J, Kocoshis S, Green M, Abu-Elmagd K, Furukawa H, et al. Current
status of intestinal transplantation in children. J Pediatr Surg 1998; 33: 243-54.
59. Roskott AM, Galvao FH, Nieuwenhuijs VB. Intestinal transplantation: Who, when and
how? A general overview. Rev Med 2009; 88: 150-62.

60. Rovera GM, DiMartini A, Graham TO, Hutson WR, Furukawa H, Todo S, et al. Quality
of life after intestinal transplantation and on total parenteral nutrition. Transplant
Proc 1998; 30: 2513-4.
61. Sudan D, Horslen S, Botha J, Grant W, Torres C, Shaw B, Jr., et al. Quality of life after
pediatric intestinal transplantation: the perception of pediatric recipients and their
parents. Am J Transplant 2004; 4: 407-13.
62. Tannuri U. [Short bowel syndrome in children--treatment with home parenteral
nutrition]. Rev Assoc Med Bras 2004; 50: 330-7.
63. Van Gossum A, Vahedi K, Abdel M, Staun M, Pertkiewicz M, Shaffer J, et al. Clinical,
social and rehabilitation status of long-term home parenteral nutrition patients:
results of a European multicentre survey. Clin Nutr 2001; 20: 205-10.
64. Vianna R. Immunologic basis of allograft rejection and immunosuppressive agents in
intestinal transplantation. Minerva Pediatr 2009; 61: 293-303.
65. Vianna RM, Mangus RS. Present prospects and future perspectives of intestinal and
multivisceral transplantation. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009; 12: 281-6.
66. Vianna RM, Mangus RS, Fridell JA, Weigman S, Kazimi M, Tector J. Induction
immunosuppression with thymoglobulin and rituximab in intestinal and multivisceral
transplantation. Transplantation 2008a; 85: 1290-3.
67. Vianna RM, Mangus RS, Tector AJ. Current status of small bowel and multivisceral
transplantation. Adv Surg 2008b; 42: 129-50.
68. Ziring D, Tran R, Edelstein S, McDiarmid SV, Vargas J, Cortina G, et al. Infectious
enteritis after intestinal transplantation: incidence, timing, and outcome. Transplant
Proc 2004; 36: 379-80.